Nous pub­lions ici un échange qui eu lieu en sep­tem­bre 2009 entre Cécile Loup, Prési­dente de l’Al­liance française pour l’ac­couche­ment respec­té (AFAR) et mem­bre du CA du Ciane, et le Col­lège nation­al des gyné­co­logues obstétriciens français (CNGOF), au sujet des antivi­raux recom­mandés en cas de sus­pi­cion de grippe pen­dant la grossesse. Com­mu­niqué du CNGOF sur le grippe H1N1: http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/MDIR_68.HTM

De : Cecile Loup 
Date : 7 sep­tem­bre 2009 15:50
Objet : Libres opin­ions / Femmes enceinte et grippe A : oseltamivir, zanamivir, … ou rien ?
À : webmaster(arobase)cngof.asso.fr
Cc : 
Bonjour,

Je viens de lire avec beau­coup d’in­terêt la page sur la grippe H1N1 et la grossesse.

Suiv­ant le com­mu­niqué de l’OMS vous recom­man­dez la pre­scrip­tion d’un antivi­ral dès le début de symp­tomes grip­paux, avec arrêt éventuel si il ne s’ag­it pas finale­ment du H1N1. Vous recom­man­dez le zanamivir sauf cer­taines con­tre-indi­ca­tions. Il me reste quelques ques­tions sans réponse sur la page web, en espérant que cer­tains d’en­tre-vous pour­ront y répondre.

1) Les com­pli­ca­tions pul­monaires graves chez les femmes enceintes en bonne san­té appa­rais­sent surtout au troisième trimestre de la grossesse (com­pres­sion). Existe-t-il des études qui démon­trent que la prise d’un antivi­ral dès le début des symp­tomes dimin­ue le taux de détress­es res­pi­ra­toire aigue chez les femmes enceintes de 5 mois et plus ? Autrement dit, quel est le bénéfice ?

2) Pourquoi recom­man­dez-vous le zanamivir alors que d’autres médecins dans d’autres pays recom­man­dent l’oseltamivir (dont les japon­ais dans le CMAJ) ? Ces derniers recom­man­dent l’oseltamivir car il y aurait plus de don­nées chez les femmes enceintes. En réal­ité il y a très peu de don­nées pour les deux sub­stances, et surtout rien pour le 2e et 3e trimestre de grossesse. Le seul effet sec­ondaire recon­nu du zanamivir est le bron­chospasme. On peut sup­pos­er que cela n’in­duit pas d’ef­fet sec­ondaire sur le foe­tus. Inverse­ment, l’oseltamivir a des effets advers­es sur les enfants et n’est pas recom­mandé pour les nour­ris­sons. Dans le doute on serait ten­té de ne pas le pre­scrire aux femmes enceintes à cause d’ef­fet neu­rologiques poten­tiels sur le foe­tus. Est-ce pour cette rai­son que le CNGOF a choisi le zanamivir, ou avez-vous d’autres arguments ?

3) Le risque de com­pli­ca­tion chez les femmes enceintes est aus­si vrai pour la grippe saison­nière, et con­nu. Pour autant que je sache, il n’ a jamais été recom­mandé jusqu’à présent de vac­cin­er des femmes enceintes, ni de leur pre­scrire un antivi­ral (à moins que je fasse erreur). Pourquoi alors s’emballer à ce point pour la grippe A ?

Le risque aug­men­té pour les femmes en fin de grossesse est hélas réel. D’un autre côté on a aucune don­née des effets sec­ondaires des antivi­raux sur cette pop­u­la­tion par­ti­c­ulière­ment à risque. Les risques tératogènes en début de grossesse sont égale­ment en réal­ité mal con­nus. C’est d’ailleurs pourquoi tout le monde recom­mande de suiv­re de très près les effets adverses.

J’avoue que je suis scep­tique et assez inquiète. Com­ment peut-on peser la bal­ance béné­fice-risque dans une sit­u­a­tion où les risques sont presque totale­ment incon­nus ? N’est-ce pas pren­dre un risque énorme de traiter sys­té­ma­tique­ment ‚alors que mal­gré tout, même chez les femmes enceintes, cette grippe est le plus sou­vent de peu de gravité ?

