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Ciane-gt12-intranet

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Groupe de préparation des interventions au groupe de travail de la HAS visant à l'élaboration de recommandations sur la prise de décision d'orientation en maternité face à des signes d'appel de risques obstétricaux pendant la grossesse

• Liste de discussion : http://fr.groups.yahoo.com/group/CIANE-GT12/
• Commentaires sur la note de cadrage
• Préparation du comité d'organisation Comite18decembre07

Mail du 4/1/2008

From: Bernard Bel <bernard.bel@univ-provence.fr>
To: Joëlle FAVRE-BONTE <j.favrebonte@has-sante.fr>, f.pierre@chu-poitiers.fr, blondel@vjf.inserm.fr, bernard.maria@chiv.fr, catherine-morel@mairie-paris.fr, bernard.bel@lpl-aix.fr, antoine.grossetti@bjn.aphp.fr, frederique.teurnier@cnsf.asso.fr, teurnier.fred@cegetel.net, mabenoit@ordre-sages-femmes.fr, dlemery@chu-clermontferrand.fr, dan.benhamou@bct.aphp.fr, maguy.bernard@psl.aphp.fr, joelle.taieb@abc.aphp.fr, michel.collet@chu-brest.fr, ementhonnex@chu-grenoble.fr, schirrer.jacques@wanadoo.fr, pbaukobza@wanadoo.fr, jacques.rivoallan@wanadoo.fr, catherine.de.metz@wanadoo.fr
Subject: Re: HAS : Futures recommandations sur la prise de décision d'orientation en maternité face à des signes d'appel de risques obstétricaux pendant la grossesse
Cc: thebert2@yahoo.com, thebert2@mac.com, Annie.SERFATY@sante.gouv.fr, Sladana PRAIZOVIC <s.praizovic@has-sante.fr>, Patrice DOSQUET <p.dosquet@has-sante.fr>, Aurélien DANCOISNE <a.dancoisne@has-sante.fr>, Maud LEFEVRE <m.lefevre@has-sante.fr>

Le questionnaire et les commentaires déjà diffusés me paraissent en tous points conformes aux notes prises pendant la réunion du Comité d'organisation. Une seule remarque de forme : l'utilisation systématique du terme « patientes » en lieu et place de « femmes enceintes » nous paraît abusive dans ce contexte. Elle contribue à une focalisation sur la technique au détriment de personnes qui, dans de nombreux cas, ne sont pas confrontées à une pathologie mais à une « situation à risque ».

Les prises en charge dont il est question dans cette étude ne devraient pas aboutir - comme trop souvent dans les témoignages que nous recevons - à une déresponsibilisation de la femme enceinte. Autrement dit, même en grande urgence, les personnes ne doivent jamais être transformés en objets de soins. Ce type de dépersonnalisation, ajouté au danger d'atteinte à l'intégrité physique, met la personne à très haut risque de stress post-traumatique. À l'inverse, plus les femmes prennent le suivi en charge moins elles s'angoissent ; et garder le moral joue un rôle fondamental dans l'évolution des pathologies.

Une situation typique que j'ai évoquée pendant la réunion est celle du transfert pendant un accouchement à domicile. Celui-ci peut donner lieu (selon les témoignages de parents et de sages-femmes) à un accueil d'une brutalité inadmissible. Le problème ne se limite pas au manque de respect envers les personnes. Car c'est aussi mettre en danger la parturiente que de la priver d'un sentiment de confiance et de sécurité qu'elle cherchait à réactiver dans l'environnement médical, après une tentative d'accouchement dans son environnement familier. De plus, la crainte de subir cette forme de répression incite les femmes accouchant à domicile à retarder le plus possible leur transfert face à des signes d'appel de danger.

Nous considérons donc que la question de l'accueil des femmes transférées depuis leur domicile pendant le travail devrait être prise en compte dans une gestion du transfert visant une meilleure sécurité, indépendamment de toute considération éthique. S'il est vrai que l'accouchement à domicile reste une pratique marginale, et dans l'attente que la HAS se penche sur ce sujet du point de vue de la médecine factuelle, elle ne peut attendre pour se prononcer sur les risques générés par une mauvaise gestion des transferts du domicile vers les maternités, qui sont une réalité d'aujourd'hui.

Pour résumer, au-delà de la « prise en charge émotionnelle » préconisée dans la question 3, il nous paraît nécessaire que cette question de la participation active de la femme enceinte (sans oublier le futur père) soit prise en compte à chaque étape des travaux. Le sujet de ces recommandations étant très vaste, le groupe de travail pourrait, faute de cette précaution, dériver vers une analyse exclusive des aspects techniques/juridiques au détriment du volet psychologique.

Bernard Bel
Collectif interassociatif autour de la naissance <http://ciane.info>

Liste de questions à valider pour les futures recommandations pour le 4 janvier 2008

Commentaires de Françoise

1) Quelles sont les informations et les communications nécessaires préalables à l'orientation des grossesses à risque au sein des réseaux de périnatalité ?

• Au niveau de chaque patiente
  ''' Information précoce (dès l'entretien du premier trimestre) sur l'offre de soins dans le cadre du réseau de santé de périnatalité (du réseau de proximité au centre de niveau III et réciproquement)

FB : Je trouve difficile de faire une présentation des risques à ce terme !!! Il y a déjà tous les scans et prises de sang, les craintes de fausse couche.... De grossesse extra uterine...
La plupart du temps les femmes ont rencontré leur gynéco a ce stade et appellent le gynéco ou les sages-femmes si souci (d'ailleurs il n'y a rien a faire en général à part si groupe neg, ou si GEU)

''' Le contenu minimal des informations à transmettre à la patiente sur la conduite à tenir en cas de risque (information respectueuse et responsabilisation)

''' Le dossier médical et les informations qu'il doit contenir pour assurer la sécurité lors d'un transfert

• Au niveau des réseaux de périnatalité
  ''' Comment développer et maintenir une communication interne au sein du réseau ?
  ''' Comment valoriser chaque acteur des structures de soin notamment les réseaux de proximité ?

