Table ronde du 31 mai 2007
25e Journées de Gynécologie de Nice et de la Côte d’Azur, Saint‐Laurent‐du‐Var (06)

Intervention de Bernard Bel, porte‐parole du CIANE.

À qui appar­tient l’accouchement ? J’ai posé cette ques­tion sur plu­sieurs listes de dis­cus­sion : la liste Naissance, la liste publique Re‐Co‐Naissances, la liste de l’AFAR, celle du CIANE et une liste de repré­sen­tants d’usagers dans les ins­tances du sys­tème de san­té. Le jeu consis­tait à recueillir à la fois des points de vue per­son­nels et d’autres qui éma­naient d’une réflexion col­lec­tive, cha­cun essayant de « pro­blé­ma­ti­ser » la ques­tion pour tenir compte des divers acteurs en pré­sence.

Réponse à chaud : « Cette ques­tion est idiote, l’accouchement n’appartient à per­sonne ! »

Pourquoi faut‐il que l’accouchement appar­tienne à quelqu’un ? Pour dire qui a le droit de déci­der, en der­nier recours ? « L’accouchement appar­tient au méde­cin parce que c’est lui qui sait ce qui est mieux » contre « l’accouchement appar­tient à la mère parce que c’est son corps + la loi Kouchner » contre « l’accouchement appar­tient au bébé car c’est lui qui doit être prio­ri­taire » ?

Réponse tié­die : « On m’a volé mon accou­che­ment — avec des inter­ven­tions abu­sives, la péri­du­rale, le non‐respect de mon inti­mi­té etc. » Ou encore : « J’ai réus­si à me réap­pro­prier cet évé­ne­ment tel­le­ment impor­tant — en accou­chant à domi­cile, en étant accom­pa­gné par des pro­fes­sion­nels res­pec­tueux etc. »

Aller contre la phy­sio­lo­gie du tra­vail, obli­ger une femme au jeûne, à se cou­cher, à res­ter immo­bile dans une posi­tion absurde — qui aurait l’idée de man­ger en fai­sant le poi­rier ? —, c’est déli­bé­ré­ment faire preuve de mécon­nais­sance et d’incompétence, de mépris de l’autre, de prise de pou­voir, de désir d’appropriation d’autrui et induire des pro­blèmes qui néces­si­te­ront alors l’intervention médi­cale : le ser­pent qui se mord la queue, ou le pom­pier pyro­mane.

Autrement dit, en délé­guant une part de res­pon­sa­bi­li­té les parents ont lais­sé le champ libre à divers modes d’appropriation. Une mère de sept enfants témoigne que c’est seule­ment après son der­nier accou­che­ment qu’elle s’est sen­tie habi­li­tée à dire : « La nais­sance nous appar­tient ».

Réponse refroi­die : « Parler de pro­prié­té est une manière indi­recte de par­ler de res­pon­sa­bi­li­té et de liber­té. Qui est res­pon­sable de mon accou­che­ment ? Quels sont mes droits ? »

De fait, l’accouchement appar­tient à la méde­cine dans la plu­part des mater­ni­tés en France. Pourquoi ? Une réponse c’est la peur antique de l’accouchement. Cette peur a été enté­ri­née comme une véri­té abso­lue, fai­sant de l’accouchement l’un des évé­ne­ments les plus dan­ge­reux de la vie. La méde­cine a donc évo­lué en ce sens, com­battre le risque à tout prix, sans jamais remettre en cause l’axiome de départ, sans jamais se deman­der dans quelle mesure la peur ne serait pas par­fois la cause des pro­blèmes, tout par­ti­cu­liè­re­ment lors des accou­che­ments par­ti­cu­liè­re­ment longs, ou dou­lou­reux, ou « dys­to­ciques » dans leur jar­gon. A l’heure actuelle la majo­ri­té des gens pensent comme ça.

Une autre réponse, c’est le résul­tat d’une vision scien­ti­fique déter­mi­niste qui nous vient du 19e siècle. Ça com­mence à dater, mais ça reste ins­crit dans les men­ta­li­tés. La troi­sième réponse serait l’appropriation du pou­voir de la pro­créa­tion.

Les usa­gers parlent de liber­té de choix, du droit à une infor­ma­tion loyale, d’autonomie/compétence de la par­tu­riente, de négo­cia­tion du pro­jet de nais­sance et de co‐responsabilité.

