Nous publions ici un échange qui eu lieu en sep­tembre 2009 entre Cécile Loup, Présidente de l’Alliance fran­çaise pour l’ac­cou­che­ment res­pec­té (AFAR) et membre du CA du Ciane, et le Collège natio­nal des gyné­co­logues obs­té­tri­ciens fran­çais (CNGOF), au sujet des anti­vi­raux recom­man­dés en cas de sus­pi­cion de grippe pen­dant la gros­sesse. Communiqué du CNGOF sur le grippe H1N1 : http://​www​.cngof​.asso​.fr/​D​_​P​A​G​E​S​/​M​D​I​R​_​6​8​.​HTM

De : Cecile Loup 

Date : 7 sep­tembre 2009 15:50
Objet : Libres opi­nions / Femmes enceinte et grippe A : osel­ta­mi­vir, zana­mi­vir, … ou rien ?
À : 
webmaster(arobase)cngof.asso​.fr
Cc : 

Bonjour,

Je viens de lire avec beau­coup d’in­te­rêt la page sur la grippe H1N1 et la gros­sesse.

Suivant le com­mu­ni­qué de l’OMS vous recom­man­dez la pres­crip­tion d’un anti­vi­ral dès le début de symp­tomes grip­paux, avec arrêt éven­tuel si il ne s’a­git pas fina­le­ment du H1N1. Vous recom­man­dez le zana­mi­vir sauf cer­taines contre-indications. Il me reste quelques ques­tions sans réponse sur la page web, en espé­rant que cer­tains d’entre-vous pour­ront y répondre.

1) Les com­pli­ca­tions pul­mo­naires graves chez les femmes enceintes en bonne san­té appa­raissent sur­tout au troi­sième tri­mestre de la gros­sesse (com­pres­sion). Existe-t-il des études qui démontrent que la prise d’un anti­vi­ral dès le début des symp­tomes dimi­nue le taux de détresses res­pi­ra­toire aigue chez les femmes enceintes de 5 mois et plus ? Autrement dit, quel est le béné­fice ?

2) Pourquoi recommandez-vous le zana­mi­vir alors que d’autres méde­cins dans d’autres pays recom­mandent l’o­sel­ta­mi­vir (dont les japo­nais dans le CMAJ) ? Ces der­niers recom­mandent l’o­sel­ta­mi­vir car il y aurait plus de don­nées chez les femmes enceintes. En réa­li­té il y a très peu de don­nées pour les deux sub­stances, et sur­tout rien pour le 2e et 3e tri­mestre de gros­sesse. Le seul effet secon­daire recon­nu du zana­mi­vir est le bron­chos­pasme. On peut sup­po­ser que cela n’in­duit pas d’ef­fet secon­daire sur le foe­tus. Inversement, l’o­sel­ta­mi­vir a des effets adverses sur les enfants et n’est pas recom­man­dé pour les nour­ris­sons. Dans le doute on serait ten­té de ne pas le pres­crire aux femmes enceintes à cause d’ef­fet neu­ro­lo­giques poten­tiels sur le foe­tus. Est-ce pour cette rai­son que le CNGOF a choi­si le zana­mi­vir, ou avez-vous d’autres argu­ments ?

3) Le risque de com­pli­ca­tion chez les femmes enceintes est aus­si vrai pour la grippe sai­son­nière, et connu. Pour autant que je sache, il n” a jamais été recom­man­dé jus­qu’à pré­sent de vac­ci­ner des femmes enceintes, ni de leur pres­crire un anti­vi­ral (à moins que je fasse erreur). Pourquoi alors s’emballer à ce point pour la grippe A ?

Le risque aug­men­té pour les femmes en fin de gros­sesse est hélas réel. D’un autre côté on a aucune don­née des effets secon­daires des anti­vi­raux sur cette popu­la­tion par­ti­cu­liè­re­ment à risque. Les risques téra­to­gènes en début de gros­sesse sont éga­le­ment en réa­li­té mal connus. C’est d’ailleurs pour­quoi tout le monde recom­mande de suivre de très près les effets adverses.

J’avoue que je suis scep­tique et assez inquiète. Comment peut-on peser la balance bénéfice-risque dans une situa­tion où les risques sont presque tota­le­ment incon­nus ? N’est-ce pas prendre un risque énorme de trai­ter sys­té­ma­ti­que­ment ‚alors que mal­gré tout, même chez les femmes enceintes, cette grippe est le plus sou­vent de peu de gra­vi­té ?

