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Les fer­me­tures de mater­nité s’en­chaî­nent : Die, Saint-Claude, Le Blanc, Bar-le-Duc, Pri­vas, …et bien­tôt Thann et Altkirch. En par­al­lèle, la loi de San­té prévoit de fer­mer de nom­breux ser­vices de chirurgie et d’obstétrique, pour créer des hôpi­taux de prox­im­ité. Les fer­me­tures recou­vrent plusieurs cas de fig­ure. Il peut s’agir de petites mater­nités de zone rurale, réal­isant moins de 300 accouche­ments par an, main­tenues jusqu’alors en rai­son d’une excep­tion géo­graphique. Ailleurs, ce sont des regroupe­ments d’activité au sein des groupe­ments hos­pi­tal­iers de ter­ri­toire, pour “ratio­nalis­er” l’offre de soin ou répon­dre au manque de médecins, en zone rurale ou urbaine. Entre 2010 et 2016, ce sont surtout  des mater­nités de taille moyenne, réal­isant entre 1 000 et 1 500 accouche­ments, qui ont dis­paru, selon la dernière Enquête nationale périnatale.

Pour jus­ti­fi­er ces trans­for­ma­tions, le gou­verne­ment et les ARS évo­quent une baisse de la natal­ité et/ou le manque de per­son­nel médi­cal. Le faible vol­ume d’actes réal­isés dans cer­taines petites mater­nités les rendrait peu sûres: peu util­isées, les com­pé­tences se perdraient. Les opposants aux fer­me­tures font val­oir leur attache­ment à la prox­im­ité des ser­vices publics et attirent l’attention sur les risques encou­rus par les femmes trop éloignées.

Face à la cacoph­o­nie ambiante et à l’hétérogénéité des ter­ri­toires, le Ciane n’a pas de posi­tion de principe unique et dog­ma­tique. Alors que le gou­verne­ment engage une con­sul­ta­tion sur les solu­tions envis­agées pour les femmes éloignées des mater­nités, le Ciane souhaite soulign­er les ques­tions demeurées sans réponse, tout en for­mu­lant des propositions.

Des questions sans réponses

1.   Quel est le volume des fermetures annoncées ?

La loi de San­té et les ordon­nances annon­cées pour les 18 prochains mois doivent aboutir à la créa­tion de 500 à 600 hôpi­taux de prox­im­ité, c’est-à-dire sans ser­vice de chirurgie ou d’obstétrique. En juin dernier, le gou­verne­ment en a listé 241 déjà exis­tants. Mais à ce jour, il n’a détail­lé ni l’ampleur des fer­me­tures de ser­vices d’obstétrique à prévoir, ni leur rythme. Tout laisse penser que la carte hos­pi­tal­ière va s’en trou­ver pro­fondé­ment transformée.

2.   Quel est le maillage idéal sur le territoire ?

Cette ques­tion revient surtout à s’interroger sur la dis­tance idéale de sécu­rité entre le domi­cile d’une patiente et la mater­nité la plus proche.

Les études mon­trent que les accouche­ments hors mater­nité sont rares. Cepen­dant, leur prob­a­bil­ité et les risques asso­ciés à ces accouche­ments aug­mentent avec la dis­tance entre le domi­cile et la mater­nité, surtout pour les mul­ti­pares [1, 2]. La mor­tal­ité néona­tale est presque mul­ti­pliée par qua­tre lorsque l’accouchement extra­hos­pi­tal­ier a lieu à plus de 45 km de la mater­nité la plus proche [3]. Les fer­me­tures de mater­nité sont sus­cep­ti­bles d’en­traîn­er des effets indi­rects : les femmes éloignées des mater­nités sont plus sou­vent hos­pi­tal­isées pen­dant la grossesse [4] et ont plus sou­vent un déclenche­ment sans indi­ca­tion médi­cale [5].

Actuelle­ment, la Drees réac­tu­alise ses études con­cer­nant le nom­bre de femmes rési­dant à plus de 45 min­utes d’une mater­nité, en éval­u­ant la part d’accouchements à domi­cile choi­sis. Les résul­tats d’une autre étude de la Drees éval­u­ant la mor­bimor­tal­ité mater­nelle et fœtale en lien avec la dis­tance d’une mater­nité sont atten­dus en 2020.

