Profession Sage‐Femme, 23, mars 2006, p. 4 – 7.
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Dossier réa­li­sé par Sandra Mignot

Des liens hyper­textes ont été ajou­tés à ce docu­ment.

Lors des jour­nées du CNGOF de décembre 2005, des recom­man­da­tions sur la pra­tique cli­nique de l’épisiotomie ont été dif­fu­sées. Elles concluent que les consé­quences de ce geste chi­rur­gi­cal ne cor­res­pondent en rien aux béné­fices atten­drus en matière de pré­ven­tion des déchi­rures du troi­sième et qua­trième degré, du pro­lap­sus, des incon­ti­nences uri­naires ou fécales, tout en lais­sant le soin à chaque accou­cheur d’en éva­luer la néces­si­té au cas par cas. Des recom­man­da­tions pour le moins timides qui sou­lèvent déjà la cri­tique des asso­cia­tions d’usagers.

« Il n’existe plus d’indication sys­té­ma­tique pour l’épisiotomie. » Tel était le mot d’ordre de la confé­rence de presse de ce mer­cre­di 31 novembre 2005, lorsque le bureau du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens fran­çais pré­sen­tait aux jour­na­listes les recom­man­da­tions pour la pra­tique cli­nique de l’épisiotomie. Alors, fini l’épisio ? Pas tout à fait. C’est sa pra­tique qua­li­fiée de « libé­rale » par le groupe de tra­vail mis en place par le col­lège qui est som­mée de dis­pa­raître au pro­fit d’un usage « res­tric­tif ». En effet, l’analyse de la lit­té­ra­ture scien­ti­fique (par­mi laquelle les pre­miers écrits datent de 1982) a mon­tré que l’épisiotomie sys­té­ma­tique ne pré­vient pas la sur­ve­nue de déchi­rures péri­néales du troi­sième et qua­trième degré, d’une incon­ti­nence uri­naire d’effort, d’impériosités mic­tion­nelles ou d’une incon­ti­nence anale (lire notre rubrique Infopro, page 20). Elle semble même expo­ser à ce der­nier risque dans les trois mois sui­vant le post‐partum… Bref, l’épisiotomie ne pro­tège pas le péri­née, contrai­re­ment à ce qu’apprennent, depuis des années, sages‐femmes et gynécologues‐obstétriciens en for­ma­tion. Lors de la pré­sen­ta­tion de ces RPC aux pro­fes­sion­nels, le 2 décembre, une seule indi­ca­tion a sem­blé résis­ter à l’examen de la lit­té­ra­ture : celle du péri­née court. « Une cir­cons­tance extrê­me­ment rare », selon Frédérique Teurnier, pré­si­dente du Collège natio­nal des sages‐femmes, qui a fait par­tie du comi­té d’organisation des recom­man­da­tions. Souffrance foe­tale, manoeuvres obs­té­tri­cales, for­ceps, sièges ou même lésions des troi­sième et qua­trième degré lors d’un accou­che­ment pré­cé­dent, ne jus­ti­fient plus une pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie. La conclu­sion de Renaud De Tayrac, gynécologue‐obstétricien au CHU de Nîmes et l’un des experts du groupe de tra­vail, parait sans appel : « L’épisiotomie pré­ven­tive n’a pas atteint ses objec­tifs. Par consé­quent, la pra­tique libé­rale de l’épisiotomie n’est pas jus­ti­fiée. » Le texte final pré­cise pour­tant que le geste pour­ra paraître « judi­cieux sur la base de l’expertise cli­nique de l’accoucheur ». Dans les deux amphi­théâtres de la Maison de la chi­mie où se déroule cette ses­sion des XXlXe jour­nées natio­nales du CNGOF, l’assistance est per­plexe. Réfléchir avant de réa­li­ser un acte chi­rur­gi­cal, n’était-ce pas jusqu’à pré­sent l’attitude de tous ?

