Télécharger la ver­sion pdf

Les fer­me­tures de mater­ni­té s’en­chaînent : Die, Saint-Claude, Le Blanc, Bar-le-Duc, Privas, …et bien­tôt Thann et Altkirch. En paral­lèle, la loi de Santé pré­voit de fer­mer de nom­breux ser­vices de chi­rur­gie et d’obstétrique, pour créer des hôpi­taux de proxi­mi­té. Les fer­me­tures recouvrent plu­sieurs cas de figure. Il peut s’agir de petites mater­ni­tés de zone rurale, réa­li­sant moins de 300 accou­che­ments par an, main­te­nues jusqu’alors en rai­son d’une excep­tion géo­gra­phique. Ailleurs, ce sont des regrou­pe­ments d’activité au sein des grou­pe­ments hos­pi­ta­liers de ter­ri­toire, pour “ratio­na­li­ser” l’offre de soin ou répondre au manque de méde­cins, en zone rurale ou urbaine. Entre 2010 et 2016, ce sont sur­tout des mater­ni­tés de taille moyenne, réa­li­sant entre 1 000 et 1 500 accou­che­ments, qui ont dis­pa­ru, selon la der­nière Enquête natio­nale péri­na­tale.

Pour jus­ti­fier ces trans­for­ma­tions, le gou­ver­ne­ment et les ARS évoquent une baisse de la nata­li­té et/ou le manque de per­son­nel médi­cal. Le faible volume d’actes réa­li­sés dans cer­taines petites mater­ni­tés les ren­drait peu sûres : peu uti­li­sées, les com­pé­tences se per­draient. Les oppo­sants aux fer­me­tures font valoir leur atta­che­ment à la proxi­mi­té des ser­vices publics et attirent l’attention sur les risques encou­rus par les femmes trop éloi­gnées.

Face à la caco­pho­nie ambiante et à l’hétérogénéité des ter­ri­toires, le Ciane n’a pas de posi­tion de prin­cipe unique et dog­ma­tique. Alors que le gou­ver­ne­ment engage une consul­ta­tion sur les solu­tions envi­sa­gées pour les femmes éloi­gnées des mater­ni­tés, le Ciane sou­haite sou­li­gner les ques­tions demeu­rées sans réponse, tout en for­mu­lant des pro­po­si­tions.

Des questions sans réponses

1. Quel est le volume des fermetures annoncées ?

La loi de Santé et les ordon­nances annon­cées pour les 18 pro­chains mois doivent abou­tir à la créa­tion de 500 à 600 hôpi­taux de proxi­mi­té, c’est-à-dire sans ser­vice de chi­rur­gie ou d’obstétrique. En juin der­nier, le gou­ver­ne­ment en a lis­té 241 déjà exis­tants. Mais à ce jour, il n’a détaillé ni l’ampleur des fer­me­tures de ser­vices d’obstétrique à pré­voir, ni leur rythme. Tout laisse pen­ser que la carte hos­pi­ta­lière va s’en trou­ver pro­fon­dé­ment trans­for­mée.

2. Quel est le maillage idéal sur le territoire ?

Cette ques­tion revient sur­tout à s’interroger sur la dis­tance idéale de sécu­ri­té entre le domi­cile d’une patiente et la mater­ni­té la plus proche.

Les études montrent que les accou­che­ments hors mater­ni­té sont rares. Cependant, leur pro­ba­bi­li­té et les risques asso­ciés à ces accou­che­ments aug­mentent avec la dis­tance entre le domi­cile et la mater­ni­té, sur­tout pour les mul­ti­pares [1, 2]. La mor­ta­li­té néo­na­tale est presque mul­ti­pliée par quatre lorsque l’accouchement extra­hos­pi­ta­lier a lieu à plus de 45 km de la mater­ni­té la plus proche [3]. Les fer­me­tures de mater­ni­té sont sus­cep­tibles d’en­traî­ner des effets indi­rects : les femmes éloi­gnées des mater­ni­tés sont plus sou­vent hos­pi­ta­li­sées pen­dant la gros­sesse [4] et ont plus sou­vent un déclen­che­ment sans indi­ca­tion médi­cale [5].

