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EP

(22 février) Pour éviter la perte d'information dans les débats entre liste Ciane et Ciane-CA (et AFAR), j'ai copié toutes les interventions sur des pages wiki privées. L'enjeu de la discussion, c'est de savoir si le Ciane envoie un courrier à Frydman, en réponse à son article dans une revue professionnelle en février 2009 (article cosigné avec C.Colmant, que je ne connais pas)

Je mets en pièce jointe toute la conversation, format texte (rtf), pas très lisible (pas de formatage, aller voir plutôt sur Ciane wiki, rappel des liens et mots de passe tout en bas de ce message). Je joins aussi l'article de Frydman (déjà envoyé) et un autre article, celui de Langer

Il faut que vous sachiez aussi ceci 1 - l'article de Frydman n'est pas dans la revue du Collège national des gynéobs, comme je l'ai peut être dit la semaine dernière, mais dans une autre revue francophone (Gynéco Obstétrique et Fertilité) 2 - dans ce même numéro, il y a un article d'un certain Langer (et ses collègues) sur le même thème et qui conclut

Définir des grossesses à bas risque dans l'espoir que les accouchements correspondants soient aussi à bas risque est illusoire. On ne peut définir à l'avance des grossesses et des

accouchements à bas risque qui pourraient accoucher dans une maison de naissance classique. Comme le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), on ne peut qu' « être contre » le développement de maisons de naissance situées à distance des salles d'accouchement classiques car elles sous-entendent des transferts fréquents de l'une à l'autre, transferts qui sont connus pour engendrer une plus grande morbiditémortalité périnatale.'''

3 - ll va de toute façon y avoir une réponse à Langer et à l'éditeur, car l'article s'appuie en partie sur une étude en faisant d'énormes erreurs d'interprétation.

Les liens Sur Ciane wiki - Utilisateur = GroupeCiane, mot de passe = rpcrpc http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/DiscussionExisteIlGrossesseBasRisques (explications) http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/DiscussionExisteIlGrossesseBasRisquesPage1 http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/DiscussionExisteIlGrossesseBasRisquesPage2

Lien vers l'article de Langer (visualisation pdf directement) - ne pas divulguer http://www.scribd.com/doc/12740506/Contre-la-notion-de-grossesse-et-daccouchement-a-bas-risque-B-Langer-A-Gaudineau-AS-Weingertner-E-David-2009?secret_password=1peu6zajflaee3nzrop7

Lien vers l'article de Frydman (visualisation pdf directement) - ne pas divulguer http://www.scribd.com/doc/12740503/Y-atil-des-grossesses-et-des-accouchements-a-bas-risque-Colmant-Frydman-2009?secret_password=y2ebvec13g2gqobap3v

CL (à FB et CC)

> Catherine a écrit : >> Yes, même si ça prend du temps ! Faut juste s'accrocher ;-) >> >> C >> >> >> >> > Perso je suis un peu decouragee de voir un tel imperialisme de la gente > obstetricale... > Qu'ils se fassent plaisir avec des plateaux techniques des salles > ouvertes,...OK. Et ce sera deja un plus pour les femmes et les sages > femmes timides. > > Mais ou va l'AAD dans tout ca? > > Je ne comprends d'ailleurs pas ou est leur reticence: > une femme saigne comme un boeuf a la maison: il l'avaient bien dit c'est > dangereux!!! > OK c'est dangereux pour la femme (ca reste a prouver que ce cas de une > femme sur 10 000 qui saigne comme un robinet qui coule un litre a la > minute se fasse a la maison!!!). > mais c'est un adulte, elle a decide? Et quel danger pour la > structure???Pour l'obs de garde???

En fait c'est un argument un peu ridicule au sens où même à l'hôpital les situations réellement catastrophiques ne sont pas toutes récupérables, hémorragie massive ou procidence du cordon. Je n'oublierais jamais Nisand m'expliquant la SF libérale arrivant avec une main dans le vagin de sa patiente à cause d'une procidence du cordon (en AAD), se moquer de "l'équipage", dire que le bébé avait été sauvé, pour me dire ensuite qu'il avait deux procès sur le dos pour cause de bébés décédés suites à une procidence du cordon ... à l'hôpital !!!

Encore une fois, c'est un risque qui existe, mais il est si rare qu'on a du mal à le chiffrer. C'est au couple de décider si ils prennent ce risque infime ou pas, sachant que même en maternité on ne sauve pas toutes les femmes d'une hémorragie aussi catastrophiqe. Faut-il rappeler que la plupart des maternités de niveau I n'ont pas de banque de sang. Rien que le temps de faire venir des poches de sang c'est trop tard dans des scénarios aussi désastreux. Pourtant personne n'est arrivé à dire qu'il faut une banque de sang dans toutes les maters .... parce qu'ils savent bien que c'est un évènement extrèmement rare. La décision de la prise d'un risque aussi rare n'appartient pas au corps médical, c'est aux parents de décider. Certains vont trop loin dans leur emprise sur la vie des gens.

(reprise des conversations plus anciennes sur ciane CA, sur article Langer)

AE

Je ne sais pas si vous avez eu aussi celui-ci. Bernard Langer fait partie de l'équipe de Nisand, on ne peut être surpris de sa position. Je précise que je le côtoie au comité de rédaction, et que je trouve que c'est un type très intéressant et ouvert, pas du tout du style Nisand. Son analyse porte sur les comparaisons de morbi-mortalité en cas de transferts MDN -> Maternité, qui semble montrer que si les résultats sont semblables entre MDN et Maternité, ils traduisent une nette perte de chance en cas de transfert MDN->Maternité. Je ne connaissais pas ces chiffres, je trouve l'approche instructive, vous me direz ce que vous en pensez, je ne suis pas assez au point pour juger

EP

Article incontournable (je ne comprends pas comment à l'a raté - faut absolument qu'on se branche 24/24 sur cette revue qui sert de tribune au Collège des gynéobs).

Il y a complète confusion de sémantique, à première vue (affirmation à valider) ils appellent 'maison de naissance' tout et n'importe quoi (des home-birth like setting, des booked home-birth)

La démonstration de dangerosité de ce qu'ils appellent "maisons de naissance" se base sur deux publications connues de l'AFAR. Je mets les données que j'ai. Nous avons accès aux texte complets des deux publications, mais il me manque des commentaires publiés ET les textes des publications prises en compte dans la review cochrane (je vais devoir en faire la liste des DOI et repartir à la pêche aux publications...)

1. ''En 2005, Hodnett et al. ont réalisé pour la Cochrane Database une méta-analyse des expériences de maisons de naissance situées soit à côté, soit dans des salles d'accouchement classique [7]. Six études randomisées ou quasirandomisées ont inclus 8677 patientes pour comparer les soins donnés dans un hôpital conventionnel à ceux délivrés dans une maison de naissance (home-like institutional birth environment). On peut relever tout d'abord que les taux de transfert de la maison de naissance vers la salle d'accouchement classique soit avant soit durant le travail étaient relativement élevés allant de 29 à 87 %. Les principales raisons de transfert per-partum étaient : l'absence de progression du travail, la suspicion de détresse foetale ou la demande d'analgésie pharmacologique. Accoucher en maison de naissance réduisait très légèrement le risque d'accoucher avec une assistance instrumentale (RR = 0,88 ; IC 95 % 0,771,01) ou par césarienne (RR = 0,77 ; IC 95 % 0,731,0). Mais la très légère augmentation du taux d'accouchement spontané (RR = 1,03 ; IC 95 % 1,011,06) pouvait avoir plusieurs explications'

[7] Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsch D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD000012. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000012.pub2.

http://afar.info/id=1362 Les commentaires de la fiche AFAR disent: Synthèse des études randomisées maisons de naissance versus hôpital. Peu de valeur car la randomisation en elle-même introduit un biais majeur, le déni du choix du lieu d'accouchement.

