Réflexions autour des États Généraux de la Naissance 2006

Le CIANE (Col­lec­tif inter­as­so­cia­tif autour de la nais­sance http://ciane.net) est un col­lec­tif de 134 asso­cia­tions d’usagers des ser­vices de mater­ni­té ras­sem­blées autour d’une charte et d’une pla­te­forme de pro­po­si­tions pour l’amélioration du sys­tème péri­na­tal. Il encou­rage, à cet effet, toute inter­ac­tion construc­tive entre parents, pra­ti­ciens de san­té, cher­cheurs, res­pon­sables admi­nis­tra­tifs et déci­deurs poli­tiques. Les États géné­raux de la nais­sance 2006 (22 au 24 sep­tembre, Châ­teau­roux) ont été une occa­sion unique de construire ou de conso­li­der des pas­se­relles entre ces acteurs de la périnatalité.

Amé­lio­rer le sys­tème péri­na­tal ne peut pas se résu­mer à une meilleure adé­qua­tion entre « l’offre de soins » et « les attentes des usa­gers ». Rai­son­ner en ces termes, c’est refu­ser de voir les femmes enceintes et leurs proches autre­ment que comme des clients de ser­vices de mater­ni­té acteurs d’un mar­ché dont les règles auraient été édic­tées une fois pour toutes par des experts médi­caux. Ce dis­cours ges­tion­naire est révé­la­teur d’une triple intrusion :

1) La méde­cine. La venue au monde d’un enfant n’est pas un évé­ne­ment médi­cal a prio­ri. À sup­po­ser que 10 à 20% des accou­che­ments ne puissent faire l’économie de gestes médi­caux — esti­ma­tion sujette à contro­verse — ces gestes, la tech­no­lo­gie et les com­pé­tences qui vont avec, ne peuvent pas consti­tuer une fin en soi. Les asso­cia­tions qui militent pour une démé­di­ca­li­sa­tion de la nais­sance ne plaident pas seule­ment pour que soit évi­tée toute inter­ven­tion poten­tiel­le­ment iatro­gène, une reven­di­ca­tion que les « pôles phy­sio­lo­giques » des mater­ni­tés sont à même de satis­faire ; « démé­di­ca­li­ser » veut sur­tout dire repla­cer l’événement de la nais­sance au centre de l’histoire d’un couple, d’une fra­trie et d’un envi­ron­ne­ment social dont la méde­cine n’est qu’une com­po­sante par­mi d’autres.

2) Le mar­ché. Quand l’offre pré­cède la demande, cette demande s’exprime par la bouche d’experts qui ne sont pas les deman­deurs. Au pire, elle est énon­cée comme une véri­té uni­ver­selle : « Toutes les femmes demandent la péri­du­rale », « Les parents veulent des mai­sons de nais­sance »… Au mieux, elle est quan­ti­fiée avec un sou­ci de rigueur scien­ti­fique, bien que « for­ma­tée » selon les pro­to­coles d’enquêtes [ate­lier 5].

3) L’expertise. Cette ques­tion était au cœur de la pro­blé­ma­tique des États géné­raux de la nais­sance, et plus géné­ra­le­ment du CIANE qui a vu le jour à l’occasion des États géné­raux de 2003. Est expert celui qui a de l’expérience (expe­rien­tia). Ce sens pre­mier, fon­dé sur l’idée d’un appren­tis­sage à l’épreuve de la pra­tique, est éclip­sé par le sens plus cou­rant aujourd’hui de spé­cia­liste d’un domaine. Cette évo­lu­tion séman­tique a cela de remar­quable que le sens moderne tend à dis­qua­li­fier l’expertise fon­dée sur l’expérience ordi­naire qui fon­dait la notion pri­mi­tive (Isa­belle Sten­gers et Ber­nar­dette Bensaude-Vincent, 100 mots pour com­men­cer à pen­ser les sciences, Les empê­cheurs de pen­ser en rond, 2003).