> Diminuer les taux. En France, le taux glo­bal d’épisiotomie se situait, en 2002/2003 à 47 % (68 % chez la pri­mi­pare et 31 % chez la mul­ti­pare), en dimi­nu­tion depuis 1997 (res­pec­ti­ve­ment 79 et 42 %) Bien sûr le taux varie d’une région à une autre, d’une popu­la­tion à une autre, d’un éta­blis­se­ment à un autre et même d’un opé­ra­teur à un autre. Des études, réa­li­sées à l’étranger, ten­draient à prou­ver que les sages‐femmes en font moins. « Mais dans cer­taines mater­ni­tés pari­siennes, indique Frédérique Teurnier, on se fait répri­man­der le len­de­main au staff si l’on n’a pas pra­ti­qué l’épisiotomie sur une pri­mi­pare. » En tout cas désor­mais, l’objectif offi­ciel est de dimi­nuer le taux glo­bal d’épisiotomie « en des­sous de 30 %». Pourquoi 30 % ? Le chiffre est issu d’une méta‐analyse réa­li­sée sur la Cochrane Library par Thorp et al.*, incluant 6 études et 4 850 femmes. En outre, il cor­res­pond à ce qui se pra­tique actuel­le­ment aux Etats‐Unis et dans d’autres pays d’Europe (bien que la Grande‐Bretagne se situe à 13 %, la Suède à 6 et que l’Organisation mon­diale de la san­té penche plu­tôt vers 10 %). « Mais quand les mou­ve­ments de balan­cier sont exces­sifs, on abou­tit sou­vent à des catas­trophes, note Bernard Jacquetin, membre de la Société inter­na­tio­nale fran­co­phone d’urodynamique et pré­sident de ces RPC. » Tout se passe comme s’il ne fal­lait pas heur­ter les pro­fes­sion­nels qui ont lar­ge­ment recou­ru à l’épisiotomie ces der­nières années, alors qu’une volu­mi­neuse lit­té­ra­ture sur le sujet ne valide pas cette pra­tique en termes de pro­tec­tion du péri­née. « On reste dans le poli­ti­que­ment cor­rect. C’était peut‐être trop tôt pour aller plus loin, recon­naît Frédérique Teurnier. Déjà les gyné­cos ont été assez sur­pris. » Gilles Gaebel, du Collectif inter­as­so­cia­tif autour de la nais­sance (le CIANE, qui a par­ti­ci­pé au comi­té de lec­ture des RPC) est plus cri­tique : « C’est dif­fi­cile pour une pro­fes­sion de se déju­ger, note‐t‐il. »

Outre l’objectif de dimi­nu­tion, les recom­man­da­tions reviennent sur la tech­nique d’épisiotomie et de la répa­ra­tion péri­néale, capi­tales pour la vie sexuelle et per­son­nelle ulté­rieure de la femme. « Il faut déve­lop­per les com­pé­tences concer­nant la répa­ra­tion de l’épisiotomie, insiste Bernard Jacquetin. Dans cer­tains ser­vices, on exige déjà que ce soit des seniors qui prennent en main la répa­ra­tion. Outre les séquelles d’une répa­ra­tion de mau­vaise qua­li­té, le dan­ger serait de ne pas dépis­ter une lésion du sphync­ter anal. » La néces­si­té d’une anal­gé­sie locale est éga­le­ment rap­pe­lée. Mais le cha­pitre consa­cré aux soins appor­tés en suites de couches montre le nomb
re insuf­fi­sant de recherches sur le pro­blème de la dou­leur post‐épisiotomie, en dehors des anti‐inflammatoires non sté­roï­diens qui ne sont com­pa­tibles avec l’allaitement que sur une courte période ! Raison de plus pour limi­ter le geste…

> Indicateur de qua­li­té. Enfin, dans la conclu­sion du docu­ment, il est pro­po­sé que le taux d’épisiotomie puisse deve­nir un indi­ca­teur de qua­li­té dans le cadre de l’évaluation des pra­tiques pro­fes­sion­nelles et pour la ver­sion 2 de l’accréditation. « Ce qui est très inté­res­sant, note Frédérique Teurnier. Les gens vont pou­voir deman­der à connaître le taux de leur pra­ti­cien ou de l’établissement dans lequel ils ont choi­si d’accoucher. » On évoque même la néces­si­té d’informer les usa­gers « des risques de l’épisiotomie et autres com­pli­ca­tions liées aux dif­fé­rentes pra­tiques obs­té­tri­cales pour « cogé­rer » leur accou­che­ment, en cas de femme à bas risque obs­té­tri­cal (anal­gé­sie, posi­tion mater­nelle, etc.). » La porte s’ouvrirait-elle enfin à une démé­di­ca­li­sa­tion de la nais­sance ?

