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CC

Je rêve ? Il voudrait strictement interdire l'accès des MdN aux femmes présentant un facteur de risque dans les tableaux 1 à 3 ??? Jetez y voir un oeil...

Eh ben... Bonjour la sélection !!! On va continuer à aller accoucher en Allemagne...

J'aime bien la notion d'indépendance et d'autonomie accordée aux sages-femmes. Elles peuvent décider seules... mais seulement si elles font comme les gynécos veulent !

CC

> Incompréhensible aussi la constatation des excellents chiffres > concernant les Maisons de Naissance existant à l'étranger (on devrait > leur refiler un lien vers les données issues de la dernière étude > allemande dédiée à l'accouchement hors structure hospitalière) et les > conclusions qui en sont tirées. > > En gros, il est dit : "C'est super, les femmes sont très contentes, y > a pas plus de morts, moins de césariennes, moins d'extractions > instrumentales, etc. dans des endroits situés à l'extérieur d'un > hôpital et ce malgré des critères variables pour ce qui est de > l'évaluation du risque". > > "Mais chez nous, on va faire autrement : on va mettre les MdN à > l'hosto et imposer une sélection hyper stricte". Dans une MdN qu'ils > aimeraient encore plus proche du bloc que les salles traditionnelles !!! > > (Pourtant il est souligné que certaines grossesses avec facteur de > risque identifié sont menées sans souci et aboutissent à un > accouchement normal). > > Ne pourront accéder à nos MdN hospitalières, si ces critères sont > appliqués, les femmes qui présentent un des risques suivants : > > Plus de 38 ans, tabagisme, fausses couches spontanées répétées - je > vois pas le problème si tous les examens ont montré une grossesse > normale qui est menée à terme - , antécédents familiaux de maladie > génétique, célibataire isolée (punie, vilaine fille), violence > conjugale (en plus, te te manger des baffes à la maison, tu te vois > imposer la violence d'un accouchement médicalisé), bas niveau > socio-économique (nous ne voulons pas des pauvres, ce sera dit), > mauvaises conditions de travail (travail pourri, accouchement du même > genre, normal...), grossesses rapprochées, macrosomie, utérus > cicatriciel, etc, etc... > > Je ne parle même pas des critères d'exclusion médicaux qui font qu'on > ne parle plus d'une femme mais d'une "pathologie" venant la mettre > dans une case (sans tenir compte de l'impact de cette pathologie sur > la grossesse ni sur la façon dont elle se manifeste dans la vie de > cette femme (un peu, beaucoup, pas du tout). Et ça alors que la MdN > sera située au sein de la maternité, à proximité immédiate d'un bloc > obstétrical ? > > J'aime assez la position allemande qui reprend certains de ces > critères d'exclusion mais permet néanmoins un dialogue au cas par cas. > Là, c'est énoncé comme une sanction sans appel. > > Elle est où la logique ??? En gros, t'as plus de 38 ans, t'accouche à > la maternité parce que le risque que tu présentes t'empêche > d'accoucher dans la MdN qui est pourtant plus proche du bloc... > (ouuuéééé, je viens de comprendre : plus proche du bloc mais avec du > personnel pas si compétent que ça). > > Si les sages-femmes se laissent imposer tous ces critères alors > qu'elles seront enfermées à l'hôpital, je comprendrais pas. C'est sûr, > les fumeuses de plus de 38 ans seront mieux à accoucher sans > assistance médicale chez elles qu'en MdN..

EP

Je pense qu'on peut replacer ce article de Frydman sous d'autres angles 1. Frydman est une personnalité connue du grand public 2. Frydman reconnait le Ciane, et a même été, j'ai l'impression, jusqu'à mettre le Ciane en copie des courriers qu'il envoie au président du collège des gynéobs français (le CNGOF). 3. Fryman semble faire partie de la Commission nationale de la naissance (CNN) 4. Une personne du Ciane disait, suite à une réunion de la CNN : "d'autres gynéobs connus ? sont obstétriciens parce qu'ils peuvent s'approprier la seule chose des femmes dont ils pensaient qu'elle leur échappait, la naissance. A la même réunion, il y avait Frydman qui m'a fait une impression toute différente: il me semble qu'il y a une autre classe d'obstétriciens à laquelle il appartient peut-être et qui sont en émerveillement - le mot est peut-être un peu fort, mais c'est pour marquer la différence - devant la naissance et ce qui s'y accomplit. Bien sûr, il y a aussi une volonté d'appropriation mais elle est complètement différente." 5. Frydman n'est pas d'accord avec le CNGOF sur la question des maisons de naissance. Le CNGOF refuse l'expérimentation et dit qu'on n'a qu'à développer les plateaux techniques ; Frydman dit que ce n'est pas du tout, du tout la même chose. Il le disait dans sa lettre à Lansac en Mars 2008, il le redit, citations de publication à l'appui, dans cet article de février 2009. Lettre de Frydman à Lansac http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/ReponseFrydman210308 6. Catherine, je ne crois pas que Frydman fait la liste des critères qui seraient imposés pour les accouchements en mdn, mais il fait une revue de ces critères dans la littérature. Frydman n'est pas en train d'écrire les protocoles des MdN et ne prétend pas être en train de l'écrire. Corrige moi si je me trompe, mais je trouve important de bien comprendre le contexte des tableaux qui nous font bondir. 7. Je n'ai pas vu dans l'article de tentative de main-mise des gynéobs sur les protocles des sages-femmes, mais je peux me tromper, faut que je relise le texte et tes réactions Cath. Imposer le travail en réseau SF MdN - maternité est pour moi un gage de sécurité. Là où je me sens en insécurité médicale, c'est si justemnet les différents acteurs qui sont ou pourraient être impliqués dans ma grossesse/accouchement ne savent pas se parler, si contacter, travailler ensemble. 8. Frydman défend le principe des MdN, mais attenantes. Là où c'est intéressant, c'est qu'il démonte les positions du CNGOF (contre toute forme de MdN), arguments chiffrés à l'appui, mais défend l'attenance.... en dépit de ses propres chiffres.

Si le Ciane devait réagir à cet article, ce serait pas pour discuter des critères d'exclusion, ni pour engueuler Frydman. On Pourrait juste lui demande d'où il tient la certitude, chiffres à l'appui, que attenance = sécurité ; et qu'en l'absence de chiffre, s'il ne pense pas que attenance = sécurité est une certitude de polichinelle, tout comme materrnité type III = plus de sécurité, plateau technique = plus de sécurité, haute technicite = toujours plus de sécurité.

CC

Evidemment, il y a plein de choses positives dans cet article (surtout si on compare ce discours avec celui d'autres gynécos du CNGOF...).

Ce qui me fait bondir, c'est ça :

"La grande majorité des femmes suivies en maison de naissance n'a pas besoin d'être transférée in extremis si le suivi permet de déterminer la population à bas risque (exclusion des Tableaux 13).

J'ai cité une partie des risques qui y sont listés (les tableaux sont dans l'article).

Avancer les choses de cette façon, c'est dire OK pour des MdN mais à l'hôpital et avec des sages-femmes travaillant de façon autonome et indépendante selon des critères que nous avons établi.

Et puis, il commence par dire que 70% des femmes accouchent sans complications malgré la détection de risques en début de grossesse et sa conclusion, c'est accouchement en MdN hospitalière aux seules femmes ne présentant aucun risque, ni en début de grossesse, ni au cours de cette grossesse.

Je comprends pas.

CC

Par contre s'il manque à ma réaction un commentaire positif, je peux en donner un ;-)

J'ai été ravie de éclaircissements données (excellente réponse au CNGOF) concernant les pôles physiologiques et l'impossibilité pour ces derniers de rendre le même service qu'une MdN.

CC

C'est pas seulement attenance = sécurité, son postulat.

C'est attenance plus accès interdit à plein de femmes dont la grossesse n'est absolument pas pathologique !

