Pro­to­coles pour ten­ter l’é­preuve de travail 

Les témoi­gnages recueillis depuis 4 ans nous ont per­mis de consta­ter une grande varia­bi­li­té d’un éta­blis­se­ment à l’autre, par­fois en contra­dic­tion avec les recom­men­da­tions du CNGOF (http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_08.HTM)

Par exemple, cer­tains éta­blis­se­ments pré­co­nisent, voire exigent, un pro­to­cole très strict concer­nant l’é­preuve de tra­vail, comme l’exigence d’une pel­vi­mé­trie ou d’une écho­gra­phie de la cica­trice avant d’accepter l’épreuve de tra­vail, puis, le moni­to­ring conti­nu, la pose de la péri­du­rale obli­ga­toire, la toco­mé­trie interne, l’ar­ri­vée à la mater­ni­té dès les pre­mières contrac­tions, la césa­rienne pra­ti­quée si stag­na­tion de plus d’1h, la révi­sion uté­rine systématique.

Nous avons éga­le­ment recueilli des témoi­gnages mon­trant que cer­tains gyné­co­logues se refusent encore, par prin­cipe, à ten­ter cette épreuve de travail.

D’autres éta­blis­se­ments, au contraire, gèrent a prio­ri l’é­preuve de tra­vail après une césa­rienne comme un accou­che­ment « nor­mal » , et ne met­tront en place une sur­veillance rap­pro­chée qu’en cas de doute.

La crainte de la rup­ture uté­rine : cri­tères sou­vent ren­con­trés pour jus­ti­fier pour refu­ser un AVAC

Les risques de rup­ture uté­rine existent, mais sont rela­ti­ve­ment faibles : 0.5%, ce chiffre com­pre­nant les déhis­cences et les rup­tures (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=12383544&dopt=Abstract).

Sur ces der­niers cas, une par­tie aura des consé­quences graves sur l’en­fant et/ou la mère (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7456/19).

Là encore, les témoi­gnages recueillis montrent une grande hété­ro­gé­néi­té des pratiques.

- L’écart entre les deux nais­sances : le risque de rup­ture uté­rine lors d’une épreuve de tra­vail dimi­nue avec le temps. Les pro­fes­sion­nels de san­té n’ont pas un avis uni­forme sur la durée néces­saire à la cica­tri­sa­tion du muscle uté­rin, per­met­tant ain­si d’ac­cueillir une nou­velle gros­sesse dans des condi­tions de sécu­ri­té satis­fai­santes : celui-ci varie de 6 mois après la césa­rienne pour une nou­velle concep­tion, à plus d’un an (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12439503 et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11165577).

- Le dépas­se­ment de terme : nombre de césa­riennes sont pra­ti­quées dès le jour du terme, alors que celui-ci est défi­ni de façon bien dif­fé­rente selon les usages des soi­gnants (40 SA+3, 41 SA, 41 SA +5), et que les études ne semblent pas mon­trer d’aug­men­ta­tion du risque de rup­ture uté­rine si la gros­sesse se pro­longe. http://www.sogc.org/guidelines/public/155E-CPG-February2005.pdf et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11239643
Par ailleurs, la pos­si­bi­li­té de déclen­cher ou non sur un uté­rus cica­tri­ciel est éga­le­ment variable sui­vant les éta­blis­se­ments, cer­tains accep­te­ront un déclen­che­ment pru­dent à l’ocytocine si le col est favo­rable, d’autres s’y refu­se­ront sys­té­ma­ti­que­ment, d’autres uti­li­se­ront un déclen­che­ment au gel, bien que celui ci soit décon­seillé (http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_08.HTM et http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUMA_2000.HTM#47).
Une ges­tion res­tric­tive de la notion de terme, cou­plée à l’impossibilité de déclen­cher, ne peut que conduire à une baisse du taux d’AVAC.

- La macro­so­mie : la macro­so­mie (poids > 4kg) est sou­vent uti­li­sée pour refu­ser un essai de tra­vail, ain­si une esti­ma­tion du poids sera sou­vent deman­dée en fin de gros­sesse. Or, l’es­ti­ma­tion n’est pas tou­jours très fiable, la marge d’er­reur aug­men­tant avec les poids « hors norme ». Par ailleurs les études ne montrent pas d’augmentation du risque de rup­ture uté­rine dans ce cas. (http://www.sogc.org/guidelines/public/155F-CPG-Fevrier2005.pdf, para­graphe 16)

- Le « bas­sin étroit » : l’interprétation de la pel­vi­mé­trie (sou­vent réa­li­sée en cas d’AVAC) varie d’un gyné­co­logue à l’autre, l’un per­met­tra un AVAC avec des valeurs dites « limites », un autre n’acceptera qu’avec des valeurs au des­sus de la moyenne.

L’importance de l’information et de l’accompagnement

Grâce aux témoi­gnages recueillis depuis 4 ans, les ani­ma­trices et membres de l’as­so­cia­tion Césa­rine ont pu consta­ter l’importance de l’in­for­ma­tion don­née aux parents, et du dia­logue avec les soignants.

L’information don­née aux parents, leur per­met dans cer­tains cas de recher­cher une mater­ni­té plus ouverte à l’AVAC, ou plus ouverte à cer­taines de leurs demandes, après s’être enten­dus répondre que « ça ne se fait pas, per­sonne ne le fait ». Nous dis­po­sons de témoi­gnages d’AVACs réus­sis, pour les­quels la mère aura dû chan­ger de maternité.

L’accompagnement humain de la nais­sance est trop sou­vent négli­gé, au pro­fit de la méde­cine pure : nombre de mères déclarent avoir eu l’impression de n’être qu’un uté­rus cica­tri­ciel, qu’un risque médi­cal, aux yeux de leurs soi­gnants, et d’être infan­ti­li­sées. Alors qu’au contraire, la mère a sou­vent besoin de reprendre confiance dans sa propre capa­ci­té à accoucher.

Il nous paraît impor­tant de sou­li­gner que l’enjeu de l’AVAC n’est pas sim­ple­ment le fait de faire sor­tir un enfant par voie basse plu­tôt que par voie haute. Il s’agit aus­si, sou­vent, de res­tau­rer l’image de soi d’une femme. Bien sou­vent, lorsque la mère peut ten­ter un AVAC dans un cli­mat de séré­ni­té, de dia­logue et de confiance mutuelle, cela lui per­met de se réap­pro­prier son corps, et d’être plus en paix avec une pré­cé­dente nais­sance par césarienne.

Gaëlle De Andrade, Pré­si­dente de l’Asso­cia­tion Césarine