Des usagers aux « parents-citoyens »

Le plan péri­na­ta­li­té 2005 – 2007 a ren­for­cé la pré­sence de repré­sen­tants des usa­gers aux côtés des pro­fes­sion­nels dans toutes les ins­tances déci­sion­nelles du sys­tème de san­té. La démo­cra­tie sani­taire est en jeu dans cette redis­tri­bu­tion des cartes. Elle défi­nit un nou­vel espace public où « le public » est appe­lé à jouer un rôle poli­tique autre que celui de la dénon­cia­tion indi­vi­duelle — « tout le monde râle mais rien ne change ».

Ce que les anglo­phones dési­gnent par empo­werment n’est pas une affir­ma­tion déma­go­gique de la supré­ma­tie de l’usager-client-consommateur. Félix Guat­ta­ri défi­nit l’empo­werment comme la pro­duc­tion col­lec­tive de sub­jec­ti­vi­tés. Cette défi­ni­tion est riche de sens car elle affirme le rôle de l’individu (en tant que sujet) dans la pro­duc­tion d’un savoir col­lec­tif. Le milieu asso­cia­tif, relayé par les col­lec­tifs d’associations, per­met ici de dépas­ser le stade de la dénon­cia­tion pour s’engager dans l’action col­lec­tive — l’exercice de la démocratie.

Les usa­gers ain­si trans­for­més en « parents-citoyens » deviennent acteurs des trans­for­ma­tions sou­hai­tées du sys­tème péri­na­tal. Tou­te­fois, des ques­tions de repré­sen­ta­ti­vi­té et d’efficacité de la par­ti­ci­pa­tion aux ins­tances (réseaux etc.) se posent inévi­ta­ble­ment à ceux qui consacrent du temps et de l’énergie au tra­vail en com­mis­sion [ate­lier 6]. Le CIANE s’interroge aus­si sur les stra­té­gies à mettre en œuvre pour abou­tir à des chan­ge­ments qui ne soient pas de simples amé­na­ge­ments de l’existant [ate­lier 7].

Rentabilité, mais…

La fer­me­ture des petites mater­ni­tés a été jus­ti­fiée auprès du public par l’intention louable d’améliorer la sécu­ri­té du dis­po­si­tif péri­na­tal. Or les sta­tis­tiques n’ont pas confir­mé la per­ti­nence de cette poli­tique de regrou­pe­ment, d’ailleurs contraire à celle des pays d’Europe qui affichent de meilleurs résul­tats péri­na­taux. Les mater­ni­tés de niveau I ayant échap­pé au regrou­pe­ment sont de nou­veau mena­cées dans leur exis­tence par la mise en place d’un sys­tème de tari­fi­ca­tion impo­sant des cri­tères dra­con­niens de ren­ta­bi­li­té éco­no­mique [ate­lier 1]. De nom­breux ser­vices qu’elles rendent aux femmes enceintes (accom­pa­gne­ment, écoute, sou­tien psy­cho­lo­gique…) ne sont pas « tari­fiés à l’acte » et ne peuvent donc plus être pris en compte dans le finan­ce­ment. L’effet per­vers de ce dis­po­si­tif nou­veau est que plus un éta­blis­se­ment pri­vi­lé­gie une sur­veillance non-interventionniste de l’accouchement (la rai­son d’être du « niveau I »), moins il a de chances de béné­fi­cier d’un finan­ce­ment assu­rant sa survie.

La dis­si­mu­la­tion de cri­tères éco­no­miques sous des argu­ments d’amélioration du confort et de la sécu­ri­té des femmes en couches ne date pas d’hier. Dans les années 1960 – 70, une équipe irlan­daise (diri­gée par O’Driscoll) a mis au point un pro­to­cole de « ges­tion active de l’accouchement » (active mana­ge­ment of labour) dont le double objec­tif était de faire face à l’encombrement des ser­vices et de réduire les taux de césa­riennes. Il fal­lait pour cela dimi­nuer arti­fi­ciel­le­ment la durée moyenne des accou­che­ments en inter­ve­nant de diverses manières sur la pro­gres­sion du tra­vail. Mars­den Wag­ner, expert à l’OMS, décla­rait à ce sujet : La ges­tion active du tra­vail illustre la confu­sion dans l’approche médi­cale de ce qui est nor­mal et de ce qui est patho­lo­gique en ce qui concerne la nais­sance. C’est une forme extrême de médi­ca­li­sa­tion dans laquelle le rythme de l’horloge a été accé­lé­ré. Si le tra­vail de la femme ne pro­gresse pas à un rythme que les méde­cins ont défi­ni, de manière arbi­traire, comme satis­fai­sant, on dit que la femme souffre de « dys­to­cie » et qu’une inter­ven­tion est néces­saire pour accé­lé­rer le tra­vail (Mid­wi­fe­ry Today, 37, 1996).

