Bernard Bel, secré­taire de l’AFAR, doc­teur en sciences

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(Les articles de cette rubrique n’engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas néces­sai­re­ment la poli­tique du CIANE.)

Le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens de France (CNGOF) a publié le 30 novembre 2005 ses recom­man­da­tions de pra­tique cli­nique (RPC) concer­nant l’épisiotomie.

En mai 2004, un groupe d’usagers avait lan­cé la pre­mière Semaine Mondiale pour l’Accouchement Respecté sur ce thème. À l’époque, il était impos­sible d’aborder le sujet dans la presse. De cou­ra­geuses mili­tantes qui témoi­gnaient de cet abus médi­cal sur les forums publics (modé­rés pour la plu­part par des méde­cins ou des sages-femmes) avaient été cen­su­rées ou exclues. Un mes­sage dif­fu­sée sur la liste des Chiennes de Garde avait sus­ci­té des réac­tions miti­gées et la clô­ture rapide du fil de dis­cus­sion. Une élue pari­sienne avait même ten­té de cou­per toute aide muni­ci­pale à une asso­cia­tion qui avait, pour sa fête annuelle, osé accueillir un stand où était dis­tri­bué un tract sur l’épisiotomie. (Lequel por­tait en médaillon, il est vrai, un des­sin de suture.) « Il ne faut pas faire peur aux femmes ! » Cette dame qui porte le même nom qu’un ancien ministre de la culture (Lang) m’a ins­pi­ré une image de sym­bo­li­sant le déni de la parole des usa­gers. L’épisiotomie n’était pas un sujet à l’ordre du jour, point barre… Il reste que la confé­rence de Beverley Beech (pré­si­dente d’AIMS) à Paris avait bien contri­bué à mobi­li­ser l’opinion publique sur ce sujet.

Par la suite, le CIANE a écrit au Ministre de la san­té, le 2/07/2004, pour deman­der une sai­sine de l’ANAES (Agence natio­nale d’accréditation et d’évaluation en san­té) au sujet de l’é­pi­sio­to­mie (voir docu­ment). Cette ini­tia­tive a béné­fi­cié du sou­tien de la CNAM et du CNGOF. Ensuite, l’ANAES a été rem­pla­cée par la Haute auto­ri­té de san­té (HAS, dont le comi­té péri­na­ta­li­té, lors de sa réunion du 24 mai 2005, a sélec­tion­né par­mi les objec­tifs prio­ri­taires la rédac­tion d’une RPC sur l’épisiotomie (deman­deurs : CIANE, CNAMTS et CNGOF).

Peu après, le CNGOF a déci­dé de faire cava­lier seul, mais aucun membre du CIANE n’a accep­té de sié­ger dans un groupe de tra­vail qui n’émanerait pas de la HAS. Le pré­sident du groupe de tra­vail a tou­te­fois sou­mis à des membres du CIANE ses docu­ments de tra­vail. Un autre groupe consti­tué au CIANE lui a donc remis, le 27 sep­tembre, un docu­ment de syn­thèse, ren­du public sur le site du CIANE.

Aucun article de presse, aucune décla­ra­tion publique, ne men­tionne la contri­bu­tion des usa­gers. D’ailleurs, le texte de la RPC réitère des inco­hé­rences que nous avions signa­lées dans notre docu­ment. Comme par exemple le para­graphe « Comment pourrait-on réduire le taux glo­bal d’épisiotomies dans notre pays ? » où les auteurs se contentent de par­ler de pré­ven­tion « de l’épisiotomie » au lieu de celle des déchi­rures péri­néales. Glissement séman­tique qui per­dure dans le monde médi­cal fran­çais, avec le mythe de l’épisiotomie pro­phy­lac­tique « pro­tec­trice du péri­née ». Le fait même de sug­gé­rer un taux « rai­son­nable » d’épisiotomies « en des­sous de 30 % des accou­che­ments par voie basse » indique que les auteurs n’ont tenu aucun compte de la lit­té­ra­ture scien­ti­fique. Aucun des dont nous avons mis en ligne les réfé­rences ne jus­ti­fie ce seuil de 30%. Le Royaume-Uni en est à 13%, pour la simple rai­son que les épi­sio­to­mies n’y sont pra­ti­quées qu’à l’occasion d’extractions ins­tru­men­tales dif­fi­ciles (entre autres les pré­sen­ta­tions par le siège). La Suède en est à envi­ron 6% avec les meilleurs taux de péri­nées intacts. Je ne dirai rien sur les moins de 1% des sages-femmes exer­çant à domi­cile, le sujet étant encore tabou en France.

Je suis scan­da­li­sé par un tel manque de pro­fes­sion­na­lisme, le mépris du consen­te­ment éclai­ré des femmes (voir l’article L 1111 – 4 du Code de la san­té publique) et la mani­pu­la­tion média­tique à laquelle se livre un corps pro­fes­sion­nel par ailleurs digne de res­pect.

Le texte de la RPC conclut : « Dans toutes ces situa­tions obs­té­tri­cales spé­ci­fiques, une épi­sio­to­mie peut être judi­cieuse sur la base de l’expertise cli­nique de l’accoucheur. » Aujourd’hui, aucun méde­cin, aucune sage-femme ne recon­naît pra­ti­quer une épi­sio­to­mie en dehors d’une indi­ca­tion médi­cale. Alors, com­ment ima­gi­ner que, par magie, le taux natio­nal pour­rait pas­ser de 47% à 30%, puis en des­sous ? À mon avis, ce n’est pas la pré­ten­due « exper­tise cli­nique » qui fera bais­ser le taux — nous savons main­te­nant ce dont sont capables les experts — mais la peur d’un pro­cès. Plusieurs affaires sont en cours (via le Collectif épi­sio­to­mie) et nous veille­rons à les média­ti­ser.

