Deux rap­ports vien­nent d’être pub­liés dres­sant un état des lieux de la san­té des femmes et de l’offre de soins en péri­na­tal­ité : le rap­port de San­té Publique France [1] et l’Enquête nationale péri­na­tale 2021 [2]. Le con­stat est mit­igé : des pro­grès sont enreg­istrés sur l’utilisation raison­née de la médi­cal­i­sa­tion et sur l’utilisation du pro­jet de nais­sance. Mais il reste beau­coup à faire en matière de bien­trai­tance, de prise en charge de la douleur de la césari­enne et de post-par­tum. Par ailleurs,  l’enquête révèle une évo­lu­tion préoc­cu­pante de la mor­tal­ité néona­tale, des iné­gal­ités per­sis­tantes dans la prise en charge ain­si que des prob­lèmes de recrute­ment qui sont sus­cep­ti­bles d’affecter l’accueil et le suivi des femmes. En résumé, il est urgent de pren­dre à bras le corps la ques­tion des soins apportés aux femmes et aux enfants en périnatalité.

Médicalisation de l’accouchement: entre progrès et défis

L’ENP 2021 note une ten­dance à la moin­dre médi­cal­i­sa­tion de l’accouchement, ce dont nous nous félici­tons Les recom­man­da­tions de bonnes pra­tiques sur l’administration d’oxytocine pen­dant le tra­vail (2017) et sur la préven­tion et la pro­tec­tion périnéale (2018), que le Ciane a con­tribué à faire émerg­er  à tra­vers des années de mil­i­tan­tisme, por­tent leurs fruits. 

On note une diminu­tion notable:

  • du tra­vail dirigé: 33,2% des femmes en tra­vail spon­tané ont eu leurs mem­branes rompues arti­fi­cielle­ment en 2021, con­tre 41,4% en 2016. Et 30% de ces femmes ont reçu une admin­is­tra­tion d’oxytocine durant le tra­vail en 2021, con­tre 44,3 % en 2016. 
  • de l’épisiotomie: Le Ciane se réjouit que le taux d’épisiotomie ait bais­sé de 20,1% en 2016 à 8,3% en 2021, après un long com­bat. Dès 2004, le Ciane a inter­pel­lé régulière­ment le Col­lège nation­al des gyné­co­logues-obstétriciens de France au sujet de cette inci­sion red­outée des femmes. Il a fal­lu atten­dre 2018 pour que les nou­velles recom­man­da­tions soient plus nettes. 

Le taux de césari­enne, bien qu’élevé (21,4%) reste sta­ble en France selon l’ENP 2021. L’ensemble du sys­tème de san­té a fait des efforts pour con­tenir leur nom­bre, alors que, partout dans le monde, les taux explosent.

En revanche, le taux de déclenche­ment est en aug­men­ta­tion pas­sant de 22% en 2016 à 25,8% en 2021, ce qui est préoc­cu­pant. Tout comme l’augmentation des césari­ennes a fait l’objet d’un suivi atten­tif de la part des autorités de san­té, la crois­sance du recours au déclenche­ment doit faire l’objet d’une grande vigilance.

Enfin, le Ciane regrette que le recours à l’expres­sion abdom­i­nale, pra­tique inter­dite, n’ait pas été inter­rogé dans l’ENP 2021. Le col­lec­tif reçoit encore de nom­breux témoignages de cette mau­vaise pratique.

La douleur des femmes doit être entendue

Si 90% des femmes se dis­ent « sat­is­faites » voire « très sat­is­faites » des méth­odes util­isées pour soulager la douleur à l’accouchement, trop de femmes ressen­tent une douleur con­sid­érée comme insup­port­able : 29,7% en cas de voie basse spon­tanée et 37,8% en cas de voie basse instru­men­tale (for­cepts, ven­touse). Alors que le Ciane dénonce depuis plusieurs années les “césari­ennes à vif”,  10,4% des femmes césarisées ressen­tent une douleur insup­port­able en début d’opération. Et plus d’une femme sur dix garde un « plutôt mau­vais » ou un « très mau­vais » sou­venir de son accouche­ment. Il est temps d’appliquer les recom­man­da­tions du Caro sur l’insuffisance d’analgésie au cours de la césari­enne (2019) et d’initier cette même réflex­ion con­cer­nant les accouche­ments instrumentaux.

La bientraitance, une urgence

Alors que le Ciane promeut depuis sa créa­tion le Pro­jet de nais­sance comme out­il de dia­logue avec les équipes soignantes, l’ENP 2021 révèle que plus de 65% des étab­lisse­ments le pro­posent sou­vent ou sys­té­ma­tique­ment. De plus, la part des femmes rédi­geant un pro­jet de nais­sance a triplé entre 2016 et 2021 (respec­tive­ment 3,7 %  et 10,2%).Ces don­nées pos­i­tives doivent être mise en regard d’autres chiffres moins glo­rieux de l’ENP 2021 : 10% des femmes rap­por­tent avoir été con­fron­tées à des paroles ou atti­tudes inap­pro­priées de la part des soignants pen­dant leur grossesse, leur accouche­ment ou le séjour à la mater­nité et 6,7% à des gestes inap­pro­priés. En matière de con­sen­te­ment, les femmes rap­por­tent qu’il n’a pas été demandé dans 4,2% des des cas avant la réal­i­sa­tion d’un touch­er vagi­nal durant la grossesse, dans 20% des cas avant l’administration d’oxytocine durant le tra­vail et dans 51,8% des cas pour la réal­i­sa­tion d’une épi­siotomie. Le con­sen­te­ment n’a pas été exploré con­cer­nant le décolle­ment ou la rup­ture arti­fi­cielle des mem­branes ou con­cer­nant les touch­ers vagin­aux pen­dant l’accouchement. Le Pro­jet de nais­sance à lui seul n’est pas un gage suff­isant de bien­trai­tance. Plus que jamais, la lutte con­tre la mal­trai­tance et le respect du con­sen­te­ment des femmes doivent devenir des indi­ca­teurs de qual­ité des soins.