Les chiffres montrent que le pre­mier objec­tif a très vite été atteint : en 1963 la durée opti­male du tra­vail pour un pre­mier accou­che­ment était esti­mée à 36 heures, en 1968 elle a été réduite à 24 heures, et en 1972 elle est des­cen­due à 12 heures. On peut l’estimer à 8 heures aujourd’hui. Dans ces condi­tions, par­ler d’accouchement « phy­sio­lo­gique » est, au mieux, une fraude scien­ti­fique, au pire une escro­que­rie. Par contre, la ges­tion active n’a pas rem­pli sa pro­messe de dimi­nuer les taux de césariennes.

La ges­tion du tra­vail, en France, ne cor­res­pond plus au modèle pro­po­sé par O’Driscoll. Elle se décline sur le mode tech­no­lo­gique avec un recours fré­quent au déclen­che­ment de l’accouchement (20%), aux ocy­to­ciques (50%) et à la péri­du­rale (70%, contre 10 à 30% en Alle­magne et aux Pays-Bas). De plus, 20 à 50% des déclen­che­ments se feraient « par conve­nance » et non sur indi­ca­tion médi­cale, avec une plus forte pro­por­tion dans les éta­blis­se­ments qui souffrent le plus d’un manque de per­son­nel, tout cela mal­gré les consé­quences par­fois dra­ma­tiques de cette inter­ven­tion (cf. une fiche de cadrage de la HAS, 25/4/2006) [ate­lier 11].

… à quel prix ?

Il est impor­tant de rap­pe­ler que les pro­po­si­tions du CIANE et de nom­breux pro­fes­sion­nels vont dans le sens d’une réduc­tion des dépenses du sys­tème de san­té pour ce qui est de la prise en charge de la péri­na­ta­li­té [ate­lier 10]. En effet, les don­nées de la méde­cine fac­tuelle, depuis plu­sieurs décen­nies, ont prou­vé que de nom­breux gestes médi­caux pour­raient être évi­tés sans pour cela aug­men­ter le risque péri­na­tal. (Une asso­cia­tion met à la dis­po­si­tion du public une base de don­nées bilingue de réfé­rences scien­ti­fiques per­met­tant des recherches ciblées sur les mots-clés signi­fi­ca­tifs : http://afar.info/expert.)

La maî­trise du coût de la péri­na­ta­li­té devrait décou­ler de la simple prise de conscience, au niveau poli­tique, du fait que la gros­sesse n’est pas une mala­die. Si 80% des femmes abordent l’accouchement avec un pro­nos­tic favo­rable, il n’y a aucune rai­son de les prendre en charge dans des struc­tures pré­vues pour des accou­che­ments à risques, sauf d’induire ce risque par un excès d’interventionnisme per­tur­bant le méta­bo­lisme des hor­mones natu­relles. De même, il est aber­rant — même si des parents insuf­fi­sam­ment infor­més le réclament — de sol­li­ci­ter la pré­sence d’obstétriciens là où les sages-femmes pour­raient plei­ne­ment jouer leur rôle d’accompagnantes, sous réserve de condi­tions de tra­vail favo­rables. C’est pour­quoi le CIANE défend le prin­cipe de la plus grande diver­si­té de choix du lieu d’accouchement : domi­cile, mai­son de nais­sance [ate­lier 4], pôle phy­sio­lo­gique, hôpi­tal ou clinique.