FB

> Je me demande ce que les sages-femmes penseront de l'obligation (elle > "doivent") de participer à des séances de formation continue communes. > ben oui, les sages femmes d'AAG formeront celles de l'H!!! mais c'est bien sur!!! FB qui penche pour des stages clown institutionnels, stages de massage, de perception de soi et des autres pour les sages femmes en effet . on permettrait aussi aux toubibs de s'inscrire. Stage d'ammenagement des salles ,de non intervention.....

GG

Et René FRYDMAN fait parti du Conseil Scientifique du CIANE. C'est parfois utile de le dire ... mais peut-être pas cette fois-ci ! Gilles

EP

Comme la discussion a lieu sur 3 groupes (Ciane, Ciane-CA et AFAR), j'essaie de remettre toutes les réponses d'hier. La question qui reste : est-ce qu'on (le Ciane) fait un courrier à Frydma/Colmant pour leur dire qu'on a bien vu et compris ce qu'il raconte, qu'on est d'accord avec certains points (lesquels) et qu'on lui demande des précisions sur d'autres (lesquels).

AE

Je suis tout à fait l'analyse d'EP. Je pense aussi que Frydman sait à qui il s'adresse : son article est fait pour convaincre ses pairs, pas pour plaire au CIANE, que par ailleurs, effectivement, il connaît bien. Il utilise donc des arguments clairs tout en ne jetant pas le bébé avec l'eau du bain.

Il faut soutenir des propos de la sorte, car ce sont des papiers comme le sien, porté par un nom reconnu de l'obstétrique (reconnu par l'ensemble de la profession) qui peuvent faire avancer les choses. Même si ce n'est pas le modèle de MDN mis en avant par le CIANE, c'est la façon dont il le présente qui peut permettre à certain d'accepter l'expérimentation, qui sinon va s'éteindre de sa belle mort.

Cela n'empêche effectivement pas de lui faire préciser quelques notions, ce qui permettra aussi de lui montrer que l'on sait apprécier sa démarche tout en ouvrant un dialogue.

Point de détail : dans le paragraphe sur la participation des s-f aux réseaux de périnatalité et aux formations continues, je ne trouve pas cela offensant. On ne peut pas demander que les médecins aient une obligation d'EPP et donc de formation continue et ne pas se ranger à l'interêt pour les s-f d'en faire autant : dans le modèle qu'il prône, ces s-f font partie d'un établissement de santé, il est logique qu'elles en suivent les politique de formation.

CC

Je ne suis pas d'accord avec EA. Si on n'a pas de vraie MdN en France dans les décennies qui viennent, ce sera seulement parce qu'on se sera laissé imposer un modèle par les gynécologues. Parce qu'on y viendrait, à la longue, j'en suis sûre. Avec tout le bruit qu'on fait du côté des médias sur le sujet de l'accouchement physio, avec les femmes qui râlent pour l'AAD, qui vont accoucher en MdN allemandes. Un jour, il y aura bien un reportage sur France 2 ou TF1, à heure de grande écoute, sur une MdN allemande...

Il y a déjà eu un compromis pour les intégrer à l'hôpital mais les sages-femmes devaient pouvoir travailler comme en MdN.

Ce ne sera pas le cas si ces recommandations en matière de sélection sont appliquées, aussi gentil, émerveillé et sympa que soit M. Frydman.

Et si c'est l'avis des gynécos qui s'impose pour les critères de sélection, qu'en sera t-il pour le reste ? Monito continu ? Perf ? Quels sont les "protocoles et modes de fonctionnement communs" dont il parle ?

Alors je pose la question : est-ce que ce sont des Maisons de Naissance qu'on va faire à l'hôpital ou du pôle physio amélioré ? Une façon d'avoir, avec les meilleurs sentiments du monde (pour le bien des femmes et des bébés !) les sages-femmes libérales sous la main ? Les "accoucheuses" sous contrôle ? Moins d'accouchements hors structure hospitalière ?

Et pour la formation continue des sages-femmes libérales, elle en suivent aussi. Mais jusque là, elles la choisissaient... Je reste sceptique quant au contenu de la formation dispensée et les dérives engendrées dans la façon dont les sages-femmes libérales vont accompagner les femmes ! Tu passes des années à te "déformater" et tu replonges dans du formatage... Car si les sages-femmes libérales ayant l'habitude des accompagnements physiologiques vont certainement influencer de manière positive leurs collègues hospitalières, l'inverse va se produire aussi. Quand il y a interaction, on en profite des deux côtés...

Bon, je résume. Des "MdN" dont les médecins choisissent le lieu, définissent les critères de sélection, les protocoles et modes de fonctionnement commun et le contenu de la formation des sages-femmes.

Ma question finale est : ne croyez-vous pas que ces "MdN" là, on devrait laisser les gynécologues se les monter tous seuls ? En tant que représentants des usagers réclamant des MdN (comme en Allemagne, Canada, Suisse, Belgique, etc), qu'est-ce qu'on a encore à faire dans ce genre de projet ?

On a demandé des MdN, on nous a dit "Non. On vous propose éventuellement autre chose, mais on est d'accord pour garder l'appellation qui est bien sympathique".

Est-ce que cette autre chose nous convient ? Je veux dire, en réponse à la demande de Maisons de Naissance ? Pas à moi. C'est une réponse à "plus de physiologie à l'hôpital", pas une réponse à la demande de Maison de Naissance.

Pour moi, ce sera encore une victoire des gynécologues et une défaite (de plus) pour les sages-femmes. Je conçois que certain(e)s puissent l'envisager comme une petite victoire des sages-femmes (plus de physiologie à l'hôpital) mais c'est pas comme ça que je l'entrevois.

FB

je suis tout a fait d'accod avec ta vision catherine!!! ca ressemble a s'y meprendre a etre sage femme de l'hopital!!! On vous forme non mmais!!! Mon experience perso est que chaque fois que une femme suivie en AAG , parvient a accoucher chez elle en dehors des protocoles de l'H, je me fais convoquer et interdire d'acces!!!!

CD

3. Fryman semble faire partie de la Commission nationale de la naissance (CNN)

Il en fait partie vraiment.

CD

Les propos de Frydman sont, je trouve, certainement plus mesurés que certains autres obst . Il ne jette pas tout en bloc et essaye d'analyser même si c'est cette analyse ne colle pas à celle du CIANE. Ceci dit, même si nous sommes très déçus (bien que nous avions conscience de l'énormité de la tâche) de l'état du dossier MDN, il va bien falloir avancer même si il faut biaiser par des chemins détournés (c'est peut-être ça les secrets de la stabilisation ;-) )...en ne perdant pas de vue ce que nous voulons au final. Je sais que cela peut déplaire à certains d'entre nous, mais nous devons composer et une réponse dans l'ouverture à Frydman me semble être une bonne chose sans oublier encore une fois d'affirmer notre position.

CC

Pour répondre à la question d'EP, je dirais que ce serait bien de faire une réponse du genre "C'est très bien d'arriver à la conclusion qu'il faut offrir un accompagnement physiologique s'inspirant du fonctionnement des Maisons de Naissance à l'hôpital, car il y a une forte demande des femmes/couples dans ce sens.

Il existe par contre une autre demande qui ne sera pas satisfaite par l'expérimentation de MdN telle que vous la suggérez : celle d'un accouchement hors structure hospitalière. C'est à cette demande que les MdN réclamées par les usagers étaient censées répondre (en partie, puisque reste l'option AAD) . Comme vous le soulignez, les pays offrant ce type d'alternative ont de très bons résultats. Il conviendrait de s'en inspirer.

A force de refuser d'entendre cette demande, on risque d'avoir de plus en plus de femmes/couples faisant le choix de l'accouchement non assisté par dépit (ni MdN ni sages-femmes accompagnant les AAD).

Oser franchir le pas dans le paysage de l'obstétrique française, en laissant totalement (comme c'est le cas dans les pays où existent des MdN) les sages-femmes déterminer leurs critères de sélection et leur façon de travailler, ce serait signifier que l'on accorde sa confiance aux sages-femmes et aux femmes/couples impliqué(e)s dans ces parcours de vie un peu atypiques.

Les femmes/couples sont prêts. Les sages-femmes aussi. Depuis longtemps...