Santé psychique et post-partum: doit mieux faire

Pro­posé de longue date par le Ciane, un volet sur le « suivi à deux mois » a pour la pre­mière fois été ini­tié dans l’ENP 2021. Le Col­lec­tif estime en effet que les femmes sont plus à même d’exprimer leur vécu à dis­tance de l’accouchement et que cela per­met de mieux cern­er les prob­lèmes du post-par­tum, longtemps le grand oublié des poli­tiques de santé.

L’ENP 2021 révèle ain­si des don­nées inquié­tantes : 15,5% des femmes déclar­ent avoir vécu dif­fi­cile­ment ou très dif­fi­cile­ment leur grossesse et 11,7% avoir un mau­vais voire très mau­vais vécu de leur accouche­ment. Env­i­ron 17% des femmes déclar­ent que la péri­ode écoulée depuis la nais­sance a été ressen­tie comme dif­fi­cile ou très dif­fi­cile. Un quart des femmes déclar­ent à 2 mois présen­ter encore des douleurs physiques liées à leur accouche­ment, ce qui mérit­erait de plus amples inves­ti­ga­tions. Près de deux tiers des femmes n’ont pas au moins 3 per­son­nes proches qu’elles peu­vent sol­liciter en cas de graves dif­fi­cultés per­son­nelles. Au total, ce sont près de 17% des femmes qui présen­tent des symp­tômes sug­gérant une dépres­sion post-par­tum. Et si près de 79% des femmes ont béné­fi­cié de la vis­ite à domi­cile d’une sage-femme après l’accouchement, qu’en est-il pour les autres (21%) ?  Face à ces con­stats sans appel, la poli­tique des 1000 pre­miers jours, ini­tiée en 2021, doit être effec­tive et éval­uée rapi­de­ment.
En com­plé­ment de ces don­nées, le Ciane a pro­duit les résul­tats d’une enquête menée auprès de 8500 femmes, de niveau socio-économique glob­ale­ment plus élevé que dans l’ENP 2021. De nom­breuses propo­si­tions détail­lées visent à amélior­er le vécu des femmes, dont le bien-être est sou­vent frag­ilisé par le sys­tème de san­té lui-même (lire ici).

Mortalité périnatale, Inégalités persistantes, et difficultés de recrutement, trois sujets de préoccupation

Con­stat alar­mant du rap­port de San­té Publique France: la mor­tal­ité néona­tale (entre 0 et 27 jours de vie) a aug­men­té ces dernières années, pas­sant de 1,6 décès pour 1 000 nais­sances vivantes en 2010 à 1,8 en 2019, en métro­pole. Partout, la hausse se con­cen­tre sur la pre­mière semaine de vie. La sit­u­a­tion est par­ti­c­ulière­ment dégradée dans les DROM. Le rap­port note aus­si une paupéri­sa­tion accrue, notam­ment en Île-de-France. Or, selon l’ENP 2021, seules 35% des mater­nités ont un accès sys­té­ma­tique à une Per­ma­nence d’accès aux soins de san­té (Pass), et plus de 21% un accès non sys­té­ma­tique. Et l’accès à un autre dis­posi­tif pour faciliter la prise en charge des femmes en sit­u­a­tion de pré­car­ité ou de vul­néra­bil­ité a bais­sé, pas­sant de près de 53% en 2016 à moins de 29% en 2021. La pré­car­ité est con­nue pour aug­menter les risques de pré­ma­tu­rité et dégrad­er les issues obstétri­cales, ce qui a un coût humain et financier plus élevé que celui de la préven­tion en anténatal.

Com­pren­dre les caus­es de la détéri­o­ra­tion des chiffres de mor­tal­ité, met­tre en place une poli­tique volon­tariste et des moyens dans les DROM, lut­ter con­tre les sit­u­a­tions de pré­car­ité doivent être des objec­tifs pri­or­i­taires pour les années à venir.

Les don­nées de l’ENP 2021 con­cer­nant l’offre de soins sont inquié­tantes. Le recours à l’intérim ou à des vacataires pour les gyné­co­logues obstétriciens et anesthé­sistes est mas­sif: 41 % pour les pédi­a­tres et 38 % pour les sages-femmes. L’absence de sta­bil­ité des équipes de soins et la rota­tion de celles-ci est un sérieux frein à la mise en place de pro­jets d’équipe, à une cul­ture partagée de la bien­trai­tance et à l’évaluation des pra­tiques pro­fes­sion­nelles. Sans aucun doute, ce sont les femmes qui en pâtis­sent. Même si l’ENP note que les refus d’inscriptions sont en baisse, les mater­nités de types III, elles-mêmes en aug­men­ta­tion, sont engorgées. Les mater­nités réal­isant plus de 3500 accouche­ments par an refusent les inscrip­tions dans 48% des cas. La crise du recrute­ment qui s’est ampli­fiée depuis l’ENP 2021, avec des délestages entre étab­lisse­ments, majorent sans doute encore la sit­u­a­tion. Il y a urgence à revoir les décrets con­cer­nant les effec­tifs néces­saires en mater­nité et à ren­dre attrac­tives les pro­fes­sions liées à la périnatalité.

[1] https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2022/sante-perinatale-un-rapport-inedit-pour-decrire-et-ameliorer-l-etat-de-sante-des-femmes-et-des-nouveau-nes

[2] https://www.santepubliquefrance.fr/content/download/474363/3629098?version=3

Texte en pdf