Cécile Loup

Pr. de l’A­FAR (http://afar.naissance.asso.fr/)
CA du CIANE (http://wiki.naissance.asso.fr/)


———- Mes­sage transféré ———-
De : CNGOF 
Date : 23 sep­tem­bre 2009 18:28
Objet : Grippe A et femmes enceintes
À : Cécile Loup

Madame,

Nous vous remer­cions d’avoir lu atten­tive­ment le doc­u­ment « grippe et femme enceinte » que nous avons mis en ligne en août 2009.

Ce doc­u­ment a évolué depuis car nous l’avons retra­vail­lé avec les infec­ti­o­logues, les anesthé­sistes, la Société de médecine péri­na­tale et les phar­ma­co­logues. Vous trou­verez ci-joint le nou­veau doc­u­ment, qui inclut les recom­man­da­tions de vac­ci­na­tions du Haut comité de san­té publique parues que nous atten­dions [1].

Certes, beau­coup de ques­tions n’ont pas à ce jour de répons­es claires. Nous vous pri­ons cepen­dant de trou­ver ci-dessous celles que nous pou­vons faire à vos interrogations :

1) Les com­pli­ca­tions pul­monaires graves chez les femmes enceintes en bonne san­té appa­rais­sent surtout au troisième trimestre
de la grossesse (com­pres­sion). Existe-t-il des études qui démon­trent que la prise d’un antivi­ral dès le début des symp­tômes dimin­ue le taux
de détresse res­pi­ra­toire aiguë chez les femmes enceintes de 5 mois et plus ? Autrement dit, quel est le bénéfice ?

Il n’y a effec­tive­ment pas d’études, mais dans la pub­li­ca­tion du Lancet [2] les femmes enceintes décédées ont toutes eu un traitement
tardif et jamais dans les 48 pre­mières heures.

2) Pourquoi recom­man­dez-vous le zanamivir alors que d’autres médecins dans d’autres pays recom­man­dent l’oseltamivir (dont les
japon­ais dans le CMAJ) ? Nous sommes d’accord avec vous pour recon­naître qu’il y a très peu de don­nées pour les deux molécules. Les recom­man­da­tions que nous faisons sont celles de l’AFSSAPS et du min­istère [3] . Voici ce que nous écrivons dans la nou­velle ver­sion du document :

Le traite­ment pro­phy­lac­tique par l’oseltamivir (Tam­i­flu®) à la dose de 75mg par jour soit une gélule par jour pen­dant 10 jours, ou le zanamivir (Relen­za®) à la dose de 2 inhala­tions (2 x 5 mg) une fois par jour pen­dant dix jours, peut être pre­scrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de fac­teurs de risque.

Toute­fois, on rap­pelle que le zanamivir, compte tenu de son mode d’administration par voie inhalée :

- peut pos­er prob­lème s’il est util­isé par des per­son­nes ayant des dif­fi­cultés de com­préhen­sion et pour lesquelles on ne peut garan­tir  une cer­taine obser­vance au traite­ment (avis du Con­seil supérieur d’Hy­giène publique de France (CSHPF), 16 févri­er 2004) ;

- peut être source de com­pli­ca­tions res­pi­ra­toires (bron­chospasmes, détéri­o­ra­tions par­fois aiguës de la fonc­tion res­pi­ra­toire). De ce fait, l’oseltamivir (Tam­i­flu®) devra être préféré chez les patients asth­ma­tiques ou atteints de bron­cho-pneu­mopathie chronique obstruc­tive BPCO) ;

- enfin n’est disponible que dans les hôpi­taux alors que l’oseltamivir (Tam­i­flu®) est en vente en officine de ville.

3) Le risque de com­pli­ca­tion chez les femmes enceintes est aus­si vrai pour la grippe saison­nière, et con­nu. Pour autant que je sache, il n’a jamais été recom­mandé jusqu’à présent de vac­cin­er des femmes enceintes, ni de leur pre­scrire un antivi­ral (à moins que je fasse erreur). Pourquoi alors s’emballer à ce point pour la grippe A ?