A reformuler, évidemment ;-)

Lui donner les références de la dernière étude menée sur les accouchements hors structure hospitalière en Allemagne (où les femmes ont même le droit de mettre au monde chez elles ou en MdN un bébé non viable !).

CD

Bien sûr Catherine que le dernier cahier des charges ne correspond pas à la demande des usagers souhaitant de vrais MDN...complètement d'accord mais on ne peut sans cesse dire à ceux qui essayent de voir les choses différemment de ceux qui les rejettent tout en bloc, qu'ils ont eu aussi complètement faux...Continuons à défendre notre point de vue qui est la nôtre depuis le début (nous voulons de vraies MDN extra-muros et indépendantes, nous voulons aussi plus de pôles physiologiques dans les mat, nous voulons plus de SF faisant des AAD), ça c'est clair, mais instaurons un dialogue avec ceux qui paraissent moins obtus que d'autres...

CC

Et rajouter quelque part :

"Mais pourquoi vouloir imposer au sein des MdN hospitalières des critères plus stricts que ceux en vigueur dans les pays où existent déjà des Maisons de Naissances (qui sont des établissements situés en dehors de l'hôpital ayant, vous le soulignez, d'excellents résultats et où, pour ce qui est de l'Allemagne, par exemple, les sages-femmes sont libres de traiter au cas par cas)."

CC (réponse à CD)

C'est dans ce sens que va ma proposition de courrier ;-)

Frydman n'a pas tout faux, loin de là, pour ce qui est de l'ouverture indispensable vers la physiologie.

Par contre, il va bien falloir le dire, le principe des MdN, c'est aussi l'affranchissement des protocoles hospitaliers.

Et si on baisse les bras côté combat pour les Maisons de Naissance, on est fichu ! Parfois, c'est encore plus difficile de traiter avec des gens sympas tant on a envie de leur faire plaisir (ils sont tellement gentils et ont tellement de choses en commun avec nous). Se faire un allié de Frydman, ok (ça dépend de lui, le Ciane a toujours été dans le dialogue). Mais un allié à notre cause, pas nous alliés à la sienne...

Tout ça me conforte dans l'idée que ce sont avant tout les gynécologues Français qui ne sont pas prêts, pas les femmes... Et encore, ça a été souligné par tout le monde, Frydman est du genre très ouvert par rapport à d'autres ! Mais, il y a aussi Paul Cesbron, Bernard Maria, Patrick Stora, etc... Eux, ils vont plus loin dans la confiance accordée aux sages-femmes et dans l'idée de répondre aux demandes des femmes qui veulent un accouchement non médicalisé si pas besoin, en dehors de l'hôpital.

SH

Un truc saisi au vol :

Catherine a écrit :

> Par contre, il va bien falloir le dire, le principe des MdN, c'est

> aussi l'affranchissement des protocoles hospitaliers.

Vraiment ?

Qu'appelle-t-on "protocole" ?

Dire à une mère suivie en MdN "écoute, là, tu arrives à 42SA, il faudrait peut être commencer à voir comment se porte ton bébé", c'est un protocole. Dire à une mère qui accouche en MdN "écoute, la poche des eaux est rompue, j'aimerais écouter 10mn le coeur de ton bébé", c'est un protocole.

Je ne crois pas qu'un établissement puisse fonctionner sans aucun protocole d'aucune sorte, fut-ce une MdN autonome gérée par des SF autonomes. A minima, il faudra respecter certaines recommandations de pratique clinique ... qui sont, à leur manière, des protocoles. Ou alors c'est la porte ouverte à du n'importe quoi, que je ne suis pas sure de vouloir cautionner.

Pour moi, il y aura des protocoles en MdN. C'est inéluctable. D'ailleurs certaines maternités appliquent déja un protocole light pour les acc à bas risque. Reste à savoir qui les établira (Sf indépendantes ... ou application brutale de la RPC "monitoring foetal" du CNGOF par exemple...). Et vu que les SF commencent tout juste à intégrer la recherche et l'EBM, il y a fort à craindre que ce ne soit pas elles qui définissent leur mode de fonctionnement, et c'est là qu'il faudra être vigilant.

Et dans mes rêves les plus fous, les protocoles de surveillance établis en MdN pour des acc à bas risque, devraient s'appliquer aux acc bas risque en niveau 3 ;)

Donc OUI pour dire qu'on ne veut pas des ultra-protocoles qu'on voit dans les grosses maternités. Que les SF doivent pouvoir décider de leur fonctionnement, OUI et re-OUI. Mais je pense qu'il faut arrêter de considérer le mot "protocole" comme un gros mot.

CC

Et il y a Max Ploquin !

Désolée Max de t'avoir oublié, c'est impardonnable ;-)

Donc il y a deux choses : la nécessité d'un accompagnement physiologique à l'hôpital (100% d'accord avec Frydman, sauf sur les critères de sélection). Et le dossier des MdN. Et là, dans son maigre descriptif, on s'éloigne toujours plus de la Maison de Naissance... Mais ça me paraît normal : les Maisons de Naissance, c'est aux sages-femmes de les créer, pas aux gynécos de les imaginer.

CC (réponse à AE)

J'ai dit "des protocoles hospitaliers".

Ensuite, dans les MdN déjà existantes, les sages-femmes travaillent aussi selon leur façon de faire individuelle. Comme à domicile. Personne ne va obliger une sage-femme à écouter le coeur du bébé tous les "tant de minutes". Donc "protocole" ne me paraît pas approprié pour la surveillance de la femme qui accouche. Il n'y a pas vraiment de règles figées ou de normes, comme pour les naissances.

Pour les transferts, oui. Car il y a interaction avec la maternité partenaire !

SH

Mon grain de sel...

c'est un article pour les pros, par un pro.

Dans ce contexte là, tout le début de l'article est .... un peu une bombe, il me semble.

Il flingue le découpage en niveaux des maternités, au motif que ce sont des niveaux pour le NNé et pas pour la mère, donc le risque maternel n'est dans les faits pas pris en compte aujourd'hui (corollaire : on ne peut pas l'invoquer pour interdire les MdN). Il scinde clairement les risques entre le suivi de grossesse et l'accouchement en lui même (grossesse patho n'implique pas accouchement patho, c'est évident, donc c'est ignoré/oublié par beaucoup). Il fait un pladoyer pour les MdN gérées par des SF autonomes, etc, en flinguant au passage les pôles physio qui ne peuvent pas fonctionner. Il en profite pour dire qu'ailleurs, avec des MdN non attenantes, les chiffres sont bons ... ce dont on peut déduire qu'avec des MdN attenantes ils seront encore meilleures ? Ceci est un message à ses collègues : arrêtez de freiner des pieds, ce n'est pas dangereux.

Après, il y a la conclusion qui va à l'inverse de tout cela.

les maisons de naissance doivent être attenantes à un service d'obstétrique impliquant une proximité physique bannissant la nécessité de transport motorisé ;

'=>' bon là il reprend sans le critiquer la rédaction du "consensus" (notez les guillemets hein) sur le sujet. Il ne prend pas le risque de le remettre en cause ... raisons politiques peut être. Et puis il écrit cela pour ses collègues ........ je ne vois pas comment il aurait pu écrire "on a été nuls, faut tout péter, faut des MdN autonomes". Pas à ce stade des débats. Je suis d'accord avec vous, on parle de non-danger, blablabla, et tout d'un coup paf, le retour de l'attenance-pour-des-raisons-de-sécurité.

le suivi des grossesses physiologiques doit être assuré par les sages-femmes et doit répondre aux critères habituels de surveillance de toute femme enceinte ;

'=>' rien de neuf sous le soleil

toutes les patientes doivent bénéficier d'une consultation anesthésique au cours du troisième trimestre de leur grossesse ;

'=>' je ne vois pas de raison de dire non à cela (euh saif si l'anesth consulté joue à "mais ma ptite dame vous n'y arriverez jamais sans péri")

toutes les sages-femmes de la maison de naissance doivent participer à un réseau de périnatalité formalisé par des protocoles communs et information réciproque entre la maison de naissance et les différents services d'obstétrique et d'anesthésie et de néonatologie de l'établissement,

'=>' Si par "protocole" on entend "protocole de réseau" : manière de formaliser et d'échanger des informations au sein d'un réseau, je trouve ça plutôt sain, et allant dans le sens de ce qu'on veut : un travail en réseau des intervenants afin d'assurer la meilleure orientation pour la mère. Je ne comprends pas cela comme "les MdN doivent suivre le protocole médical TV / bloquez-poussez / etc."

sans oublier les séances de formation continue qui doivent être communes.