Actuellement, la Drees réac­tua­lise ses études concer­nant le nombre de femmes rési­dant à plus de 45 minutes d’une mater­ni­té, en éva­luant la part d’accouchements à domi­cile choi­sis. Les résul­tats d’une autre étude de la Drees éva­luant la mor­bi­mor­ta­li­té mater­nelle et fœtale en lien avec la dis­tance d’une mater­ni­té sont atten­dus en 2020.

Ces études per­met­tront aus­si de savoir dans quelles zones le choix des femmes s’est réduit, notam­ment entre éta­blis­se­ments pri­vés et publics.

3. Quelle est la taille idéale d’une maternité ?

Le seuil de 300 accou­che­ments en des­sous duquel une mater­ni­té ne serait pas sûre a été éta­bli sans étude préa­lable. Les élé­ments scien­ti­fiques manquent pour for­mu­ler des recom­man­da­tions défi­ni­tives sur le volume d’accouchements mini­mal idéal pour garan­tir la sécu­ri­té d’une mater­ni­té. De plus, un glis­se­ment séman­tique s’est éta­bli entre le seuil de via­bi­li­té finan­cière d’une mater­ni­té, éva­lué par la Fédération de l’hos­pi­ta­li­sa­tion pri­vée à 1100 accou­che­ments [6] et son seuil de sécu­ri­té.

La ques­tion de la taille d’une mater­ni­té est sur­tout liée au main­tien des com­pé­tences médi­cales. Ces der­nières sont meilleures lorsque les méde­cins réa­lisent un nombre impor­tant d’actes, ce qui ne serait pos­sible que dans les éta­blis­se­ments réa­li­sant un grand nombre d’accouchements.

Cependant, alors que la ten­dance est à la réduc­tion du nombre de césa­riennes ou de déclen­che­ments, et que cer­taines situa­tions demeu­re­ront rares (sièges), la ques­tion du main­tien des com­pé­tences en obs­té­trique ne peut plus être pen­sée uni­que­ment à tra­vers la concen­tra­tion des nais­sances dans de grandes mater­ni­tés. La sécu­ri­té des soins repose davan­tage sur l’organisation en réseau dans laquelle une mater­ni­té s’intègre. L’évaluation des dif­fé­rents niveaux de coor­di­na­tion au sein d’un réseau reste encore pour­tant embryon­naire.

4. À quel prix maintenir un service d’obstétrique ?

La tari­fi­ca­tion à l’activité ne per­met pas de finan­cer les soins d’obstétrique au coût réel. Les soins sont sous-tarifés, entraî­nant une “course aux volumes”, la recherche des actes “ren­tables” et une concur­rence dom­ma­geable entre les éta­blis­se­ments, comme l’a recon­nu Agnès Buzyn dès 2017. La T2A a aus­si concou­ru au défi­cit de cer­tains éta­blis­se­ments, som­més de redres­ser leurs comptes en réor­ga­ni­sant et restruc­tu­rant leurs acti­vi­tés.

Avant leur fer­me­ture défi­ni­tive, de nom­breuses mater­ni­tés iso­lées géo­gra­phi­que­ment ont été mena­cées pen­dant des années. Des stra­té­gies de pour­ris­se­ment ont-elles été à l’œuvre ou ces mater­ni­tés ont-elles été main­te­nues jusqu’à ce que la situa­tion soit inte­nable, tant au niveau de la sécu­ri­té que des finances ? En tout état de cause, l’absence de visi­bi­li­té sur la péren­ni­té d’un ser­vice engendre un cercle vicieux : dés­in­té­rêt des pro­fes­sion­nels de san­té pour y exer­cer, manque de pro­fes­sion­nels sur le ter­rain, recours coû­teux aux inté­ri­maires, déci­sion de fer­me­ture.

Cependant, la ques­tion du coût du main­tien de cer­tains ser­vices se pose. Est-il per­ti­nent de rému­né­rer toute une équipe d’obstétrique et d’entretenir des locaux ou d’avoir recours aux méde­cins inté­ri­maires pour un très faible nombre d’accouchements par an ? La san­té a un coût, assu­mé par la soli­da­ri­té natio­nale et les ques­tions finan­cières ne peuvent être éva­cuées.