FB : Perso je pense que réunir le réseau c'est pesant. Il me parait préférable de faire une rencontre brève autour d'un cas précis avec les intervenants concernes ?. Les rencontres réseau mélangent trop de types d'intervenants et de type de transferts. Avoir un responsable réseau ? qui se joint aux rencontres ? et qui collige ? Et on se reunit une fois par ? trimestre ? pour tel ou tel type de transfert ?

2) Les indications de l'orientation des patientes en fonction du risque identifié

• Comment définir au niveau du réseau, les différents types de centres périnatals, en prenant en compte le risque maternel et foetal ?
• En cas de risque identifié, quels sont les critères de transfert vers un centre périnatal de type II ou III ?
• En cas de risque identifié, quels sont les critères de non transfert vers un centre périnatal de type II ou III ?
• Quelles sont les contre-indications à un transfert dans l'urgence ?
• Quelles sont les mauvaises indications à un transfert non urgent ?

3) Les grands principes d'organisation locale des transferts en périnatalité

• Comment mettre à disposition par le réseau, d'un registre des ressources des établissements de santé à jour ?
• Comment optimiser le délai d'orientation des patientes dans les situations urgentes ?
• Quelles sont les alternatives aux cellules de transfert au sein d'un réseau de périnatalité ?
• Quels sont les informations et les soutiens (prise en charge émotionnelle) à donner à la patiente et à la famille ?

FB : Accepter l'intervenant local comme un interlocuteur, si les parents le souhaitent. Y compris présence physique. (Et pas les parents comme objet de soin et l'intervenant comme un dangereux geneur qui peut influencer les parents !!!)

4) les pré-requis aux transferts des patientes

• Le choix de la modalité de transport

FB : Expérience fréquente de transport personnel(voiture.)Souvent bien adapté et rapide (recherche récente d'ambulance sans succès)
Une expérience de Samu ou les pompiers étaient arrives rapidement et le toubib du samu a mis des plombes alors que la femme était perfusée par la sage femme et aussi par les pompiers et on a perdu un temps précieux et des globules rouges précieux également pendant ce temps !!!

• Qui est responsable du mode d'évaluation de la pathologie motivant le transfert, et de l'accord pour le transfert ?

FB : Si intervenant local pourquoi ne pas lui faire confiance ? Mais inversement pourquoi ne pas donner les informations aux parents directement ? (expérience récente de ce bb avec suspicion de risque et les pro étaient très étonnés que les parents s'informent eux-mêmes !!!)

• Les critères médicaux validés
• La nécessité de disposer de protocoles de prise en charge des pathologies au cours du transfert
• Quelles sont les informations à donner à la patiente et à la famille ?

5) Le re-transfert (ou la réorientation) des patientes vers une structure de soin de proximité adaptée à l'état médical

• Quelles sont les critères médicaux d'un re-transfert ?
• Comment prendre en compte l'environnement psycho-social de la femme et de l'entourage ?
• Proposer des règles de re-transfert ?
• Quelles sont les informations à donner à la patiente et à la famille (sur les prestations délivrées (la compétence) des structures de soin de proximité ?

6) Quels sont les indicateurs de qualité les plus pertinents pour évaluer les transferts des patientes au sein du réseau de périnatalité ?

FB : la réunion des intervenants et l'avis de la famille ???

Protocols de tranferts maternels (cela vient des Référentiels du Réseau des Pays de la Loire) http://reseau-naissance.com/medias/proto_tr_maternels_janvier_2007.pdf (document réalisé sans représentants d'usagers)

Et dans le même ordre d'idées: http://reseau-naissance.com/medias/proto_map_tiu_janvier_2007.pdf "Transfert maternel et menace d'accouchement prématuré"

Cécile

Sinon la question de fond sera sur quels critères décider que la grossesse d'une femme enceinte est à haut risque, à quels pros et dans quels types d'établissements doit-elle elle transférée, en particulier si elle faisait suivre sa grossesse par une SF ou un généraliste ou un gynéco de ville. Sur quels critères décide-t-on que le risque est over pour qu'elle retourne dans le circuit du suivi normal (typiquement prescription d'une amniocentèse).

Parmi les sujets phares, quel moyens de diagnostique pour le diabète ... ça va discuter ferme ...

Mail annonçant le séparation en deux groupes de travail

Subject: HAS : Futures recommandations sur la prise de décision d'orientation en maternité face à des signes d'appel de risques obstétricaux pendant la grossesse From: Joëlle FAVRE-BONTE <j.favrebonte@has-sante.fr> Date: Thu, 13 Mar 2008 16:38:18 +0100

Madame, Monsieur,

Bonjour,

J'ai le plaisir de vous annoncer que la commission de la HAS a validé le thème sur « la prise de décision d'orientation en maternité face à des signes d'appel de risques obstétricaux pendant la grossesse » bien abordé par les questions qui y ont été présentées. Devant la complexité et l'ampleur de la thématique, la commission a souhaité diviser le sujet en 2 thèmes :

Le premier thème traitera des critères d'orientation des femmes enceintes ayant un risque avéré pour elles-mêmes ou pour leur(s) enfant(s).

Le deuxième thème traitera de : "L 'organisation des transferts dans un contexte d'urgence des femmes enceintes ayant un risque avéré pour elles-mêmes ou pour leur(s) enfant(s)", comportera un groupe de travail différent du premier thème et débutera ultérieurement.

Le Pr Fabrice Pierre a accepté d'être le président des 2 thèmes. De même que pour le premier thème, il vous sera proposé de faire parti du groupe de lecture pour le deuxième thème traitant de l'organisation des transferts en urgence des femmes enceintes.

Concernant le premier thème,le groupe de travail va se réunir en avril 2008 et je souhaite vous remercier de nous avoir adressé les cordonnées des futurs membres de ce groupe de travail. Les questions auxquelles vont répondre les recommandations de ce thème et qui ont été validées par la commission sont les suivantes :

1) Quelles sont les échanges d'informations et les communications nécessaires entre les professionnels de santé entre eux, et avec les femmes enceintes, préalablement à l'orientation des grossesses à risque, et, notamment au sein des réseaux de périnatalité ?