De nom­breuses diver­gences sont appa­rues dans les réponses. Même à l’intérieur d’un groupe de femmes et d’hommes par­ti­cu­liè­re­ment concer­nés par ces ques­tions, ce groupe que les pro­fes­sion­nels ont ten­dance à enfer­mer bien vite dans une case « écolos‐bobos », « mar­gi­naux » etc., il y a une très grande diver­si­té d’opinions et de dési­rs — donc, gardons‐nous des rac­cour­cis trop rapides ! D’autre part, nous recon­nais­sons une diver­si­té encore plus grande dans la popu­la­tion en géné­ral. Je suis invi­té ici en tant que repré­sen­tant du CIANE, c’est-à-dire d’un col­lec­tif qui se vou­drait le porte‐parole de tous les parents ou futurs parents, de tous les citoyens. Concrètement, mon objec­tif et celui du CIANE, ce n’est pas d’apporter une réponse uni­voque à la ques­tion posée, mais de réflé­chir avec d’autres au sens que cette ques­tion peut avoir dans les dif­fé­rentes situa­tions pos­sibles. C’est ce que je vais faire dans ce qui suit.

En obser­vant les mou­ve­ments qui militent en France pour une réforme pro­fonde de la péri­na­ta­li­té, j’ai consta­té qu’une dyna­mique nou­velle s’était amor­cée en 2001, au moment où ce n’étaient plus seule­ment des femmes qui s’engageaient — sou­vent aux côtés de « leurs sages‐femmes » — mais des couples, des fra­tries, des familles, sans dis­tinc­tion des rôles. Il faut signa­ler notam­ment que des hommes (mais pas tous les hommes !) se sont réap­pro­prié l’enfantement au lieu de se can­ton­ner à la place dési­gnée par d’autres, que ce soit sur un stra­pon­tin en salle de nais­sance ou comme sou­tien du dos de leur com­pagne dans un accou­che­ment « phy­sio­lo­gique » sur un siège hol­lan­dais.

Les couples ont pris conscience du fait qu’en iso­lant la par­tu­riente (léga­le­ment, seule « usa­gère » connue du ser­vice de mater­ni­té) le corps médi­cal pou­vait exer­cer un ascen­dant sur elle. Il n’y a pas si long­temps qu’on par­lait « d’indocilité » de la par­tu­riente dans le compte‐rendu d’un congrès médi­cal, ni qu’un osb­té­tri­cien sem­blait regret­ter sur le site d’une mater­ni­té gre­no­bloise que « les femmes qui refusent la péri­du­rale sont en géné­ral moins obéis­santes ». Je rap­pelle aus­si cet abus de pou­voir fré­quem­ment exer­cé par des offi­ciers d’état-civil qui refusent d’enregistrer une décla­ra­tion de nais­sance si le décla­rant ne four­nit pas un cer­ti­fi­cat médi­cal,
obli­ga­tion qui ne figure nulle part dans le Code Civil.

Le mel­ting pot de tout cela a pro­duit un dis­cours et une atti­tude médi­cale qui se posent en sau­veurs : la méde­cine sait, et par ce savoir sauve la vie des femmes et des bébés. Comme le dis­cours de peur est entre­te­nu, il est logique que les familles se pré­sentent dans l’idée d’être sau­vées. À trop pro­mettre la Lune les gens la demandent, et je pense que c’est là qu’on se prend les pieds dans le tapis de l’engrenage judi­ciaire auquel même les juges par­ti­cipent sans se rendre compte qu’il repose sur un pré­sup­po­sé erro­né. Le tra­vail à faire pour décons­truire puis recons­truire est donc énorme, car tout le monde est conta­mi­né [par ce dis­cours].

En effet,

À réflé­chir aus­si, l’éternelle ques­tion… Les gens du CIANE veulent grosso‐modo que l’accouchement soit aux femmes, mais qu’en est‐il réel­le­ment de la (vaste ?) majo­ri­té (?) silen­cieuse, celle‐là même qui est bien contente d’accoucher en 12 heures sous péri et ocy­to : « Tu te rends compte, 27 heures de tra­vail, mais c’est hoooor­ri­ble­ment long ! » Que veulent vrai­ment les usa­gers ? Je sais ce que veut ma belle‐sœur, en tout cas, et ce n’est pas la même chose que moi.