On peut mettre en paral­lèle l’approche techno-scientifique domi­nante de la repro­duc­tion humaine et le pro­duc­ti­visme de l’industrie agro-alimentaire. Les mêmes stra­té­gies sont mises en œuvre pour réduire les coûts : réduc­tion du nombre d’opérateurs humains, sur­veillance tech­no­lo­gique, pro­to­coles ne pre­nant pas en compte la varia­bi­li­té indi­vi­duelle, et regrou­pe­ment des lieux de pro­duc­tion ou des « usines à bébés ».

Il y a de nom­breuses ombres au tableau. Les éco­no­mies réa­li­sées (à l’échelle locale des éta­blis­se­ments) par la sys­té­ma­ti­sa­tion des actes et la réduc­tion des effec­tifs sont balayées par le sur­coût glo­bal des dis­po­si­tifs indis­pen­sables à cette forme de prise en charge des femmes pen­dant l’accouchement. Tout repose en effet sur la tech­ni­ci­té et la com­pé­tence des opé­ra­teurs. Des gestes médi­caux poten­tiel­le­ment iatro­gènes se mul­ti­plient sur des femmes dépos­sé­dées de leur capa­ci­té d’enfanter, comme en témoignent de nom­breux récits de nais­sances (Suivre ce lien). Suite à leur accou­che­ment, 10 à 15% d’entre elles sont diag­nos­ti­quées en dépres­sion mater­nelle, dont un tiers envi­ron pré­sen­te­raient plu­sieurs symp­tomes d’un état de stress post-traumatique (D.K. Cree­dy, Emo­tio­nal well-being of chil­bea­ring women : A review of the evi­dence, 2002 Pro­fes­so­rial lec­ture. Grif­fith Uni­ver­si­ty http://afar.info/id=115). Le début de l’allaitement [ate­lier 18] mais aus­si la rela­tion parent-enfant [ate­lier 15] sont sou­vent com­pro­mis, et les effets à long terme de condi­tions trau­ma­ti­santes pour le nouveau-né retiennent l’attention des psy­cho­logues, quand ce n’est pas des cri­mi­no­logues [ate­lier 13].

Le prix à payer est de plus en plus éle­vé si l’on y inclut la judi­cia­ri­sa­tion qui fait explo­ser les primes d’assurances des obs­té­tri­ciens du pri­vé et des sages-femmes libé­rales [ate­lier 2]. Il s’agit bien encore de dépense publique puisque la CNAM (autre­ment dit, les contri­buables) pro­pose, depuis 2002, de prendre en charge les ²⁄₃ des primes d’assurance des gynécologues-obstétriciens concernés.

Le coût de la péri­na­ta­li­té devrait donc englo­ber tous les aspects pré­ci­tés, sans oublier les fac­teurs non quan­ti­fiables ni ceux obli­té­rés par les pro­to­coles d’évaluation. Ain­si, pour la France qui uti­lise encore la clas­si­fi­ca­tion inter­na­tio­nale des mala­dies CIM‑9 de l’OMS pour défi­nir la mor­ta­li­té mater­nelle, la prin­ci­pale cause des décès comp­ta­bi­li­sés pen­dant la gros­sesse ou 42 jours sui­vant la nais­sance serait l’hémorragie post-partum. Par contre, au Royaume-Uni, selon la clas­si­fi­ca­tion CIM-10 qui pro­longe l’observation aux 12 mois sui­vant la nais­sance, c’est le sui­cide mater­nel qui vient en tête. Mis en exergue par les médias, ces chiffres (qui res­tent très faibles, 9 à 13 pour 100 000 nais­sances vivantes) orientent signi­fi­ca­ti­ve­ment les poli­tiques péri­na­tales. En octobre 2004, le Conseil scien­ti­fique de l’ANAES (Agence natio­nale d’accréditation et d’évaluation en san­té) a réuni un groupe de tra­vail sur la pré­ven­tion de l’hémorragie post-partum pour lequel le CNGOF (Col­lège natio­nal des gyné­co­logues et obs­té­tri­ciens fran­çais) avait émis une pro­po­si­tion de recom­man­da­tions de pra­tique cli­nique. Le repré­sen­tant du CIANE a fait part des réserves des usa­gers sur l’utilisation abu­sive du terme « pré­ven­tion », deman­dant que soient pris en compte tous les actes médi­caux réa­li­sés en amont : per­fu­sion d’ocytociques, immo­bi­li­sa­tion des par­tu­rientes, déclen­che­ment etc. Le Conseil scien­ti­fique a accueilli favo­ra­ble­ment cette objec­tion en deman­dant une étude com­plé­men­taire. Le CIANE est inter­ve­nu auprès de la CNAMTS pour faire finan­cer cette étude qui est en phase de lan­ce­ment dans une uni­té de l’INSERM.