· Pour les femmes qui débutent une grossesse, information précoce (dès l'entretien du premier trimestre) sur l'offre de soins et de prévention dans le cadre du réseau de santé périnatale (description réseau de proximité au centre de niveau III et réciproquement, des professionnels de ville à ceux des établissements de santé) ; · Le contenu minimal des informations à transmettre à la femme enceinte sur la conduite à tenir en cas de risque (information claire, loyale, respectueuse et responsabilisante).

Au niveau des réseaux de périnatalité : · Description du dossier médical et des informations qu'il doit contenir pour assurer la sécurité lors d'une orientation. · Comment développer et maintenir une communication interne au sein du réseau ? · Comment valoriser chaque acteur des structures de soin et de prévention notamment les réseaux de proximité ?

2) Quelles sont, au sein de chaque réseau, les indications d'orientation vers une maternité des femmes enceintes en fonction du risque materno-fŠtal identifié ? · Comment définir au niveau du réseau, les différents types de centres périnatals, en prenant en compte le risque maternel et fŠtal ? · Quels sont les critères d'orientation vers un centre périnatal de niveau différent, en fonction de la pathologie maternelle ou fŠtale identifiée ? · Quelles sont les contre-indications à une orientation ? · Quelles sont les mauvaises indications à une orientation ?

3) Quel sont les grands principes d'organisation locale des orientations en périnatalité ? · Comment mettre à disposition par le réseau, une base de données mise à jour régulièrement sur les ressources des établissements de santé ? · Y a-t-il des alternatives aux cellules d'orientation au sein d'un réseau de périnatalité ? Quelles sont-elles ? · Quelles sont les informations sur la participation active et quels sont les soutiens (dont la prise en charge émotionnelle) à donner à la femme enceinte et à la famille ?

4) Quels sont les pré-requis aux orientations des femmes enceintes ? · Qui est responsable du mode d'évaluation de la pathologie motivant l'orientation, et de l'accord pour l'orientation ? · Quel sont les critères médicaux validés pour l'orientation ? · Quel est le contenu du dossier médical et quelles sont les informations indispensables à transmettre au centre receveur pour assurer la sécurité lors d'une orientation ? · Quelles sont les informations à donner à la femme enceinte et à la famille au moment de l'orientation ?

5) Comment réorienter les femmes enceintes vers une structure de soin de proximité adaptée à leur état médical ? · Quelles sont les critères médicaux d'une réorientation ? · Comment prendre en compte l'environnement psycho-social de la femme enceinte et de l'entourage ? · Quelles sont les informations à donner à la femme enceinte et à la famille sur leur participation active, sur les prestations délivrées, la compétence des structures de soin de proximité ?

6) Quels sont les indicateurs de qualité, de sécurité, de proximité les plus pertinents pour évaluer les orientations des femmes enceintes au sein du réseau de périnatalité ?

Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire et je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, en l'expression de mes salutations distinguées

Dr Joëlle Favre-Bonté Haute Autorité de santé Service des recommandations professionnelles 2 avenue du Stade de France 93218 SAINT DENIS LA PLAINE CEDEX Tél : 01 55 93 71 49 Fax : 01 55 93 74 37

Répartition des représentants CIANE

Groupe 1 (orientation hors urgence)

• Aurélie Serry <serry.aurelie@laposte.net>
• Emmanuelle Phan emmanuelle.phan@naissance.asso.fr Tel 02 40 09 08 26. Tel pro 06 65 87 41 50

Réunions mardi 1er avril, jeudi 15 mai et (à vérifier jeudi 19 juin)

Groupe 2 (situations d'urgence)

• Flore <flore.lll@wanadoo.fr>,
• Cécile Loup cecile.loup@naissance.asso.fr

Argumentaire pour GT 1 1er avril 2008. Fichier word dans les 100 pages, mis dans fichiers yahoo groupe: http://fr.groups.yahoo.com/group/CIANE-GT12/files/

Contre rendu réunion 1er avril 2008. Version E.Phan (pas synthétique du tout)

Déroulement de la journée

Matin

• présentation de l'HAS et du processus des RPC. (j'ai enfin compris à quel moment le ciane s'est retiré des RPC suivi et orientation des grossesse. Ce sont des informations à reprendre dans le future guide des représenatnts d'usagers ciane)
• discussion sur la première partie du document (que j'ai mis dans fichiers yahoo du groupe 12) jusqu'aux environs de la page 40.

Après midi

Discussion sur les pathologies, une par une. Sur beaucoup de sujets, il n'y avait pas grand chose à dire que laisser parler pathologie. Là où ça a discuté, c'est sur: problème psychiatriques. Diabète.

Planning et organisation des RPC

La tache leur semble très ample, à la HAS. D'abord, cission du groupe en deux (urgences, pas urgences), mais dès avant la réunion Joelle Fabre-Bonte m'a bien dit qu'il y aurait plus que les 3 réunions prévues pour groupe 1 (date 4ème réu = 23 septembre).

Les réunions du groupe 2 (urgences) vont commencer plus tard qu'annoncé. Suis me^me pas sure qu'elle pense que ça va commencer avant l'été. Ca a pt été un mauvais calcul que Cécile soit dans le groupe 2, car j'ai l'impression qu'il y a besoin de ton expérience de la RPC suivi et orientation grossesses normales.

Sources utilisables pour ces recommandations

Il ne semble pas y avoir de recommandations similaires à celles qu'on veut faire dans aucun autre pays, donc difficultés.

HAS entend s'appuyer sur les recommandations faites par les réseaux périnat. C'est un boulot énorme, disent-ils, d'aller regarder toutes ces données. Veulent prendre en compte la diversité des situations locales (populations, organisation des territoires, distribution des maternités) donc passer par réseaux semble indispensable.