Je rajoute: Langer et Al. affirment que l'étude comparent des maisons de naissance vs xxx. C'est faux. Cochrane n'a pas trouvé d'essais sur les MdN" No trials of freestanding birth centres were found.".

http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000012/pdf_fs.html

(a) trials in which care in the home-like setting was provided by

staffwhowere not part of the conventional labourward staff versus trials in which the same staff provided care in both settings; (b) trials in which care in which the home-like birth environment also includedmore continuity of care provider, e.g. some antenatal and/or postnatal care that was provided by birth centre staff, versus trials in which both groups received the same level (or lack thereof ) of continuity of care provider; and (c) trials inwhich the home-like settingwas geographically separate from the hospital versus'''

The trend towards higher rates of perinatal mortality in the homelike

settings raises important questions. A focus on normality may have a negative impact on the ability of caregivers and childbearing women to detect, act upon, and/or receive assistance with complications. Other possible causes include poor communication between the staff in the two settings, inter-unit rivalries, and/or delays in detection and intervention. However, whenDeeks'method was used (Deeks 2001) none of the subgroup analyses explained the variation among trials, suggesting that the apparent differences may be due to wide variations in trial size as well as the play of chance.''

2. '''Plus récemment, Mori et al. ont rapporté les estimations de la mortalité périnatale entre 1993 et 2004 en Angleterre et dans la le Pays de Galles et plus particulièrement dans les maisons de naissance [10]. Le taux moyen de mortalité périnatale dans l'ensemble de la région était de 0,79%(IC 95 % 0,770,81), alors que celui estimé dans les maisons de naissance était estimé à 0,74 ou 1,28 % selon la méthode de calcul (0,491,47). Les patientes qui étaient transférées en cours de travail étaient celles'''

[10] Mori R, Dougharty M, Whittle M. An estimation of intrapartum-related périnatal mortality rates for booked home births in England and Wales between 1994 and 2003. BJOG 2008;115:5549.

Commentaire:

Etude faite sur des croisements improbables entre des chiffres issus de registres différents. Document de travail utilisé pour essayer de comprendre les définitions/chiffres etc: (travail non fini)

http://docs.google.com/Doc?docid=dcp8sgzx_297dq9bk4cc&hl=fr

Pourquoi l'article de Langer et Al. parle de "maison de naissance" alors que l'étude de Mori fait référence uniquement, me semble-t-il, à des naissances prévues, et/ou ayant eu lieu, à domicile vs hopital.

CC

Entre des études qui se contredisent parfois, des erreurs (intentionnelles ou non) sur lesquelles se basent ces études...on en perd son "latin"

AE

Emmanuelle, crois-tu qu'il serait possible de répondre à cet article avant le 2 avril, avec les réserves que tu soulèves ? Si Langer vient au comité de rédaction (il me semble qu'il a confirmé), je pourrais ne serait-ce que lui toucher deux mots sur le sujet. A

EP

On va s'y mettre.

Là, j'adorerais que C...sorte du bois (arf, on te l'a jamais fait Cécile?) parce que je pense qu'elle avait commencé à cogiter sur ce genre d'étude (parce que je lui mettais une pression insupportable sur les AAD). Je peux continuer, et on est plusieurs ici (et peut-être à l'AFAR) à pouvoir continuer.

EP

Y a-t-il un moyen de vérifier que la version de ces articles (celui de Langer, et celui de Frydman/Colman) est bien une version finie, non susceptible d'être corrigée?

Elles contiennent des fautes de frappes en plus d'énormes erreurs d'interprétation des études (mais vraiment, le truc qui relève forcément de la faute d'inattention, je ne pas croire que ce soit de l'incompétence ou de la grossière manipulation).

Si c'étaient des versions non publiées, si jamais, il serait peut être temps de contacter les auteurs ou l'éditeur fissa, pour leur demander s'ils ont déjà corrigé. Parce qu'après coup on pourra toujours demander des corrections, mais écrit, c'est écrit et référencé et ça se propage.

(oui, même le papier de Frydman qu'on est en train de discuter utilise les mêmes références que Langer et dit aussi des âneries)

Etudes en PJ

BB

Que le texte soit la version définitive ou non il est important d'envoyer aux auteurs nos critiques et corrections. Il suffit de le faire discètement (par simple courrier).

AE

Comment cela pourrait-il s'agir d'une version non finie, puisqu'elle est déjà publiée. Ce serait vraiment surprenant de la part de l'éditeur ! Ils essaient tous d'être référencée sur des bases de données internationales, c'est même un challenge de taille, alors en publiant une version « à corriger », ils sont mal barrés ! En revanche, pour ne voir que ce qu'il se passe au niveau de la revue, il me semble que dans ce cas là, il faut contacter les auteurs, mais aussi le rédacteur en chef. Discrètement effectivement comme le suggère Bernard, puis ensuite directement pour publication en droit de réponse.

CL

Arf, je sors je sors. Pour rappel, Langer, que perso je n'apprécie pas du

tout, je le trouve cynique, faisait partie du groupe de travail sur la Grossesse physiologique.

Introduction :

Ca commence mal, les objectifs des RPCs n'étaient pas seulement d'aider au suivi des grossesses normales et d'améliorer l'identification des situations à risque. Ca c'est son interprétation, qui n'est pas celle de tout le monde. L'objectif fondamental de ces recos était bel et bien de dire que les grossesses normales peuvent être suivies par les SF et les généralistes, et que même on les y encouragent ... Il y derrière une volonté politique je pense.

Mata-analyse de Hodnett. Il en extrait des mroceaux qui l'arrangent

en ne retenant justement pas le résultat global de la méta-analyse. Mais je n'ai pas l'accès ici au papier de Hodnett pour faire la comparaison. Il faut revoir encore les taux de transfert.

Etude anglaise citée à la fin pour enfoncer le clou : je l'ai déjà dit cette

étude est du grand n'importe quoi. Les chiffres sotn tous extrpolés, en réalité ils ne connaissent pas les vrais chiffres des AAD !!! Personne de sérieux ne peut s'appuyer sur des chiffres extrapolés.

Dernier argument : ils raisonnent comme si la question était

d'envouer toutes les femmes "à bas risque" en MdN .... La question n'est pas là, la question c'est que les femmes qui le veulent puisse le faire. On a jamais dit qu'on veut envoyer tout le monde en MdN ou accoucher à domicile.

EP

Pour Ciane CA. Je vous mets en pièce jointe (word) mon analyse de l'utilisation que font de l'étude Mori et al (2008) fiche AFAR http://afar.info/id=2217

D'une part, Langer (tout faux rien compris). D'autre part, Frydman (mensonges par omission). Langer s'en sert pour dire que les MdN, c'est nul, Frydman pour dire que c'est bien (alors que l'étude concerne les AAD).

Je suis personnellement assez énervée. Je vais attaquer leurs références à une autre source, une méta analyse Cochrane. Je crains le pire.

BB

Je n'ai pas eu le temps de lire en détail, mais à première vue tu devrais faire une page CianeWiki de commentaires de ces deux articles. Tu pourrais ensuite mettre le lien vers cette page directement sur les fiches de la base de données bibliographiques. Il est important que nous créions des pages d'analyse critique des publications auxquelles on peut facilement accéder depuis la fiche de la publication. Tout en sachant que ce sont des pages ouvertes, susceptibles d'évoluer. A un certain stade nous pouvons signaler ces pages aux auteurs et les inviter à faire leurs propres corrections ou commentaires.

CD

Juste une précision, dans ton texte, tu écris page 2 : "Le taux moyen de mortalité périnatale dans l'ensemble de la région était de 0,79%(IC 95 % 0,770,81), alors que celui estimé dans les maisons de naissance était estimé à 0,74 ou 1,28 " et un peu plus loin dans ta conclusion : "Le chiffre de 0,74 à 1,28 décès périnataux"

AE

j'ai lu, et c'est vraiment super. Je continue à penser que le rédacteur en chef a une responsabilité sur la publication des articles, et qu'il faudrait l'en informer. Je ne pense pas que leur revue est indexée « Medline » (il n'y a pas de résumé en anglais me semble-t-il), mais cela ne devrait pas le empêcher de faire du sérieux (leur niveau d'anglais est-il à ce point déplorable ?). S'ils étaient indexés Medline, la correction des errata est la règle. Nous attendons la suite avec impatience

EP

Gynecol Obstet Fertil est indexé Medlines.