Démocratie et co-responsabilité

La prise de posi­tion du CIANE au sujet de la pré­ven­tion de l’hémorragie post-partum est un exemple du rôle de contre-expertise que peuvent être ame­nés à jouer les repré­sen­tants d’usagers dans les ins­tances de déci­sion. Il s’agit en fait d’accueillir toute exper­tise avec un regard cri­tique qui est aus­si bien celui des scien­ti­fiques que des citoyens en démocratie.

Science et démo­cra­tie ne peuvent exis­ter autre­ment que dans l’examen contra­dic­toire de faits théo­riques et de pro­po­si­tions. Les deux vont de pair. C’est ce qui explique que les idéo­lo­gies démo­bi­li­sa­trices (New Age, créa­tion­nisme, etc.) tentent de dis­qua­li­fier dans le même amal­game « science » et « poli­tique ». Dans ce culte de l’individualisme consu­mé­riste, ces objets « prêts à pen­ser » que sont les croyances et les opi­nions per­mettent de muse­ler toute pen­sée cri­tique au béné­fice d’une tolé­rance pas­sive dégui­sée en liber­té. Mais il ne faut pas perdre de vue que la rai­son prin­ci­pale des dénon­cia­tions de conspi­ra­tion entre science et poli­tique est le mau­vais usage que ces der­nières font des experts lorsqu’elles s’adressent au public.

Pour réha­bi­li­ter la science et la démo­cra­tie au béné­fice des citoyens, il fau­drait donc en finir avec les experts abu­si­ve­ment dési­gnés comme « indé­pen­dants » qui en appellent à l’autorité de la preuve, avec pour cor­ré­lat l’incompétence des non-scientifiques. […] Apprendre à oser poser la ques­tion « en quoi ce que vous pro­po­sez est-il per­ti­nent pour notre pro­blème ? » est une façon de démo­ra­li­ser le pou­voir. […] Si un expert dési­gné oublie si faci­le­ment de deman­der où sont ses co-experts, si un scien­ti­fique sub­ven­tion­né parce que ses recherches sont recon­nues comme « inté­res­santes » oublie si faci­le­ment la ques­tion très concrète de savoir « qui » elles inté­ressent et où sont les autres recherches qui devraient prendre en compte ce que sa démarche lui impose d’ignorer, ce n’est pas en géné­ral parce qu’ils sont mal­hon­nêtes ou irres­pon­sables, c’est avant tout parce que, comme les citoyens eux-mêmes, ils ont appris à hono­rer l’image d’une véri­té qui triomphe de l’opinion, l’image d’une science qui donne ses réponses aux ques­tions des hommes (Isa­belle Sten­gers, Sciences et pou­voirs, la démo­cra­tie face à la tech­nos­cience, La décou­verte, 2002, p. 87, 113 – 4).

Poser la ques­tion de la per­ti­nence des pro­po­si­tions des experts per­met d’éviter l’écueil d’une récu­pé­ra­tion déma­go­gique de la parole des citoyens sous le cou­vert de démo­cra­tie par­ti­ci­pa­tive « des­cen­dante », où les « gens d’en bas » sont invi­tés à répondre aux ques­tions posées par les « gens d’en haut ». Le sché­ma pro­po­sé ici est plu­tôt celui de l’approche coopé­ra­tive (active demo­cra­cy, voir B. Bel, Approche par­ti­ci­pa­tive, approche coopé­ra­tive http://www.ccrss.org/vcda-fr/docs/ParticipationCooperation.pdf)

