Aujourd’hui, 07 décembre, lors des Journées 2018 du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) à Strasbourg, seront pré­sen­tés les résul­tats de l’étude ARRIVE [1] réa­li­sée par l’équipe de William A. Grobman sous l’égide du Eunice Kennedy Shriver National Institute aux Etats Unis.

Ses conclu­sions affirment que le déclen­che­ment de l’accouchement per­met­trait de réduire la fré­quence de la césa­rienne. Or jusque là, on consi­dé­rait plu­tôt le déclen­che­ment comme un fac­teur de risque de césa­rienne. Nous nous sommes donc inté­res­sés à cette étude dans le détail.

Intention de traiter

Soulignons que l’étude ne pré­sente des résul­tats que sur l’intention de trai­ter. Les femmes en fin de gros­sesse (38 SA) sont sépa­rées par tirage au sort en deux groupes carac­té­ri­sés par des inten­tions dif­fé­rentes ; dans le pre­mier groupe, les femmes doivent être déclen­chées entre 39 SA et 39 SA + 4 ; dans le second groupe, il n’est pas pré­vu de les déclen­cher à 39 SA. Les résul­tats sont don­nés pour chaque groupe : dans le pre­mier groupe, cer­taines femmes auront accou­ché avant d’être déclen­chées, alors que dans le second, d’autres femmes auront fina­le­ment été déclen­chées, parce qu’elles ont dépas­sé le terme par exemple.

Ce qui compte ici, c’est de mesu­rer l’effet de cer­taines inten­tions : que se passe‐t‐il si l’on adopte une poli­tique du tout‐déclenchement à 39 SA par rap­port à une poli­tique de non‐déclenchement ? Si la métho­do­lo­gie de « l’intention de trai­ter » est recon­nue comme scien­ti­fi­que­ment per­ti­nente, on peut néan­moins s’interroger sur les effets du trai­te­ment en lui‐même et non de l’intention de trai­ter. Comme nous l’avons mon­tré en 2008 à par­tir des don­nées brutes de plu­sieurs études citées en réfé­rence, le résul­tat était sou­vent inverse si l’on comp­tait les femmes qui ont réel­le­ment subi un déclen­che­ment et non celles attri­buées au groupe « déclen­che­ment » [2]. La conclu­sion de tout ceci est qu’il est dif­fi­cile de se mettre d’accord sur les leçons à tirer des études, notam­ment parce que les ques­tions que se posent les uns et les autres divergent, de même que les cri­tères qu’ils prennent en compte dans l’évaluation ; la com­mu­ni­ca­tion média­tique – par­fois à l’initiative des cher­cheurs eux‐mêmes – a ten­dance à sim­pli­fier les mes­sages, voire à faire dire aux études des choses pour les­quelles elles n’ont pas été conçues.

Que cherche‐t‐on à éviter ?

Déclenchement et césa­rienne com­portent cha­cun des risques graves mais trop rares pour être mis en évi­dence dans l’étude ARRIVE : hémor­ra­gie pour la césa­rienne, rup­ture uté­rine et embo­lie amnio­tique pour le déclen­che­ment, par exemple.

L’étude montre qu’une césa­rienne est évi­tée lorsqu’on applique à 28 femmes le pro­to­cole « inten­tion de déclen­cher à 39 SA ». Elle ne montre pas qu’un pro­to­cole est plus sûr qu’un autre, compte tenu des risques rares asso­ciés à cha­cun.

Déclencher ou pas ? Position du Ciane

Avant de se lais­ser séduire par une éven­tuelle ten­dance au tout‐déclenchement, il nous paraît essen­tiel de gar­der la tête froide et de s’appuyer sur des réfé­rences solides. En France, les recom­man­da­tions de la Haute Autorité de Santé de 2008 res­tent d’actualité : le déclen­che­ment de conve­nance à 39 SA est pos­sible, uni­que­ment si le col est favo­rable, et à condi­tion que la femme reçoive une infor­ma­tion qui lui per­mette de don­ner un consen­te­ment éclai­ré [3].

L’information et le consentement

La HAS rap­pelle aus­si que le déclen­che­ment ne peut se faire qu’avec le consen­te­ment de la patiente, consen­te­ment qu’elle peut reti­rer à tout moment.

L’enquête du CIANE a mis en évi­dence, à par­tir de plus de 18 000 témoi­gnages, un vécu de l’accouchement plus dif­fi­cile lorsque celui‐ci a été déclen­ché. Ces don­nées ren­forcent les conclu­sions de l’étude MEDIP, finan­cée par l’ANSM en 2017, qui recon­naît une grande diver­si­té de pra­tiques entre les mater­ni­tés et sou­ligne que 1/3 des patientes sont glo­ba­le­ment peu ou pas satis­faites de leur déclenchement [4]. La bonne nou­velle de notre enquête est que les femmes ont moins mal vécu leur déclen­che­ment lorsque celui‐ci était accom­pa­gné d’une infor­ma­tion et du res­pect de leur consen­te­ment [5].

En conclu­sion, nous esti­mons au Ciane que les tra­vaux de William A. Grobman et col­lègues ne sau­raient remettre en cause à eux seuls les indi­ca­tions actuelles en matière de déclen­che­ment.
Concernant la qua­li­té de l’information acces­sible aux femmes, base du libre choix et du consen­te­ment éclai­ré, nous nous inquié­tons de l’analyse sou­vent incom­plète et/ou réduc­trice de ces études telles qu’elles sont rap­por­tées dans la presse grand public. Ainsi, faire croire à une femme qu’elle aurait inté­rêt à déclen­cher son accou­che­ment pour évi­ter une césa­rienne serait non seule­ment men­son­ger mais aus­si irres­pon­sable.


Références

[1] William A. Grobman et al. (2018). Labor Induction ver­sus Expectant Management in Low‐Risk Nulliparous Women. N Engl J Med 2018 ; 379:513 – 523.
[2] Le déclen­che­ment sys­té­ma­tique, une inter­ven­tion ano­dine ? Note du CIANE suite aux RPC « Déclenchement arti­fi­ciel du tra­vail à par­tir de 37 semaines d’aménorrhée » publiées par la HAS en avril 2008.
[3] Déclenchement arti­fi­ciel du tra­vail à par­tir de 37 semaines d’aménorrhée. Recommandation de bonne pra­tique HAS, avril 2008.
[4] Camille Le Ray (2017). Le déclen­che­ment du tra­vail en France. Résultats de l’étude MEDIP (Méthodes de Déclenchement et Issues Périnatales).
[5] Expériences du déclenchement de l’accouchement. Enquête N°9 du CIANE,­ décembre 2015.

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