Ces études per­me­t­tront aus­si de savoir dans quelles zones le choix des femmes s’est réduit, notam­ment entre étab­lisse­ments privés et publics.

3.   Quelle est la taille idéale d’une maternité ?

Le seuil de 300 accouche­ments en dessous duquel une mater­nité ne serait pas sûre a été établi sans étude préal­able. Les élé­ments sci­en­tifiques man­quent pour for­muler des recom­man­da­tions défini­tives sur le vol­ume d’accouchements min­i­mal idéal pour garan­tir la sécu­rité d’une mater­nité. De plus, un glisse­ment séman­tique s’est établi entre le seuil de via­bil­ité finan­cière d’une mater­nité, éval­ué par la Fédéra­tion de l’hos­pi­tal­i­sa­tion privée à 1100 accouche­ments [6] et son seuil de sécurité.

La ques­tion de la taille d’une mater­nité est surtout liée au main­tien des com­pé­tences médi­cales. Ces dernières sont meilleures lorsque les médecins réalisent un nom­bre impor­tant d’actes, ce qui ne serait pos­si­ble que dans les étab­lisse­ments réal­isant un grand nom­bre d’accouchements.

Cepen­dant, alors que la ten­dance est à la réduc­tion du nom­bre de césari­ennes ou de déclenche­ments, et que cer­taines sit­u­a­tions demeureront rares (sièges), la ques­tion du main­tien des com­pé­tences en obstétrique ne peut plus être pen­sée unique­ment à tra­vers la con­cen­tra­tion des nais­sances dans de grandes mater­nités. La sécu­rité des soins repose davan­tage sur l’organisation en réseau dans laque­lle une mater­nité s’intègre. L’évaluation des dif­férents niveaux de coor­di­na­tion au sein d’un réseau reste encore pour­tant embryonnaire.

4. À quel prix maintenir un service d’obstétrique ?

La tar­i­fi­ca­tion à l’activité ne per­met pas de financer les soins d’obstétrique au coût réel. Les soins sont sous-tar­ifés, entraî­nant une “course aux vol­umes”, la recherche des actes “renta­bles” et une con­cur­rence dom­mage­able entre les étab­lisse­ments, comme l’a recon­nu Agnès Buzyn dès 2017. La T2A a aus­si con­cou­ru au déficit de cer­tains étab­lisse­ments, som­més de redress­er leurs comptes en réor­gan­isant et restruc­turant leurs activités.

Avant leur fer­me­ture défini­tive, de nom­breuses mater­nités isolées géo­graphique­ment ont été men­acées pen­dant des années. Des straté­gies de pour­risse­ment ont-elles été à l’œuvre ou ces mater­nités ont-elles été main­tenues jusqu’à ce que la sit­u­a­tion soit inten­able, tant au niveau de la sécu­rité que des finances ? En tout état de cause, l’absence de vis­i­bil­ité sur la péren­nité d’un ser­vice engen­dre un cer­cle vicieux : dés­in­térêt des pro­fes­sion­nels de san­té pour y exercer, manque de pro­fes­sion­nels sur le ter­rain, recours coû­teux aux intéri­maires, déci­sion de fermeture.

Cepen­dant, la ques­tion du coût du main­tien de cer­tains ser­vices se pose. Est-il per­ti­nent de rémunér­er toute une équipe d’obstétrique et d’entretenir des locaux ou d’avoir recours aux médecins intéri­maires pour un très faible nom­bre d’accouchements par an ? La san­té a un coût, assumé par la sol­i­dar­ité nationale et les ques­tions finan­cières ne peu­vent être évacuées.

À ce jour, une seule étude a pro­posé une méthodolo­gie pour déter­min­er le nom­bre min­i­mum de femmes enceintes en deçà duquel le main­tien d’une mater­nité “com­pro­met­trait l‘intérêt général du fait de la dis­pro­por­tion entre les moyens engagés et le nom­bre de béné­fi­ci­aires” [7]. Cette étude de 2003 mérite d’être réactualisée.

