Quand le CIANE a deman­dé une RPC sur l’épisiotomie, il était évident pour nous qu’il serait par­ti­ci­pant et men­tion­né comme pro­mo­teur de cette RPC.
Or, suite à des pré­textes admi­nis­tra­tifs de trans­for­ma­tion de l’ANAES en HAS, cette RPC a été kid­nap­pée par le CNGOF. Exit le CIANE.

Il a eu droit à un maigre stra­pon­tin de relec­teur ; il a mal­gré tout, four­ni un tra­vail soi­gné, étayé, argu­men­té, réfé­ren­cé de plu­sieurs dizaines de pages dans le but que les études com­pi­lées par les groupes de tra­vail soient por­tées à leur conclu­sion logique. Même si cette logique affir­mait que cela fai­sait 20 ans que les méde­cins et sages femmes cou­paient le sexe des femmes pour RIEN, sur des croyances et des dogmes.

20 ans d’épisiotomies inutiles, mes­sieurs, mes­dames les pro­fes­sion­nels, vous avez une idée de la somme de souf­frances sans aucune jus­ti­fi­ca­tion thé­ra­peu­tique que cela peut repré­sen­ter ? N’aurait-il pas été res­pec­tueux, éthique, déon­to­lo­gique, envers toutes ces femmes cou­pées pour rien, de recon­naître au moins leurs souf­frances, et recon­naître que vous vous étiez trom­pés dans les grandes lar­geurs ?

Le CIANE a appris la publi­ca­tion des RPC par voie de presse et, cerise sur le gâteau, il a consta­té avec stu­pé­fac­tion que le pro­mo­teur de ces RPC était le CNGOF. Transparence ? Collaboration ? Participation des usa­gers ? DES MOTS ! Des coques vides et sans signi­fi­ca­tion.

Nous nous sommes lais­sé mani­pu­ler, comme des enfants de chœur, naïfs, cré­dules jusqu’à la stu­pi­di­té. Nous VOUS avons fait confiance, parce qu’il était impen­sable et inima­gi­nable :
- que le CNGOF s’adjuge indû­ment et publi­que­ment la déci­sion de faire des RPC sur l’épisiotomie,
- qu’il n’y ait pas débat suite au docu­ment de com­men­taires envoyé par le CIANE,
- de ne pas tirer les conclu­sions logiques et évi­dentes des études uti­li­sées pour ces RPC
- et SURTOUT que des femmes conti­nuent d’être cou­pées pour rien, ou plu­tôt parce que per­sonne n’a le cou­rage et la luci­di­té de dire les choses ni de faire ce qui serait néces­saire et cohé­rent, déon­to­lo­gique et éthique.

Le CIANE a deman­dé d’autres RPC… dont celles de l’expression abdo­mi­nale, du déclen­che­ment…

Le docu­ment de syn­thèse que vous nous avez com­mu­ni­qué sur l’expression abdo­mi­nale a été lu avec beau­coup d’attention. Et de nou­veau, nous sen­tons se des­si­ner exac­te­ment les mêmes tra­vers, biais et reculs que pour les RPC épi­sio­to­mie, en pire.

L’expression abdo­mi­nale a été mise sur la sel­lette à tra­vers les études. Soit. Mais il sem­ble­rait que ces études soient éton­ne­ment pauvres et loin de la réa­li­té quant à la pra­tique REELLE de l’expression abdo­mi­nale telle que vécue par les femmes.

En effet, les études parlent de : « pres­sion déli­cate… avec une main sur le fond uté­rin et selon un angle.. ferme… constante… force externe appli­quée…»

Mais les témoi­gnages relatent :
- une (ou deux) per­sonne qui appuie son (ou alter­na­ti­ve­ment ou ensemble leurs) avant bras en tra­vers de l’abdomen, par­tant sous les côtes et pous­sant de toutes ses (leurs) forces vers le bas
- une per­sonne cou­chée en tra­vers de la femme et pesant de tout son poids
- une per­sonne assise à che­val sur le ventre et pous­sant avec les fesses pour pro­je­ter le bébé vers la sor­tie
- une per­sonne debout sur un tabou­ret et qui pèse de tout son poids sur le ventre de la femme, en par­tant des côtes
- deux per­sonnes qui tirent sur un drap cei­gnant le ventre de la femme…

Il sem­ble­rait que les études parlent de pra­tiques qui devraient avoir idéa­le­ment lieu, et qui n’ont pas lieu dans la réa­li­té pour bien trop de femmes.

S’il n’est pris en compte que ce qui est décrit par les trop rares études, alors les RPC risquent fort de pas­ser à côté de leur objec­tif, à savoir vali­der ou non une pra­tique, compte tenu de sa poten­tielle iatro­gé­ni­ci­té et béné­fices escomp­tés, puisque les RPC par­le­ront d’une pra­tique qui ne cor­res­pond pas à ce qui est réel­le­ment fait.

Ce qui est le plus inquié­tant étant que même dans des condi­tions idéales de pra­tique telle que décli­nées par les études, l’expression abdo­mi­nale semble cau­ser des dégâts par­fois impor­tants sur la femme et le bébé. Qu’en est-il alors vrai­ment dans des condi­tions de pra­tiques réelles ?