Je laisse passer le WE parce que je suis trop énervée pour être calme. (!).

De plus, il y a un aspect un peu stratégique, parce que si on mouche (même en privé) Langer et coll., il faut aussi faire remarquer à Colmant/ Frydman que leurs citations pro-physiologie sont aussi du n'importe quoi. Ensuite, pour Langer et coll., il faut (calmement, calmement) distinguer deux types de réactions que nous devons avoir: faux compte rendu de ses citations (ce que n'importe qui pourrait faire), et point de vue du Ciane sur la façon dont il aborde les chose (ce qu'uniquement le ciane peut faire).

EP

'essaie de comprendre sur quoi porte ta remarque CD... est-ce le OU et le ET qui posent problème? (il s'agit de chiffres obtenus par deux modes de calcul différents, tous aussi foireux l'un que l'autre d'ailleurs)

Corrigé, cela deviendrait:

"Le taux moyen de mortalité périnatale dans l'ensemble de la région était de 0,79%(IC 95 % 0,770,81), alors que celui estimé dans les maisons de naissance était estimé à 0,74 ou 1,28 (selon le mode de calcul) " et un peu plus loin dans ta conclusion : "Le chiffre de 0,74 ou 1,28 (selon le mode de calcul) décès périnataux"

AE

Alors s'ils sont indexés, raison de plus pour contacter le rédacteur en chef. Quant aux deux niveaux d'intervention, il me semble que l'on peut prévoir deux réactions. En « privé », contact avec les intéressés et le rédacteur en chef, pour leur signaler les erreurs ; le fait de les signaler à Frydman montre aussi que nous sommes impartiaux, et que nous n'utilisons pas les chiffres dans le sens qui nous arrange (on peut d'ailleurs signaler à Langer que Frydman lui aussi fait une erreur semblable, dans un sens opposé, ce qui lui prouvera notre sérieux). Bien sûr, on leur demande de publier les correctifs.

Pour ce qui est de la réaction du CIANE, que l'on peut faire porter sur le fond, celle-là pourrait se faire sous la même forme que pour l'édito de Nizard, dont nous demanderions bien sûr la publication. Si les correctifs sont passés entre temps, ou au moins dans la même revue, il nous suffirait d'y faire une simple allusion et de nous centrer sur le reste. Ne laisse pas trop retomber ton énervement, c'est aussi un bon moteur pour réagir !!!

CD

C'est tout à fait E. Il me semble que cela fait une différence car 0,74 ou 1,28, cela représente 2 chiffres, alors que de 0,74 à 1,28 cela représentent un panel de plusieurs chiffres. Mais ça va très bien, corrigé.

(liste Ciane 23 fev)

FB

je m'excuses de mon apparent esprit d'escalier mais je remonte la litterature a reculons et trouve ce mail de Emmanuelle avec des donnees factuelles tres interessantes dans l'article de lnger. . Perso je continne a penser que grossesse a risque et accouchement a risque sont deux entites un peu distinctes: une menace d'accouchement premature etant une grossesse a risque. Mais menee a terme elle cesse de l'etre. Pour les criteres d'age j'ai un fort doute et je pense que cela depend enormement de la personnalite, l'envirronnement ... la PMA ne me parait pas comme un critere de risque non plus si grossesse unique... Mais surement que les femmes-couples ayant beneficie de la medecine sont moins enclins que d'autres a s'en eloigner!! (dans ma collection perso: une Maman de 45 ans et une PMA ont accouche trop vite pour que j'assite a la naissance!!!).

Bon donc en ce qui concerne l'article de Langer: le deces qui aurait pu etre evite me semble en effet montrer des signes de pathologie hyper inquietants. je pense que le choix de cette femme? couple? est assez trucidaire!!! Pour les 2 deces qui auraient peut-etre pu etre evite je serais assez intersessee de savoir combien auraient aussi pu etre evite en structure!! Je trouve qu'il serait tres interessant de lire plus en detail(l'article plutot que la citation qu'en fait Langer) ce qui fait une telle difference entre primipares?Ou entre centre de naissance et hopital en angleterre et pays de Galle???

CC

Une réponse à Langer me paraît effectivement indispensable (ainsi qu'à l'éditeur).

D'abord, à lire Langer, on comprend que pour lui, une grossesse ne peut pas être étiquetée comme étant à bas risque. On a l'impression que pour lui, TOUTES les grossesses doivent être considérées comme étant à risque, point.

Comme Françoise, je vois l'opportunité de mettre en avant les vertus de l'accompagnement global, composant essentiel du fonctionnement des MdN. L'AGN permet d'identifier des risques en cours de grossesse chez une femme n'en présentant pas au début, mais permet aussi de considérer certains "facteurs de risque" comme sans impact notoire sur telle femme (femme de plus de 38 ans, par exemple, mais il y en a bien d'autres).

Les chiffres qu'il sort me paraissent parfois farfelus. Telle cette étude sur les maisons de naissance (à côté ou DANS les salles d'accouchement classique... c'est quoi comme MdN, ça ???) présentant des taux de transfert vers la salle d'accouchement classique soit avant soit durant le travail allant de 29 à 87 %. A mon avis, tout ce qui est prouvé, c'est que quand on veut faire du physio dans une structure médicalisée, on vire vite à la prise en charge traditionnelle...

En plus, les motifs les plus nombreux sont loin de présenter des cas d'urgence : "suspicion" de détresse foetale, absence de progression ( ou progression pas assez rapide ? et le bébé, il va comment ?), demande de péridurale (quid de l'accompagnement ? de la préparation ? des alternatives ? et puis, c'est plus facile de craquer quand on a l'anesthésiste juste à côté...).

Bref, cette étude, je ne la connais pas. Il faudrait y regarder de plus près (et j'ai pas le temps...).

Pareil pour la mortalité périnatale. Ils sortent d'où, ces chiffres significativement plus élevés quant le staff ne fait pas partie de la maternité ?

S'il était intellectuellement honnête, il prendrait les chiffres concernant des vraies Maisons de Naissance... Comme quoi, quand on utilise la dénomination Maison de Naissance, on met vraiment n'importe quoi dedans... Selon ce qui arrange.

Pour conclure : je serais presque tentée d'aller dans son sens. Eh oui, il a prouvé que les "Maisons de Naissance" intégrées à l'hôpital offrent de mauvais résultats.

Reste à lui balancer des résultats concernant les accouchements hors structure hospitalière en Allemagne (incluant les MdN et l'AAD) pour lui prouver qu'une vraie Maison de Naissance ou le domicile offrent de meilleures garanties pour les patientes cataloguées "à bas risque ou à risque modéré" que les prétendues Maisons de Naissance à l'hosto.

Je suis d'accord avec lui sur un point : les Maisons de Naissance, c'est pas à l'hôpital qu'il faut les faire ;-)

FB (à CC)

> Pour conclure : je serais presque tentée d'aller dans son sens. Eh oui, > il a prouvé que les "Maisons de Naissance" intégrées à l'hôpital offrent > de mauvais résultats. > Oui mais ca c'est pour l'etude suedoise. les maisons de naissance en Angleterre et pays de galle ne sont pas dans l'H par contre les sages femmes deboulent chez les femmes selon leur garde et non pas avec suivi global. En plus dans certains coins elles sont "obligees" d'aller accompagner des AAD. les equipes doivent tourner dans les differentes fonctions!!! Donc accoucher avec une SF qu'on ne connait pas et qui ne fait pas ce boulot specifique par decision mais parcequ'elle doit... > Reste à lui balancer des résultats concernant les accouchements hors > structure hospitalière en Allemagne (incluant les MdN et l'AAD) pour lui > prouver qu'une vraie Maison de Naissance ou le domicile offrent de > meilleures garanties pour les patientes cataloguées "à bas risque ou à > risque modéré" que les prétendues Maisons de Naissance à l'hosto. >

oui d'ailleurs je trouve que les stats francaises seraient interessantes a colliger. Sauf que c'est un gros boulot et que je le ferai qd je serai a la retraite!!!