'=>' là je ne vois pas bien pourquoi elles devraient être "communes". Me demande bien quel est le message sous-jacent.

Mais là encore, dans la conclusion, des choses très bien : la notion d'adaptabilité de l'équipe (qui fait cruellement défaut) et l'enfonçage de clou sur le fait qu'un accouchement a bas risque, ça existe.

Bref.

Mon avis : il faut s'appuyer fort, fort, fort sur ce texte à grands coups de "Le Professeur Frydman A Dit Que", là ou ça nous arrange (95% du texte ;)). Et conserver un regard critique sur ce qui ne nous arrange pas, mais qui - en gros - recoupe ce qui ne nous arrange pas du "consensus" MdN. Je veux dire, Frydman n'est pas un anti-MdN au sens ou d'autre le sont (suivez mon regard, tourné vers l'est par exemple). Alors il faut l'utiliser et ne surtout pas s'en faire un ennemi. éventuellement, ouvrir le débat avec lui sur le fait que "si c'est pas dangereux, pourquoi l'attenance ?". Mais pas sous forme d'un communiqué, sous forme d'un dialogue.

Sonia (pas forcément très claire, j'ai passé une bonne partie de la nuit sur le bouquin de Joelle Terrien)

CC (à SH)

Je réagis sur deux points.

1) Je cite Frydman : "La sécurité à laquelle nous tenons tous s'appuie sur une équipe de sages-femmes professionnelles en lien permanent avec l'équipe médicale d'accueil à partir de protocoles, de mode de fonctionnement commun et d'une participation à la formation médicale continue."

Et ça ? Tu le ressens comment ? Pour moi il est question de protocoles commun en matière de façon de travailler pour assurer la sécurité des femmes.

2) Si c'est pas dangereux, pourquoi l'attenance ET pourquoi ces critères de sélection, qui empêchent de fait l'accès à la MdN à plein de femmes dont la grossesse n'est pas pathologique ?

BB (en réponse à CC qui n'est pas d'accord avec AE)

Personnellement, je souscris à cette analyse, et surtout à l'idée que si les gyn-obs veulent monter eux-mêmes des MdN, autant les laisser se débrouiller tout seuls, en indiquant clairement que ce n'est pas le projet initial. Si nous gardons un doigt dans l'engrenage ce sera la porte ouverte à une interdiction de tout accompagnement médical des accouchements hors structure.

Donc, répondre à Frydman que nous sommes favorables aux pôles physiologiques - et qu'ils devraient exister dans toutes les maternités quel que soit le niveau, comme l'a souligné Françoise Bardes - mais que nous ne reconnaissons pas ces projets comme des maisons de naissance.

MN (réponse à SH)

Bravo pour cette analyse très juste. Il faut profiter de deux choses :

d'abord que RF n'a plus rien à prouver sur le plan de sa notoriété et comme il est en fin de carrière il peut prendre un « petit risque ce qu'il fait avec cet article. Et donc il faut le soutenir face à ses collègues et y aller mollo sur les divergences.

Deuxième point. Ca donne une bonne base à Puech pour essayer de bouger les choses maintenant qu'il a remplacé Lanzac à la tête des gynécos. Bien sur c'est pas un courageux mais il faut l'aider à l'être mais sans avaler trop de couleuvre. Bref il faut de la stratégie subtile

MP

Je pense effectivement qu'on peut travailler avec Frydman et que si on arrive à le convaincre de l'intérêt des MdN « non attenante », et du « Non danger » qu'elles présentent, il peut devenir un supporter de l'introduction des MdN en France ...max

BB (en réponse à MP et à ??)

>Bravo pour cette analyse très juste. Il faut profiter de deux choses : >d'abord que RF n'a plus rien à prouver sur le plan de sa notoriété et comme il est en fin de carrière il peut prendre un « petit risque ce qu'il fait avec cet article. Et donc il faut le soutenir face à ses collègues et y aller mollo sur les divergences. >Deuxième point. Ca donne une bonne base à Puech pour essayer de bouger les choses maintenant qu'il a remplacé Lanzac à la tête des gynécos. Bien sur c'est pas un courageux mais il faut l'aider à l'être mais sans avaler trop de couleuvre. Bref il faut de la stratégie subtile. Michka.

>Je pense effectivement qu'on peut travailler avec Frydman et que si on arrive à le convaincre de l'intérêt des MdN « non attenante », et du « Non danger » qu'elles présentent, il peut devenir un supporter de l'introduction des MdN en France

Quand on affaire à quelqu'un de sincère et intelligent, il n'est pas contreproductif d'exposer une divergence de point de vue lorsque celle-ci s'appuie sur des arguments solides. Ici la divergence n'est pas dans l'acceptation ou non de ce qu'il propose de mettre en place, mais dans l'appelation "maison de naissance". Ce débat est très ancien au CIANE, nous avions publié une motion en avril 2006 http://www.ciane.info/article-2428214.html

puis assoupli notre position pour soutenir les projets d'expérimentation (dont certains étaient intra-muros et d'autres extra-muros), mais toujours en maintenant que le terme « Maison de naissance » tout court ne peut désigner qu'une structure extra-muros. (Et encore, c'est un recul considérable par rapport à une position qui consistait à dire qu'une MdN devrait être entièrement gérée par les "usagers" comme ce fut le cas à Sarlat ou à Charleroi. Mais au train où on va en France, ce projet sera pour le 22e siècle...)

Quelqu'un de sincère et intelligent appréciera la continuité de nos positions et la solidité des arguments dans la mesure où nous ne condamnons pas ses projets mais tenons à ce qu'il n'y ait pas de flou dans la terminologie : M Frydman, dire que vous soutenez les pôles physiologiques et nous vous appuierons !

Les gens sincères et intelligents n'aiment pas les calculs opportunistes. Si nous prenons le soin de lui expliquer clairement notre position (il n'y a pas eu de modification à la motion adoptée en 2006) il verra très bien quel soutien il peut attendre du Collectif.

Pour finir, les gens célèbres qui ne sont pas sincères ou pas intelligents ne sont pas vraiment utiles dans le combat que nous menons. ;-)

CC (réponse à SH)

La plupart des protocoles hospitaliers sont en opposition avec l'Evidence Based Medicine ; tout comme certaines RPC.

Les pratiques des sages-femmes libérales travaillant à domicile sont en général en accord avec l'EBM...

Elles n'ont pas attendu que les bonnes pratiques aient été validées par des comité d'experts pour les mettre en oeuvre. Cela découle de leur expérience et de leurs observations (ainsi que de travaux menés par des gynécologues hors du commun, comme M. Odent).

L'originalité de l'expérimentation des Maisons de Naissance consistait aussi à laisser les sages-femmes libérales y exercer leur métier en toute autonomie, en toute responsabilité, selon leur savoir-faire individuel (donc à ne pas se faire dicter la façon dont elles vont devoir procéder).

Dans les Maisons de Naissance qui existent à l'étranger, les sages-femmes sont à l'initiative du projet. Elles proposent. On est même sorti de ça ! Elles sont effacées et ne vont plus qu'à avoir à dire "Oui, oui".

R. Frydman n'était pas seul à rédiger l'article. Il y avait une autre personne : C. Colmant.

La façon dont les sages-femmes libérales travaillent à domicile, ce n'est pas du grand n'importe quoi. Même si ce n'est pas "normatisé" ou "protocolisé".

CC (réponse à SH "Je ne crois pas qu'un établissement puisse fonctionner sans aucun protocole d'aucune sorte, fut-ce une MdN autonome gérée par des SF autonomes."

La plupart des protocoles hospitaliers sont en opposition avec l'Evidence Based Medicine ; tout comme certaines RPC.