> Déception des asso­cia­tions. Pourtant, les repré­sen­tants des usa­gers sont loin d’être satis­faits du texte final, qui sera publié pro­chai­ne­ment dans les colonnes du Journal de gyné­co­lo­gie, obs­té­trique et bio­lo­gie de la repro­duc­tion. « On ne dit pas assez que l’épisiotomie, c’est le résul­tat de pra­tiques obs­té­tri­cales anté­rieures telles que le déclen­che­ment, le décu­bi­tus dor­sal, la pous­sée sur res­pi­ra­tion blo­quée, l’expression abdo­mi­nale, l’extraction ins­tru­men­tale…, s’insurge Blandine Poitel de l’[Alliance] fran­co­phone pour l’accouchement res­pec­té (AFAR). Il aurait fal­lu axer davan­tage le texte sur la pré­ven­tion par la for­ma­tion des pra­ti­ciens et l’information des patientes. » Il faut dire que les asso­cia­tions d’usagers se sont pen­chées sur la pro­blé­ma­tique de l’épisiotomie dès 2004. Cette année‐là, I’AFAR orga­ni­sait une semaine mon­diale consa­crée à la lutte contre l’épisiotomie de rou­tine. « Les cam­pagnes qu’on a menées ont per­mis une prise de conscience du pro­blème, » assure Bernard Bel du groupe de tra­vail sur l’épisiotomie de I’AFAR. Dans la fou­lée, le CIANE (dont I’AFAR est membre) deman­dait la sai­sine de l’Agence natio­nale d’accréditation et d’évaluation en san­té (ANAES) sur ce thème. Ce qui était accep­té en mai 2005. Le CNGOF et le col­lec­tif d’usagers sem­blaient alors s’accorder pour tra­vailler ensemble sur ces recom­man­da­tions. Mais au final, ceux‐ci ne figurent plus qu’en qua­li­té de lec­teurs et les recom­man­da­tions ne sont pas vali­dées par la Haute auto­ri­té de san­té, qui, entre­temps, a absor­bé I’ANAES. « Nous avons pour­tant four­ni un impor­tant tra­vail de biblio­gra­phie, note Bernard Bel. Puis un docu­ment de 13 pages a été envoyé aux membres du comi­té d’organisation, avec de nom­breux amen­de­ments au texte. » Mais le CNGOF vou­lait avan­cer rapi­de­ment. « Nous étions pres­sés de conclure sur un thème brû­lant, qui concerne un large public, jus­ti­fie Michel Dreyfus, coor­don­na­teur des RPC. L’HAS était en cours de consti­tu­tion, il nous aurait fal­lu attendre un an avant de lan­cer le tra­vail. »