CC (à FB)

"les maisons de naissance en Angleterre et pays de galle ne sont pas dans l'H"

T'es sûre que c'est bien le cas pour l'étude qu'il cite ?

Car des Birth centers, il me semble qu'il y en a davantage à l'hosto qu'à l'extérieur, non ?. Avec des sages-femmes qui font la navette entre les salles traditionnelles et le Birth Center.

Les Independant birth centers (équivalents Maison de Naissance en Allemagne ou Canada) sont plus rares, non ?

Pareil pour les "Midwives led units" (est-ce que c'est pareil que les Independant Birth Centers ?); elles sont parfois intégrées à l'hôpital il me semble ; il y a les "stand-alone" mais aussi les "co-located".

Ce serait possible de connaître toutes les variantes et leur nom exact en Anglais (au secours, Beverley !).

CD (à CC)

>>A mon avis, tout ce qui est prouvé, c'est que quand on veut faire du physio dans une structure médicalisée, on vire vite à la prise en charge traditionnelle... C'est ce que disait aussi Nisand me semble-t-il : il y avait beaucoup de transferts du "pôle physio" vers les salles "classiques" dans sa mat...

EP (à CC)

>> S'il était intellectuellement honnête, il prendrait les chiffres

>> concernant des vraies Maisons de Naissance... Comme quoi, quand on >> utilise la dénomination Maison de Naissance, on met vraiment n'importe >> quoi dedans... Selon ce qui arrange.''

Il (Langer) est cohérent : il refuse les maisons de naissance attenantes aux maternités (contrairement à Frydman qui les défend bec et ongles... à condition qu'elles soient attenantes). Alors, Langer s'appuie sur une revue d'étude (qu'on appellera Hodnett 2005, et qui est une synthèse de plusieurs études) qui présentent des "genres de" maisons de naissance, qui vont en fait des salles légèrement natures avec ou sans personnel dédié, jusqu'à la maison de naissance indépendante située à quelques km (2 yards, ça fait combien?). Très hétérogène, mais vu qu'il s'en sert pour détruire toute idée de "genre de" maison de naissance, c'est cohérent. Et cela montre en effet le danger de mettre sous dénomination mdn tout et n'importe quoi.

Dans cette revue Hodnett 2005, on a: (désolée, je traduis pas tout)

Aberdeen (GB), unité indépendante, géographiquement séparée 2 yards, même staff que dans la maternité conventionnelle
Londres et Montréal, salle "home-like", même staff pour les salles nature et la maternité conventionnelle
Leicester "home-like, midwife-managed unit" adjacent to the delivery suite, staffed by 10 staff midwives who were not normally involved with the care of women in the delivery suite
Australie : The birthing centre consisted of 2 homelike rooms adjacent to the delivery suite, staffed by midwives
Stockholm home-like birth centre located one floor below the ordinary labour ward at a Stockholm hospital, with 1:1 midwife-woman ratio during labour.

Les dates des études vont de 1984 à 2000.

FB

oui parceque ca fausse evidement les resultats de melanger tout et n'import quoi!!!

CC

Oui, et là, quand Langer parle de Maisons de Naissance, il ne parle que de pôles physio : pas d'AGN, intégrés à l'hôpital, voire aux salles classiques et sages-femmes hospitalières.

Quand Frydman parle de Maisons de Naissance, il parle de plateaux techniques joliment décorés réservés aux sages-femmes libérales et auxquels les sages-femmes hospitalières auront aussi accès.

Quand Langer parle du risque, c'est pour dire qu'on ne peut jamais le qualifier de bas et encore moins se baser là-dessus pour prédire que l'accouchement va bien se passer.

Quand Frydman parle du risque, c'est pour dire qu'on va le limiter en imposant des critères tellement drastiques que rares seront celles à accéder à ses MdN hospitalières.

Langer et Frydman sont contre les MdN (les vraies, en dehors de l'hosto). Pour les mêmes raisons : le risque. Langer est contre les MdN hospitalières. Frydman est pour, mais seulement si les critères d'exclusion sont stricts et définis par les gynécos, si les sages-femmes travaillent selon des protocoles communs avec celles de la maternité et si elles suivent la même formation continue.

Il est moins pire ;-)

Juste une remarque : quand Langer parle d'un taux de transfert qui frise avec les 87% dans certains cas, je crois qu'il faudrait vraiment que ces pôles physios se posent la question de la qualité de l'accompagnement. Je suis persuadée que de nombreux transferts sont liés au fait que la sage-femme flippe sans son matos habituel et que la péridurale est proposée (ou réclamée par la future maman) d'autant plus facilement qu'on n'a pas l'habitude de proposer ce type d'accompagnement. Problème de prépa ? Si on te dit : ne vous inquiétez pas, si c'est trop dur, l'anesthésiste est juste à côté, ça conditionne... Pression du gynéco chef de service ("au moindre doute, vous transférez, je ne veux pas me récupérer des femmes en situation catastrophique") ?

Bref, tous les deux (Frydman et Langer) pensent que les femmes demandant des MdN veulent juste un accouchement naturel (dangereux, puisqu'elles sont "à risque"). Non, elles veulent de l'AGN et accoucher en dehors de l'hôpital, débarrassées des protocoles de prise en charge hospitalière.

Et ça, ça donne de très bon résultats là où ça existe !

Faudrait leur demander à chacun la définition d'une Maison de Naissance et ensuite les envoyer faire un stage dans une vraie MdN (avec rapport de fin de stage obligatoire) ! A cette occasion, ils pourraient aussi rencontrer et échanger avec les gynécologues des maternités partenaires.

CC

En tout cas, dans l'étude concernant le Royaume Uni citée par Langer, il est mentionné qu'elle n'intègre aucunes données concernant les Free standing Birth Centers (Maisons de Naissance). C'est clair...

EP

L'étude Hodnett 2005 a été rentrée dans la base AFAR et son résumé traduit (on remecie Sophie Nguyen pour la relecture)

http://afar.info/id=1362 Version intégrale accès libre http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000012/pdf_fs.html

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000012. (Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000012.). Home-like versus conventional institutional settings for birth. Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D.

Résumé Contexte Des "home-like birth settings" (lieux de naissance dans les conditions du domicile) ont été mises en place dans ou à proximité des "labour wards" (des plateaux techniques des maternités) pour les femmes qui préfèrent avoir peu d'interventions pendant l'accouchement et pour lesquelles cela est possible

objectif primaire : Evaluer les résultats des soins dans les lieux de naissance imitant les conditions de la maison (home-like birth setting) par rapport aux soins dispensés dans des lieux de naissance conventionnels.
objectif secondaire : déterminer si le fonctionnement du personnel, les modèles organisationnels ou la localisation géographique du "birth centre" (lieu de naissance) influencent le déroulement (les résultats) de la naissance et de l'accouchement.

Stratégie de recherche Recherche dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register (18 May 2004) et recherche manuelle dans huit revues et deux publications issues de conférences.

Critères de sélection Tous les essais randomisés ou quasi-randomisés qui comparent les effets de "home-like institutional birth environment" (lieux de naissance institutionnel dans les conditions du domicile) à ceux des soins hospitaliers traditionnels.

Relevé des données et analyse Méthodes standard de Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth Group. Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique. Double entrée des données. Les résultats présentés sont les risques relatif à 95% d'intervalle de confiance.

Principaux résultats Ont été inclus six essais qui totalisent 8677 femmes. Il n'a pas été trouvé d'essai sur les "freestanding birth centers" (maisons de naissance indépendantes). Entre 29% et 67% des femmes affectées aux salles de naissance "home-like" ont été transférées dans des salles standard avant ou pendant le travail.