Face à l’évolution de la socié­té et aux exi­gences citoyennes d’une par­tie (même très mino­ri­taire) de la popu­la­tion, la méde­cine ne peut conti­nuer à exer­cer son droit d’ingérence sur la pro­créa­tion en bran­dis­sant l’étendard de la sécu­ri­té.

Cette prise de conscience de l’isolement et de l’infantilisation des par­tu­rientes abou­tit inévi­ta­ble­ment à des excès en sens inverse. Je vous ren­voie aux réflexions que nous avons publiées récem­ment sur « le bon usage du pro­jet de nais­sance ». Vous pour­rez y consta­ter que le rôle des asso­cia­tions d’usagers n’est pas de sou­te­nir incon­di­tion­nel­le­ment les « bons parents » contre les « méchants pro­fes­sion­nels », pas plus d’ailleurs que nous n’intervenons dans les luttes cor­po­ra­tistes entre méde­cins, sages‐femmes, dou­las etc.

Élargir la notion « d’usager » au‐delà de son espace juri­dique (celui du contrat de soins axé exclu­si­ve­ment sur la femme enceinte) est cer­tai­ne­ment un pre­mier pas vers une approche huma­niste — plus que tech­ni­cienne — des pra­tiques pro­fes­sion­nelles.

Un homme sage‐femme :

Il est peut‐être de l’intelligence des professionnelLEs à ten­ter de dis­tin­guer s’ils ont devant eux/elles un couple res­pon­sable sachant déle­guer [leur res­pon­sa­bi­li­té] quand cela est vrai­ment néces­saire.

Une femme sage‐femme :

Le pre­mier pas n’est pas à exi­ger de l’autre mais à faire soi‐même et le pro­blème autour de la nais­sance est entiè­re­ment conte­nu dans l’obligatoire tra­vail en équipe… L’équipe doit suivre le régle­ment et il est plus simple de suivre la loi « du plus fort »…

La méde­cine doit assu­mer plei­ne­ment sa fonc­tion sociale, sur­tout dans ces pra­tiques fon­da­trices de lien social que sont l’accueil des nouveau‐nés ou l’accompagnement des per­sonnes en fin de vie. Mais en s’humanisant elle s’expose à des situa­tions nou­velles pour les­quelles elle n’est pas tech­ni­que­ment outillée. Je pense notam­ment aux dérives com­mu­nau­ta­ristes ou sec­taires — les médias ont mis en avant les pro­blèmes de trans­fu­sion san­guine ou de dis­cri­mi­na­tion sexuelle. Le temps me manque pour aller plus loin dans cette ana­lyse en sou­li­gnant le dan­ger des amal­games popu­la­ri­sés par l’émergence d’une conscience éco­lo­gique : méde­cines « alter­na­tives », croyances « new‐age » ou néga­tion­nistes, défiance de la ratio­na­li­té. Les asso­cia­tions, les col­lec­tifs, les forums sur Internet ont un rôle consi­dé­rable à jouer pour le déve­lop­pe­ment d’une pen­sée cri­tique.

Un autre défi posé par cette ques­tion « À qui appar­tient l’accouchement ? » est le mot « accou­che­ment » lui‐même. Celui‐ci ne désigne qu’un moment par­ti­cu­lier de ce que tout à l’heure j’ai appe­lé « enfan­te­ment ». La langue fran­çaise est deve­nue très frag­men­tée pour tout ce qui touche à la péri­na­ta­li­té : gros­sesse, accou­che­ment, pre­miers soins, période post­na­tale… Or cette frag­men­ta­tion cor­res­pond à celle des actes médi­caux et des inter­ve­nants qui prennent place au centre du vécu des futurs parents, et qui « prennent la tête » aus­si de la majo­ri­té des jeunes femmes. « Elles ont besoin d’être ras­su­rées » nous disent les pro­fes­sion­nels… Certes. 🙁

Celles et ceux qui ont vécu la période péri­na­tale dans une par­faite conti­nui­té, à l’abri des bons et loyaux ser­vices d’une myriade de pro­fes­sion­nels, ont une vision glo­bale qui s’exprime par des mots comme « enfan­te­ment », le « giving birth » des anglo­phones ou « dar a luz » des his­pa­no­phones. À qui appar­tient l’enfantement ? Une telle ques­tion fri­se­rait l’absurde, comme si l’on deman­dait « à qui appar­tient la concep­tion » ou « à qui appar­tient la gros­sesse »…

La mater­no­lo­gie nous a appris la dis­tinc­tion entre accou­che­ment et nais­sance. La nais­sance est le lieu pri­vi­lé­gié du vécu psy­chique du nouveau‐né et de la construc­tion de la paren­ta­li­té. Certaines réponses étaient du type « La nais­sance appar­tient à l’enfant, mais l’accouchement à la mère, euh, au couple, euh, à la famille… » Mais encore, quid du nouveau‐né en salle de réani­ma­tion ?