Les pratiques des sages-femmes libérales travaillant à domicile sont en général en accord avec l'EBM...

R. Frydman n'était pas seul à rédiger l'article. Il y avait une autre personne : C. Colmant.

La façon dont les sages-femmes libérales travaillent à domicile, ce n'est pas du grand n'importe quoi. Même si ce n'est pas "normatisé" ou "protocolisé".

BB

L'article sur les résultats en Allemagne est ici :

http://cianewiki.naissance.asso.fr/StatistiquesHorsHopitalAllemagne

AE

Je voudrais éclaircir ma position, parce que je crois que nous ne parlons pas de la même chose.

Tout d'abord, les MDN, ce n'est pas ma spécialité, je laisse donc les questions pointues de fonctionnement à qui de droit (moi, je ne suis pas allée plus loin que le texte du CIANE sur la question).

En revanche, quelques remarques. Que l'on estime que ce qui est ici proposé pourrait être : « encore une victoire des gynécologues et une défaite (de plus) pour les sages-femmes. », eh bien quitte à être un peu provoc, franchement, ce n'est pas mon pb. Bon, j'avoue, j'ai ENORMEMENT de mal avec la profession de sage-femme et leurs représentants de tout poil, et je finis par avoir plus de facilité à discuter avec des gyn-obs qu'avec elles (je mets bien sûr de coté celle avec qui on bosse au CIANE et dans nos ass°). Elles ont à maintes reprises utilisé les usagers parce que ça les arrangeait, sans être fichues de faire le ménage chez elles et d'avoir des positions cohérentes. Un gyn-obs, même obtus, c'est prévisible, ce qui aide bien pour les contrer. Les sages-femmes, celles que je côtoie dans les multiples instances que je fréquente, c'est anguille et compagnie (sur le dossier MDN, alors que nous étions la seule CRN à pouvoir donner un avis sur le texte, c'était vraiment du grand n'importe quoi !). Que ce soit une profession pressurée, dévalorisée, qui se cherche et tutti quanti, je veux bien le croire. Mais que pour autant, on soit là pour servir de justification ou de repoussoir selon les combats à leurs positions corporatiste, là, vraiment, je ne peux pas suivre. Et franchement, je ne trouve pas que les libérales soient plus cohérentes que les hospitalières, plus favorables aux usagers, etc, etc... L'union « naturelle » femmes/sages-femmes me fait bien rigoler.

Donc moi, ce qui m'intéresse, parce que c'est mon boulot de représentant d'usagers, c'est que ce soit une victoire pour les usagers. Or si ce genre de truc ce met en place, c'en est incontestablement une pour celles qui y auront accès. Et là, on passe effectivement du coté de la stratégie. Frydman serait un type de notre réseau, nous commencerions par le féliciter pour cette mise au point, qui tout en ne reprenant pas ce qui fait réellement une MDN, a le grand mérite de montrer que les craintes de la profession sont infondées, c'est-à-dire pas basées sur des preuves scientifiques consensuelles. Ensuite, nous irions avec lui discuter la possibilité de mettre en place sur le réseau son modèle, avec quelques assouplissements nécessaires, entre autres sur les critères d'accès ET, parce que là, vraiment, on aurait la possibilité de faire de la comparaison sur des bases fiables une vraie MDN, par exemple avec un projet déjà existant et qui dispose d'un local possible à proximité d'un hôpital (comme à Annecy, où l'immeuble est en face de l'entrée de l'hosto). Cette étape franchie, et donc avec un projet commun en quelque sorte, nous irions voir le réseau, les tutelles et l'ARH pour défendre ce truc en commun. Alors, bien sûr, je suis dans le virtuel. Mais je gage que si on se contente de lui dire « c'est pas mal ce que vous faites, mais vous êtes encore une fois, comme les autres, en dehors des clous », eh bien faudra trouver quelqu'un d'autre pour défendre quelque projet que ce soit.

Je crois que vous oubliez que Frydman écrit pour convaincre SES confrères, et que forcément son article contient aussi une bonne dose de réflexion stratégique. Qu'il sait parfaitement ce qu'il doit dire pour que les autres soient en difficulté pour le contrer, et plus encore ce qu'il ne doit pas dire s'il veut avoir une chance d'aboutir. Cet article est aussi à lire sous cet angle d'approche, il me semble une évidente possibilité de dialogue et une marche de plus pour avancer. Et simplement partir de cela pour voir comment on pourrait avancer sur son front sans abandonner le nôtre, mais au contraire en le servant, me semblerait un bon plan, parce que ça ouvre l'espace d'action et que ça laisse la possibilité de rebondir, et qu'en plus, on ne renie rien à nos convictions, celles énoncées dans le texte du CIANE sur les MDN.

Je crois vraiment qu'il faut savoir jouer sur plusieurs plans et plusieurs registres. Ouvrir le dialogue, en valorisant aussi ce qui doit l'être (parce que Frydman, d'après moi, si on lui fait comprendre qu'on est bien content de sa tentative, ça lui fera plaisir, et que le plaisir, c'est aussi un moteur de l'action !), donc des initiatives de la sorte, et en même temps, savoir répéter clairement ce que l'on veut obtenir et que l'on n'abandonnera pas. Moi, les phases intermédiaires, ça ne me fait pas peur, si on n'oublie pas d'en faire des étapes vers autre chose. Et je ne suis même pas sure que ce soit plus long ou moins rentable que de n'avoir qu'un objectif unique. De toute façon, vu où on en est, franchement, miser sur la multiplicité des approches et des solutions, je ne crois pas que cela puisse nuire.

MP

Tout à fait d'accord avec MN pour Frydman...Mais par ailleurs existe-t-il actuellement une stratégie subtile avec les gynéco ? Simple boutade ! max

CD

Et si on baisse les bras côté combat pour les Maisons de Naissance, on est fichu ! "

BB

>Mais par ailleurs existe-t-il actuellement une stratégie subtile avec les gynéco ? Simple boutade ! max

"Gynécologue : quelqu'un qui travaille à l'endroit où les autres s'amusent."

(Dictionnaire de Pierre Desproges)

BB

En résumé, et je crois que c'est ce que veut dire AE, il s'agit d'expliquer à Frydman que le seul point de divergence entre lui et nous est d'ordre sémantique. Pour nous, ce qu'il propose devrait être assimilé aux pôles physiologiques, alors que pour lui ce devrait être assimilé aux maisons de naissance.

La sémantique est très importante pour le long terme, et il faut qu'il admette cette importance. Donc il faudrait qu'il adapte sa stratégie en utilisant une terminologie qui ne rallume pas les feux de discorde sur l'appelation "MdN". Faute de quoi il donnera du grain à moudre à Nisand, ce qui n'est pas du tout son souhait.

Et, oui, il reste beaucoup de chemin à faire. Mais pour une fois on a un interlocuteur dont les convictions ne sont pas incompatibles avec les nôtres.

MP

Tout à fait d'accord avec cette analyse

EP

C'est intéressant, le fait que tu considères que divergence Frydman/Ciane est d'ordre sémantique, parce que le gynébos qui a réagi à l'article de Frydman dit quasiment cela aussi, mais arrive à des conclusions opposées. IL semble que j'ai omis de renvoyer ce commentaire (vous l'avez eu en .pdf par Bernard), le voilà, bonne lecture, Emmanuelle Phan

(PS: retrouvez l'intégralité du débat sur ciane wiki, avec les identifiants ultra secrets GroupeCiane mot de passe rpcrpc : http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/DiscussionExisteIlGrossesseBasRisques )

DÉBAT Accoucher en toute humanité et/ou en toute sécurité ? All-safe and/or all-humane childbirth? L. Marpeau Clinique gynécologique et obstétricale, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Finalement, il n'y a pas de désaccord sur le fond. Certaines grossesses et certains accouchements sont plus ou moins à risque de poser des problèmes et il y aura toujours en obstétrique une part d'impondérable qui pourra transformer la fête annoncée en drame irréversible. C'est sur la forme que les avis divergent. Pour certains, il faut un environnement sécurisé pour tout accouchement, pour d'autres, il suffit d'avoir accès à cet environnement seulement si besoin. Pour alimenter la discussion, on rappelle qu'il y a au moins 15 définitions différentes du bas risque obstétrical dans la littérature et que les tenants de l'accouchement démédicalisé ont du mal à s'entendre sur la distance maximale raisonnable qui pourrait séparer le plateau technique du lieu choisi pour l'accouchement. On ne peut que regretter que les « professionnels de la naissance » aient laissé s'installer l'idée que « sécurité et technicité » ne pouvait plus s'accorder avec « humanité ». Il y a du travail pour recoller les morceaux ; ce débat doit y contribuer.