Résultat : les repré­sen­tants des usa­gers sont déçus, même si les RPC repré­sentent un pro­grès selon Gilles Gaebel, et conservent une cer­taine amer­tume à l’égard du CNGOF. « Nous avons appris la conclu­sion des tra­vaux par la presse, s’étonne Bernard Bel. » En effet, nombre de pro­po­si­tions du CIANE n’ont pas été reprises dans le docu­ment final. Ainsi de la modi­fi­ca­tion « urgente et essen­tielle » des for­ma­tions pro­fes­sion­nelles des sages‐femmes et gynécologues‐obstétriciens. « Leur pro­gramme impose actuel­le­ment aux étu­diantes sages‐femmes de réa­li­ser 30 épi­sio­to­mies pour 80 accou­che­ments, note Gilles Gaebel. Les stages ne sont pas vali­dés si elles ne le font pas. Cela bana­lise le geste. » Le CIANE demande ain­si actuel­le­ment à la Direction géné­rale de la san­té la révi­sion de l’arrêté du 21 décembre 2005 à ce sujet, afin que le pro­gramme impose désor­mais 30 sutures et non 30 épi­sio­to­mies. Autre conclu­sion écar­tée, celle qui sug­gère l’affichage public ou dis­po­nible sur simple demande des sta­tis­tiques de chaque mater­ni­té en matière d’épisiotomie, de for­ceps, de césa­rienne, de péri­du­rale, etc. Ou encore la ver­sion qui conclut à la néces­saire modi­fi­ca­tion des cours de pré­pa­ra­tion à l’accouchement et des infor­ma­tions don­nées aux médias, en incluant la néces­si­té du consen­te­ment éclai­ré de la patiente. Et puis le col­lec­tif regrette qu’il ne soit pas fait davan­tage men­tion des com­pli­ca­tions à moyen ou long terme men­tion­nées par les femmes telles que « les brides, abcès sous‐jacents non détec­tés par­fois durant des années, inflam­ma­tions de la glande de Bartholin (due à la suture du canal), points qui lâchent (et sont repris par­fois « à vif » 24 ou 36 heures après), rétrac­tions mus­cu­laires ou ner­veuses, tis­sus qui cica­trisent en se sou­dant, et autres effets néga­tifs phy­siques consé­quents à l’épisiotomie… » Avec en corol­laire, une dou­leur insuf­fi­sam­ment prise en compte par les soi­gnants, voire dans cer­tains cas, un refus de cher­cher une source à celle‐ci.

Le CIANE envi­sage ain­si de deman­der l’année pro­chaine à I’HAS, dont la métho­do­lo­gie a été uti­li­sée pour ces RPC, non pas une vali­da­tion du texte, mais une révi­sion des recom­man­da­tions. Son com­bat contre l’épisiotomie ne s’arrêtera pas là puisque le col­lec­tif sou­tient éga­le­ment sept couples qui se pré­parent à enga­ger des pro­cé­dures judi­ciaires contre les soi­gnants qui leur ont impo­sé l’intervention et ses consé­quences.

(*) Thorp JM, Bowes WA. Episiotomy : can its rou­tine be defen­ded ? Am J Obstet Gynecol 1989 ; 160 : 1027 – 30.


Des équipes incitent à la diminution

Le taux d’épisiotomie glo­bal est en baisse sen­sible en France depuis une petite dizaine d’années. Mais il faut aujourd’hui accé­lé­rer le pas. Quelques pro­fes­sion­nels nous livrent leur expé­rience.

Depuis 1994, mon taux d’épisiotomie est à 0, se flatte Jack Mouchel, gynécologue‐obstétricien à la cli­nique du Tertre‐rouge (Le Mans). J’avais pris connais­sance de la lit­té­ra­ture exis­tant à ce sujet et grâce à ces argu­ments scien­ti­fiques, j’ai plus ou moins convain­cu mes col­lègues dont les taux indi­vi­duels vont par­fois encore jusqu’à 30 ou 40 %. ‘ Car pour dimi­nuer son taux d’épisiotomie, le geste médi­cal recon­nu comme étant le « plus pra­ti­qué en salle de nais­sance, à l’exception de la sec­tion du cor­don ombi­li­cal », comme l’explique Bernard Jacquetin, chef de ser­vice en gynécologie‐obstétrique au CHU de Clermont‐Ferrand, il faut d’abord convaincre. « Il ne suf­fit pas qu’un pro­fes­seur en parle dans le ser­vice, poursuit‐il. La pre­mière étape en tout cas ce sont les argu­ments scien­ti­fiques, ensuite il faut obser­ver l’évolution des taux. »

