Dès 90, études retros­pec­tives, montrent aug­men­ta­tion de mor­ta­li­té péri­na­tale et trau­ma­tismes néonataux

Avant étude d’Hannah :
1993 méta ana­lyse de Cheng , très connue
2003 Gil­bert et al sur 100 000 sièges : 10 fois plus de morts, 33 fois plus de plexus. Etude cali­for­nienne à regar­der bien : ces résul­tats ne sont que sur les pri­mi­pares, et il n’y avait que 2% de VB chez les pri­mi­pares => com­ment extra­po­ler ? Qui sont ces 2% de femmes ? Non sui­vies, sièges non connus.

Pro­blèmes posés par études avant Han­nah- Niveau du risque, cri­tères de juge­ment (Agpar, plexus – en géné­ral risque mater­nel non éva­lué) => dif­fi­cile de mettre tout dans le meme panier
– Etio­lo­gie des décès non recher­ché (car études retrospectives)
– sou­vent acci­dents pas liés à l’ex­pul­sion, mais fin gros­sesse et travail
– césa­riennes mieux sui­vies ? mais aus­si plus de risque
– rien sur sui­vi gros­sesse, tra­vail, ges­tion de l’accouchement

Han­nah, ess­sai ran­do­mi­sé, Lan­cet, 2000
Dans pays déve­lop­pés : 5% de très mau­vais état néo­na­tial dans ten­ta­tive VB contre 0,4% donc 14 fois plus
Pas de dif­fé­rence sur la mor­bi­di­té maternelle

Méthode bonne. Résul­tat cor­res­pondent à méthodologie.
Ques­tions sur extrapolation.
Risque abso­lu de 5% de mau­vais était dans ten­ta­tive VB : semble très éle­vé (pour Fran­çais et plu­sieurs autre pays européens)
Qui sont les femmes ? ²⁄₃ patients par an, par centre. Quelle extrapolation ?

Com­ment éva­luer note pra­tique : (note de la secré­ta­rie : en France, vu que Han­nah = étude amé­ri­caine je crois)

Etude Pre­mo­da qui va bien­tôt sor­tir (par CNGOF, PHRC natio­nal 2001 2003, etc)
Objec­tifs : regar­der ce qui se passe dans les condi­tions de pra­tique (l’es­sai ne doit pas chan­ger les pratiques)
Tous les sièges de 75 maternités
Etude pros­pec­tive : dos­siers rem­plis après chaque nais­sance. Si pb bb, comptes ren­dus demandés

Résul­tats de l’é­tude premoda

Par­mi les sièges :
50% césa­rienne de prin­cipe (cause médi­cales rares, 7 – 8%, très variable selon maternités)

Plus de décès dans groupe ten­ta­tive de VB. 5 fois plus.
En détail sur ces décès : mal­for­ma­tions congé­ni­tales, ano­ma­lies méta­bo­liques diag­nos­ti­quées plus tard. Un seul décès non lié à une mala­die congé­ni­tale (vali­dé par groupe d’ex­perts pédiatres, indé­pen­dant de l’é­tude) : Mort Subite du Nour­ris­son à J15, qui fai­sait par­tie du groupe césa­rienne programmée.

Dif­fé­rences entre les deux groupes (ten­ta­tive VB ou césar)
– sur apgar et intu­baion immédiate.
– sur total des trau­ma­tisme (+ frac­tures de cla­vi­cules pour les V
– mau­vais état néo­na­tale (même variable que Han­nah) : risque est de 1.6% (contre 5 dans étude Han­nah, avec même cri­tèure de juge­ment) – le rap­port des risques n’est pas de 14 (Han­nah) mais de rien du tout (pas de dif­fé­rence significative)

Conclu­sion :
– peut être un excès de risque péri­na­tal (suf­fit d’a­voir fait des gardes pour savoir que ça peut être dan­ge­reux) mais non retrou­vé dans l’é­tude Premoda
– mais dif­fé­rence entre les deux groupes, et le risque abso­lu en cas de ten­ta­tive de VB : très dif­fé­rent de Hannah

A noter :
– Bond des césar sur VB depuis étude Hannah
– Ces résul­tats pour des pays/ des centres qui ont encore pra­tique large des sièges VB

Com­ment évoluer :
regar­der autres études
regar­der à plus long terme
regar­der aspects matériels

Nou­velle étude Han­nah (2004) sur sui­vi à long terme des mêmes patientsSui­vi de la popu­la­tion de l’é­tude Han­nah à 2 ans (moi­tié des patients sur tirage au sort).
Pas de dif­fé­rence signi­fi­ca­tive à 2 ans.
18 enfants en très mau­vais état à la nais­sance => vont tous bien à deux ans. sauf un décès. En fait il avait une mal­for­ma­tion congé­nig­tale, opé­ré plu­sieurs fois.