On parle bcp de la conférence de concensus de 1999 (va falloir que je trouve de quoi ça parle. C'est orientation des femmes avant l'accouchement en fonction des risques pour le bb ? (le fameux transfert in utero)

Limites (dont certaines me posent problème)

• Ne veulent pas parler de néonatologie. C'est très clair et ok pour tout le monde. Raison: les transferts de bb après la naissance seraient à eux seuls des recommandations complexes
• Ne veulent pas parler du suivi des grossesses. On parlerait juste de la maternité où les femmes sont orientées pour l'accouchement. Cela me gêne beaucoup et c'est vraiment ce que je voyais en lisant le document et que je n'arrivais pas à exprimer: on saucissonne le suivi des grossesse à risques. On parle un peu de suivi dans "Recommandations suivi et orientations grossesse normales", et encore ceux ci sont censés couvrir uniquement les grossesse physiologiques, a été étendu de fait aux gr. présentant facteurs de risques, mais sans détailler. Ces RPC disent juste: avis d'un obstétricien conseillé (A1), avis d'un obs nécessaire (A2), suivi par un obs (B), si j'ai bien retenu. Résultat, les femmes ne savent plus par qui elles sont suivies, qui est leur référent, qui elles doivent appeler à tel moment de la grossesse, comment dialogue entre eux les gens qui la suivent - l'ont suivie. On ne peut pas décorréler suivi et lieu d'accouchement, car changement de lieu d'accouchement implique en général changement de suivi.

Aurélie je crois que cet aspect ne te gênait pas, j'aimerais ton avis. J. Lavillionnière a dit qu'en effet, on est obligé de saucissonner au niveau théorique, mais sur le terrain on recolle les bouts. Le groupe m'expique aussi qu'on va voir les orientations de suivi pathologie par pathologie, mais je n'y crois pas vraiment.

J'ai clairement un malaise sur le sujet.

• Ne veulent pas non plus évoquer les transferts maternels en post natal. J'ai essayé de dire que la santé de la femme ne s'arrête pas quand elle accouche. Je pense non seulement aux urgences graves et rares, mais aussi à des problèmes de périnée suite à l'accouchement, court terme, long terme. Hors sujet, on m'explique. Même problème que ci-dessus, on saucissonne le suivi des femmes.

Discussions sur ce qu'est un réseau

Ca a été l'occasion de conversations finalement stériles, et j'ai insisté lourdement, parce que je ne comprends pas. Le document présenté fait grand usage du terme "réseaux". Lorsqu'on demande la définition d'un réseau, tout le monde se défosse, ou change de définition selon le contexte. J'ai demandé une définition écrite dans le document. Réseau, ce n'est pas le réseau périnatalité tel que défini dans certaines régions sur certains territoires. Pas tous, fait remarquer la SF de PMI qui elle, est sur un territoire où n'existe pas de réseau. Selon certains, réseau c'est réseau de professionnels autour de la femme (définition de je ne suis plus sûre de quoi - cahier des charges des réseaux périnat, peut être). De "autour de la femme", le discours dérive vers "autour du professionnel que la femme va consulter". Mais oui, me dit un (abruti), la femme choisit son professionnel donc choisit de fait le réseau de son professionnel. Ben nan, docteur. On zap, parce qui sinon on y passe 10 jours. Je ne sais toujorus pas si on parle de réseau formel avec un site web, des contacts (...et des représentants d'usagers) ou d'une nébuleuse de gens virtuels autour de quelqu'un, et de qui.

J'ai mentionné la réflexion sur les réseaux menée dans le cadre des outils d'information pour les professionnels de l'INPES. Nous y avions parlé, en réunion, de réseau réellement centré sur la femme, qui comprend SES contacts à elle, professionnels où non. La chargée de cette partie fait semblant de prendre note. La sortie du travail de l'inpes devrait avoir lieu avant celle de l'HAS, donc on pourra se baser dessus.

En pause, c'est la resp du réseau rhone alpes qui est venue me dire que effectivement la notion de réseau est non définie, mais qu'on va s'en sortir quand même. (texto).

J'ai besoin de savoir si je m'excite pour rien ou non. Cela me gêne beaucoup dans ma propre compréhension qu'on ne sache pas de quoi on parle quand on dit "réseau", ça donne lieu à toutes les interprétations personnelles.

Discussion sur désengorgement des maternités de type III

Est-ce que le but de ces RPC est de désengorger les maternités de type III? Il y a un des chargés de documentation qui faisait que de répéter ça, les autres avaient tendence à désapprouver, enfin c'est pas très clair.

J'ai voulu ramener à ce sujet la quesiton 1.1.3 page 23 : Contenu minimal des informations à transmettre à la femme enceinte sur la conduite à tenir en cas de risque (information claire, loyale, respectueuse et responsabilisante).

Pour moi, cette question doit traiter de: dire à la femme quelles sont les indications de départ urgent, en samu, ou par ses propres moyens, ou d'appel immédiat à un professionnel (ex. saignements importants, fuites de liquides). Pas plus. But = éviter les retards d'arrivée des femmes en milieu médical lors de vraies complications (et accessoirement, éviter les arrivées en Samu pour des non urgences, ce qui est fréquent selon Pr Pierre).

Le groupe est parti sur : quelles informations donner aux femmes (obligatoirement) sur l'organisation du système de santé, en particulier les niveaux des maternités du réseau, ce qui va leur arriver en cas de complication, l'organisation du réseau (au sens du réseau périnat, dans ce cas, j'imagine). Avec ceux qui râlaient qu'ils ont 20 min pour une patiente alors qu'ils ont pas temps, y'a déjà l'examen clinique (ralage récurrent, non? Me semble l'avoir entendu à l'inpes déjà). J'ai dû entendre qqun proposer de faire plutôt un poster avec organisation du réseau dans la salle d'attente.

Je n'ai pas réussi à intervenir pour proposer un recadrage de cette question. En fait j'ai commencé par réclamer des chiffres montrant que accoucher en type III n'est pas plus sûr qu'un I ou II pour une grossesse sans facteur de risque. L'idée, c'est de "éduquer" les femmes (et les médias) pour que le type III ne soit pas assimilié à "plus de sécurité pour tout le monde, donc c'est hyper mieux". C'est en fait un deuxième volet de cette question: dans le contenu minimal des info à donner aux femmes, c'est celle là, que les types III ne sont pas plus sûrs hors indication.