Etre affectée au "home-like" augmente de façon significative la probablité de:

ne pas avoir d'analgésie ou anesthésie pendant l'accouchement (quatre essais, n = 6703; relative risk (RR) 1.19, 95%confidence interval

(CI) 1.01 to 1.40)

accouchement vaginal spontané (cinq essais; n = 8529; RR 1.03, 95% CI 1.01 to 1.06),
déchirures vaginales ou périnéales (quatre essais; n = 8415; RR 1.08, 95% CI 1.03 to 1.13)
préférence pour accoucher au même endroit la prochaine fois (un essai; n = 1230; RR 1.81, 95% CI 1.65 to 1.98),
être satisfaite des soins pendant l'accouchement (un essai; n = 2844; RR 1.14, 95% CI 1.07 to 1.21),
commencer l'allaitement (deux essais; n = 1431; RR 1.05, 95% CI 1.02 to 1.09)
continuer l'allaitement 6 à 8 semaines (deux essais; n = 1431; RR 1.06, 95% CI 1.02 to 1.10)

Etre affectée au "home like" à baissé la probabilité de:

épisiotomie (cinq essais; n = 8529; RR 0.85, 95% CI 0.74 to 0.99).

Il y a une tendance à l'augmentation de la mortalité périnatale pour les "home-like" (cinq essais; n = 8529; RR 1.83, 95% CI 0.99 to 3.38).

On n'a pas pu tirer de conclusion sur l'influence du fonctionnement du personnel, des modèles organisationnels ou de la localisation géographique du "birth centre" (lieu de naissance) sur les résultats de la naissance et de l'accouchement.

Conclusion des auteurs Par comparaison aux salles conventionnels des établissements, les salles de naissance "home-like" sont associées à des bénéfices modestes, comme la réduction des interventions médicales et l'augmentation de la satisfaction maternelle. Patients et professionnels doivent être vigilants sur les signes de complication.

CC (à EP)

D'accord avec toi, il est cohérent avec son refus de Maison de Naissance, à l'hôpital ou ailleurs... Sauf qu'à mon avis, il imagine que celles qui sont éloignées géographiquement offrent forcément de moins bon résultats que celles qui sont proches du bloc. Et il n 'est pas cependant allé chercher les stats concernant les vraies MdN, séparées de la maternité et tenues par des sages-femmes indépendantes qui font de l'AGN.

Dans la revue Hodnett, il n'est jamais question de MdN telle en Allemagne, Suisse, Canada, etc. Même celle qui est éloignée est gérée par du staff de maternité conventionnelle.

Là où je trouve que c'est malhonnête, c'est de critiquer les MdN alors qu'on utilise des données qui ne sont pas celles de Maisons de Naissance (pd de sémantique).

Pour le cas cité dans un précédent mail, je pense qu'il n'est pas forcément question de moins de vigilance car MdN à l'hôpital mais peut-être tout simplement d'une négligence individuelle, accidentelle.

Une future maman inquiète car son bébé ne bouge plus depuis deux heures avec un utérus tendu, ça interpelle, non ? Même en maternité classique, non ?

EP

Erratum (on ne se moque pas). Dans les "home-like setting" pris en compte dans cette étude (Hodnett 2005) , celui d'Aberdeen, que je pensais éloignée de la maternité, est en fait située à ... un vingtaine de mètres (20 yards) ("un yard, c'est la longeur du bras de mon neveu, a dit mon mari").

Il n'y a donc aucune "maison de naissance extra muros" dans cette éttude. Je crois que CC l'avait bien vu.

FB (à cC)

> Faudrait leur demander à chacun la définition d'une Maison de Naissance > et ensuite les envoyer faire un stage dans une vraie MdN (avec rapport > de fin de stage obligatoire) ! A cette occasion, ils pourraient aussi > rencontrer et échanger avec les gynécologues des maternités partenaires. > > C > > > > Faire du physio? c'est un moindre mal. mis rien ne remplace la force interieure de la dame(couple)!!! Donc effectivement les contacts avec le monde medical affaiblissent sa perception d'elle meme, ainsi que la confiance que la SF fait a cette dame(couple). Ainsi que sa confiance en elle meme et en la physiologie. ce mijotage de trouille assaisonne d'accidents est un tres mauvais terreau pour dorloter la fragile confiance.D'autant plus que la trouille de l'accident et la peine aussi sont des ingredients qui font que les gens ne parlent que des accidents pas des belles naissances. Au staff une naissance nomale est quasi passee sous silence!!!

CC

> L'étude Hodnett 2005 a été rentrée dans la base AFAR et son résumé > traduit (on remecie Sophie Nguyen pour la relecture) Là où je suis en désaccord avec la conclusion, c'est sur cette phrase : "Par comparaison aux salles conventionnelles des établissements, les salles de naissance "home-like" sont associées à des bénéfices modestes, comme la réduction des interventions médicales et l'augmentation de la satisfaction maternelle."

Ce ne sont pas des bénéfices "modestes" à mes yeux. Es-ce que seul compte le taux de mortalité ? Et si un bébé mort en milieu "home-like" (bofbof pour la dénomination...) avait été sauvé en maternité classique mais handicapé à vie ? C'est forcément mieux ?

Catherine

CC

Sinon, pour l'expérience de Stockolm ("MdN" située à l'étage au-dessus des salles classiques). Ce qui est évoqué pour un des décès, c'est le "désir de la patiente" d'accoucher le plus naturellement possible. Mais on ne parle pas de la surveillance du bébé une fois le transfert accompli ? Pourquoi attendre 33 heures entre 4 cm de dilatation et la naissance ? Il y a un moment, quand on constate que la vie du bébé est en jeu où on prend la décision d'intervenir médicalement. Je pense que si ça n'a pas été le cas, c'est que personne n'a détecté de problème (pourquoi ?).

Je trouve que tel que c'est présenté, on donne l'image de femmes (celles qui veulent un accouchement naturel) pour qui la vie de leur bébé n'est absolument pas importante. Et là, comme par hasard, cette femme égoïste et inconsciente était tombée sur une équipe médicale respectueuse d'accoucher naturellement, malgré un transfert décidé pour dystocie...

J'aimerais bien en savoir davantage sur ce cas.

Et puis, si je reprends ses propos, Bruno Langer dit en gros que pour que la prise en charge soit optimale, il ne faut pas respecter le désir de la femme d'accoucher le plus naturellement possible.

Donc je repose la question : c'est quoi pour lui prise en charge "optimale" ? Juste des décès évités ? Plus d'handicapés et moins de morts c'est optimal ?

CL

Juste un petit mot pour bien repréciser les choses :

Ces articles ne sont pas encore parus, ils sont tous sous presse avec

les épreuves relues, donc en principe c'est la version définitive.

Il s'agit de la rubrique Débat de cette revue. L. Marpeau fait l'introduction

du débat, Colman & Frydman défendent la version pour, tandis que Langer et al. défendent la version contre.

Une réponse du CIANE s'impose, mais elle doit être adressée à l'ensemble

du débat, on ne fera pas une réponse distincte à chaque article.

Je mets de l'ordre dans les idées là dessus et je referrais

un mail j'espère argumenté.

CL

Autre courte précision importante :

La version pour de Colman & Frydman est en réalité une attaque

en règle de "la maison de naissance" de Nisand. Les quatre auteurs de la version contre travaillent tous à Hautepierre. C'est donc bien un règlement de comptes entre obstétriciens .... Et si Nisand n'est pas dans les auteurs c'est probablement qu'il s'en étouffe encore de rage incomprise. Je crois que vraiment, stratégiquement, ce serait un erreur irréparable du CIANE de voler dans les plumes de Colman & Frydman. Si on veut rectifier certaines choses il faut le faire avec subtilité ....

Dernière précision, la véritable question du débat n'est pas

la définition de la grossesse à bas risque qui n'est qu'un paravent. La vrai question, le vrai débat, c'est pour ou contre les MdN (et lesquelles en plus ...).

MN

Entièrement d'accord avec toi.

JCV

Une grossesse "à bas risque" n'existe que dans la pensée de certainEs. Il s'agit de "grossesse", bien à côté de grossesses présentant des signes laissant supposer une difficulté probable ou des symptômes (faisant donc partie d'une pathologie).