À ce jour, une seule étude a pro­po­sé une métho­do­lo­gie pour déter­mi­ner le nombre mini­mum de femmes enceintes en deçà duquel le main­tien d’une mater­ni­té “com­pro­met­trait l‘intérêt géné­ral du fait de la dis­pro­por­tion entre les moyens enga­gés et le nombre de béné­fi­ciaires” [7]. Cette étude de 2003 mérite d’être réac­tua­li­sée.

5. Quelles sont les mesures prévues pour les femmes éloignées ?

Face à la vague de pro­tes­ta­tion contre les fer­me­tures de mater­ni­té, Agnès Buzyn a annon­cé la mise en place d’un “Pack Engagement mater­ni­té”. Il pré­voit un héber­ge­ment gra­tuit en hôtel hos­pi­ta­lier, avant l’accouchement, des femmes rési­dant loin d’une mater­ni­té et la pré­sence d’une sage-femme auprès des ser­vices d’urgence appe­lés par­fois à inter­ve­nir. Mais ces mesures res­tent à pré­ci­ser.

À par­tir de quel terme de la gros­sese l’hébergement en hôtel hos­pi­ta­lier serait-il pro­po­sé et pris en charge ? Pour une ou plu­sieurs nuits d’hébergement, les frais de garde des autres enfants seront-ils aus­si pris en charge ? Peut-on obli­ger les femmes à accep­ter un tel héber­ge­ment ? Qui assu­me­ra la res­pon­sa­bi­li­té d’un accou­che­ment extra­hos­pi­ta­lier com­pli­qué lorsqu’une pro­po­si­tion d’hébergement hos­pi­ta­lier aura été faite ?

Certains ser­vices d’urgence n’ont pas atten­du la pro­po­si­tion du gou­ver­ne­ment pour per­mettre la pré­sence d’une sage-femme dans l’ambulance. Ne faut-il pas tirer le bilan des expé­ri­men­ta­tions locales, tant pour les patientes que pour les soi­gnants, avant de géné­ra­li­ser un tel dis­po­si­tif ?

Propositions du Ciane

1. Plus de transparence dans les décisions

Certaines ARS, comme en Nouvelle-Aquitaine, ont une poli­tique de main­tien à tout prix des mater­ni­tés, moyen­nant des rota­tions de per­son­nels soi­gnants entre plu­sieurs éta­blis­se­ments. D’autres choi­sissent de conti­nuer de payer à prix d’or des méde­cins inté­ri­maires ou rem­pla­çants. À Guingamp ou à Créteil, l’intervention pré­si­den­tielle a abou­tit à l’annulation des déci­sions de fer­me­tures de mater­ni­tés. Quels sont les fac­teurs qui amènent à des arbi­trages dif­fé­rents ? L’hétérogénéité géo­gra­phique ou les pro­blé­ma­tiques de démo­gra­phie médi­cale expliquent-elles tout ? Davantage de trans­pa­rence éclai­re­rait les débats.

Par ailleurs, la future carte hos­pi­ta­lière, impli­quant la fer­me­ture des ser­vices d’obstétrique dans les hôpi­taux de proxi­mi­té, doit être com­mu­ni­quée aux pro­fes­sion­nels de san­té, aux repré­sen­tants d’usagers et au grand public. Les déci­sions prises dans les mois qui viennent auront un impact sur plu­sieurs décen­nies. La baisse actuelle de la nata­li­té ne peut être pro­nos­ti­quée sur la même durée.

En atten­dant, le Ciane demande un mora­toire sur les fer­me­tures de mater­ni­té.

2. Plus de démocratie sanitaire

Les auto­ri­tés sani­taires ont l’im­pres­sion de s’être heur­tées à un mur face à leur pro­po­si­tion de par­ti­ci­pa­tion des usa­gers à la réflexion sur une fer­me­ture de mater­ni­té. De leur côté, ces der­niers ont eu l’im­pres­sion qu’on leur pro­po­sait un mar­ché de dupes dans la mesure où on bor­nait leur réflexion sur l’a­mé­na­ge­ment d’un scé­na­rio pour l’es­sen­tiel déjà écrit.

Le Ciane demande des consul­ta­tions éclai­rées avec les usa­gers du ter­ri­toire dès qu’une mater­ni­té connaît une situa­tion de fra­gi­li­té, avec dif­fé­rents scé­na­rios à l’étude. Nous pro­po­sons aus­si une consul­ta­tion d’ampleur asso­ciant des repré­sen­tants d’usagers d’associations natio­nales (comme le Ciane) et locales, les soi­gnants (élus des ins­tances repré­sen­ta­tives et per­son­nels de ter­rain) et experts (socio­logues et géo­graphes de la san­té) pour envi­sa­ger l’aménagement du ter­ri­toire.