Je n'ai pas réussi à faire passer ces propositions (je compte revenir à la charge). On m'a dit que un, le but des recommandations n'est pas désengorger les types III (faudrait savoir), et que deux, il est impossible d'avoir des chiffres de risques accurs ou non lors d'accouchement en type III pour grossesses normales. Cela vient du président du groupe Fabrice Pierre qui a balayé d'un revers de main en disant que de toute façon les populations (à bas risques) qui accouchent en t III ne sont pas les mêms que celles qui acc en type I, donc pas possible de comparer. Allez, ciao.

Suis pas très claire, je résume: à la question "Contenu minimal des informations à transmettre à la femme enceinte sur la conduite à tenir en cas de risque", je voudrais qu'on réponde 1. informer les femmes qu'accoucher dans une maternité de type plus haute que celle conseillé en fonction de leurs facteurs de risques, ce n'est pas ça qui va leur apporter plus de sécurité, et peut être même moins (chiffres) 2. informer les femmes des vraies symptomes qui doivent entraîner le transfert domicile > structure ou avis professionnel, en urgence ou semi urgence.

Sujets qui sont apparus en cours des discussions

• certain a exprimé des craintes médico légale. C'était sur un sujet particulier, je crois les transferts des menaces d'acc prématurés en maternité de type II ou III. Message: ne pas écrire dans les recommandations qu'il faut transférer en type tant à tant de semaines (31, 32, 33...) laisser le choix de moduler en fonction d'autres facteurs. Parce que, (presque) citations, les reco ne sont pas opposables au niveau médico légal, mais juste en théorie, on sait bien".
• commentaire de qqun (pas de nom) lors d'une pause: les vieux gyéobs attachés à leur prérogatives vont disparaître, les jeunes ne sont pas comme ça (faut attendre l'extinction de la race, quoi)
• utérus cicatriciels dans maternité niveau I avec obstétricien en astreinte. Un (pédiatre?) évoque une mortalité du bébé de 100% sur 5 cas, dans son réseau je crois, dans les maternités avec astreinte. Consensus relatif du groupe que utérus cicatriciel n'est pas une indication de transfert en type II. Raison: sinon, on va engorger les types II. Attends, c'est quoi cette raison? Si, en maternité de type I, un accouchement sur utérus cicatriciel s'avère être un facteur prouvé de risque de mortalité infantile, dans les cas où l'obstétricien de la maternité est en astreinte, on fait quoi? On s'oriente vers un type I où l'obs est de garde, ou vers type II, non? Ou on considère que l'obs doit être appelé en début d'accouchement? Enfin mince, on étudie les données et on fait au mieux sans mettre le problème sous le tapis sous prétexte que "ça va engorger les types II". Suis indignée. (astreinte = obstétricien peut être chez lui et doit pouvoir être en 20 minutes à l'hôpital, si j'ai bien compris)

Vous pensez quoi? Sous réserve qu'on ait des chiffres, bien sûr.

• on parle bien "pour les femmes"

C'était une question de Cécile. Etre sûr qu'on parle bien des problèmes susceptibles de mettre la mère en danger, pas uniqumeent le foetus. La réponse me semble être oui, réellement oui. On étudie les cardiopathies de la mère, par ex, tout à fait indépendemment de ses effets sur le bébé. Aurélie, dis moi si tu as ressenti les chose autrement.

• pour répondre à une réaction de Françoise qui disait qu'elle ne voyait pas, par ex. de maternités III en région parisienne sans unité de réa pour la mère. En fait il y a des pathologies maternelles qui nécessitent des trucs spéciaux dont on m'a gentiment donné des exemple concrets dans telle ou telle région. Du genre, telle mater de type II n'a pas de centre de cardiologie alors que la type I en a un, ou alors proximité d'un machin où on stocke du sang, ou encore hôpital associé à une unité mère enfant quel que soit son niveau (pour les pb psy graves)
• urgence vs non urgence. Comme les recommandations ont été séparées en deux, il faudra se mettre d'accord sur ce qui est urgent et ce qui ne l'est pas. Il y a les urgences qui deviennent moins urgentes, les trucs plus ou moins urgent selon tableau clinique (typiquement, menaces d'accouchement prématuré). On a des pathologies qui peuvent être dans l'un ou l'autre groupe ou dans les deux. J'ai l'impression qu'on navigue au cas par cas (et que ça va être un beau b'''rdel). J'ai proposé une distinction facile pour moi, patiente: si le diagnostique me vaut une presciption voyage en ambulance, c'est une urgence. Si on me dit d'aller prendre ma petite valise et d'aller dans telle maternité, demain ou dans 6 mois, c'est pas une urgence. Le proposition n'a pas trouvé un écho formidable (fin de séance)
• patientes vs femmes enceintes. En lecture du document, j'ai eu l'impression qu'il utilisait plus "femmes" que "patiente", puis finalement en recherchant les occurences de patientes ... il y en a plein. Quant à "transfert in utero", il est encore là...
• La liste des pathologies est non exhaustive. Il en manque plein (Sida, thyroïde, pour ne citer que ceux dont je me souviens). Les raisons sont diverses: pas pensé, faible prévalence, ne nécessite pas d'orientation, pas de sources sur le sujet. ok, mais faut que ce soit clair dans le document que ce ne sont pas des oublis. Mettre la liste des sujets non couverts avec la raison. Ceci a été évoqué, mais je vais vérifier lorsque l'HAS enverra le CR que c'est bien pris en compte.

Sur les problèmes psychiatriques

Page 49-52 du doc dans http://fr.groups.yahoo.com/group/CIANE-GT12/files/ La conclusion : orienter dans une maternité liée à une unité mère-enfant. Pour espérer y avoir une place à la sortie de la maternité. Au mieux, m'expliquent-ils (j'ai demandé plein d'explications), il y a 8 places par an dans chaque unité mère enfant.

D'abord, dans la strucgture du document, on mélange tout. Dépression post partum à troubles graves. La conclusion semble être la même pour tout le monde, ce qui est bien entendu un problème de plan de document. Va falloir revenir là dessus.

