Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM
Directeur de l’UNCAM et de la CNAMTS
50 avenue du Professeur André Lemierre
75986 PARIS CEDEX 20Lyon, le 10 février 2009
Objet : remboursement d’un accouchement en maison de naissance en Allemagne
Copies :
- M. Christian SCHOCH, Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
- Mme Marie Josée KELLER, Présidente du Conseil national de l’ordre des sages-femmes (CNOSF)
- Prof. PUECH, Président de la Commission nationale de la naissance (CNN)
- M. Alain-Michel CERETTI, Mission nationale de Médiation, d’Information et de Dialogue pour la Sécurité des Soins (MIDISS)
- Mme Lise ROCHAIX, Commission évaluation économique et de santé publique (CEESP), Haute autorité de santé (HAS)
- M. Christian SAOUT, Président du Collectif interassociatif sur la santé (CISS)
Monsieur le Directeur,
Par courrier du 13 février 2008 nous avons attiré votre attention sur les refus de remboursement de soins obstétricaux aux patientes françaises domiciliées dans les zones frontalières qui accouchent dans une maison de naissance ou un service hospitalier du pays voisin, ou à domicile avec des sages-femmes de pays limitrophes. Cette démarche s’inscrivait dans la continuité de la lettre qui vous avait été adressée le 21 janvier 2008 par Mme Marie Josée KELLER, Présidente du Conseil national de l’ordre des sages-femmes. Voir cet échange :
https://cianewiki.naissance.asso.fr/CianeLettreCNAMTSfev2008
Nous sommes aujourd’hui contactés par Madame Eudes Geisler, qui a accouché dans une maison de naissance en Allemagne à deux reprises et ne parvient pas à se faire rembourser de ses frais d’accouchement.
Pour la première naissance en Allemagne, celle de son deuxième enfant, Madame Geisler a pourtant suivi scrupuleusement la procédure en effectuant une demande d’autorisation (formulaire E112) le 15/02/2007 (annexe 1). Le médecin conseil a émis un avis défavorable au motif que « les conditions d’accès et de mise en œuvre ne sont pas conformes à la législation française (loi de la bioéthique, loi Huriet) » (annexe 2).
Suite à cet avis, Madame Geisler a saisi le conciliateur de la CPAM le 02/05/2007 (annexe 3 et réponse en annexe 4) puis la commission de recours amiable le 02/06/2007 qui ont persisté dans leur refus (annexe 5 et réponse en annexe 6). Elle a donc été contrainte d’aller devant le Tribunal administratif de la Sécurité sociale par lequel elle a été déboutée (annexe 7).
Le Tribunal motive sa décision en invoquant un choix de pure convenance personnelle et le fait qu’elle aurait pu faire appel à une sage-femme à domicile. Il avait pourtant été expliqué lors de la plaidoirie de son avocate que si elle avait choisi cette maison de naissance, c’est qu’il n’y a pas en Moselle de sage-femme acceptant d’accompagner la naissance à son domicile, pas plus que de maisons de naissance en France. La mention de « convenance personnelle » dans le jugement est d’autant plus irrecevable que la facture présentée à vos services par Mme Geisler pour son accouchement en maison de naissance était significativement moins élevée (annexe 8) que le coût d’un accouchement dans un service hospitalier français. Le tribunal l’a en plus condamnée à une amende de 100 € pour procédure abusive.
Pour la naissance de son troisième enfant elle a refait une demande le 8/10/2008 (annexe 9) et reçu un nouveau refus (annexe 10) au motif que « Le service médical n’a pas les éléments nécessaires pour apprécier la demande de soins en Allemagne ». Elle a alors saisi la commission de recours amiable le 20/11/2008 (annexe 11) et n’a pas obtenu de réponse.
En parallèle nous avons appris qu’une autre assurée du même département s’est vu rembourser une bonne partie d’une prestation tout à fait identique sans même avoir eu besoin de faire une demande d’autorisation préalable (annexe 12).