Au-delà du risque médi­cal que les études épi­dé­mio­lo­giques s’efforcent d’évaluer, il est impor­tant d’instaurer un débat entre pro­fes­sion­nels et parents-citoyens sur la méde­cine fac­tuelle et le risque juri­dique [ate­lier 17]. Il est fré­quem­ment repro­ché aux gynécologues-obstétriciens de déployer le « para­pluie du médico-légal » pour refu­ser la prise en charge moins médi­ca­li­sée d’un accou­che­ment dans un situa­tion dite « à risques » : anté­cé­dent de césa­rienne, pré­sen­ta­tion par le siège, etc. [ate­lier 12]. Or, la juris­pru­dence montre que mini­mi­ser le risque juri­dique implique une coopé­ra­tion effec­tive entre l’équipe soi­gnante et l’usager. Toute déci­sion devrait être prise par un patient plei­ne­ment infor­mé des risques et béné­fices de l’intervention médi­cale, et la preuve de cette recherche du consen­te­ment devrait être consi­gnée par écrit. (cf. Ber­nard Séguy, Pré­ve­nir le risque juri­dique en obs­té­trique, Mas­son 2006.)

Envi­sa­ger le risque juri­dique sous cet angle revient à res­pon­sa­bi­li­ser les parents dans leur pro­jet de nais­sance, autre­ment dit à […] sub­sti­tuer à l’accompagnement péda­go­gique la co-responsabilité construc­tive. La co-responsabilité a une grande part pour que la gros­sesse et l’accouchement soient une excuse pour apprendre à vivre (Corinne Marie, Compte-rendu inté­gral des Ren­contres de Per­pi­gnan, 2 – 5 mai 1991, Mieux naître, 1 – 2, ADER, 1991, p. 49).

Une infor­ma­tion tron­quée ou inexacte peut avoir des consé­quences dra­ma­tiques sur la prise de déci­sion des femmes enceintes, comme on le ver­ra au sujet du dépis­tage des tri­so­mies [ate­lier 9]. La pré­pa­ra­tion à l’accouchement (réduite à peau de cha­grin au motif de res­tric­tions bud­gé­taires) ne devrait pas se limi­ter à un condi­tion­ne­ment (sou­vent per­çu comme infan­ti­li­sant) des femmes enceintes, déli­vré uni­que­ment par le corps médi­cal. Les asso­cia­tions ont encore ici un rôle à jouer, comme dans d’autres sec­teurs de la vie fami­liale et de la péri­na­ta­li­té : contra­cep­tion [ate­lier 8], allai­te­ment mater­nel [ate­lier 16], « deve­nir parent » [ate­lier 14]…

Sages-femmes, accompagnantes, lieux de naissance

Selon le modèle irlan­dais des années 1970, le tra­vail était diri­gé par une sage-femme pré­sente auprès de chaque par­tu­riente pen­dant toute la durée de l’accouchement. Mais cette dis­po­si­tion a été aban­don­née lorsque le pro­to­cole a été adap­té au modèle nord-américain pour être ensuite réim­por­té en Europe. La place de la sage-femme auprès de la femme enceinte a été consi­dé­ra­ble­ment réduite et les effec­tifs de ces professionnel(le)s de san­té ont décru au béné­fice d’une sur­veillance pure­ment tech­no­lo­gique. Ce rôle d’accompagnatrice est aujourd’hui réaf­fir­mé et reven­di­qué, en France, face au nume­rus clau­sus et consé­cu­ti­ve­ment à l’annonce de l’arrivée sur le « mar­ché » de dou­las ou accom­pa­gnantes à la nais­sance [ate­lier 3].

En 1992, l’avis du comi­té d’ex­perts Chan­ging Child­birth devant la com­mis­sion per­ma­nente de péri­na­ta­li­té au par­le­ment du Royaume-Uni sug­gé­rait de pri­vi­lé­gier l’accompagnement glo­bal (conti­nui­ty of care) en rap­pe­lant que c’est le rôle essen­tiel de la sage-femme. Il sug­gé­rait aus­si, études à l’appui, d’abandonner la poli­tique de fer­me­ture des petites mater­ni­tés pour motif pré­su­mé de sécu­ri­té. Aujourd’hui, pour une popu­la­tion équi­va­lente à celle de la France, le nombre de sages-femmes est presque trois fois plus éle­vé au Royaume-Uni, et le minis­tère de la san­té bri­tan­nique a récem­ment décla­ré qu’il fau­drait for­mer envi­ron 10 000 sages-femmes de plus pour sub­ve­nir aux besoins des usagers.