3. Plus de recherches et d’études

Les nom­breuses ques­tions en sus­pens réper­to­riées ci-dessus appellent à de nou­velles études scien­ti­fiques. Avant de nou­velles réformes, il nous paraît per­ti­nent d’attendre les pro­chaines éva­lua­tions de la Drees pour iden­ti­fier le nombre de femmes concer­nées par l’éloignement des mater­ni­tés et les risques mater­nels et fœtaux liés à l’éloignement.

Un Observatoire natio­nal des accou­che­ments inopi­nés extra­hos­pi­ta­liers existe actuel­le­ment, fonc­tion­nant sans finan­ce­ment et sur la base du béné­vo­lat des pro­fes­sion­nels de san­té. Ses don­nées sont actuel­le­ment incom­plètes, faute de moyens. Nous deman­dons le finan­ce­ment pérenne de cet obser­va­toire. Colligeant l’ensemble des aspects de chaque cas (psycho-médico-sociaux, inter­ven­tions médi­cales, orga­ni­sa­tion des soins et coor­di­na­tion des acteurs), cela per­met­trait d’identifier les accou­che­ments inopi­nés hors éta­blis­se­ment évi­tables et les non-évitables. Nous esti­mons en effet que ces accou­che­ments sont des évé­ne­ments sen­ti­nels.

Les études por­tant sur la sécurité-distance des mater­ni­tés n’ont pris en compte que les accou­che­ments. Aucune n’a réper­to­rié et ana­ly­sé les situa­tions urgentes pen­dant la gros­sesse. Les retards délé­tères à la prise en charge des rup­tures de gros­sesses extra-utérines, des héma­tomes rétro pla­cen­taires, des com­pli­ca­tions des hyper­ten­sions arté­rielles, en lien avec la dis­tance des mater­ni­tés et les fer­me­tures récentes, res­tent à mener.

4. Plus d’effectifs dans les maternités

Les décrets de péri­na­ta­li­té de 1998 ont défi­ni des normes d’effectifs afin assu­rer la sécu­ri­té des mater­ni­tés. Le Collège natio­nal des gyné­co­logues obs­té­tri­ciens de France et le Collège natio­nal des sages-femmes de France, avec d’autres ins­tances, estiment qu’elles ne sont plus adap­tées. Ils pro­posent des effec­tifs plus impor­tants, adap­tés à la confi­gu­ra­tion des ser­vices et aux pra­tiques actuelles [8].

En mater­ni­té, les études sur le mal-être des soi­gnants, qui a un impact sur la qua­li­té de soins, sont inquié­tantes [9]. Bien des soi­gnants affirment par­ve­nir à limi­ter les risques graves, au détri­ment de leur bien-être et/ou de la qua­li­té d’ac­cueil et de bien­trai­tance des mères et des bébés [10]. Dans ce contexte, les fer­me­tures de mater­ni­tés sont redou­tées par les autres éta­blis­se­ments, qui devront récu­pé­rer cer­tains accou­che­ments, à effec­tif constant à l’heure actuelle.

C’est pour­quoi le Ciane demande la révi­sion des effec­tifs de pro­fes­sion­nels en mater­ni­tés, selon les pro­po­si­tions du CNGOF et CNSF.

5. Une plus grande attention aux femmes et à leur famille

La solu­tion de l’hôtel hos­pi­ta­lier ne peut exclure les cas d’accouchements inopi­nés à domi­cile ou dans l’ambulance, car il est pro­bable que de nom­breuses femmes aient accou­ché avant. Or un accou­che­ment extra­hos­pi­ta­lier, même non com­pli­qué, mais ni sou­hai­té ni pré­pa­ré par les parents, peut être source de stress, voire trau­ma­ti­sant, d’autant plus quand la patiente sou­hai­tait une péri­du­rale.

L’accompagnement psy­cho­lo­gique, lors du séjour en mater­ni­té ou au-delà, doit être pris en charge par la sécu­ri­té sociale à 100 %, pour toutes les femmes ayant connu un accou­che­ment extra­hos­pi­ta­lier non pro­gram­mé.