Nous ne comprenons pas cette différence de traitement et nous exprimons notre plus total désaccord avec le non remboursement des prestations d’accouchement de Madame Geisler et le parcours du combattant qu’elle a dû effectuer pour tenter d’obtenir un remboursement qui, comme la réponse de M. Christian SCHOCH (réf DDGOS/DREGL-D-2008–1672) le confirme, lui est dû.
Nous vous demandons par la présente d’une part, d’étudier ce cas particulier et de nous faire connaître les problèmes éventuels de règlement dans le cadre des dispositions qui nous ont été communiquées par vos services. Et d’autre part, de bien vouloir nous communiquer la « lettre réseau en date du 18 octobre 2006 (Cf. LR-DDGOS‑n°123/2006) » dont vos services nous faisaient part dans la réponse citée ci-dessus, ou tout document plus récent ayant défini de nouvelles dispositions.
Dans l’attente, je vous prie de recevoir, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.
Chantal DUCROUX SCHOUWEY
Présidente du CIANE
Annexes
- première demande http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/demande.pdf
- premier refus http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/refus.pdf
- demande conciliateur http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/demandeconciliateur.pdf
- réponse conciliateur http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/reponseconciliateur.pdf
- demande commission recours amiable http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/demanderecoursamiable.pdf
- réponse commission recours amiable http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/reponsecommissionamiable.pdf
- jugement http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/jugement.pdf
- factures http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/factures.pdf
- seconde demande http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/demande2.pdf
- second refus http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/refus2.pdf
- seconde demande recours amiable http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/eudes/demandecomamiable2.pdf
- facture et remboursement autre assurée => en pièce jointe
Dossier complet :
https://cianewiki.naissance.asso.fr/NaissanceSansFrontieres
Bonjour,Votre “combat” devrait s’élargir. Si le remboursement par la CNAM d’un accouchement à l’étranger n’est pas acquis quand les parents font un choix, en dehors de toute urgence, et dans une zone frontalière , c’est principalement parce que les praticiens étrangers ne sont pas “conventionnés” avec la CNAM. Alors, ce dont vous parlez c’est la question de la reconnaissance de soins “non conventionnés”. Il se trouve que je suis sortie de la convention pour une raison simple (il y en a d’autres): le secteur 2 étant interdit aux sages femmes, je n’ai pas le droit de prendre de dépassement d’honoraires systématiques. Dans la cadre d’une accouchement à domicile où je suis “de garde” pour quelques familles 24h/24h 250 jours/365 jours, où je fais des kilomètres, où je passe auprès des familles bien plus longtemps que le seul temps du démoulage, est-il juste de ne recevoir QUE ce qui est prévu par la nomenclature CNAM pour l’accouchement en temps qu’acte protocolé, executé par le praticien de garde qui passe? Je considère que non. Afin de respecter la convention, je n’ai eu d’autre recours que d’en sortir. En conséquence les familles qui ont recours à mes services en sont de leur poche. Je comprends parfaitement l’amertume de la famille sus-citée. MAIS que penser alors des familles qui se déplacent auprès d’une sage femme française et acquittent de leur poche les honoraires demandés?Ce qui demande à être revu, c’est le tarif de responsabilité, resté collé à un plancher obsolète. Car c’est sur cette base que les mutuelles calculent leur remboursement, et même pour ceux qui payent très cher leur mutuelle, 300% de quelques euros, ça ne fera jamais le compte en remboursement si c’est un praticien non conventionné qui a été appelé.Il est sans doute terriblement injuste de devoir payer pour un service privé ce que d’autres obtiennent “gratuitement parce qu’ils ont droit” de la part d’un service public. La question est la suivante: est-ce vraiment la même chose?Et si la réponse est oui, alors, pourquoi ne pas “profiter” du service pubic français où l’avance de frais évite toute tractation financière?