CL (à AE, reprise du message du 16 fev)

> Je suis tout à fait l'analyse d'Emmanuelle. Je pense aussi que Frydman sait > à qui il s'adresse : son article est fait pour convaincre ses pairs, pas > pour plaire au CIANE, que par ailleurs, effectivement, il connaît bien. Il > utilise donc des arguments clairs tout en ne jetant pas le bébé avec l'eau > du bain. > > Il faut soutenir des propos de la sorte, car ce sont des papiers comme le > sien, porté par un nom reconnu de l'obstétrique (reconnu par l'ensemble de > la profession) qui peuvent faire avancer les choses. Même si ce n'est pas le > modèle de MDN mis en avant par le CIANE, c'est la façon dont il le présente > qui peut permettre à certain d'accepter l'expérimentation, qui sinon va > s'éteindre de sa belle mort. > > Cela n'empêche effectivement pas de lui faire préciser quelques notions, ce > qui permettra aussi de lui montrer que l'on sait apprécier sa démarche tout > en ouvrant un dialogue. > > Point de détail : dans le paragraphe sur la participation des s-f aux > réseaux de périnatalité et aux formations continues, je ne trouve pas cela > offensant. On ne peut pas demander que les médecins aient une obligation > d'EPP et donc de formation continue et ne pas se ranger à l'interêt pour les > s-f d'en faire autant : dans le modèle qu'il prône, ces s-f font partie d'un > établissement de santé, il est logique qu'elles en suivent les politique de > formation. > > AE > >

Je suis en accord avec ça, il s'oppose clairement à certains membres du CNGOF, mais pas trop quand même (on attrape pas les mouches avec du vinaigre).

L'objection majeure que nous avons eu au CIANE c'est que ces MdN intra-muros marchent mal, justement parce qu'elles sont intra-muros ce qui en soi génère de la peur et du stress. L'autre problème c'est le risque ques les SF ne soient pas uniquement MdN mais fassent la navette entre les salles de travail et la MdN, comme c'est le cas à Hautepierre. Si les décrets finissent pas voir le jour il faut être très vigilants sur ce point fondamental qui semble bien acquis à Frydman : accompagnement global.

J'ai tout de même un peu l'impression que sans la pression des frydman ou Marpeau ou Maria, il ne se passera jamais rien, et que probablement nous n'avons pas vraiment de choix.

EP

L'objection majeure que nous avons eu au CIANE c'est que ces MdN intra-muros marchent mal, justement parce qu'elles sont intra-muros ce qui en soi génère de la peur et du stress.'''

Peut être aussi que les MdN intra-muros peuvent générer un manque de précaution?

Dans l'étude de Stockholm citée par Langer, la maison de naissance qu'il trouve intéressante car située à un étage de la maternité, on a une revue de décès de bébé pendant l'accouchement qui sont qualifiées comme "évitables" ou "peut être évitables". L'une d'elle, si je retranscris bien, est une femme qui appelle en tout fin de grossesse (40ème semaine de gestation) qui téléphone à la MdN car elle ne sent pas de mouvement de bb depuis 2 heures, utérus tendu, pas de contractions. La MdN lui dit d'attendre et rappeler si toujours pas de mouvements. La femme rappelle 8 heures plus tard avec début de travail. Elle on lui dit de venir à la Mdn, monitoring, bachychardie et utérus tendu, elle passe 5 minutes en Mdn (je crois) puis transfert en urgence, césarienne, 20 minutes après bébé né mort ("placental separation"(?) (texte original en dessous)

Je me demande comment cela se serait passé avec une SF AAD ou une maison de naissance extra muros.

Case 4. The woman called the birth centre in the

40th gestational because she had not felt any fetal movements during the previous 2 h. She had no contractions or other pain, but her abdomen was slightly tense. The midwife's advice was to call again if she continued to feel no movements. The woman called 8 h later and was then advised to come without delay. Immediately after admission to the birth centre fctal bradycardia and a tense uterus were diagnosed, and the woman was promptly transferred to the delivery ward. The baby died during the caesarean section due to placental separation. The interval between arrival at the hospital and the delivery was 24 min, including 5 min at the birth centre. The outcome might have been otherwise if the woman had been advised to come to the hospital at the first telephone contact.'''

Brih'sh Journal of Obstetrics and Gynaecology Apd 1997,Vol. 104,pp. 410-418 The Stockholm Birth Centre Trial: maternal and infant outcome

Ulla Waldenstrom Professor, Carl-Axel Nilsson Senior Research Officer (Obstetrics),
- '''Birger Winbladh Associate Professor

FB

Je pense que cette dame y compris a l'hopital aurait pu connaitre la meme histoire tragique. il n'y a rien de specifique sauf une erreur d'ecoute et d'interpretation de la personne au bout du fil.On ne peut en rien relier une telle histoire a intra ou extra muros!!!FB

CL (à BB)

> Loïc Marpeau était un des plus grands pourfendeurs du déclenchement de convenance dans le groupe de travail à la HAS, avec études scientifiques à l'appui. Je pense qu'on a des points de convergence avec lui. Mais Cécile et moi n'avons pas eu le temps de discuter avec lui car il est parti avant la fin de la séance. > > B

Même analyse, Marpeau me donne plutôt l'impression d'être favorable à la suggestion de Frydman dans son commentaire. Je crois aussi que Frydman essaye surtout de convaincre certains irréductibles de ces confrères et en profite pour mettre le doigt sur le fait qu'il n'avait pas été possible de définir une grossesse "normale" à la HAS. C'est plutôt une perche pour nous et nous devrions la saisir, sans oublier les bémols bien sur. J'insiste entre autre sur l'accompagnement global et le fait que les SF des MdN intra ne doivent pas faire la navette avec les salles de travail ... car là on est dans le pôle physio, qui marche mal comme le montre en réalité l'expérience de Hautepierre.

EP (à CL)

car là on est dans le pôle physio, qui marche mal comme le montre en réalité l'expérience de Hautepierre.

C'est quoi qui marche mal à Hautepierre. Il y a des problèmes de sécurité? Il y a des problèmes de respect des patient(e)s? N. a publié des résultats?

CC

Ben, si Langer a cette vision des choses alors qu'il bosse à Hautepierre..

MN (à CL)

Je pense que tu te trompes en ce qui concerne Marpeau. Il y a 6 ans a eu lieu une controverse avec Frydmann sur les MDN. F les défendait, M s'y opposait, avec des arguments d'une violence incroyable. Je pense que le débat a été enregistré. Si tu le trouves, tu verras qu'il y a peu de chance que nous puissions faire de Marpeau un allié. C'est une chose que d'être en faveur de l'EBM comme il l'est. C'en est une autre quand il s'agit de défendre la domination d'une profession sur une autre. Amitiés.

EP

l y a en effet des traces de rixte Frydman/Marpeau en 2002/2003, qui semble avoir eu lieu dans la revue Gynécologie obstétrique & fertilité (la même que celle où ils ont resévi en février 2009). Ci dessous. Si Marpeau y était maintenant favorable, cela serait un retournement de veste.