Le CIANE s’inquiète aus­si à pro­pos de l’affirmation de l’Ordre des sages femmes qui dit que si les sages femmes pou­vaient uti­li­ser une ven­touse, le recours à ce l’expression abdo­mi­nale serait plus rare. Or cette pro­po­si­tion, c’est tom­ber de Charybde en Scylla pour les femmes et les bébés. A choi­sir, qu’est ce qui est pire ? la ven­touse n’est pas si ano­dine que ça, il faut entendre les bébés hur­ler de dou­leur, par­fois des jours après leur extrac­tion pour s’en convaincre… et ce geste n’est pas ano­din non plus pour la femme…
De plus, qu’est ce qui dit que le fait d’utiliser la ven­touse exclu­ra ipso fac­to l’emploi d’expression abdo­mi­nale ?

Les sages femmes n’ont pas à pra­ti­quer des accou­che­ments patho­lo­giques. Ce n’est pas leur rôle, ni leur for­ma­tion. Si néces­si­té de recours à la ven­touse avec ou sans épi­sio­to­mie, c’est l’obstétricien qui doit œuvrer.

Remarques sur la note de synthèse :

• Une fois de plus, comme lors des pré­cé­dentes RPC (HPP, épi­sio­to­mie), on prend en compte les consé­quences, et pas les causes. Les consé­quences : épui­se­ment mater­nel, dys­to­cie, souf­frances fœtales, condui­sant à devoir sor­tir bébé vite, sans une seule seconde d’arrêt et de réflexion sur les POURQUOI… Sur ce qui a ame­né à ces dys­to­cie, épui­se­ment, souf­frances fœtales… Une fois de plus, la HAS est ame­née à sta­tuer sur des gestes iatro­gènes qui sont induits par une situa­tion qui n’a pas lieu d’être aus­si fré­quem­ment quand les condi­tions phy­sio­lo­giques sont res­pec­tées.
• Pas un mot sur l’information à don­ner à la patiente sur ce geste, et sur le recueil impé­ra­tif de son consen­te­ment : or si ces condi­tions ne sont pas res­pec­tées, les pra­ti­ciens peuvent être tout à fait jus­te­ment CONDAMNES (indé­pen­dam­ment de l’issue de l’accouchement et des séquelles ou non).
• Il me semble que des consé­quences de l’expression abdo­mi­nale telles que frac­tures de côtes mater­nelles, héma­tomes et dou­leurs qui durent une semaine voire plus, pro­lap­sus ne sont pas men­tion­nées.
• Pourquoi n’est-il pas dit UN MOT de l’expression abdo­mi­nale uti­li­sée après l’accouchement, soit pour extraire le pla­cen­ta soit pour « faire sor­tir les caillots » ? Le CIANE a bien deman­dé une sai­sine sur les phases II et III du tra­vail. Alors pour­quoi ce geste effec­tué lors du stade III n’est-il pas étu­dié ?
• Le docu­ment de cadrage relève avec jus­tesse que ce geste n’est pas sou­vent noté dans le dos­sier médi­cal, ce qui est inad­mis­sible. Mais il faut aller plus loin : il faut que ce geste et une expli­ca­tion de la pra­tique réelle du geste (noter « expres­sion abdo­mi­nale » dans le dos­sier médi­cal est plus qu’insuffisant. Il est impé­ra­tif de men­tion­ner ce qui a été fait exac­te­ment, à com­bien de per­sonnes, pour­quoi, durant com­bien de temps) soient ins­crit clai­re­ment dans le dos­sier médi­cal.
• Les conclu­sions de ce rap­port sont plus que tièdes… Il nous semble que vu que la lit­té­ra­ture n’a mon­tré aucun béné­fice à cette pra­tique et beau­coup d’inconvénients par­fois gra­vis­simes, la voie à suivre est tra­cée : la pros­crire des pra­tiques obs­té­tri­cales.

Gilles Gaebel a par­ti­ci­pé le 25.04.2006 à une réunion à la HAS pour dis­cu­ter sur les notes de cadrage concer­nant les dif­fé­rentes demandes de RPC du CIANE. Il a fait ce com­men­taire sur la liste de dis­cus­sion du CIANE :

« Par déci­sion du CTP (Comité tech­nique Permanent), faute de biblio­gra­phie suf­fi­sante (pour jus­ti­fier sa large pra­tique dans une qua­si illé­gi­ti­mi­té
à défaut d’encadrement et de trans­pa­rence), le Comité d’Organisation, pré­si­dé par Bruno CARBONNE, va sta­tuer par une Conférence de Consensus Formalisé, ne com­pre­nant que des pro­fes­sion­nels (Gynécobs et SF).»

Il est hors de ques­tion qu’un geste poten­tiel­le­ment aus­si grave soit ain­si trai­té « par-dessus la jambe ».