Ces besoins incluent l’accouchement à domi­cile (AAD), objet de l’attention favo­rable des pou­voirs publics depuis que le même rap­port a conclu qu’on ne peut pas inci­ter toutes les femmes à accou­cher à l’hô­pi­tal pour des rai­sons de sécu­ri­té. Le taux d’AAD a dépas­sé 2% au Royaume-Uni, et il ne cesse d’augmenter, ayant atteint 20% dans des villes comme Tor­bay. Au Pays de Galles, plu­sieurs villes en sont à 20% et la pro­por­tion de 10% a été prise comme objec­tif sur l’ensemble du ter­ri­toire (Key prin­ciple 1.3, Brie­fing Paper 4, Deli­ve­ring the Future in Wales : A Fra­me­work for Rea­li­zing the Poten­tial of Mid­wives in Wales, Welsh Assem­bly Govern­ment, juin 2002). Ces taux se rap­prochent de ceux des Pays-Bas où l’AAD connaît un regain (33%) après une période de pré­fé­rence pour des éta­blis­se­ments appa­ren­tés à des mai­sons de naissance.

En France, la ques­tion de l’accouchement à domi­cile a été évo­quée (en 2004) par un cadre de la CNAMTS, à l’occasion de réunions infor­melles avec des repré­sen­tants du CIANE. Une étude com­pa­ra­tive avec les pays limi­trophes serait d’une grande uti­li­té, sachant que cette pra­tique contri­bue à la réduc­tion des coûts pour une plus grande satis­fac­tion des usagers.

Des alternatives ?

Impuis­sants à enrayer la machine obs­té­tri­cale, les parents rejettent (par­fois radi­ca­le­ment) toute idée de médi­ca­li­sa­tion. Une pro­por­tion crois­sante se tournent vers des pra­tiques de san­té « alter­na­tives » vali­dées ou non par des méthodes scien­ti­fiques : natu­ro­pa­thie, ostéo­pa­thie, acu­punc­ture etc. Débattre sur leur légi­ti­mi­té revien­dait à n’envisager ce phé­no­mène de socié­té que sous l’angle du pou­voir médi­cal et de la régu­la­tion pro­fes­sion­nelle, sous le cou­vert de « pro­tec­tion du public ». Il sera par contre inté­res­sant d’engager une dis­cuss­sion à pro­pos des sys­tèmes de croyances et de la notion d’autonomie du « patient-citoyen » dans ses rap­ports avec tous les pro­fes­sion­nels de san­té [ate­lier 20].

L’avenir

Le CIANE tient à réaf­fir­mer que les chan­ge­ments atten­dus dans le domaine de la péri­na­ta­li­té ne ver­ront le jour qu’avec une prise de conscience des pro­blèmes à plus grande échelle. Un che­min consi­dé­rable a déjà été par­cou­ru, depuis la tenue des EGN en 2003, dans le sens d’une plus grande trans­pa­rence démo­cra­tique, par­fois au prix de rap­ports de force inhé­rents à tout débat poli­tique. Il est temps de dres­ser un bilan des actions entre­prises pour repar­tir sur de nou­velles bases.

Un des fac­teurs de chan­ge­ment est la for­ma­tion des pro­fes­sion­nels. Il est de bon augure pour la qua­li­té des tra­vaux que la majo­ri­té des 400 par­ti­ci­pants aux États géné­raux de la nais­sance aient été des sages-femmes ou étudiant(e)s sages-femmes. Un appel avait été lan­cé pour valo­ri­ser les tra­vaux des jeunes diplômé(e)s. Six mémoires de fin d’études, dont les pro­blé­ma­tiques sont proches de celles des parents, ont été mis à dis­po­si­tion du public en texte inté­gral (voir site web) et ont fait l’objet d’un échange construc­tif [ate­lier 19].