BB

Ce qu'écrit Marpeau n'est pas contradictoire avec notre exigence de désigner distinctement les établissements selon qu'ils se trouvent dans le périmètre de l'hôpital ou à l'extérieur.

La distance ne garantit pas, toute seule, que les pratiques seront plus respectueuses. Il y a d'autres critères plus déterminants, comme l'intégration à une filière de soins et l'autonomie juridique des praticien-ne-s. Mais la distance a le mérite d'obliger le corps médical à considérer que la demande de création de MdN ne sera pas satisfaite après la mise en place de dizaines de pôles physiologiques. Donc c'est vraiment un problème sémantique avec des incidences sur le long terme.

Pour comparer avec l'actualité, le gouvernement nous bassine avec une soi-disant augmentation considérable du budget de la recherche grâce à un aménagement récent du Crédit impôt recherche (CIR). Or c'est de la poudre aux yeux car une fraction très faible de cet argent est réellement utilisée pour de la recherche. Voici comment il est proposé aux entreprises : http://www.societe.com/pages_html/credit-impot-recherche.html

C'est un peu la même chose que pour le concept "MdN" : si on utilise le terme "recherche" pour n'importe quoi, y compris un nouveau concept commercial, alors il en est fini de la recherche scientifique. Ce gouvernement (comme d'autres avant lui, bien qu'un peu moins à mon avis) abuse les citoyens en détournant le sens des mots. La sémantique est un sport de combat, comme ne l'a pas dit Bourdieu (enfin je ne crois pas).

Marpeau a raison de souligner qu'on joue de la même manière avec le concept de "risque obstétrical". Nous avons souvent dénoncé la confusion entretenue avec le risque juridique... La question de distance et de temps d'accès "acceptable" aux soins en cas d'urgence fait l'objet de toutes les spéculations.

Loïc Marpeau était un des plus grands pourfendeurs du déclenchement de convenance dans le groupe de travail à la HAS, avec études scientifiques à l'appui. Je pense qu'on a des points de convergence avec lui. Mais Cécile et moi n'avons pas eu le temps de discuter avec lui car il est parti avant la fin de la séance.

BB (réponse à SH)

SH:

>Mon avis : il faut s'appuyer fort, fort, fort sur ce texte à grands coups de "Le Professeur Frydman A Dit Que", là ou ça nous arrange (95% du texte ;)). >Et conserver un regard critique sur ce qui ne nous arrange pas, mais qui - en gros - recoupe ce qui ne nous arrange pas du "consensus" MdN. >Je veux dire, Frydman n'est pas un anti-MdN au sens ou d'autre le sont (suivez mon regard, tourné vers l'est par exemple). Alors il faut l'utiliser et ne surtout pas s'en faire un ennemi. >éventuellement, ouvrir le débat avec lui sur le fait que "si c'est pas dangereux, pourquoi l'attenance ?". Mais pas sous forme d'un communiqué, sous forme d'un dialogue. > >Sonia (pas forcément très claire, j'ai passé une bonne partie de la nuit sur le bouquin de Joelle Terrien)

Oui, c'est la meilleure approche, il me semble.

SH:

>Qu'appelle-t-on "protocole" ? > >Dire à une mère suivie en MdN "écoute, là, tu arrives à 42SA, il faudrait peut être commencer à voir comment se porte ton bébé", c'est un protocole. >Dire à une mère qui accouche en MdN "écoute, la poche des eaux est rompue, j'aimerais écouter 10mn le coeur de ton bébé", c'est un protocole.

Non, c'est une pratique mais pas un protocole. A mon sens, un protocole est un accord passé entre les membres d'une équipe médicale pour faciliter une prise de décision collective (surtout dans l'urgence). La notion de "protocole" n'a donc pas de sens pour une pratique individuelle. Ce qui ne veut pas dire bien sûr qu'elle ne doit pas prendre en compte l'EBM.

Dans la mesure où il s'agit de patique collective, les MdN auront forcément des protocoles, là on est bien d'accord.

Je vois que CC a déjà précisé ce point...

SH

Je n'ai pas interprété les explications de Frydman comme le fonctionnement d'un "pôle physiologique" car pour moi un P.Phy. est totalement intégré à la mater, avec les mêmes sages-femmes. Donc on ne peut pas dire à Frydman "c'est bien joli ce que tu proposes mais pour nous c'est du P.Phy.", car il commence son article en expliquant que les P.Phy. intégrés ça ne peut pas marcher. (et je pense qu'il a raison).

Je vois plutôt ce qu'il décrit comme un "accès au plateau technique offert à un groupe de sage-femmes" : une convention est passée entre les SF libérales et la maternité donnant les conditions dans lesquelles elles peuvent exercer (= les fameux protocoles et le fameux réseau) et utiliser les locaux réservés à cet effet (= les salles spécifiques "maison de naissance") mais une fois réglé cet accord, les SF ne sont pas hiérarchiquement rattachées à la mater (dans la théorie). Ce qui pour moi est totalement différent d'une vague salle nature dans un coin ce que moi je range dans la boite "pôle physio". Je ne sais pas si c'est très clair ... mon idée c'est "le CALM des Bluets fonctionne à peu près comme cela" (je crois). Pontoise aussi. Peut être le groupe naissance aussi. Modulo la distinction qui n'est pas que sémantique, du fait d'aller accoucher en salle "de travail" de la maternité. Ce n'est pas de la maison de naissance, certes, c'est de l'AGN.... mais ça rentre dans les cases de Frydman et pour reprendre ce que dit Anne, ça serait une sacrée victoire pour les usagers si ça se développait.

Ou alors, pour vous, Pontoise c'est le "pôle physiologique" de Poissy ? (question de sémantique, pour le coup : que met-on derrière le mot "pôle physiologique" ?)

Donc,... donc je ne sais pas ou mène ma remarque....

Rentrer en contact avec Frydman et faire cause commune avec lui sur le thème de l'ouverture des plateaux techniques ? Et conserver nos divergences sur le thème des maisons de naissance ?

Question : peut-on envisager de s'appuyer sur les statistiques des "accès P.T. existants" (pontoise, bluets, ...) - si tant est qu'il y en ait - pour appuyer nos demandes sur les MDN ?

Question : puisque les MDN sont une "expérimentation", a-t-on déja une visibilité sur les critères qui seront remontés ? Car outre la morbi mortalité, ça serait super intéressant de tracer un item qui dirait "nécessité de transfert en <30mn, 1h, Indifférent" ...

CD

"Question : puisque les MDN sont une "expérimentation", a-t-on déja une visibilité sur les critères qui seront remontés ? Car outre la morbi mortalité, ça serait super intéressant de tracer un item qui dirait "nécessité de transfert en <30mn, 1h, Indifférent" ...

Il est bien là le problème Sonia car la clause "attenant" telle que décrite dans le cahier des charges, disqualifie une majorité de projet et condamne dans l'oeuf le concept voulu d'expérimentation. De plus, la mention "sans traverser de voie de circulation" qui n'a jamais été acté en cours de groupe de travail et qui pourtant apparait comme par miracle dans la dernière mouture présentée, ferme encore un peu plus cette mascarade d'expérimentation... On ne peut plus parler d'expérimentation...tout est biaisé

CC

Si on reprend les dernières statistiques allemandes, il est question d'accouchement hors structure hospitalière, MdN et domicile, qui à mon humble avis ne sont pas tous à moins d'une demie-heure d'un hôpital.