(Pour plus d’informations, site « Épisiotomie »)


Users are bas­tards

Bernard Bel, secre­ta­ry of AFAR, PhD in science

(Papers in this sec­tion only reflect the opi­nions of their authors, not CIANE’s poli­cy.)

On November 30, 2005, the French National College of Gynecologists-Obstetricians (CNGOF) publi­shed a new recom­men­da­tion for the cli­ni­cal prac­tice of epi­sio­to­my (RPC).

In May 2004, a group of users had laun­ched the first World Respected Childbirth Week on the theme of epi­sio­to­my. In those days, it was impos­sible to have a paper publi­shed in the press on this topic. A few acti­vists daring to share their expe­rience of this medi­cal mal­prac­tice on public forums (most of which were mode­ra­ted by doc­tors or mid­wives) had been cen­so­red or exclu­ded. A mes­sage on the mai­ling list of the femi­nist group Chiennes de Garde had promp­ted mixed reac­tions and the dis­cus­sion thread was qui­ck­ly exhaus­ted. A mem­ber of the muni­ci­pal com­mit­tee in Paris had even tried to cut their sup­port to a non-profit socie­ty daring to shel­ter a stand of its annual fes­ti­val on which a flyer about epi­sio­to­my was avai­lable. (It is true that the flyer also contai­ned the pic­ture of a suture.) “You shouldn’t frigh­ten women!” Since this lady bears a name soun­ding like “Mrs. Tongue”, I felt ins­pi­red to desi­gn an alter­na­tive pic­ture empha­si­zing the denial of users’ speech. Episiotomy was not a topic in France, full­stop… It remains that (AIMS pre­sident) Beverley Beech’s lec­ture in Paris had been quite effec­tive in laun­ching a public awa­re­ness of the pro­blem.

Following this, our CIANE col­lec­tive wrote to the French health minis­ter, on July 2, 2004, to sub­mit the request for a RPC on epi­sio­to­my to ANAES (cur­rent­ly the agen­cy for medi­cal accre­di­ta­tion and eva­lua­tion). This request was sup­por­ted by CNGOF and CNAMTS (the natio­nal health insu­rance of wage ear­ners). Later on, ANAES was repla­ced by HAS (the high auto­ri­ty on health). On its first mee­ting on 24 May 2005, HAS per­ina­ta­li­ty com­mit­tee selec­ted among its prio­ri­ty tasks the redac­tion of a RPC on epi­sio­to­my. This was again recor­ded as a joint request of CIANE, CNAMTS and CNGOF.

Soon after this, CNGOF deci­ded to go it alone, but no mem­ber of CIANE would accept to sit in a com­mittte that was not under the inde­pendent ban­ner of HAS. Nonetheless, the head of the com­mit­tee for­war­ded their work docu­ments to CIANE mem­bers, so that (on 27 September) a work group of CIANE retur­ned a 15-page com­ment of the work mate­rial. (This report was also publi­shed on the CIANE web­site.)

No press article, no public sta­te­ment ever men­tio­ned the contri­bu­tion of users groups to this work. Besides, the RPC main­tains unchan­ged incon­sis­ten­cies that we had poin­ted out in our report. Thus, for ins­tance, under the title “How could we reduce the rate of epi­sio­to­mies in our coun­try?”, authors feel satis­fied tal­king about the pre­ven­tion “of epi­sio­to­my” ins­tead of that of per­ineal tears. This seman­tic shift is recur­rent in French medi­cal circles, as a rein­for­ce­ment of the myth of pro­phy­lac­tic epi­so­to­my “pro­tec­ting the per­ineum”. The very fact that authors sug­ges­ted that a “rea­so­nable” epi­sio­to­my rate should be “under 30% of vagi­nal births” makes it clear that authors did not take into account scien­ti­fic lite­ra­ture. None of the refe­ren­ced in our on-line data­base sup­ports this 30% thre­shold. The United Kingdom is down to 13% for the simple rea­son that epi­sio­to­my is only prac­ti­sed in pro­ble­ma­tic ins­tru­men­tal deli­ve­ries (among which breech pre­sen­ta­tions). Sweden is down to about 6% with the best rate of intact per­ineum. I will not say a word about the less than 1% in home­birth mid­wi­fe­ry prac­tice, since it is still a taboo topic in France.

I feel outra­ged by this lack of pro­fes­sio­na­lism, the denial of the infor­med consent of women (as per article L 1111 – 4 of our health regu­la­tions) and the media­tic mani­pu­la­tion played by a pro­fes­sio­nal body which other­wise deserves our res­pect.

The text of the RPC concludes : “In all these spe­ci­fic obs­te­tri­cal situa­tions, an epi­sio­to­my might be a right option, based on the cli­ni­cal exper­tise of the birth atten­dant.” Today, no doc­tor and no mid­wife would ever ack­now­ledge that s/he is prac­ti­sing epi­sio­to­mies in the absence of a medi­cal indi­ca­tion for it. How can we ima­gine that the natio­nal rate will magi­cal­ly fall from 47% to 30%, and fur­ther lower ? My bet is that it will not decrease because of “cli­ni­cal exper­tise” — we have seen what exper­tise stands for — but because if the fear of liti­ga­tion. Several court cases are being filed (thanks to Collectif épi­sio­to­mie and we will take care of giving them full media­tic sup­port.

(More on the French Episiotomy web­site)