Cécile Loup

Pr. de l’AFAR (http://afar.naissance.asso.fr/)
CA du CIANE (
http://wiki.naissance.asso.fr/)


— — — - Message trans­fé­ré — — — -
De : 
CNGOF 
Date : 23 sep­tembre 2009 18:28
Objet : Grippe A et femmes enceintes
À : 
Cécile Loup

Madame,

Nous vous remer­cions d’avoir lu atten­ti­ve­ment le docu­ment « grippe et femme enceinte » que nous avons mis en ligne en août 2009.

Ce docu­ment a évo­lué depuis car nous l’avons retra­vaillé avec les infec­tio­logues, les anes­thé­sistes, la Société de méde­cine péri­na­tale et les phar­ma­co­logues. Vous trou­ve­rez ci-joint le nou­veau docu­ment, qui inclut les recom­man­da­tions de vac­ci­na­tions du Haut comi­té de san­té publique parues que nous atten­dions [1].

Certes, beau­coup de ques­tions n’ont pas à ce jour de réponses claires. Nous vous prions cepen­dant de trou­ver ci-dessous celles que nous pou­vons faire à vos inter­ro­ga­tions :

1) Les com­pli­ca­tions pul­mo­naires graves chez les femmes enceintes en bonne san­té appa­raissent sur­tout au troi­sième tri­mestre
de la gros­sesse (com­pres­sion). Existe-t-il des études qui démontrent que la prise d’un anti­vi­ral dès le début des symp­tômes dimi­nue le taux
de détresse res­pi­ra­toire aiguë chez les femmes enceintes de 5 mois et plus ? Autrement dit, quel est le béné­fice ?

Il n’y a effec­ti­ve­ment pas d’études, mais dans la publi­ca­tion du Lancet [2] les femmes enceintes décé­dées ont toutes eu un trai­te­ment
tar­dif et jamais dans les 48 pre­mières heures.

2) Pourquoi recommandez-vous le zana­mi­vir alors que d’autres méde­cins dans d’autres pays recom­mandent l’o­sel­ta­mi­vir (dont les
japo­nais dans le CMAJ) ? Nous sommes d’accord avec vous pour recon­naître qu’il y a très peu de don­nées pour les deux molé­cules. Les recom­man­da­tions que nous fai­sons sont celles de l’AFSSAPS et du minis­tère [3] . Voici ce que nous écri­vons dans la nou­velle ver­sion du docu­ment :

Le trai­te­ment pro­phy­lac­tique par l’o­sel­ta­mi­vir (Tamiflu®) à la dose de 75mg par jour soit une gélule par jour pen­dant 10 jours, ou le zana­mi­vir (Relenza®) à la dose de 2 inha­la­tions (2 x 5 mg) une fois par jour pen­dant dix jours, peut être pres­crit, quel que soit le tri­mestre de gros­sesse et la pré­sence ou non de fac­teurs de risque.

Toutefois, on rap­pelle que le zana­mi­vir, compte tenu de son mode d’administration par voie inha­lée :

- peut poser pro­blème s’il est uti­li­sé par des per­sonnes ayant des dif­fi­cul­tés de com­pré­hen­sion et pour les­quelles on ne peut garan­tir une cer­taine obser­vance au trai­te­ment (avis du Conseil supé­rieur d’Hygiène publique de France (CSHPF), 16 février 2004) ;

- peut être source de com­pli­ca­tions res­pi­ra­toires (bron­chos­pasmes, dété­rio­ra­tions par­fois aiguës de la fonc­tion res­pi­ra­toire). De ce fait, l’o­sel­ta­mi­vir (Tamiflu®) devra être pré­fé­ré chez les patients asth­ma­tiques ou atteints de broncho-pneumopathie chro­nique obs­truc­tive BPCO) ;

- enfin n’est dis­po­nible que dans les hôpi­taux alors que l’oseltamivir (Tamiflu®) est en vente en offi­cine de ville.