Je ne sais pas si nous disposons d'études indiquant des temps moyens de trajet. J'avais entendu parler d'une demie heure pour les Pays Bas (dans un reportage où le gynéco Néerlandais disait que de toute manière, pour une césarienne, c'était le temps qu'ils mettaient même quand la patiente était sur place et qu'ils n'avaient jamais perdu de femme à cause de ça) mais je n'aurais aucune référence à avancer.

CC

En tout cas, aucuns des excellents chiffres concernant les MdN ne sont issues de structures collées à un bloc obstétrical !

SH

Tout à fait ... En fait la question que je me posais, est "est-il encore moyen de sauver quelque chose de cette expérimentation, en passant par une voie détournée"...

Car si tous les transferts sont marqués comme "transfert avec marge de 1h" ça nous donnera un argument pour dire "ben, vous voyez bien que ça ne sert à rien". Si à l'inverse le degré d'urgence n'est pas tracé avec précision, ça ouvre la porte au ".... eh ben heureusement que c'était attenant, vous imaginez l'hécatombe sinon".

Je me souviens de toutes les discussions sur les détails matériels de l'expérimentation, mais rien sur ce qu'on en attend... peut être qu'on peut sauver les meubles en investissant ce terrain ?

CC

De toute manière, nos gynécos partent du principe que comme dans certains cas (observés à l'hôpital) il est impératif pour la survie de la femme ou du bébé de bénéficier d'une intervention immédiate (ce qui n'est jamais le cas dans les faits puisqu'il faut le temps de réunir tout le monde eu bloc), la probabilité (que personne ne peut contredire) que pareil cas se produise impose que TOUTES les femmes suivies en MdN accouchent à côté du bloc.

C'est même plus une question de statistiques. Si une seule femme devait perdre la vie à cause d'une distance trop importante, il ne faudrait pas le permettre. Voilà le discours.

CC

Le problème, SH, c'est que pour l'heure rien n'est expérimenté chez nous ! A Pontoise ou aux Bluets (qui ne fonctionnent pas officiellement en tant que MdN), les femmes accouchent à la maternité, dans des salles classiques (avec selon moi, possible effet nocebo sur les femmes). Mais je peux leur poser la question concernant leurs "transferts".

Je ne sais pas si c'est toujours évident de juger du degré d'urgence et de ce qui serait arrivé si on était intervenu plus tard.

Je ne sais pas si à partir de cas isolés, les gynécos se laisseront convaincre. Ce n'est pas parce que ça ne s'est pas encore présenté (l'ultra urgence) que ce ne sera pas le cas demain... Ils voient tellement de trucs dramatiques au quotidien !

CD

Tu parles de césarienne, mais si tu écoutes bien tous les médecins (dans les nombreux reportages sur les AAD suite à l'affaire de l'Arriège), peu parlait de césarienne, mais au mot "urgence" systématiquement était collé celui de "hémorragie"...c'est la terreur des médecins. Une SF qui fait encore des AAD sur Lyon me disait encore la semaine dernière : "cette peur ne les amène même pas à prendre conscience que la majorité des hémorragies sont la conséquence de leurs satanées protocoles - syntho...etc...".

CC

Césariennes ou autre intervention au bloc, c'est idem. Une demie-heure. Le gynécologue parlait des hémorragies quand il disait qu'ils n'avaient jamais perdu de femmes à cause de ce délai (même s'il a précisé qu'elles arrivaient parfois en piteux état). C'était dans un documentaire passé sur TLM, il me semble, sur les Maisons de Naissance, où il était question du projet Lyonnais. C'est passé à la télé fin 2004 ou en 2005.

Je dois en avoir une copie sur CD. Vais voir si je le retrouve ;-)

L'avantage de permettre à des structure extra hospitalières d'exister (ou "MdN" à l'hôpital mais avec des sages-femmes totalement indépendantes, formées à la physiologie de l'accouchement et au non-interventionnisme) sera de mettre en lumière la responsabilité de l'interventionnisme médical sur la survenue des hémorragie (entre autres) chez les femmes dites "à bas risque"... Encore faudra t-il, si c'est à l'hosto, que les gynécologues accordent aux sages-femmes de s'affranchir de leurs fameux protocoles, notamment en matière de gestion active du travail...

Et ça ne va pas être évident pour les sages-femmes hospitalières non plus : quand tu as passé des années à balancer du synto (à donf ou tout doux) dès le la progression en matière de dilatation n'est plus linéaire ou jugée suffisante (quand ce n'est pas systématiquement, juste après avoir artificiellement rompu la poche des eaux), de peur d'avoir un bébé qui va mal, tu flippes certainement un peu quand il n'y a pas de perf en place... Et si la sage-femme flippe, la future maman le perçoit... Donc forcément au final des chiffres différents d'une MdN indépendante et séparée de l'hôpital dans laquelle ne travaillent que des sages-femmes qui sont à l'aise dans ce type d'environnement.

On a d'autre part une étude qui démontre que le taux d'interventionnisme est lié à la proximité du bloc.

Mais bon, des pseudos MdN à l'hosto, même avec règles de fonctionnement établi par des gynécologues, c'est certainement un mieux pour les femmes. Mais ça ne répond pas à la demande de MdN des parents. Je vais peut-être paraître insupportable à certains, mais on a demandé des "Maisons de Naissance". Il faut arrêter de croire qu'on nous les accorde de manière "différente". On nous les a refusées.

Et les gynécos (les gentils) nous proposent autre chose. Une chose à laquelle ils donnent le nom de Maison de Naissance. Les "méchants" gynécos n'étaient même pas d'accord avec nos propositions de MdN hospitalière. Un "gentil" gynéco va les convaincre avec des critères de sélection drastiques, des modes de fonctionnement commun avec ceux de la maternité, des formations continues communes etc. Bref, il les convainc en leur disant qu'au final, ce sont eux qui vont décider de qui y accède et comment on y travaillera (histoire de leur faire accepter l'idée d'une responsabilité totale des sages-femmes).

C'est de l'usurpation totale. Dans l'article, par exemple, il n'est jamais dit il faut laisser les sages-femmes s'inspirer des critères en vigueur dans les pays ayant des MdN pour déterminer quelle patiente est éligible ou pas. Il est dit "exclusion des tableaux 1 à 3".

Oui, ça rassure les "méchants" gynécos. Stratégiquement, pour rassurer les gynécos, c'est super.

Et pour créer des MdN ? On ne crée pas des Maisons de Naissance. On est en train d'inventer un truc entre la Maison de Naissance, pôle physiologique et le plateau technique centralisé. Je dirais même plutôt un mix de pôle physio et de plateau technique qu'on veut vendre à la sauce MdN aux sages-femmes libérales et aux parents qui réclament des Maisons de Naissance.

Quand une femme vous demandera si elle peut accoucher dans une Maison de Naissance "comme en Allemagne", vous l'enverrez où ?

Enfin, c'est vraiment mon appréciation toute personnelle du papier et de la situation. Si ça se trouve, les gynécos gentils n'essaient absolument pas de récupérer et maîtriser le truc. Si ça se trouve, je dramatise la situation et si ça se trouve, les MdN hospitalières auront tout du fonctionnement des MdN extra hospitalières Allemandes ou Canadiennes, avec des sages-femmes très libres et des parents comblés...

Du coup, tout de même, j'ai du mal à comprendre pourquoi on a hué Nisand pour sa Maison de la Naissance qu'il veut ouvrir aux sages-femmes libérales. C'est sûr, lui, il est pas dans la catégorie "gentils". Mais franchement, si c'était Nisand qui avait écrit l'article, vous en auriez pensé quoi ?

Une précision pour Sonia : l'accès au plateau technique, c'est pour les sages-femmes libérales. Pour nos Maisons de Naissance à la française, il est aussi question dans les textes et dans les faits (Pontoise par exemple) de sages-femmes hospitalières. Frydman ne dit pas comment il va être possible à des sages-femmes ayant un statut de personnel hospitalier d'avoir l'amplitude horaire (temps de repos obligatoire) et la disponibilité qui permette un accompagnement global (ou alors on va aussi revisiter la définition de l'AGN...).

La différence avec le pôle physio, c'est que les sages-femmes sont détachées de la maternité pour bosser dans la MdN. Elles ne vont pas de l'une à l'autre.

