La Commission natio­nale consul­ta­tive des droits de l’Homme (CNCDH) a publié le 22 mai un avis inti­tu­lé “Agir contre les mal­trai­tances dans le sys­tème de san­té : une néces­si­té pour res­pec­ter les droits fon­da­men­taux”. Le Collectif inter­as­so­cia­tif autour de la nais­sance (Ciane) se réjouit de cette publi­ca­tion, qui, par bien des aspects, rejoint les pré­co­ni­sa­tions qu’il a publiées en octobre 2017

La bien­veillance n’est pas une option, ou un label qui serait attri­bué à quelques éta­blis­se­ments et ne béné­fi­cie­rait qu’à cer­tains patients pri­vi­lé­giés”, tel est un des pos­tu­lats de la CNCDH auquel le Ciane ne peut que s’associer. L’approche glo­bale adop­tée – qui inclut la “mal­trai­tance ordi­naire”, les inéga­li­tés de san­té et les dis­cri­mi­na­tions – est à saluer : bien­trai­tance dans les soins et res­pect des droits des usa­gers sont bien des droits humains fon­da­men­taux.

Des propositions à considérer

Plusieurs des mesures pro­po­sées méritent toute l’attention et rejoignent les pro­po­si­tions du Ciane :

- La sor­tie d’une logique éco­no­mique et pro­duc­ti­viste qui pré­vaut actuel­le­ment, pla­çant le sys­tème de san­té sous ten­sion et qui sup­po­se­rait, si ce n’est un aban­don de la tari­fi­ca­tion à l’activité, du moins selon nous son large rema­nie­ment.

- La mise en œuvre d’une véri­table poli­tique natio­nale de lutte contre la mal­trai­tance dans les soins, avec un pilo­tage inter­mi­nis­té­riel, poli­tique qui repo­se­rait sur la col­lecte de don­nées qua­li et quan­ti­ta­tives et l’élaboration d’indicateurs de bien­trai­tance dont nous pen­sons qu’ils devraient figu­rer dans le panel uti­li­sé par la HAS pour l’accréditation des éta­blis­se­ments.

- L’amélioration de la démo­cra­tie sani­taire, avec une exten­sion de la place des usa­gers dans les Commissions de rela­tion avec les usa­gers (CRU) et la pré­sence signi­fi­ca­tive d’usagers dans toutes les ins­ti­tu­tions, de l’hôpital aux agences sani­taires.

- Une trans­for­ma­tion de la for­ma­tion ini­tiale (incluant les cri­tères d’admission) et conti­nue des soi­gnants, pour en finir avec la logique pure­ment cura­tive, l’approche méca­niste du corps, la culture pater­na­liste de la méde­cine et la com­pé­ti­tion per­ma­nente entre soi­gnants. La par­ti­ci­pa­tion des usa­gers à cette for­ma­tion, que le Ciane expé­ri­mente, devrait être sys­té­ma­ti­sée.

Certaines recom­man­da­tions plus spé­ci­fiques nous semblent en revanche cri­ti­quables ; par exemple, la recom­man­da­tion d’une géné­ra­li­sa­tion de l’expérimentation des mai­sons de nais­sance pour répondre à la néces­si­té “d’accueillir humai­ne­ment tous les patients”. Certes, le Ciane milite pour que cette offre de soin soit acces­sible sur tout le ter­ri­toire et abor­dable finan­ciè­re­ment. Cependant, il faut rap­pe­ler que les mai­sons de nais­sance ne sont pas des­ti­nées à accueillir les femmes qui sou­haitent une péri­du­rale ou qui pré­sentent une patho­lo­gie et que la mal­trai­tance peut poten­tiel­le­ment s’exercer dans tous les lieux de soins. Ainsi, les mai­sons de nais­sance ne nous semblent pas la seule réponse à la vio­lence obs­té­tri­cale sur le ter­rain.

Une connaissance limitée du domaine obstétrical

D’autres pas­sages spé­ci­fi­que­ment consa­crés à l’obstétrique sont plus pro­blé­ma­tiques. La CNCDH affirme que les mai­sons de nais­sance “auto­risent même, dans cer­tains cas, les femmes à sor­tir des pro­to­coles en les auto­ri­sant à accou­cher confor­mé­ment à un pro­jet de nais­sance défi­ni par elles.” Il existe, et c’est heu­reux, des mater­ni­tés et des mai­sons de nais­sance où les pro­jets de nais­sance sont non seule­ment “auto­ri­sés” mais sur­tout encou­ra­gés et enten­dus. D’ailleurs, les mai­sons de nais­sance “n’autorisent” pas à sor­tir des pro­to­coles – qui n’ont en aucun cas voca­tion à être appli­qués aveu­glé­ment – mais elles per­mettent de répondre aux demandes des femmes d’une médi­ca­li­sa­tion ajus­tée de leur sui­vi et d’avoir accès à une per­son­na­li­sa­tion des soins en adé­qua­tion avec leurs attentes.

De même, pour garan­tir le consen­te­ment libre et éclai­ré des patients, la CNCDH ne pro­pose que de garan­tir l’effectivité du droit à l’accès au dos­sier médi­cal. Là encore, la pro­po­si­tion est insuf­fi­sante alors même que la Loi de 2002 sur le droit du patient et de la per­sonne hos­pi­ta­li­sée déve­loppe clai­re­ment, et plus lar­ge­ment, les condi­tions d’application du prin­cipe de consen­te­ment aux actes médi­caux.

L’audition d’un col­lec­tif comme le Ciane, spé­cia­li­sée depuis 15 ans dans la défense des droits des patients en péri­na­ta­li­té, et d’associations comme SOS Prémas ou Bamp ! aurait pu évi­ter à la CNCDH des approxi­ma­tions pré­ju­di­ciables à la por­tée de son pro­pos. On peut s’étonner que sur un sujet concer­nant les usa­gers du sys­tème de san­té, le CNCDH n’ait pas de lui-même esti­mé néces­saire d’auditionner leurs repré­sen­tants.

Enfin, le Ciane estime comme la CNCDH que la mal­trai­tance est le fait d’un sys­tème et appelle à une prise de conscience urgente des “dys­fonc­tion­ne­ments géné­ra­li­sés” consta­tés dans ce domaine. Le Ciane tient cepen­dant à sou­li­gner qu’on ne peut exo­né­rer cha­cun de sa propre res­pon­sa­bi­li­té en affir­mant que « la mal­trai­tance est avant tout le fait d’un sys­tème et non pas d’un indi­vi­du ».

Mais un avis qui a sa place dans la réflexion sur les violences obstétricales

Ces cri­tiques n’entament pas la per­cep­tion posi­tive du Ciane face à l’avis de la CNCDH. A l’heure où les orien­ta­tions natio­nales visent à bâtir un sys­tème de soin cen­tré sur le patient, il est fon­da­men­tal d’inscrire la lutte contre la mal­trai­tance dans les soins comme une prio­ri­té natio­nale. Assurément, le rap­port atten­du du Haut Conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes ain­si que celui de l’Académie de Médecine, sur les vio­lences obs­té­tri­cales, vien­dront com­plé­ter l’avis de la CNCDH concer­nant le seg­ment de l’obstétrique. Le Ciane espère que l’ensemble des pré­co­ni­sa­tions qui seront sur la table inter­pel­le­ront le minis­tère de la Santé et les tutelles concer­nées pour construire un sys­tème de san­té plus res­pec­tueux des droits de l’Homme, c’est-à-dire plus juste, équi­table et bien­trai­tant à l’égard de tous ses usa­gers.

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