Ensuite, j'adorerais avoir l'avis d'associations concernées. Si qqun me retrouve l'email de la fondatrice de mamanblues, c'est sympa. Y a-t-il au ciane d'autres associations avec qui on pourrait parler de troubles psychiatriques?

Sur les diabètes

On sentait en effet le sujet chaud. Le plan du chapitre était tout foireux, avec mélange de tous les diabètes. Le plan sera modifié: petit un, diabète préexistant. Conclusion selon que le diabète est équilibré ou non. Petit deux, diabète gestiationnel.

Pour le diabète gestationnel, il y a un truc en cours je ne sais plus où (Aurélie??) et le groupe reprendra ses conclusions.

Timing

Le document pour discussion 1er avril a été envoyé 6 jours avant, trop court, Joelle Frabre-Bonte l'a bien reconnu et promet de faire mieux (10 jours avant je crois?)

HAS nous promet le document corrigé (avec corrections surlignées) une semaine après la réunion, et demande nos réactions dans je ne sais plus quel délai (hou là....)

Prochaine réunion le 15 mai.

Discussions suite à CR réunion 1er avril

EP Médicaliser "trop" en cas de probabilité de survenue d'un risque? Est-ce meilleur que ne pas médicaliser ET transférer la maternité, donc le suivi, en cours de grossesse?

CC Je comprend pas bien pourquoi vouloir comparer ces deux extrêmes ? Hypermédicalisation et pas de médicalisation du tout. Un suivi par une sage-femme, c'est un suivi médical... Avec les examens qu'elle juge opportuns de faire pratiquer... Et puis, je pense qu'il vaut mieux être soft et transférer en cas de problème avéré plutôt que d'être trop interventionniste de façon systématique (stress induit chez la femme enceinte).

CC J'ai oublié un truc : dans certains cas, il me semble que le suivi peut être effectué par une sage-femme qui est au besoin en contact avec le spécialiste qui suit la femme enceinte (en fonction de la pathologie pré existante). Et donc transfert uniquement en cas de problème avéré.

Par contre, j'imagine que dans certains cas, il vaut mieux conseiller d'emblée à une femme enceinte un suivi par un spécialiste des pathologies de la grossesse : c'est à dire un gynécologue.

La distinction entre ces deux cas de figure a t-elle été posée ?

EP: ce passage faisait partie de mes notes trop rapides pour être exploitables. Ceci concerne le suivi de grossesse des femmes qui sont susceptibles de devoir changer de maternité en cours de route. Si je sais que je risque (parce que j'ai un antécédant) de devoir aller en niveau III, je peux choisir (on peut me proposer)

• soit je commence mon suivi de grossesse tranquille avec ma SF, mon généraliste; mais je risque de devoir changer de suivi pendant la grossesse, ce qui est insécurisant. Très très très insécurisant il me semble (c'est peut être un avis personnel)
• soit je choisis d'être suivi directement par qqun qui est lié au niveau III ("mon gygy qui va m'accoucher dans sa clinique"). Parce "qu'être accouchée" par qqun qu'on connaît, c'est une demande forte des femmes (je le sais, je l'ai vu sur les forums de doctissimo...)

C'est bien ce que tu dis dans ta deuxième intervention Catherine.

Je me posais cette question parce que, de nouveau, ça me chiffonne d'avoir l'impression que les recommandations orientation en maternité ne prenne pas en compte le suivi en cas de grossesse qui devient pathologique.

Il est possible que ce suivi soit en fait des les RPC suivi et orientation des femmes en fonction des facteurs de risques identifiés, dont l'ambition semble être de couvrir suivi de toutes les grossesse. Je lis, dans le ch comment assurer la continuité des soins:

• (extrait de rpc suivi et orientation)

Comment assurer la continuité du suivi ? Il est recommandé que le suivi des femmes soit assuré autant que possible par un groupe restreint de professionnels, idéalement par une même personne. Il est nécessaire de souligner l'importance de la coordination et de la collaboration entre les professionnels afin de ne pas multiplier les intervenants, les consultations ou les examens. Il est recommandé qu'une personne « coordinatrice » dans ce groupe restreint de professionnels facilite l'organisation et la continuité des soins ainsi que les articulations avec le secteur social et les réseaux d'aide et de soutien. Le « maître d'oeuvre » du suivi régulier, déterminé en fonction du choix de la femme et du niveau de risque évalué (cf. 3), peut tenir ce rôle de coordonnateur. Afin d'améliorer la centralisation des informations relatives au suivi de la grossesse dans un dossier médical personnel ou un carnet de suivi unique et partagé, les propositions suivantes sont formulées :
détention du dossier médical par les femmes elles-mêmes (en leur expliquant son importance afin qu'elles le présentent ellesmêmes aux professionnels) ;
informatisation du dossier médical.

Je crois que je patauge un peu dans la semoule avec mon malaise sur la séparation entre "suivi" et "lieu d'accouchement". Si je suis hors sujet ou si je reflète les préoccupations des usagers.

CC J'avais oublié de répondre à ça :

emmanuelle.phan@naissance.asso.fr a écrit :

"soit je commence mon suivi de grossesse tranquille avec ma SF, mon généraliste; mais je risque de devoir changer de suivi pendant la grossesse, ce qui est insécurisant. Très très très insécurisant il me semble (c'est peut être un avis personnel)"

Ben ça dépend de la pathologie, de son incidence (pas du tout, peu ou beaucoup) sur le déroulement de la grossesse, des risques (faibles ou importants) qu'un pb se déclare... Ca peut au contraire être frustrant et angoissant de se faire suivre par un gynéco alors qu'on estime que le problème est mineur ou qu'on veut faire le choix d'un suivi light, quitte à devoir changer de crèmerie en cours de grossesse.

Ce qui est indispensable, c'est encore et toujours l'information détaillée et respectueuse à fournir à la femme enceinte. Chaque situation peut avoir ses avantages et ses inconvénients. Faut pas enfermer les gens dans des cases du genre "telle pathologie préexistante" = "telle prise en charge", et basta. C'est souvent à voir au cas par cas.

