Depuis l’annonce par le labo­ra­toire Pfizer du retrait du Cytotec® du mar­ché fran­çais à par­tir de mars 2018, l’affaire Cytotec® connaît une nou­velle vague de média­ti­sa­tion et sou­lève diverses ques­tions dans les domaines de la gyné­co­lo­gie et de l’obstétrique.

Le Ciane, avec l’association Timéo et le Autres, sou­haite appor­ter sa contri­bu­tion au débat et s’interroge sur l’arrivée d’un nou­veau médi­ca­ment.

IVG médicamenteuse : l’alternative existe

L’utilisation hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) du Cytotec® la plus répan­due concerne l’IVG médi­ca­men­teuse. On peut donc légi­ti­me­ment se pré­oc­cu­per de la dis­pa­ri­tion du Cytotec®, et de ses consé­quences quant à l’accès à l’interruption volon­taire de gros­sesse.

Rappelons à ce pro­pos qu’il existe un médi­ca­ment auto­ri­sé pour l’IVG : le Gymiso®. La pro­duc­tion de Gymiso® va être aug­men­tée d’ici mars 2018 afin de prendre le relais et d’éviter les rup­tures de stock. La dis­pa­ri­tion du Cytotec® ne devrait donc pas entra­ver le droit à l’IVG[1].

Une molécule inadaptée pour le déclenchement de l’accouchement

En ce qui concerne le déclen­che­ment de l’accouchement, le pro­blème majeur posé par le Cytotec®, quelle que soit la dose uti­li­sée, est l’impos­si­bi­li­té de régu­ler les contrac­tions car sa molé­cule (le miso­pros­tol) a une durée d’action beau­coup plus longue[2] que ses concur­rentes (ocy­to­cine ou dino­pros­tone).

En cas d’hypercontractilité uté­rine sous miso­pros­tol, on est obli­gé de pro­cé­der à une césa­rienne en urgence, alors que les autres molé­cules per­mettent de régu­ler les contrac­tions, et d’aboutir soit à un accou­che­ment par voie basse, soit à une césa­rienne sans pré­ci­pi­ta­tion.

Retrait du Cytotec : de fausses bonnes raisons

A cet égard, le retrait du Cytotec® est une bonne nou­velle.

Toutefois, les spé­cia­listes qui s’expriment actuel­le­ment dans les médias semblent se réjouir de l’arrivée pro­chaine sur le mar­ché d’un nou­veau médi­ca­ment à base de miso­pros­tol, l’Angusta®, récem­ment auto­ri­sé au Danemark[3].

Si l’Angusta® pré­sente l’avantage d’être dosé à 25µg (contre 200µg pour le Cytotec®), le pro­blème de la durée d’action n’est pas réglé, puisqu’il s’agit de la même molé­cule. En termes d’efficacité, le miso­pros­tol dosé à 25µg n’est pas supé­rieur à la dinoprostone[4]. Par ailleurs, des inci­dents graves ont déjà été repor­tés avec du miso­pros­tol dosé à 25µg [5],[6] .

On peut alors se deman­der com­ment et pour­quoi un médi­ca­ment qui n’offre aucun avan­tage par rap­port aux pro­duits de réfé­rence et qui pré­sente un incon­vé­nient majeur en termes de sécu­ri­té a pu obte­nir l’AMM au Danemark en février der­nier.

Des conflits d’intérêt qui sèment le doute sur la validité de l’AMM danoise

Le dos­sier de demande d’AMM de l’Angusta® se base essen­tiel­le­ment sur une revue de la lit­té­ra­ture publiée par Cochrane en 2014[7],[8]. Un des auteurs de cette revue, Zarko Alfirevic, a coor­don­né des essais cli­niques pour des firmes impli­quées dans le déve­lop­pe­ment de pro­duits à base de misoprostol[9]. Un autre, Andrew D. Weeks, est conseiller scien­ti­fique chez Azanta, le labo­ra­toire danois qui com­mer­cia­lise l’Angusta[10].

Dans de telles condi­tions, l’obtention de cette AMM et son éten­due au niveau euro­péen relèvent de la mas­ca­rade et nous espé­rons que l’agence fran­çaise du médi­ca­ment mon­tre­ra plus de dis­cer­ne­ment que son homo­logue danoise.