Il est hors de ques­tion de ne pas dire ce qu’il en est réel­le­ment : ce geste n’apporte aucun béné­fice, et est à fort poten­tiel d’effets nocifs

Il est hors de ques­tion que cela se passe « en douce », de façon opaque, que ne soient pas ren­dues publique et les études, et leur conclu­sion logique

Il est hors de ques­tion que ne soient pas enten­dus les usa­gers, et que ne soient pas invi­tés les pédiatres qui ont plus que leur mot à dire sur le sujet.

Une étude inté­res­sante « Fundal pres­sure during the second stage of labor » – Simpson KR, Knox GE. (St. John’s Mercy Medical Center, Women and Children’s Care Center, St. Louis, Missouri, USA. KRSimpson(arobase)prodigy.net), publiée sur : http://​www​.ncbi​.nlm​.nih​.gov/​e​n​t​r​e​z​/​q​u​e​r​y​.​f​c​g​i​?​c​m​d​=​R​e​t​r​i​e​v​e​&​d​b​=​P​u​b​M​e​d​&​l​i​s​t​_​u​i​d​s​=​1​1​2​6​5​4​3​8​&​d​o​p​t​=​A​b​s​t​r​act

explique que :

« Much of the data about maternal-fetal inju­ries rela­ted to fun­dal pres­sure are not publi­shed for medical-legal rea­sons ; howe­ver, anec­do­tal reports sug­gest that these risks exist. Unfortunately, it is the­re­fore dif­fi­cult to quan­ti­fy with any degree of accu­ra­cy the exact num­ber of maternal-fetal inju­ries that are direct­ly rela­ted to use of fun­dal pres­sure to shor­ten an other­wise nor­mal second stage of labor. However, there is enough evi­dence to sug­gest that if inju­ry does occur when fun­dal pres­sure is used, there are signi­fi­cant medical-legal impli­ca­tions for the health care pro­vi­ders invol­ved. »

ce qui signi­fie – pour les non anglo­phones – :

« Une grande par­tie des don­nées concer­nant les bles­sures materno-fœtales en rela­tion avec l’expression abdo­mi­nale n’est pas publiée et ce pour des rai­sons médico-légales, en revanche, des récits anec­do­tiques sug­gèrent que les risques existent. Malheureusement, il est dif­fi­cile de quan­ti­fier pré­ci­sé­ment le nombre exact de bles­sures materno-fœtales lorsque l’expression abdo­mi­nale est uti­li­sée pour rac­cour­cir la deuxième phase d’un accou­che­ment nor­mal. Il y a cepen­dant suf­fi­sam­ment de preuves qui sug­gèrent que si la bles­sure a lieu suite à l’utilisation de l’expression abdo­mi­nale, les impli­ca­tions médico-légales pour les pro­fes­sion­nels de san­té sont tout à fait signi­fiantes. »

Il semble que les choses soient claires :

• La loi exige l’information claire, hon­nête et fiable, et le recueil du consen­te­ment éclai­ré, pour tout acte posé sur le corps de la femme ;
• Comme il est hors de ques­tion d’informer dans l’urgence, il est indis­pen­sable de le faire durant la gros­sesse — en n’omettant pas d’informer sur la iatro­gé­ni­ci­té de la posi­tion en décu­bi­tus dor­sal, de la péri­du­rale, des ocy­to­ciques… qui sont sources de nombre de dys­to­cie, de souf­frances fœtales et d’épuisement mater­nel, situa­tions condui­sant tout droit à l’emploi de méthodes plus inva­sives, bru­tales pour faire sor­tir le bébé) ;
• De même, tout acte DOIT être noté dans le dos­sier médi­cal, de façon détaillée, et avec le POURQUOI.

En consé­quence, la noci­vi­té de l’expression abdo­mi­nale et ses réper­cus­sions par­fois dra­ma­tiques pour­raient don­ner lieu à une recru­des­cence de pro­cès.

La seule façon de les évi­ter est de pro­mul­guer des RPC claires et nettes sur ce sujet, pros­cri­vant son emploi.

Notre plus grand sou­hait et notre rai­son d’être est de par­ti­ci­per et col­la­bo­rer avec les divers col­lèges, syn­di­cats et orga­nismes pro­fes­sion­nels afin de par­ti­ci­per acti­ve­ment à une amé­lio­ra­tion constante des pra­tiques autour de la nais­sance. Mais cette col­la­bo­ra­tion ne s’entend aucu­ne­ment par un stra­pon­tin invi­sible où le seul rôle de l’usager est de cau­tion­ner par sa pré­sence silen­cieuse ce qui est déci­dé par « ceux qui savent ».

Blandine Poitel
Co fon­da­trice du CIANE
Co coor­di­na­trice du pro­jet EGN 2006
Membre de l’AFAR
Fondatrice de : http://​fr​.groups​.yahoo​.com/​g​r​o​u​p​/​s​o​u​t​i​e​n​-​e​p​i​s​i​o​t​o​m​ie/
http://​www​.epi​sio​to​mie​.info/
http://​blog​.doc​tis​si​mo​.fr/​i​n​f​o​s​a​c​c​o​u​c​h​e​m​e​nt/
http://​www​.algi​doux​.info/