5. Quelles sont les mesures prévues pour les femmes éloignées ?

Face à la vague de protes­ta­tion con­tre les fer­me­tures de mater­nité, Agnès Buzyn a annon­cé la mise en place d’un “Pack Engage­ment mater­nité”. Il prévoit un héberge­ment gra­tu­it en hôtel hos­pi­tal­ier, avant l’accouchement, des femmes rési­dant loin d’une mater­nité et la présence d’une sage-femme auprès des ser­vices d’urgence appelés par­fois à inter­venir. Mais ces mesures restent à préciser.

À par­tir de quel terme de la gross­ese l’hébergement en hôtel hos­pi­tal­ier serait-il pro­posé et pris en charge ? Pour une ou plusieurs nuits d’hébergement, les frais de garde des autres enfants seront-ils aus­si pris en charge ? Peut-on oblig­er les femmes à accepter un tel héberge­ment ? Qui assumera la respon­s­abil­ité d’un accouche­ment extra­hos­pi­tal­ier com­pliqué lorsqu’une propo­si­tion d’hébergement hos­pi­tal­ier aura été faite ?

Cer­tains ser­vices d’urgence n’ont pas atten­du la propo­si­tion du gou­verne­ment pour per­me­t­tre la présence d’une sage-femme dans l’ambulance. Ne faut-il pas tir­er le bilan des expéri­men­ta­tions locales, tant pour les patientes que pour les soignants, avant de généralis­er un tel dispositif ?

Propositions du Ciane

1.   Plus de transparence dans les décisions

Cer­taines ARS, comme en Nou­velle-Aquitaine, ont une poli­tique de main­tien à tout prix des mater­nités, moyen­nant des rota­tions de per­son­nels soignants entre plusieurs étab­lisse­ments. D’autres choi­sis­sent de con­tin­uer de pay­er à prix d’or des médecins intéri­maires ou rem­plaçants. À Guingamp ou à Créteil, l’intervention prési­den­tielle a aboutit à l’annulation des déci­sions de fer­me­tures de mater­nités. Quels sont les fac­teurs qui amè­nent à des arbi­trages dif­férents ? L’hétérogénéité géo­graphique ou les prob­lé­ma­tiques de démo­gra­phie médi­cale expliquent-elles tout ? Davan­tage de trans­parence éclair­erait les débats.

Par ailleurs, la future carte hos­pi­tal­ière, impli­quant la fer­me­ture des ser­vices d’obstétrique dans les hôpi­taux de prox­im­ité, doit être com­mu­niquée aux pro­fes­sion­nels de san­té, aux représen­tants d’usagers et au grand pub­lic. Les déci­sions pris­es dans les mois qui vien­nent auront un impact sur plusieurs décen­nies. La baisse actuelle de la natal­ité ne peut être pronos­tiquée sur la même durée.

En atten­dant, le Ciane demande un mora­toire sur les fer­me­tures de maternité.

2.   Plus de démocratie sanitaire

Les autorités san­i­taires ont l’im­pres­sion de s’être heurtées à un mur face à leur propo­si­tion de par­tic­i­pa­tion des usagers à la réflex­ion sur une fer­me­ture de mater­nité. De leur côté, ces derniers ont eu l’im­pres­sion qu’on leur pro­po­sait un marché de dupes dans la mesure où on bor­nait leur réflex­ion sur l’amé­nage­ment d’un scé­nario pour l’essen­tiel déjà écrit.

Le Ciane demande des con­sul­ta­tions éclairées avec les usagers du ter­ri­toire dès qu’une mater­nité con­naît une sit­u­a­tion de fragilité, avec dif­férents scé­nar­ios à l’étude. Nous pro­posons aus­si une con­sul­ta­tion d’ampleur asso­ciant des représen­tants d’usagers d’associations nationales (comme le Ciane) et locales, les soignants (élus des instances représen­ta­tives et per­son­nels de ter­rain) et experts (soci­o­logues et géo­graphes de la san­té) pour envis­ager l’aménagement du territoire.