Analyser les besoins avant de se précipiter sur les produits

Peut‐être serait‐il oppor­tun, avant de cher­cher un nou­veau pro­duit, de se deman­der à quel besoin on veut répondre. La seule situa­tion pour laquelle on manque d’alternatives est l’interruption médi­cale de gros­sesse (IMG) au 2e tri­mestre. Dans cette indi­ca­tion pré­cise, un nou­veau médi­ca­ment dis­po­sant d’une AMM serait bien­ve­nu.

En ce qui concerne l’accouchement à terme, seuls 1,9% des accou­che­ments ont été déclen­chés au Cytotec® en France, en 2016. Si le Cytotec® dis­pa­raît du mar­ché, cela ne repré­sente un pro­blème, dans le déclen­che­ment à terme, que pour une mino­ri­té de pra­ti­ciens pour les­quels la solu­tion pas­se­ra par le res­pect des recom­man­da­tions.

En tant que col­lec­tif d’usagers, nous atten­dons du débat sur le miso­pros­tol toute la trans­pa­rence néces­saire et nous sui­vrons ce dos­sier avec la vigi­lance qui s’impose.

Références

[1] Pour aller plus loin : http://​lacou​ped​hy​gie​.fr/​i​n​d​e​x​.​p​h​p​/​2​0​1​7​/​1​0​/​2​0​/​r​e​t​r​a​i​t​-​d​u​-​c​y​t​o​t​e​c​-​e​n​f​in/
[2] http://​agence​-prd​.ansm​.sante​.fr/​p​h​p​/​e​c​o​d​e​x​/​r​c​p​/​R​0​2​2​7​8​8​0​.​htm
[3] https://​mri​.cts​-mrp​.eu/​H​u​m​a​n​/​D​o​w​n​l​o​a​d​s​/​D​K​_​H​_​2​5​8​4​_​0​0​1​_​P​A​R​.​pdf

[4] A ran­do­mi­sed control­led trial com­pa­ring low dose vagi­nal miso­pros­tol and dino­pros­tone vagi­nal gel for indu­cing labour at term, S. Gregson, M. Waterstone, I.Norman, T.Murrell, BJOG, December 2004

Oral miso­pros­tol or vagi­nal dino­pros­tone for labor induc­tion : a ran­do­mi­zed control­led trial, Dällenbach P1, Boulvain M, Viardot C, Irion O, Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan]Oral Misoprostol For Induction Of Labour At Term : Randomised Controlled Trial, J.M. Dodd, C.A. Crowther and Jeffrey S. Robinson, BMJ, Vol. 332, No. 7540, 2006.

[5] An Unreported Uterine Rupture in an Unscarred Uterus After Induced Labor With 25 μg Misoprostol Vaginally, E.Rydahl, J.A.Clausen, Elsevier, 2014

[6] Wing, D, Paul RH. A com­pa­ri­son of dif­fe­ring dosing regi­mens of vagi­nal­ly admi­nis­te­red miso­pros­tol for prein­duc­tion cer­vi­cal ripe­ning and labor induc­tion. Am J Obstet Gynecol 1996 – Lors de l’essai cli­nique, une patiente décède d’embolie amnio­tique 9 heures après avoir reçu une seule dose de 25µg de Cytotec®.

[7] Oral miso­pros­tol for induc­tion of labour, Alfirevic Z1, Aflaifel N, Weeks A, Cochrane, 2014

[8] Cette publi­ca­tion avait reçu des cri­tiques en 2015 en rai­son d’erreurs métho­do­lo­giques qui en affectent les résul­tats (com­men­taires inté­grés par Cochrane à la suite du texte).

[9] https://​www​.ncbi​.nlm​.nih​.gov/​b​o​o​k​s​/​N​B​K​5​3​6​13/

[10] Foley cathe­te­ri­sa­tion ver­sus oral miso­pros­tol for induc­tion of labour in hyper­ten­sive women in India (INFORM): a mul­ti­centre, open‐label, ran­do­mi­sed control­led trial, S.Mundle, H. Bracken, V.Khedikar, J. Mulik, B.Faragher, T. Easterling, S.Leigh, P. Granby, A.Haycox,M.A. Turner, Z.Alfirevic, B.Winikoff, A.D Weeks, Lancet, 2017

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