CC Un peu HS : le gynéco peut habiter à 20 minutes de la maternité et une MdN doit y être accolée ? Je suis pour que les gynéco soient obligés d'élire résidence au sein de la maternité durant leurs astreintes.

EP: paradoxe, en effet. Mais ça doit être une raison de fermeture des petites maternités qui ne peuvent pas avoir tout le monde sur place 24/24? anesthésiste, pédiatre, obs.

D'ailleurs j'ai un doute dans le cas évoqué. Suis pas sûre si c'était gynéobs ou pédiatre qui est d'astreinte.

CC Sinon, je trouve que tu as raison : si risque avéré, il faut prise en charge adéquate donc niveau 2 (mais il me semble que les chiffres en matière d'accouchement avec utérus cicatriciel ne vont pas dans le sens mortalité à 100%, loin de là).

EP: raccourci malheureux, c'est 100% de décès du bb en cas de rupture utérine. Ce qui ne veut rien dire, on va bien sê demander si ces maternités déclenchent sur utérus cicatriciel par ex. En fait quelle que soit l'analyse, c'est la démarche qui ne me convient pas (balayer un peut être problème d'un revers de main parce que sinon, ça va poser des problèmes d'organisation)

CC Pour moi, il faudrait aussi faire comprendre aux femmes que pour une grossesse à bas risque qui débarque en mat de niveau 3, c'est peut-être une femme qui nécessite une prise en charge médicalisée (parfois d'urgence) qui ne trouve pas de place.

EP oui en effet.

vers le 1-3 mai 2008

Emmanuelle

Je compte envoyer ce mail assez rapidement à la responsable du groupe.Commentaires? (prochaine réunion le 19)

Voici les points sur lesquels je n'ai pas pu m'exprimer à la réunion du 1er avril et ceux sur lesquels je souhaite insister.

1. Définitions de réseau. Je souhaite que figure en clair la définition de "réseau", tel qu'on l'entend tout au long du document.

2. Question 1.1.3 page 23 : Contenu minimal des informations à transmettre à la femme enceinte sur la conduite à tenir en cas de risque.

Pour cette question, le groupe est parti sur : quelles informations donner aux femmes (obligatoirement) sur l'organisation du système de santé, en particulier les niveaux des maternités du réseau, ce qui va leur arriver en cas de complication, l'organisation du réseau.

Il me semble qu'il faut centrer cette question sur:

A. informer les femmes des vrais symptomes qui doivent entraîner le transfert domicile > structure ou avis professionnel, en urgence ou semi urgence. (que faire en cas de saignement en fin de grossesse, par ex). But: que les vraies urgences ne soient pas prises trop tard pour cause de retard de réaction de la patiente, tout en limitant les fausses urgences (arrivée en samu sans nécessité)

B. informer les femmes qu'accoucher dans une maternité de type plus haute que celle conseillé en fonction de leurs facteurs de risques, ce n'est pas ça qui va leur apporter plus de sécurité et cela désorganise le système de santé (prend éventuellement la place d'une grossesse pathologique).

3. Chiffres sur la sécurité des maternités type III pour les grossesse à bas risques J'ai posé la question: sait-on si la prise en charge des bas risques dans un type III augmente certains risques (court terme, long terme, mère, enfant) par rapport à une prise en charge dans une maternité de type I? Le président du groupe semble avoir jugé la question n'a pas de réponse et n'en aura jamais.

Je souhaite revenir sur cette question.

4. Le paragraphe sur les problèmes d'ordre psychologique et psychiatriques

Ce paragraphe, dans sa version du 1er avril, décrit divers problèmes psychologiques et psychiatriques de différentes gravités. La conclusion, elle, ne doiit s'appliquer qu'aux troubles psychiatriques graves, ainsi qu'on me l'a précisé par oral. Il me semble que différentes conclusions sont souhaitables en fonction de chaque trouble.

5. La liste des pathologies est non exhaustive.Il faut faire la liste, dans le document final, des pathologies qui ont été évoquées mais non couverte pas le groupe de travail, et indiquer la raison: pas de données, pas d'orientation spécifique, trop faible prévalence...

Aurélie

Bonjour,

Bon,enfin le travail HAS est tellement large en l'occurrence et je vois tellement vaguement l'avenir dans cette aventure qu'il faut bien trouver des limites ,même si ces limites sont issues du monde médical périnatal.

Pour ce qui est de la définition de réseau ,je comprend bien l'intéret du flou artistique car pour moi ,un réseau ,c'est un peu comme une équipe dans une école,plus elle est dynamique motivée ouverte etc.. et mieux ça fonctionne ,ce sont ses membres qui font qu'il est performant ou pas.

Dans"suivi et orientation..en fonction des risques identifiés"argumentaire HAS mai 2007,p74 paragraphe 6.2 il y a un grand baratin qui décrit très bien ce qu'on peut attendre d'un réseau encore faut 'il disposer des personnes pour créer un réseau et dans les campagens ou province,c'est pas évident.

Pour ce qui est de l'information loyale et compréhensible à la femme,,je trouve qu'on a un presque zappé le sujet.

Ce qui serait bien ,c'est que les femmes soient prévenues du type de complications qu'elles risquent si elles tombent enceintes avec une pathologie antérieure; que la communication entre le médecin et l'équipe mater soit réelle,que la femme puisse reconnaitre rapidement les signes d'alerte en rapport ou non avec sa pathologie +grossesse.

Si elle découvre le problème en cours de grossesse(ex placenta recouvrant),l'explication de ce qu'est ce problème doit etre faite de sorte à être compréhensible par la femme et on doit lui laisser le temps de poser des questions(une petite formation à l'écoute active!)

Dans un deuxième temps,on devrait pouvoir lui reproposer un RDV rapproché destiné à poser les questions ou avoir au moins un numéro de personne à joindre pour échanger.

Pour les pathologies non évoquées,je trouve aussi que ce n'est pas possible de ne pas inclure les

femmes atteintes du sida et déclaré ou pas ,j'imagine que le problème est différent dans le suivi.

