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Communiqué du CIANE à propos des RPC « monitoring continu »
3 juin 2008
Nous avons été particulièrement étonnés de lire, dans les dernières recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège National des Gynécologues Obstétriciens de France (CNGOF) sur le rythme cardiaque foetal, que l’inaptitude des sages-femmes à pratiquer l’auscultation intermittente était invoquée pour justifier la surveillance continue par monitoring.
En effet, dans le chapitre consacré aux modalités d’utilisation des techniques d’études du rythme cardiaque foetal (RCF), on peut lire : ‘ ’ ”Compte tenu des pratiques obstétricales actuelles (absence de formation à l’auscultation intermittente) et du personnel disponible en salle de naissance, il est recommandé d’utiliser la surveillance continue en phase active du travail (accord professionnel).” ‘ ’
Outre le fait que nous doutions de l’absence de formation à l’écoute intermittente, le Ciane ne saurait cautionner la généralisation de pratiques professionnelles recommandées pour pallier au manque de personnel ou à un défaut de formation. Les femmes et leur bébés n’ont pas à servir de variable d’ajustement à l’activité médicale et à ses manquements…
Nous envisageons de saisir la HAS sur ces recommandations, car il nous paraît impossible qu’elles puissent ériger en normes des pratiques contraires à ce que suggère la littérature scientifique.
A côté de ce point fondamental, nous remarquons l’absence quasi-totale de prise en considération de la femme/mère/parturiente (citées respectivement une, deux et une fois dans tout le document) et, par voie de conséquence, des effets iatrogènes entraînés par le monitoring en continu : inconfort lié à la pose des sangles, absence de liberté de mouvement et de position, douleur provoquée par cette absence de liberté, stress éventuellement généré en cas de tracé perturbé alors même que le bébé se porte bien, interventionnisme lié à cette fausse alerte dont la plus importante est la césarienne (les études citées par le CNGOF dans ses RPC démontrent une augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales en cas de surveillance continue par monitoring), extériorisation de l’utérus et du bébé qui empêche la femme ayant régulièrement les yeux rivés sur le monitoring d’être pleinement en contact avec ses sensations intérieures. La pratique du monitoring en continu constitue un acte qui pousse à la dépersonnalisation et à la dissociation ; ce qui pourrait s’avérer dangereux en cas de problème.
En outre, cette recommandation légitime un acte de maltraitance envers les femmes qui parlent parfois de souffrances décuplées du fait de devoir supporter les contractions assises ou allongées. La péridurale est une invention formidable pour aider les femmes dont l’accouchement est particulièrement douloureux, mais elle ne devrait pas être utilisée pour remédier à des souffrances engendrées par des protocoles hospitaliers.
Nous suggérons par ailleurs, afin d’enrichir les données dont nous disposons actuellement, qu’il soit procédé à des études durant lesquelles les parturientes seraient encouragées à bouger si elles le souhaitent et bénéficieraient d’une totale liberté de mouvement et de position à tous les stades du travail, même pendant l’expulsion (ce n’était le cas dans aucune des études examinées par le CNGOF pour se prononcer au sujet du RCF). Cela afin de pouvoir déterminer clairement si cette seule contrainte physique ne suffirait pas à expliquer un bon nombre de retentissements négatifs sur la femme qui accouche et/ou sur son bébé.
Nous relevons également que dans sa comparaison écoute intermittente vs surveillance continue, le CNGOF omet de préciser que si les convulsions néonatales bénignes augmentent dans le cas d’une auscultation intermittente, c’est principalement lors d’accouchements accélérés par injection d’ocytocine (MacDonald et al. 1985). C’est un point qui a pourtant été mis en évidence par l’OMS dans sa comparaison des deux méthodes d’écoute du RCF.
Un autre point préoccupant est la recommandation de la mesure systématique des gaz du cordon, justifiée par la seule crainte d’une plainte pour séquelles néonatales en cas d’asphyxie foetale. Or, cette mesure requiert le clampage ultraprécoce du cordon, alors que la littérature scientifique met en avant des bénéfices indéniables pour le bébé si on attend que le cordon ait cessé de battre (en prévention de l’anémie ferriprive - Michaelsen et al. 1995, Pisacane 1996). La systématisation de cette pratique se heurterait également à l’opposition de nombreux parents qui peuvent insérer dans leur projet de naissance leur volonté de voir le personnel médical patienter quelques minutes avant de clamper le cordon (voire demander qu’on n’y touche pas).
Le CNGOF précise dans le même document que pour une écoute intermittente de qualité, il faudrait une sage-femme par parturiente ; c’est exactement ce que demandent les usagers ainsi que les associations de sages-femmes. Il est cependant utile de préciser que ce n’est pas le manque de sages-femmes ou leur incompétence qui a fait entrer le monitoring dans toutes salles d’accouchement mais que c’est probablement l’omniprésence de cet appareil qui permet à certains de se contenter d’un petit nombre de sages-femmes dans un service.
Références
- Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de l’accouchement normal (ANAES, mars 2002)
- http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter2_part2.fr.html
- http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_18.HTM
Modif. 03 juin 2008 à 20h58
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