S'il y a des Rouennaises en était de marche ici : avez-vous des retours sur la vision de la naissance par Marpeau, telle que vécue en vraie par les familles? (CHU Rouen)

Emmanuelle Phan

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=14850249 Titre du document / Document title Accouchement en 2003 : quelle médicalisation ? = What kind of medicalisation for delivery in 2003? Auteur(s) / Author(s) FRYDMAN R. (1) ; MARPEAU L. (2) ; Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s) (1) Service de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), 157, rue de la Porte-de-Trivoux, 92141 Clamart, FRANCE (2) Clinique gynécologique et obstétricale, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germant, 76031 Rouen, FRANCE Résumé / Abstract Maisons de naissance ou accouchement médicalisé avec enregistrement permanent du rythme cardiaque foetal ? Le débat est passionnant et passionné chez les accoucheurs et les sages femmes même s'il ne concerne probablement qu'une minorité de femmes ! René Frydman défend avec talent une forme particulière de maison de naissance puisque le temps de passage de la maison de naissance à la structure hospitalière doit pour lui être équivalent au temps de passage d'une chambre d'hospitalisation à la salle de naissance ! Avec le même brio, Loïc Marpeau expose les avantages de la surveillance continue du RCF (qui d'ailleurs est possible dans la maison de naissance défendue par René Frydman !). À chacun ou plutôt à chaque femme de choisir dûment informée (si tant est que l'accoucheur ou la sage femme arrive à donner une information complète, éclairée et sans parti pris). Revue / Journal Title Gynécologie obstétrique & fertilité ISSN 1297-9589 Source / Source 2003, vol. 31, no4, pp. 388-392 5 page(s) (article)? (31 ref.) Langue / Language Français Editeur / Publisher Elsevier, Paris, FRANCE (2000) (Revue) Mots-clés anglais / English Keywords Human ; Female ; Hospital ; Birth ; Delivery ; Mots-clés français / French Keywords Homme ; Femelle ; Hôpital ; Naissance ; Accouchement ; Mots-clés espagnols / Spanish Keywords Hombre ; Hembra ; Hospital ; Nacimiento ; Parto ; Mots-clés d'auteur / Author Keywords Maison de naissance ; Grossesse à bas risque ; Sage-femme Maison de naissance ; Mortalité périnatale ; Accouchement ; Localisation / Location INIST-CNRS, Cote INIST : 16665, 35400011837789.0120

http://www.blondeau.cc/page/francais/documents/lesmaisonsdenaissancebutentsurlaresistancedupouvoirmedical.htmLes maisons de naissance butent sur la résistance du pouvoir médical LE MONDE | 22.04.02 | 13h28 Les maisons de naissance ne font cependant pas l'unanimité. Loïc Marpeau, chef de service à la clinique obstétrique de Rouen (Seine-Maritime) refuse que l'on oppose "médicalisation et humanité". "Certains auraient-ils le monopole du coeur ?, demande-t-il. On peut faire de la médecine très humaine en toute sécurité." Pour lui, ces maisons signeraient "un retour en arrière". Le plan de périnatalité de 1998 - visant à réduire la morbidité et la mortalité périnatale - a institué trois niveaux de maternités en fonction des soins de néonatologie proposés et a fixé à 300 accouchements par an le seuil en dessous duquel la sécurité n'est plus assurée. Gisèle Criballet, sage-femme libérale à Montpellier et membre de la commission régionale de la naissance, s'interroge : "N'est-ce pas une aberration politique d'ouvrir des maisons de naissance après avoir fermé les petites maternités ?" Pour elle, il faut trouver une solution médiane. "Créons d'abord des services d'accouchements physiologiques à l'hôpital en réorganisant les équipes de sages-femmes."

CL

Bon, voici quelques éléments d'une partie de réponse possible, encore très brouillon, et manque de diplomatie.

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Le débat" Pour ou contre la notion de grossesse et d'accouchement à bas risque" a paru très pertinent au CIANE, et tout à fait d'actualité. Le CIANE a fait partie du groupe de travail des RPCs de la HAS sur le suivi des grossesses à bas risque, et fait actuellement partie de la commission de la CNN qui travaille à l'élaboration du projet de l'expérimentation des maisons de naissance en France.

Le titre du débat centre les discussions sur la notion de risque. De façon plus transparente il aurait pu être intitulé : pour ou contre les maisons de naissance en France.

Comme le montre les différents intervenants du débat, la notion même de risque, élevé ou faible, n'est pas si aisée à définir, ni même totalement objective, d'autant qu'elle évolue au cours du temps, à la hausse, mais aussi à la baisse. Prenons l'exemple de la PMA. Lorsqu'elle se produit on tombe dans la case haut risque. Mais si finalement la grossesse se poursuit sans plus d'alerte, on revient dans la case bas risque. A partir de 37 SA une femme qui a eu un antécédant de PMA n'est plus à haut risque. Il faudrait donc distinguer entre grossesse à haut risque et accouchement à haut risque. Le même type de remarque peut être fait sur le diabète gestationnel. Que ce soit dans les recommandations de la HAS sur le suivi des grossesses à bas risque ou le déclenchement après 37 SA, seules les femmes dont le diabète n'est pas stabilisé ont été considérées à haut risque.

Hormis les risques obstétricaux objectivables recensés dans les tableaux des diverses études, il existe d'autres types de risque qui n'apparaissent nulle part, et qui montrent bien que la notion même de risque est en partie subjective. Pour les usagers, les risques iatrogènes d'interventions systématiques dans certaines maternités hospitalières sont tout aussi importants à prendre en compte. Sans nous voiler la face, nous savons tous que la disparité même des taux de césarienne, déclenchement, ou épisiotomie, d'une maternité à une autre suffisent à indiquer clairement qu'un certain nombre de ces interventions sont inutiles, voire abusives. Pour les usagers, une intervention inutile c'est un risque iatrogène non négligeable, qui a parfois des répercussions physiques et psychiques majeures. Trois études ont montré que le nombre de femmes qui se sont senties traumatisées par leur accouchement est de environ 30% refs ?. Parmi ces 30%, seule une minorité a eu un accouchement "objectivement" difficile d'après le dossier médical. La grande majorité a eu un accouchement "objectivement" normal ou sans menace grave. Alors, sont-elles donc toutes hystériques ces femmes ? Absolument pas. XXX a montré que les facteurs majeurs, ou tout au moins les catalyseurs, du traumatisme, sont le manque d'explications, de considération, voire de respect, et l'abandon en salle de naissance, par les soignants. En bref ces femmes se sont senties dépersonnalisées, réduites à des objets surveillés par des machines et subissant passivement des actes techniques. A la lecture de très nombreux témoignages le CIANE peut se permettre de rajouter que l'inutilité de l'acte est aussi un catalyseur majeur. Une intervention chirurgicale justifiée est toujours acceptée, même si c'est difficile. Par contre, une intervention inutile est une atteinte à l'intégrité physique. On rencontre là les limites du principe de précaution lorsqu'il est appliqué dans le sens d'un surcroit d'interventionisme. Les femmes les plus touchées peuvent développer un véritables stress post-traumatique (qques %), d'autres une sorte de dépression post-natale teintée d'anxiété, à des degrés divers selon l'histoire, l'entourage, et les sensibilités individuelles. Ce risque là est rarement mortel, mais il est loin d'être bénin, et surtout il est très élevé : 30%.

Les deux articles, pour et contre, citent la méta-analyse de Hodnett et al., mais n'en tirent pas les mêmes conclusions. Ce qui nous frappe immédiatement au CIANE, mais qui n'est relevé par personne dans le débat, c'est que cette méta-analyse s'appuie sur des études randomisées. Du point de vue de l'analyse statistique c'est ce qu'il y aurait de mieux, si cela n'introduisait un biais majeur : l'absence de choix ! Seule l'étude de Stockholm part d'un échantillon de femmes qui souhaitent accoucher en MdN (donc celles envoyées en maternité classique sont déçues, c'est aussi un biais). Toutes les autres ont randomisé sans tenir aucun compte de la volonté des femmes enceintes. L'équipe de Hautepierre plonge dans cette chausse-trappe, raisonnant sans se soucier de l'avis femmes, comme si la question était d'envoyer "toutes les grossesses à bas risque" en MdN ou en maternité ...

Est-ce un débat pour ou contre la notion de bas risque, pour ou contre les maisons de naissances, ou pour ou contre l'élevage de poulets en batterie, sachant qu'on ne demande pas leur avis aux poulets ?