3.   Plus de recherches et d’études

Les nom­breuses ques­tions en sus­pens réper­toriées ci-dessus appel­lent à de nou­velles études sci­en­tifiques. Avant de nou­velles réformes, il nous paraît per­ti­nent d’attendre les prochaines éval­u­a­tions de la Drees pour iden­ti­fi­er le nom­bre de femmes con­cernées par l’éloignement des mater­nités et les risques mater­nels et fœtaux liés à l’éloignement.

Un Obser­va­toire nation­al des accouche­ments inopinés extra­hos­pi­tal­iers existe actuelle­ment, fonc­tion­nant sans finance­ment et sur la base du bénévolat des pro­fes­sion­nels de san­té. Ses don­nées sont actuelle­ment incom­plètes, faute de moyens. Nous deman­dons le finance­ment pérenne de cet obser­va­toire. Col­ligeant l’ensemble des aspects de chaque cas (psy­cho-médi­co-soci­aux, inter­ven­tions médi­cales, organ­i­sa­tion des soins et coor­di­na­tion des acteurs), cela per­me­t­trait d’identifier les accouche­ments inopinés hors étab­lisse­ment évita­bles et les non-évita­bles. Nous esti­mons en effet que ces accouche­ments sont des événe­ments sentinels.

Les études por­tant sur la sécu­rité-dis­tance des mater­nités n’ont pris en compte que les accouche­ments. Aucune n’a réper­torié et analysé les sit­u­a­tions urgentes pen­dant la grossesse. Les retards délétères à la prise en charge des rup­tures de grossess­es extra-utérines, des hématomes rétro pla­cen­taires, des com­pli­ca­tions des hyper­ten­sions artérielles, en lien avec la dis­tance des mater­nités et les fer­me­tures récentes, restent à mener.

4.   Plus d’effectifs dans les maternités

Les décrets de péri­na­tal­ité de 1998 ont défi­ni des normes d’effectifs afin assur­er la sécu­rité des mater­nités. Le Col­lège nation­al des gyné­co­logues obstétriciens de France et le Col­lège nation­al des sages-femmes de France, avec d’autres instances, esti­ment qu’elles ne sont plus adap­tées. Ils pro­posent des effec­tifs plus impor­tants, adap­tés à la con­fig­u­ra­tion des ser­vices et aux pra­tiques actuelles [8].

En mater­nité, les études sur le mal-être des soignants, qui a un impact sur la qual­ité de soins, sont inquié­tantes [9]. Bien des soignants affir­ment par­venir à lim­iter les risques graves, au détri­ment de leur bien-être et/ou de la qual­ité d’ac­cueil et de bien­trai­tance des mères et des bébés [10]. Dans ce con­texte, les fer­me­tures de mater­nités sont red­outées par les autres étab­lisse­ments, qui devront récupér­er cer­tains accouche­ments, à effec­tif con­stant à l’heure actuelle.

C’est pourquoi le Ciane demande la révi­sion des effec­tifs de pro­fes­sion­nels en mater­nités, selon les propo­si­tions du CNGOF et CNSF.

 

 

 

 

5.   Une plus grande attention aux femmes et à leur famille

La solu­tion de l’hôtel hos­pi­tal­ier ne peut exclure les cas d’accouchements inopinés à domi­cile ou dans l’ambulance, car il est prob­a­ble que de nom­breuses femmes aient accouché avant. Or un accouche­ment extra­hos­pi­tal­ier, même non com­pliqué, mais ni souhaité ni pré­paré par les par­ents, peut être source de stress, voire trau­ma­ti­sant, d’autant plus quand la patiente souhaitait une péridurale.

L’accompagnement psy­chologique, lors du séjour en mater­nité ou au-delà, doit être pris en charge par la sécu­rité sociale à 100 %, pour toutes les femmes ayant con­nu un accouche­ment extra­hos­pi­tal­ier non programmé.