Un héber­ge­ment en hôtel hos­pi­ta­lier entraîne une sépa­ra­tion, plus ou moins longue, de la femme d’avec son/sa compagnon.e et, éven­tuel­le­ment, ses autres enfants. La dis­tance ne garan­tit pas la pré­sence du/de la com­pagne pen­dant l’accouchement, pour­tant lar­ge­ment plé­bis­ci­tée comme gage de sécu­ri­té affec­tive et émo­tion­nelle. La sépa­ra­tion avec la famille peut aus­si fra­gi­li­ser la future mère. Le bien-être des patientes doit être éva­lué et pris en compte.

La prise en charge des modes de garde des enfants doit être totale pour les femmes contraintes à un héber­ge­ment hos­pi­ta­lier en amont de leur accou­che­ment.

6. Une meilleure coordination des acteurs

La fer­me­ture d’une mater­ni­té, en par­ti­cu­lier dans des zones iso­lées, s’accompagne de la mise en place de nou­velles inter­faces de coor­di­na­tion entre les acteurs de soins : libé­raux, pro­fes­sion­nels des centres péri­na­taux de proxi­mi­té et des mater­ni­tés de réfé­rences, ser­vices d’urgence. La coor­di­na­tion sans faille entre ces acteurs et leur dis­po­ni­bi­li­té est le gage de la sécu­ri­té des patientes.

Des moyens pour éva­luer la qua­li­té de cette coor­di­na­tion doivent être alloués, de même que des indi­ca­teurs éta­blis.

À l’heure où le sys­tème de san­té est cen­sé mettre le patient au cœur de son orga­ni­sa­tion, il n’est plus envi­sa­geable de deman­der aux patients seuls de s’adapter à l’offre de soins. La réforme d’ampleur des mater­ni­tés qui s’annonce engage une poli­tique sur une dizaine voire une ving­taine d’années. Tout comme nous payons actuel­le­ment les réformes pas­sées concer­nant la démo­gra­phie médi­cale, il serait dan­ge­reux d’engager des réformes d’ampleur concer­nant les mater­ni­tés sans l’ensemble des éclai­rages.

Dans les zones déjà concer­nées par les fer­me­tures de mater­ni­tés iso­lées, tout doit être mis en œuvre pour garan­tir la sécu­ri­té médi­cale et émo­tion­nelle des femmes et de leur famille.

Références

[1] Béatrice Blondel. Out-of hos­pi­tal births and the sup­ply of mater­ni­ty units in France. Health & Place, 2011

[2] Evelyne Combier, Adrien Roussot et coll.. Accouchements extra­hos­pi­ta­liers en France, étude popu­la­tion­nelle à par­tir du PMSI (2012 – 2014). XXXIIème congrès natio­nal ÉMOIS, Nancy 2019

[3] Hugo Pilkington et coll. Where does dis­tance mat­ter ? Distance to the clo­sest mater­ni­ty unit and risk of fetal and neo­na­tal mor­ta­li­ty in France. Eur J Public Health 24, 2014

[4] Combier et al. Perinatal health inequa­li­ties and acces­si­bi­li­ty of mater­ni­ty ser­vices in a rural French region : clo­sing mater­ni­ty units in Burgundy. Health Place 24, 2013

[5] Coulm B. Et coll. Elective induc­tion of labour and mater­nal request : a natio­nal popu­la­tion based stu­dy. BJOC n°123, 2016

[6] Cour des comptes. Les mater­ni­tés. Cahier 1 : Analyse géné­ral. Décembre 2014

[7] Combier E, Le Vaillant M, de Pouvourville G. Accessibilité et éga­li­té des chances face aux urgences vitales : l’exemple de la péri­na­ta­li­té. Séminaire « Restructurations Hospitalières », Paris, 27 juin 2003

[8] CNGOF. Ressources humaines pour les acti­vi­tés non pro­gram­mées en gynécologie-obstétrique. 2018

[9] Hospitalières : des scores éle­vés de bur­nout. In : Profession Sage-Femme n°246 – Juin 2018

[10] Ciane. Violences obté­tri­cales : pré­ve­nir, com­prendre, répa­rer. 17 oct 2017

Photo d’ouverture : © jose­go­mez­pix – istock​pho​to​.com