Accoucher en maison de naissance, c'est d'abord et avant tout un choix. Ce choix est limité par la survenue de pathologies pendant la grossesse. C'est le but de la sélection sur la notion de bas risque. Selon les critères, 40 à 60% des femmes pourrait y prétendre ... si elles choisissent cette option. Accoucher en maison de naissance, c'est (1) choisir un accompagnement global pre-, per-, et post-partum avec une ou quelques sages-femmes que l'on connait, (2) considérer la naissance comme un évènement actif de la femme et du bébé (donc ce n'est pas un a-couche-ment), (3) savoir qu'on aura pas de péridurale, (4) être fortement motivé et conscient qu'il pourrait y avoir un transfert, le plus souvent à cause d'un travail trop long ou de douleurs trop intenses. Les taux de transfert intra-partum sont de xx% à xx%, sachant que les chiffres les plus élevés sont obtenus dans les études où les femmes n'avaient pas choisit du tout. Les taux de transfert pre-partum sont inclus dans la sélection bas-risque. Il est regrettable que l'équipe de Hautepierre n'ai cité que les chiffres globaux pre- + per-partum. Cela donne des gros chiffres, mais ce n'est pas pertinent pour évaluer le risque intra-partum qui est fait l'enjeu majeur du débat.

A qui appartient la décision d'accoucher en maison de naissance ? Lorsque l'accouchement ne présente a priori pas de risque, c'est au couple, et en dernier ressort à la femme qui donne naissance, de décider. C'est à elle de décider quels risques elle prend : éventuelle perte de chance en MdN, iatrogénie en maternité hospitalière. C'est à elle de décider de ne pas avoir la possibilité d'une péridurale. En l'état de notre société, il est vraisemblable que la grande majorité des femmes préfère accoucher avec une prise en charge classique. Mais comme le souligne Coldman & Frydman, entre 10 et 20% des femmes voudraient avoir le choix, le droit, de donner naissance autrement.

Il n'a jamais été question, il n'set pas éthiquement ensisageable, d'obliger des femmes qui veulent une prise en charge classique, et surtout une péridurale d'emblée, à accoucher en MdN. Mais il n'est pas question non plus que des femmes qui veulent accoucher autrement soit obligées de subir la prise en charge classique. Depuis sa création le CIANE revendique la liberté de choix du lieu de naissance. Ce débat nous permet fort à propos de l'écrire dans cette revue et de recentrer le débat sur les usagers.

CC

Je suis vraiment mal à l'aise avec l'appellation "Maison de Naissance" qu'on trouve partout. D'autant que dans tous les passages, elle renvoie à des structures hospitalières. Pourrait-on au moins parler de "MdN hospitalières" ?

Ce qui me gêne le plus dans la citation de l'étude Hodnett, c'est qu'elle fait référence à plusieurs structures type pôle physiologique. Pas à des Maisons de Naissance (en fait, il n'y en a aucune !). Je pense (très personnellement) qu'il est indispensable de le préciser.

Histoire de bien clarifier les choses : ce sont les pôles physios que Langer critique avec ses chiffres... S'il veut des données de MdN, on peut lui en fournir.

EP

Bien troussé.

Tu es sûre de ton coup sur les PMA?
La réponse du Ciane aux chiffres qui montrent MdN ou AAD = augmentation du risque statistique de mortalité en accouchement. On dit quoi: qu'on s'en fout, que si le risque existe, les femmes ont droit de le prendre? Que les études sont biaisés par, comme tu le soulignes, l'absence de choix? (note : stockholm est un contributeur aux mauvais chiffres)? Que les études sont discutables sur le plan de la méthodologie? (extraplations abusives pour Mori, hétérogénité pour Hodnett, pas d'essais sur mdn extra muros)
Les débat sur liste Ciane ces derniers jours ont fait quand même apparaître qu'il ne faut pas donner l'absolution à Frydman qui tient à "être ferme sur l'attenance". Sans se disputer, égratigner sa position en lui disant qu'il n'y a pas de preuves du'ne suppériorité de l'attenance et terme de sécurité (mais, yen a ou yen a pas de preuves recevables?)

MP

Si mous pouvons obtenir l'ouverture de vraies MdN, donc à une bonne distance de l'hôpital ou de la clinique, cela ne nous gène pas qu'il existe, en plus, des pôles physiologiques dans les centres hospitaliers, qui pourraient de plus servir de plateaux techniques aux SF qui le voudraient! (L'idéal étant même que toute la maternité soit un centre d'accueil physiologique!comme l'a très bien dit un jour Bernard) Donc on n'a pas à rentrer dans la polémique entre "gynéco"(FRYD-Nizan etc...) mais à poursuivre notre petit bonhomme de chemin dans le combat pour l'agrément et l'ouverture de MdN en se demandant cependant si les SF, et les usagers ( et bien sur le ciane)ne devraient pas carrément ne pas se "dégonfler, et prendre RV avec FRYD. pour essayer de le convaincre de rejoindre nos rangs et de défendre nos positions... Pour de multiples raisons j'ai des raisons de penser que ce "patron" est un humaniste, qui n'est pas fait du même bois que ses confrères de la direction de l'obstétrique ...mais qu'il est un peu isolé au milieu d'un certain nombre de chacals et qu'il ne risque après tout rien, pour sa carrière en s'exprimer positivement sur un "nouveau monde de la naissance" ...si on arrive à le convaincre...quitte à ne pas le lâcher et à revenir à la charge autant de fois qu'il le faudra. Posons des jalons et au besoin organisons avec lui une "Rencontre-Congrès" sur le sujet à Châteauroux...en préparant le terrain, ...disons vers 2011. Joignons y, au besoin, un débat ouvert sur l'intérêt des accouchements des mères à domicile, au nom de leur innocuité (car ce sont toujours des SF très performantes qui les accompagnent),et au nom de la liberté du choix des usagers! quitte à ce que cela ouvre une polémique nationale ...mais en posant les vrais problèmes d'assurance, de sécurité etc...Qu'en pensez vous?...

CC

1) Pour la PMA : perso, je mettrais même pas d'exemple pour illustrer le propos du risque potentiel qui disparait en cours de grossesse.

2 ) Chiffres : souligner que le bénéfice n'est pas "modeste" pour les femmes (moins d'épisios, de césariennes, d'extractions instrumentales, meilleur vécu...) et que la légère augmentation de la mortalité périnatale est à envisager au cas par cas et ne permet pas une extrapolation (je ne sais pas si ,on peut dire que parfois, un bébé miraculeusement sauvé par la médecine, ce n'est pas toujours et forcément un bénéfice énorme... ni comment on pourrait le formuler pour se faire comprendre). Ayant une enfant handicapée, j'en ai vu souvent, des enfants sauvés par la médecine à la naissance : handicapés mentaux lourds, voire polyhandicapés. Les parents rigolent pas. Parfois, quand ils sont placés en Internat, ces gamins ne sont même pas repris par leurs famille pendant les vacances et les week-end...

Par ailleurs, nous avons eu une discussion il y a quelques mois sur les Birth Centers en Angleterre et j'étais tombé sur un établissement hospitalier qui avait de très bons résultats. Donc c'est possible. Ça dépend de plusieurs paramètres : de la motivation des sages-femmes, de celle des femmes/couples, du chef de service (pas de pression sur les sf)... Faudrait que je voie si je retrouve ça.

3) Pour ne pas égratigner Frydman, déplorer simplement qu'il n'ait pas consulté les chiffres issus d'expériences allemandes concernant l'accouchement hors structure hospitalière (meilleurs pour les transferts puisque femmes pleinement volontaires) ; elles auraient pu le rassurer autant concernant le profil des femmes pouvant y accéder, que sur l'aspect sécurité. Et souligner que ce qui importe avant tout, pour la santé des femmes et des bébés, c'est une bonne coordination des soins en cas de nécessité de transfert.

Bref : on est content qu'il ait souligné l'importance de proposer une alternative à la prise en charge traditionnelle à l'hôpital (elle est nécessaire) et souhaitons qu'il accorde un intérêt à la demande, qui ne sera pas satisfaite, des femmes qui souhaitent accoucher en dehors de l'hôpital, dans des Maisons de Naissance indépendantes. Et on l'invite à Châteauroux en 2011 ;-)

BB

Importants dans ce débat, les chiffres allemands...

http://cianewiki.naissance.asso.fr/StatistiquesHorsHopitalAllemagne

Modif. March 13, 2010, at 10:16 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)