CC

Une personne intervenant sur la liste du Ciane se demande si, au vu des chiffres que possèdent certaines d'entre vous qui ont pu débuter une activité presque MdN (Pontoise, Bluets), on pourrait avoir matière à négocier l'obligation d'attenance. Je crois que c'est Pontoise qui a le plus de recul, non ?

Est-ce que dans les transferts qui ont dû être faits, vous pouvez à chaque fois indiquer "urgence moyenne" urgence impérieuse" "transfert sans urgence" ?

A titre personnel, je doute fort qu'à partir de cas isolés, les gynécos se laisseront convaincre. Ce n'est pas parce que ça ne s'est pas encore présenté (l'ultra urgence) que ce ne sera pas le cas demain... Ils voient tellement de trucs dramatiques au quotidien !

Ensuite, il faut être clair : des urgences impérieuses, ça peut exister. Des femmes ou des bébés qui y restent, c'est toujours possible. Et ce n'est pas parce qu'on est à l'hôpital, juste à côté du bloc, que ça n'arrive pas.

Nous avons trouvé une étude (datant de 2006) qui démontre que pour des césariennes décidées en urgence, il n'y avait pas de bénéfice pour les mères ni pour les bébés (voire au contraire !), quand la prise en charge était inférieure à 30 minutes. A examiner de près (voir ci-dessous). Si certain(e)s en ont déjà entendu parler et pouvaient commenter (biais éventuels ?), voire possèdent le texte intégral, je suis preneuse ;-)

Et encore (on fait référence à la même étude mais le résumé en dit davantage) :

http://www.medpagetoday.com/PrimaryCare/PreventiveCare/3662

DALLAS, June 30 - The 30-minute time frame for beginning a cesarean after the decision is made should be the suggestion it was intended to be and not the rule it has become, researchers here said. Action Points

''' Explain to interested patients that this study suggests that

maternal and infant outcomes were about the same for emergency

cesarean sections that commenced at less than or more than 30

minutes after the decision to operate.

Outcomes were about the same for mother and child in which the "decision-to-incision" time was under or over 30 minutes, said Steven Bloom, M.D., of the University of Texas Southwest Medical Center here, and colleagues, in the July issue of /Obstetrics & Gynecology/.

The study examined data from more than 11,000 primary cesarean deliveries performed for an emergency indication at hospitals belonging to the Maternal-Fetal Medicine Units Network in 1999 and 2000.

Overall, 65% of these emergency cesareans began within 30 minutes of the decision to operate. About 27% started within 20 minutes and 17% began within 10 minutes.

The study did not provide a time breakdown for decision-to-incision times that went longer than 30 minutes, but Dr. Bloom said it was generally not more than 60 minutes.

When the investigators analyzed various infant outcomes according to whether the decision-to-incision time had been 30 minutes or less versus 31 minutes or greater, no adverse outcomes were associated with the longer time.

More infants in the shorter-time group had an umbilical artery Ph of less than 7 (4.8% versus 1.6% of the longer group; /P/=.001), and more infants in the shorter group needed intubation in the delivery room (3.1% versus 1.3% in the longer group; /P/=.004).

There were no significant differences in infants with a low Apgar score (about 1% in each group; /P/=.82) or hypoxic ischemic encephalopathy (less than 1% in each group; /P/=.61). Three fetal deaths occurred in the shorter time frame group and none in the longer time frame group (/P/=.31).

No significant differences were observed for maternal outcomes such as endometritis (/P/=.32) or wound complications (/P/=.39).

The 30-minute guideline was published in the fifth Edition of /Guidelines for Perinatal Care/, which was published jointly by the American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists in 2002, Dr. Bloom and colleagues noted.

"We emphasize that this guideline does not establish the 30-minute interval to be a /requirement/ but rather a /capability/," they said. "The distinction between these two terms is important and we believe often overlooked."

"For example," they said, "not effecting cesarean delivery within 30 minutes is a common reason that obstetric malpractice claims are perceived to be indefensible. The implication of such perception is that the 30-minute interval is a requirement or standard for acceptable obstetric practice."

"Our observations are that obstetricians are prioritizing the timing of cesarean delivery such that those done within 30 minutes of the decision appear to have been necessary given that the infants were statistically at increased risk of compromise," the investigators said.

"Conversely, most infants delivered for emergency indications do not experience compromise whether delivered less than or greater than 30 minutes from the decision to operate," they wrote.

The authors pointed out several limitations of the study:

''' The study was observational in design and there was no option to

randomize patients to delivery before or after the 30-minute time

point.

''' The study was limited to university hospitals and may not be

generalizable to other environments.

They concluded that "we are forced to confront the fact that a benchmark has been established that can never be experimentally tested."

Primary source: '''Obstetrics & Gynecology

Source reference: Steven Bloom et al. "Decision-to-incision times and maternal and infant outcomes." <http://www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/108/1/6> /Obstetrics & Gynecology/ 2006; 108:1-5.

Catherine a écrit :

> Avec lien en dessous. Catherine > > Obstetrical & Gynecological Survey:Volume 61(11)November 2006pp 695-696 > > > Decision-to-Incision Times and Maternal and Infant Outcomes > > Obstetrics: Ethics, Medicolegal Issues, and Public Policy ? > > Bloom, Steven L.; Leveno, Kenneth J.; Spong, Catherine Y.; Gilbert, > Sharon; Hauth, John C.; Landon, Mark B.; Varner, Michael W.; Moawad, > Atef H.; Caritis, Steve N.; Harper, Margaret; Wapner, Ronald J.; > Sorokin, Yoram; Miodovnik, Menachem; O'Sullivan, Mary J.; Sibai, Baha > M.; Langer, Oded; Gabbe, Steven G.; for the National Institute of Child > Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network > > Obstet Gynecol 2006;108:6-11 > > > ABSTRACT > > The goal of this observational study was to relate decision-to-incision > intervals to maternal and fetal outcomes in women having emergency > cesarean delivery at 13 university-based hospitals making up the > National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal > Medicine Uni

FB (18 février)

pour la distance(le temps ) securitaire,j'avais vu passer un aricle (anglais?) qui moontrait que une cesar super urgnte ou apres30' ca donnait de meilleurs resultats pur celle faite a 30minutes!!!! utrement dit l'hyper rapidite d'iintervention ne joue pasfavorablement sur les cesars(c'etait une statistique, donc je ense ue pour certaiines urgences hyper uurgente ca ne doit pas etre vrai!!!) mais cet article m'avait assez decomplexee quand meme !!!

SH à FB

Tu pourrais retrouver la source ? Car c'est peut être simplement un biais de population : les bébés qui nécessitent une intervention d'hyper-urgence sont forcément atteints par une pathologie quelconque (au hasard, procidence du cordon, donc bébé peut être déja atteint par le manque d'oxygène, tu vois ce que je veux dire), alors que les bébés qui nécessitent une césarienne tranquille (au hasard, stagnation de la dilatation sans autre signe) sont en bonne santé a priori...

Donc il faudrait comparer à indications comparables ... c'est peut être ce que fait la publi à laquelle tu fais référence, mais ça vaudrait le coup de vérifier.

CC puis FB

Catherine a écrit : > Ce qui serait intéressant, c'est d'avoir le détail pour voir si c'est le > cas (résultats en moyenne identiques voire meilleurs après une > demie-heure) quelle que soit l'indication de la césarienne. C'est > peut-être dans l'étude ? > > Ici, on lit que la plupart ont été décidées sur la base de tracés monito > inquiétants : > > "The most common indication was a nonreassuring FHR pattern" > > Bref, vérifier que le biais de l'étude, ce ne soit pas l'emploi du monitoring en continu. > > > On sait que le monitoring induit parfois en erreur et qu'au final, on > sort un bébé tout rose (en ayant fait subir un risque majoré à sa mère). > > Donc, c'est valable en milieu hospitalier. Mais en MdN ou à domicile, > les décisions de transférer pour une césariennes ne sont pas liées à > l'utilisation du

Modif. December 30, 2010, at 12:41 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)