> Différentes méthodes. Les recom­man­da­tions pour la pra­tique cli­nique men­tionnent en effet dif­fé­rentes actions pos­sibles : for­ma­tions, audits, rétro‐information pour chaque pro­fes­sion­nel de son propre taux d’épisiotomie, pré­sence d’un lea­der… « Le lea­der, c’est celui qui montre l’exemple, explique Françoise Venditelli, du CHU de Clermont‐Ferrand qui a tra­vaillé sur ce cha­pitre dans le cadre du comi­té d’experts des RCP. C’est sou­vent un méde­cin ou une sage‐femme qui se pas­sionne pour un domaine et met en place un rele­vé d’indicateurs. » C’est ce qu’elle-même a ins­tau­ré en Auvergne, bien que toutes les mater­ni­tés n’enregistrent pas leurs taux d’épisiotomie. Autre exemple à Caen, dans le ser­vice diri­gé par Michel Dreyfus (coor­di­na­teur des RCP), l’information a com­men­cé à cir­cu­ler dès cet été. « Entre ce que j’avais appris et ce que je lisais, il y avait une dif­fé­rence incroyable, note Annie Le Tardif, sage‐femme cadre du ser­vice qui a par­ti­ci­pé à la lec­ture des RCP. J’ai été éton­née d’apprendre que les pro­blèmes sphync­té­riens ne sont pas plus nom­breux après une déchi­rure qu’après une épi­sio­to­mie. » Une rapide recherche dans les sta­tis­tiques du ser­vice a d’ailleurs confir­mé les don­nées de la lit­té­ra­ture. « Les péri­nées com­plets, notre grande han­tise, inter­ve­naient tou­jours sur des extrac­tions ins­tru­men­tales + épi­sio­to­mie, ajoute la sage‐femme. » Dans le ser­vice, une mesure très simple a été mise en place : comme les dos­siers étaient déjà infor­ma­ti­sés, il est désor­mais deman­dé aux pro­fes­sion­nels de pré­ci­ser l’indication pour laquelle ils ont réa­li­sé l’épisiotomie. Résultat : entre 2004 et 2005, les chiffres ont chu­té de 75 à 50 % pour les pri­mi­pares et de 55 à 25 % pour les mul­ti­pares. Le simple fait de devoir moti­ver incite davan­tage à la réflexion au moment du geste. « Les sta­tis­tiques du ser­vice concer­nant l’épisiotomie sont dif­fu­sés dans nos tableaux de bord men­suels, pré­cise Michel Dreyfus. Si cela stagne peut‐être que j’envisagerai de cal­cu­ler les sta­tis­tiques indi­vi­duelles avec rétro‐information pour cha­cun. »

Même constat dans le ser­vice du pro­fes­seur Jacquetin à Clermont‐Ferrand où la revue des argu­ments scien­ti­fiques, le sui­vi des sta­tis­tiques et la dis­cus­sion ont per­mis de dimi­nuer dras­ti­que­ment les taux indi­vi­duels d’épisiotomie : « Mes sages‐femmes qui fai­saient 70 % d’épisiotomie sont des­cen­dues à 30 %, explique le gynécologue‐obstétricien, pré­sident des RPC, qui recon­naît s’être pen­ché sur la ques­tion depuis déjà une dizaine d’années. » Dans son ser­vice, comme à Caen, il semble que les méde­cins soient plus réti­cents à cette évo­lu­tion (« ils sont tou­jours plus pres­sés, moins patients que les sages‐femmes » note le gynécologue‐obstétricien) ain­si que les sages‐femmes fraî­che­ment diplô­mées.

Enfin, option com­plé­men­taire : encou­ra­ger l’information des patientes sur ce qu’est une épi­sio­to­mie, pour­quoi on la pra­tique et quels en sont les risques. « Certains pra­ti­ciens ne leur en par­laient même pas jusqu’à pré­sent, note le pro­fes­seur Jacquetin. Si on les incite à réflé­chir à ce sujet et qu’une patiente mani­feste sa réti­cence à l’épisiotomie, le pra­ti­cien aura le geste moins facile. »