Effec­tive­ment, le risque chez les femmes enceintes est aus­si vrai pour la grippe saison­nière. Cer­tains pays recom­man­dent cepen­dant la vac­ci­na­tion des femmes enceintes con­tre la grippe saison­nière [4]. Le CNGOF avait posé la ques­tion au Comité nation­al des vac­ci­na­tions il y a plusieurs années et cette indi­ca­tion n’avait pas été retenue, mais elle est sans doute à revoir.

Pour la grippe A, qui touche les sujets jeunes, il a été observé des formes graves. Out­re les cas pub­liés aux USA [2], il y a eu à notre con­nais­sance 5 femmes enceintes atteintes de pneu­mopathie à Nouméa,17 à Tahi­ti ‑dont 3 en réan­i­ma­tion, et à la Réu­nion 105 femmes enceintes ont été hos­pi­tal­isées dont 2 en réan­i­ma­tion. Une femme enceinte sans fac­teur de risque de grav­ité de la grippe (per­son­nel nav­i­gant) est décédée à Tahi­ti. Ces don­nées nous parais­sent témoign­er d’une plus grande sévérité que la grippe saison­nière habituelle, et jus­ti­fient une cer­taine prudence.

Nous sommes d’accord avec vous pour dire que les risques tératogènes du virus sont mal con­nus, de même que les effets des médica­ments voire du vac­cin. C’est pourquoi, avec les infec­ti­o­logues et les anesthé­sistes, nous met­tons en place une base de don­nées con­cer­nant les femmes enceintes grip­pées et que l’INSERM se pro­pose de suiv­re en région parisi­enne une cohorte de 2000 femmes enceintes grippées.

4) Com­ment peut-on peser la bal­ance béné­fice-risque dans une sit­u­a­tion où les risques sont presque totale­ment incon­nus ? N’est-ce pas pren­dre un risque énorme de traiter sys­té­ma­tique­ment alors que mal­gré tout, même chez les femmes enceintes, cette grippe est le plus sou­vent de peu de gravité ?

Certes la grande majorité des cas est heureuse­ment sans grav­ité. On peut espér­er que la vac­ci­na­tion ren­dra cette grippe moins grave encore mais nous ne savons pas d’avance si telle ou telle femme enceinte non vac­cinée ne fera pas une forme pul­monaire grave. Faut-il pren­dre le risque de ne rien faire ? Il y aura en principe peu de femmes à traiter si les femmes enceintes sont vaccinées.

Nous n’avions pas par­lé de vac­ci­na­tion dans le papi­er que vous avez lu puisque nous ne pou­vions pas anticiper la posi­tion du Haut con­seil de la san­té publique. Mais nous avons inclut un chapitre dans la nou­velle version.

Nous restons à votre dis­po­si­tion pour dis­cuter de cette dif­fi­cile question.

J. Lansac, D. Luton, S. Matheron

CNGOF

Col­lège nation­al des gyné­co­logues et obstétriciens français

www.cngof.org

Références

1. Haut Con­seil de san­té Publique : recom­man­da­tions sur les pri­or­ités san­i­taires d’utilisation des vac­cins pandémiques dirigés con­tre le virus grip­pal A(H1N1).
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapports?ae=avisrapports&menu=09

2. Jamieson DJ, Honein MA, Ras­mussen SA, et al. H1N1 2009 influen­za virus infec­tion dur­ing preg­nan­cy in the USA. Lancet 2009;374:451–8.

3. Min­istère de la san­té, Comité de lutte con­tre la grippe. Fiche pra­tique d’utilisation des antivi­raux en extra­hos­pi­tal­ier et en péri­ode pandémique (Recom­man­da­tions du Comité de lutte con­tre la grippe du 17 août 2009).

http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/prise-charge-vos-patients/prise-charge-vos-patients.html

4. ACOG. Influen­za vac­ci­na­tion and treat­ment dur­ing preg­nan­cy Obstet Gynecol 2004;104:1125–1126.

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Archivé sur Ciane Wiki: http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/GrippeA