Un héberge­ment en hôtel hos­pi­tal­ier entraîne une sépa­ra­tion, plus ou moins longue, de la femme d’avec son/sa compagnon.e et, éventuelle­ment, ses autres enfants. La dis­tance ne garan­tit pas la présence du/de la com­pagne pen­dant l’accouchement, pour­tant large­ment plébisc­itée comme gage de sécu­rité affec­tive et émo­tion­nelle. La sépa­ra­tion avec la famille peut aus­si frag­ilis­er la future mère. Le bien-être des patientes doit être éval­ué et pris en compte.

La prise en charge des modes de garde des enfants doit être totale pour les femmes con­traintes à un héberge­ment hos­pi­tal­ier en amont de leur accouchement.

6.   Une meilleure coordination des acteurs

La fer­me­ture d’une mater­nité, en par­ti­c­uli­er dans des zones isolées, s’accompagne de la mise en place de nou­velles inter­faces de coor­di­na­tion entre les acteurs de soins : libéraux, pro­fes­sion­nels des cen­tres péri­nataux de prox­im­ité et des mater­nités de références, ser­vices d’urgence. La coor­di­na­tion sans faille entre ces acteurs et leur disponi­bil­ité est le gage de la sécu­rité des patientes.

Des moyens pour éval­uer la qual­ité de cette coor­di­na­tion doivent être alloués, de même que des indi­ca­teurs établis.

À l’heure où le sys­tème de san­té est cen­sé met­tre le patient au cœur de son organ­i­sa­tion, il n’est plus envis­age­able de deman­der aux patients seuls de s’adapter à l’offre de soins. La réforme d’ampleur des mater­nités qui s’annonce engage une poli­tique sur une dizaine voire une ving­taine d’années. Tout comme nous payons actuelle­ment les réformes passées con­cer­nant la démo­gra­phie médi­cale, il serait dan­gereux d’engager des réformes d’ampleur con­cer­nant les mater­nités sans l’ensemble des éclairages.

Dans les zones déjà con­cernées par les fer­me­tures de mater­nités isolées, tout doit être mis en œuvre pour garan­tir la sécu­rité médi­cale et émo­tion­nelle des femmes et de leur famille.

 

 

Références

[1] Béa­trice Blondel. Out-of hos­pi­tal births and the sup­ply of mater­ni­ty units in France. Health & Place, 2011

[2] Eve­lyne Com­bier, Adrien Rous­sot et coll.. Accouche­ments extra­hos­pi­tal­iers en France, étude pop­u­la­tion­nelle à par­tir du PMSI (2012–2014). XXXI­Ième con­grès nation­al ÉMOIS, Nan­cy 2019

[3] Hugo Pilk­ing­ton et coll. Where does dis­tance mat­ter ? Dis­tance to the clos­est mater­ni­ty unit and risk of fetal and neona­tal mor­tal­i­ty in France. Eur J Pub­lic Health 24, 2014

[4] Com­bier et al. Peri­na­tal health inequal­i­ties and acces­si­bil­i­ty of mater­ni­ty ser­vices in a rur­al French region : clos­ing mater­ni­ty units in Bur­gundy. Health Place 24, 2013

[5] Coulm B. Et coll. Elec­tive induc­tion of labour and mater­nal request : a nation­al pop­u­la­tion based study. BJOC n°123, 2016

[6] Cour des comptes. Les mater­nités. Cahi­er 1: Analyse général. Décem­bre 2014

[7] Com­bier E, Le Vail­lant M, de Pou­vourville G. Acces­si­bil­ité et égal­ité des chances face aux urgences vitales: l’exemple de la péri­na­tal­ité. Sémi­naire « Restruc­tura­tions Hos­pi­tal­ières », Paris, 27 juin 2003

[8] CNGOF. Ressources humaines pour les activ­ités non pro­gram­mées en gyné­colo­gie-obstétrique. 2018

[9] Hos­pi­tal­ières : des scores élevés de burnout. In: Pro­fes­sion Sage-Femme n°246 — Juin 2018

[10] Ciane. Vio­lences obtétri­cales: prévenir, com­pren­dre, répar­er. 17 oct 2017

 

 

Pho­to d’ouverture : © josegomezpix — istockphoto.com