Ouverture

Le Comi­té d’organisation des États géné­raux de la nais­sance ne pou­vait se sub­sti­tuer à l’ensemble des par­ti­ci­pants pour défi­nir les pro­blé­ma­tiques de cette ren­contre. Les 20 ate­liers thé­ma­tiques pro­gram­més sont le fruit de plu­sieurs mois de tra­vail de défri­chage et de cen­taines de mes­sages échan­gés avec des usa­gers, res­pon­sables asso­cia­tifs, pra­ti­ciens de san­té et scien­ti­fiques. Néan­moins, des thèmes impor­tants (on pour­rait citer la mater­ni­té des femmes séro­po­si­tives) n’ont pas été pré­pa­rés, faute de pro­po­si­tions. C’est pour­quoi un espace de forum ouvert (Open Space) a été orga­ni­sé pour faci­li­ter l’émergence de ques­tions nou­velles et la for­mu­la­tion de pro­po­si­tions qui ont fait l’objet d’une conver­gence avec celles des ate­liers thématiques.

Les enre­gis­tre­ments de tous les ate­liers thé­ma­tiques sont en ligne sur le site des EGN et les débats sont ren­dus publics en trans­crip­tion inté­grale. Le tra­vail des EGN (com­men­taires, pro­po­si­tions d’action etc.) se pour­suit sur la liste [egn2006] dont l’archive est ouverte au public :

http://fr.groups.yahoo.com/group/egn2006/

Ber­nard Bel

Comi­té d’organisation

États Géné­raux de la Naissance

Châ­teau­roux, 22 – 24 sep­tembre 2006

Liste des ateliers thématiques
États généraux de la naissance
Châteauroux, 22 – 24 septembre 2006

Les défis socio-économiques de la périnatalité

[1] Mater­ni­tés de niveau I : vers une mort annon­cée ?.….….….….….….….….….….….. same­di matin

[2] Ques­tions d’assurance.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…. same­di après-midi

[3] Accom­pa­gner la nais­sance : le droit, la déon­to­lo­gie, les attentes
des usa­gers.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…. ven­dre­di soir

[4] Mai­sons de nais­sance.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….. dimanche après-midi

Du côté des usagers

[5] La satis­fac­tion des usa­gers.….….….….….….….….….….….….….….….….….…… same­di après-midi

[6] La repré­sen­ta­tion des usa­gers aujourd’hui : bilan et pro­po­si­tions.….….….….. same­di après-midi

[7] Stra­té­gies effi­caces de chan­ge­ment en péri­na­ta­li­té.….….….….….….….….… dimanche après-midi

Médecine et naissance

[8] Contra­cep­tion et gros­sesse.….….….….….….….….….….….….….….….….….…… same­di après-midi

[9] Le dépis­tage des tri­so­mies.….….….….….….….….….….….….….….….….…… dimanche après-midi

[10] Prise en charge de la péri­na­ta­li­té.….….….….….….….….….….….….….….….….. dimanche matin

[11] Le déclen­che­ment.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…. same­di matin

[12] AVAC, siège, césa­rienne.….….….….….….….….….….….….….….….….….…… same­di après-midi

Du naissant à l’enfant

[13] Mater­ni­té, deve­nir parent et troubles psy­chiques.….….….….….….….….….….…… same­di matin

[14] Influences à long terme des condi­tions de la nais­sance et de
la vie in-utero.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….. same­di après-midi

[15] Le regard du nais­sant : la pre­mière ren­contre.….….….….….….….….….….… same­di après-midi

[16] L’allaitement : un droit.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…. dimanche matin

Valoriser les pratiques, les établissements, les travaux

[17] Méde­cine fac­tuelle et risque juri­dique.….….….….….….….….….….….….….… same­di après-midi

[18] Com­ment devient-on une mater­ni­té Amie des Bébés ?.….….….….….…… dimanche après-midi

[19] Tra­vaux d’étudiants.….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….. dimanche matin

[20] Thé­ra­pies et hygiène de vie : les alter­na­tives.….….….….….….….….….….….… dimanche matin