Plus de retard psy­cho­mo­teur dans groupe césarienne
Quand on regard mort + retard psy­cho­mo­teur : pas de dif­fé­rence signi­fi­ca­tive (note de la secré­taire ;: là ça m’é­chappe, c’est dia­po 21)

Quelles autres don­nées ? Pas grand chose qui dit que siège VB est dan­ge­reux à long terme.

Mais par contre, les risques pos­sibles de faire plein de césariennes : 
3 fois plus de risque que 2è enfant décède in ute­ro lors de pro­chaine grossesse
120 000 sin­gle­ton. Taux de décès uté­rins inex­pli­qués (non liés à rup­ture uté­rine) : 3 fois plus dans groupe des uté­rus cica­tri­ciels. Peut être que c’est faux (étude Ecos­saise Smith et Al, Lan­cet Nov 2003). Si on aug­mente taux césaiiennes on va pt tom­ber sur com­pli­ca­tions insoupçonnées

Mor­bi­di­té sévère et mor­ta­li­té semble plus éle­vée en cas de césar, meme programmée
Incon­nues : consé­quences obst (pla­cen­ta prae­via, pla­cen­ta acre­ta, rup­tures utérines)

Donc
Faut pas recom­man­der star­té­gies comme ça direct, faut d’autres don­nées et d’autres études et se poser les questions

Réflé­chir du risque (esti­mer, quantifier) 
(c’est à par­tir de la dia­po 28, dif­fi­cile à résu­mer, ce sont des réflexions et exemples)
– EBM (Evi­dence Bases Medi­cine) vs Impli­ca­tion dans le pratique.
Exemples sur d’autres études (donc AVAC)
ebm ne doit pas être unique élé­ment de décision
mode acc siège, = inter­ven­tion com­plexe, bcp de fac­teurs qui rentrent en jeu (foe­tus, mère, conduite de l’ac­cou­che­ment, expé­rience de l’accoucheur).

Infor­ma­tion au patient :
Facile : don­ner résul­tat essai Han­nah dans salle d’attente
L’au­teur Pro­pose : donne toute sa bio­gra­phie sur sujet AVEC impli­ca­tion du méde­cin. Selon carac­tè­ris­tique de la femme. Déci­sion doit être par­ta­gée avec le méde­cin. Sinon : déres­pon­sa­bi­li­sa­tion du méde­cin dans les déci­sions médi­cales, sinon il y aura des consé­quences en matière de san­té et c’est même pas sur que les méde­cins seront moins attaqués

Conclu­sion générale
Don­nées montrent que VB en cas de siège asso­cié en moyenne à excès de risque périnatal
Césa­rienne sys­té­ma­tique n’est pas la réponse car
– excès de risque et risque abso­lu sont faibles
– faibles sur­tout dans les endroits où pra­tique large de la VB siège
– risques de quel état de san­té ? (ici : périnaltal)
– fau­dra un jour se poser la ques­tion des risques de l’aug­men­ta­tion des césar
– désir des femmes, on est en train de leur faire croire que c’est dangereux

***** fin du résu­mé de l’intervention ****

Emma­nuelle P

CONCLUSION ce cette étude sur ver­sion par manoeuvres externes :
Les recom­man­da­tions des socié­tés savantes anglo-saxonnes fondées
prin­ci­pa­le­ment sur l’essai pros­pec­tif de Han­nah, associées
au contexte médico-légal de la péri­na­ta­li­té font que, en France,
de nom­breux centres sont pas­sés à la césa­rienne qua­si systématique
en cas de pré­sen­ta­tion du siège à terme. Ain­si, entre 1998
et 2004, le taux d’accouchements par voie basse pour siège dans
les équipes fran­çaises ayant une expé­rience en ce domaine est
pas­sé de 30 % à moins de 20 %. Dans un contexte où la césarienne
tend à deve­nir le mode d’accouchement unique des présentations
du siège à terme, la pra­tique de la VME, procédure
recom­man­dée par toutes les socié­tés savantes, doit être favorisée.
Bien que quelques acci­dents aient été décrits lors de VME,
il est main­te­nant clair que la mor­bi­di­té de ce geste n’est pas
supé­rieure aux consé­quences de la per­sis­tance d’une présentation
du siège à terme.
***
Emma­nuelle P
(je suis pas insom­niaque, je suis en voyage aux US)