3) Le risque de com­pli­ca­tion chez les femmes enceintes est aus­si vrai pour la grippe sai­son­nière, et connu. Pour autant que je sache, il n’a jamais été recom­man­dé jus­qu’à pré­sent de vac­ci­ner des femmes enceintes, ni de leur pres­crire un anti­vi­ral (à moins que je fasse erreur). Pourquoi alors s’emballer à ce point pour la grippe A ?

Effectivement, le risque chez les femmes enceintes est aus­si vrai pour la grippe sai­son­nière. Certains pays recom­mandent cepen­dant la vac­ci­na­tion des femmes enceintes contre la grippe sai­son­nière [4]. Le CNGOF avait posé la ques­tion au Comité natio­nal des vac­ci­na­tions il y a plu­sieurs années et cette indi­ca­tion n’avait pas été rete­nue, mais elle est sans doute à revoir.

Pour la grippe A, qui touche les sujets jeunes, il a été obser­vé des formes graves. Outre les cas publiés aux USA [2], il y a eu à notre connais­sance 5 femmes enceintes atteintes de pneu­mo­pa­thie à Nouméa,17 à Tahiti ‑dont 3 en réani­ma­tion, et à la Réunion 105 femmes enceintes ont été hos­pi­ta­li­sées dont 2 en réani­ma­tion. Une femme enceinte sans fac­teur de risque de gra­vi­té de la grippe (per­son­nel navi­gant) est décé­dée à Tahiti. Ces don­nées nous paraissent témoi­gner d’une plus grande sévé­ri­té que la grippe sai­son­nière habi­tuelle, et jus­ti­fient une cer­taine pru­dence.

Nous sommes d’accord avec vous pour dire que les risques téra­to­gènes du virus sont mal connus, de même que les effets des médi­ca­ments voire du vac­cin. C’est pour­quoi, avec les infec­tio­logues et les anes­thé­sistes, nous met­tons en place une base de don­nées concer­nant les femmes enceintes grip­pées et que l’INSERM se pro­pose de suivre en région pari­sienne une cohorte de 2000 femmes enceintes grip­pées.

4) Comment peut-on peser la balance bénéfice-risque dans une situa­tion où les risques sont presque tota­le­ment incon­nus ? N’est-ce pas prendre un risque énorme de trai­ter sys­té­ma­ti­que­ment alors que mal­gré tout, même chez les femmes enceintes, cette grippe est le plus sou­vent de peu de gra­vi­té ?

Certes la grande majo­ri­té des cas est heu­reu­se­ment sans gra­vi­té. On peut espé­rer que la vac­ci­na­tion ren­dra cette grippe moins grave encore mais nous ne savons pas d’avance si telle ou telle femme enceinte non vac­ci­née ne fera pas une forme pul­mo­naire grave. Faut-il prendre le risque de ne rien faire ? Il y aura en prin­cipe peu de femmes à trai­ter si les femmes enceintes sont vac­ci­nées.

Nous n’avions pas par­lé de vac­ci­na­tion dans le papier que vous avez lu puisque nous ne pou­vions pas anti­ci­per la posi­tion du Haut conseil de la san­té publique. Mais nous avons inclut un cha­pitre dans la nou­velle ver­sion.

Nous res­tons à votre dis­po­si­tion pour dis­cu­ter de cette dif­fi­cile ques­tion.

J. Lansac, D. Luton, S. Matheron

CNGOF

Collège natio­nal des gyné­co­logues et obs­té­tri­ciens fran­çais

www.cngof.org

Références

1. Haut Conseil de san­té Publique : recom­man­da­tions sur les prio­ri­tés sani­taires d’utilisation des vac­cins pan­dé­miques diri­gés contre le virus grip­pal A(H1N1).
http://​www​.hcsp​.fr/​e​x​p​l​ore.cgi/avisrapports?ae=avisrapports&menu=09

2. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influen­za virus infec­tion during pre­gnan­cy in the USA. Lancet 2009;374:451 – 8.

3. Ministère de la san­té, Comité de lutte contre la grippe. Fiche pra­tique d’utilisation des anti­vi­raux en extra­hos­pi­ta­lier et en période pan­dé­mique (Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 17 août 2009).

http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/prise-charge-vos-patients/prise-charge-vos-patients.html

4. ACOG. Influenza vac­ci­na­tion and treat­ment during pre­gnan­cy Obstet Gynecol 2004;104:1125 – 1126.


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