>La fin espé­rée du dogme. Mais pour­quoi alors a‐t‐il fal­lu attendre si long­temps pour abor­der le sujet et éla­bo­rer des recom­man­da­tions ? « Nous avions des dogmes, comme sou­vent en méde­cine, recon­naît sin­cè­re­ment Michel Dreyfus. Et puis c’était un geste cou­ram­ment pra­ti­qué qui ne sem­blait vrai­ment pas une prio­ri­té dans la réflexion sur nos pra­tiques. » D’un dogme, il ne fau­drait pour­tant pas direc­te­ment pas­ser à un autre. Comme l’explique Jack Mouchel « On se foca­lise sur un truc comme d’habitude, cette fois c’est l’épisio, mais cela ne doit pas deve­nir une reli­gion. Il faut réflé­chir à la manière d’aborder l’accouchement, les posi­tions, la mobi­li­té, etc. » Comme c’est le cas à la mater­ni­té du centre hos­pi­ta­lier de Villeneuve‐Saint‐Georges (93) : le tra­vail sur les posi­tions d’accouchement, et notam­ment le décu­bi­tus laté­ral a eu pour corol­laire une dimi­nu­tion des taux d’épisiotomies. De 47 % en 2002, il est des­cen­du à 33 % en 2004 et 30,7 en 2005. « Je pense que nous avons atteint notre seuil limite, pré­cise Catherine Jubin, sage‐femme cadre du ser­vice, car chez nous l’épisiotomie n’est pas sys­té­ma­tique, sauf pour les accou­che­ments du siège ou les accou­che­ments par for­ceps. » Gageons alors que si les recom­man­da­tions pour la pra­tique cli­nique sont désor­mais appli­quées dans ces cir­cons­tances, le taux bais­se­ra encore davan­tage.


Témoignages en ligne

Le site epi​sio​to​mie​.info a été créé en novembre 2005 par des usa­gers d’un groupe de dis­cus­sion et de sou­tien consa­cré aux femmes vic­times d’une épi­sio­to­mie (http://​fr​.groups​.yahoo​.com/​g​r​o​u​p​/​s​o​u​t​i​e​n​-​e​p​i​s​i​o​t​o​m​ie/). « La liste, c’est un sou­tien pri­vé pour des femmes qui ont vécu des situa­tions très dou­lou­reuses, explique Blandine Poitel l’une des che­villes ouvrières de l’action, membre de l’[Alliance] fran­co­phone pour l’accouchement res­pec­té et coor­di­na­trice du CIANE. Le site est plus ouvert, on y trouve une infor­ma­tion géné­rale sur l’épisiotomie, des infor­ma­tions pra­tiques ou juri­diques et plu­sieurs forums moins intimes. » Les témoi­gnages pour­tant sont mar­quants : « Le gyné­co vou­lait me recoudre à vif, raconte Bbcrapaud*. La sage‐femme a insis­té pour faire une piqûre de xylo­caine qui n’a ser­vi à rien. Je me suis cram­pon­née à la table. J’ai eu cinq points que le gyné­co a fait trop ser­rés. » Plus loin, Perrine* sou­ligne : « Selon l’avis de sages‐femmes, de gyné­co­logues, de méde­cins et de ta lit­té­ra­ture scien­ti­fique que j’ai consul­tés par la suite, cet acte n’avait aucune jus­ti­fi­ca­tion médi­cale dans mon cas. » Evabébé* s’inquiète : « Je veux un deuxième enfant mais j’ai vrai­ment peur qu’on me recoupe… » Et puis il y a aus­si Aurélie qui remer­cie : « Grâce à toi, j’ai pu mettre des mots sur ma dou­leur et j’ai pu enfin en par­ler â mon mari à qui je n’avais pas tout dit car c’était trop dou­lou­reux de lui dire que faire l’amour fai­sait mal. » Souvent des sages‐femmes sont éga­le­ment pré­sentes sur le forum. Pour Blandine, les recom­man­da­tions du CNGOF ne sont pas un abou­tis­se­ment : « Si on passe de 47 à 30 % pour moi cela veut dire que beau­coup de femmes seront encore cou­pées pour rien, regrette‐t‐elle. » Pourtant, grâce aux docu­ments inter­mé­diaires éla­bo­rés par les experts, plus riches que les recom­man­da­tions, Blandine conti­nue­ra d’accompagner des femmes dans l’élaboration de leur pro­jet de nais­sance, infor­mer et sou­te­nir celles qui le sou­haitent. Un pro­jet de livre est éga­le­ment en pré­pa­ra­tion avec les femmes de la liste de dis­cus­sion.

Pour en savoir plus :

• Site Internet : www​.epi​sio​to​mie​.info
• Liste de dis­cus­sion et de sou­tien : http://​fr​.groups​.yahoo​.com/​g​r​o​u​p​/​s​o​u​t​i​e​n​-​e​p​i​s​i​o​t​o​m​ie/

(*) pseu­do­nymes uti­li­sés sur le forum.