En fili­grane de cette pro­po­si­tion de table‐ronde, et de l’insistance — dont je tiens à remer­cier les orga­ni­sa­teurs — sur la pré­sence autour de cette table d’échantillons de tous les acteurs de la péri­na­ta­li­té, nous sommes invi­tés à revi­si­ter la démo­cra­tie sani­taire. Les formes de par­tage d’information et d’implication des usa­gers dans les trans­for­ma­tions du sys­tème évo­luent très vite… Autrement dit, le par­tage du pou­voir est sans cesse rené­go­ciable, et c’est pour­quoi cette ques­tion de démo­cra­tie sani­taire reste ouverte.

Les asso­cia­tions « d’usagers-citoyens » sou­haitent voir une amé­lio­ra­tion des pra­tiques d’accompagnement de la péri­na­ta­li­té par une diver­si­fi­ca­tion de l’offre de soins. Je vous invite à prendre connais­sance de la Plateforme péri­na­ta­li­té 2007 du CIANE. La pierre angu­laire de la réforme sera la créa­tion de « filières phy­sio­lo­giques » qui inclue­ront — en les dis­tin­guant clai­re­ment — les pôles phy­sio­lo­giques des mater­ni­tés de niveau I, l’accès aux pla­teaux tech­nique des sages‐femmes en sui­vi glo­bal, les mai­sons de nais­sance et l’accouchement à domi­cile. C’est parce que les asso­cia­tions sont par­fai­te­ment conscientes de la diver­si­té des aspi­ra­tions des femmes et des couples qu’elles regrettent que cette diver­si­té ne soit pas bien prise en compte par un sys­tème mono­li­thique, en com­pa­rai­son à ce qui se fait dans d’autres pays.

Par quels moyens les usagers‐citoyens peuvent‐ils se faire entendre ? En pre­mier lieu, leur par­ti­ci­pa­tion active aux com­mis­sions régio­nales et natio­nales, réseaux, groupes de tra­vail de la HAS… Car nous avons la chance, en France, d’avoir (ne serait‐ce que dans les textes légis­la­tifs) ces dis­po­si­tifs de concer­ta­tion démo­cra­tique, les­quels peuvent s’articuler avec le monde asso­cia­tif pour tra­vailler sur le long terme à l’évaluation des pra­tiques, comme c’est le cas par exemple de l’Observatoire des usa­gers de la péri­na­ta­li­té en Bourgogne (1).

Pour faire autre chose que de la figu­ra­tion, les usagers‐citoyens doivent faire preuve d’une capa­ci­té de contre‐expertise, à l’image des asso­cia­tions de consom­ma­teurs. Nous avons mis en place des outils de contre‐expertise grâce à la base de don­nées de méde­cine fac­tuelle autour de la péri­na­ta­li­té, déve­lop­pée à l’initative de l’AFAR. Nous sommes en train de mettre en place d’autres outils (sur le modèle de Wikipedia) pour une ges­tion coopé­ra­tive décen­tra­li­sée des infor­ma­tions dif­fu­sées publi­que­ment.

L’important me paraît de dépas­ser ce stade de contre‐expertise pour en arri­ver à la co‐expertise. En effet, aus­si bien les cher­cheurs, les pra­ti­ciens de san­té, les res­pon­sables de l’autorité sani­taire et les jour­na­listes ont accès à ces outils, à la fois pour la col­lecte d’informations et pour contri­buer à leur éla­bo­ra­tion. Nous invi­tons donc les pro­fes­sion­nels à s’investir encore plus dans cette démarche col­lec­tive de construc­tion de savoir.


(1) Voir l’atelier 6 « La repré­sen­ta­tion des usa­gers aujourd’hui : bilan et pro­po­si­tions » aux États géné­raux de la nais­sance 2006