J'ai voulu en parler à un gynéco de mon réseau parcequ'il s'en occupe beaucoup et qu'il est lié à un autre réseau qui s'occupe de précarité et HIv .En apprenant le sujet de ce groupe de travail HAS il s'est exclamé "encore ce sujet à l'HAS?!

Bon,les méandres des différents groupes en laissent d'autres perplexes alors ,je suis rassurée !

Au moins,armée de ces recommandations HAS ,je me trouve plus forte vis à vis des brebis galeuses que les femmes rencontrent ,je sais qu'il existe des pros qui en théorie au moins(si ce n'est aussi en pratique) vont dans une direction honnête.

Pour en revenir à ce qu'il recommande (le gynéco dont je parlais),il va falloir le relancer.

Aussi pour la tuberculose etc... pourquoi ne pas les lister aussi ,en plus c'est bien moins rare que d'autres pathologies évoquées.

Pour le diabète,c'est vrai que c'est le bazard.

En fait, je pense que si on pouvait au moins insister sur une obligation d'information compréhensible et de concertation et écoute entre parents maters+autres soignants et ce ,quelque soit la situation ,

on aurait déjà bien bossé parceque c'est vraiment un problème.

Par exemple une maman m'appèle en permanence LLL et me raconte après dicussion sur l'allaitement (c'est souvent comme ça,elles ont besoin d'en parler),bref elle raconte

qu'elle a perdu un bébé issu de la meme grossesse que celle du bébé allaité et là ,elle me raconte qu'elle ne se sentait pas bien et avait des vertiges des démangeaisons ,des malaises depuis peu et que le gynéco a expliqué que la grossesse ;c'était comme ça ,qu'il ne fallait pas qu'elle s'écoute ,que la grossesse n'était pas une maladie.

Enfin,il me semble que le problème était le syndrome transfuseur transfusé ,enfin un problème assez connu chez les gémellaire et donc la prise en charge trop tardive du phénomène à conduit à la mort d'un de deux enfants à naitre et voilà une mère qui se renseigne après coup et qui découvre que ses symptomes alarmant auraient dû conduire à un diagnostique ...

Cette maman m'a beaucoup marquée.

Aurélie au sujet de libérer des places plus utiles à d'autres dans les mater de type 3 , ce que je sais ,c'est que les maters sont sensées laisser des places pour les personnes du secteur qui sont prioritaires et ce quelques soient leur niveau de risque . D'autre part ,les personnels des mater de type 3 ne souhaitent en aucun cas reçevoir uniquement des femmes à risque pour des raisons diverses ,voilà ce que j'ai entendu: 1 Le travail est plus tressant et fatiguant lorsqu'il y a beaucoup de risque . 2 Le femmes pour qui tout va bien sont très agréables pour le moral et l'équilibre du personnel. 3 Ils pensent être tout à fait adaptés pour la prise en charge des grossesses et accouchements non pathologique ou encore physiologiques(plus ou moins évident selon le contexte par exemple SF qui connaissent l'accouchement physiologique ou juste sur le coté etc...)

Je suis assez d'accord avec ça dans la mesure ou des pros doivent être polyvalents et gérer un déclenchement ou un accouchement physio ,le problème ,c'est que former au physiologique sous -entend qu'on en a entendu parler et qu'on souhaite le développer ,ce qui n'est ni évident en terme de volonté ni de moyen étant donné le tour Stakhanoviste que prend la naissance.

J'aimerais aussi parler du coté administratif du changement de mater en cours de route,

je pense que celà rend obligatoire le carnet de maternité( dont il serait judicieux d'avoir un exemplaire en notre possession pour travailler) Dedans devraient figurer les informations importantes pour le suivi de cette femme et comprises et validées par elle,, je veux dire qu'elle soit OK pour le communiquer en cas de besoin. Existe t'il une page projet de naissance dans ce fameux carnet qui une sorte de DMP de la femme enceinte

Un autre sujet qui est crucial àmon avis ,c'est la possibilité d'etre en fin de course pour l'accouchement dans un établissement permettant à la mère et au bébé s'il est en néonat d'etre ensemble dans le même endroit ou le moins loin possible et ce,indépendemment de problèmes psy!

Catherine Les réponses que tu amènes concernant la prise en charge des femmes à bas risque dans les maters de niveau 3 sont les mêmes que celles avancées par les gynécos pour prendre en charge des grossesses physiologiques.

Tout cela est bien beau : le problème, c'est que la prise en charge du risque influe sur les comportements et que ce qu'on appelle "accouchement physiologique" dans ces cas là ne l'est bien souvent que de nom (d'où la nécessité de créer des pôles physiologiques avec des sages femmes présentes en nombre suffisant et qui n'ont pas à courir entre salle physio et salle traditionnelle...).

Pour ce qui est de la vacance supposée de places pour les urgences, c'est vrai : c'est la raison qui fait qu'on va accélérer le travail d'une femme pour libérer au plus vite une salle d'accouchement...

Dans les faits, il arrive qu'une ambulance tourne pas mal de temps avec une femme qui nécessite une prise en charge en mater de niveau 3. Eh oui, les femmes, même dont l'accouchement a été accéléré, n'accouchent pas quand on claque des doigts ;-) C'était mis en évidence dans le documentaire "Sécurité Naissance" diffusé par France 5 au mois de mai 2005.

Pour le carnet de maternité, ma réponse va être très personnelle mais néanmoins rendre compte d'une certaine réalité : obligatoire ? Quelle horreur ! On me l'a envoyé d'office pendant que j'attendais mon 2e enfant, j'ai toujours refusé de m'en servir... et personne ne me l'a demandé (ni sage-femme ni gynéco !). On ne peut pas compter sur l'acceptation inconditionnelle des femmes au principe de se balader en permanence avec des infos ultra confidentielles à la portée de n'importe quel indiscret(e). D'autant que ça double le travail de celui ou celle qui suit la grossesse : rédiger le dossier de la patiente et retranscrire dans le carnet de santé. C'est l'établissement où est suivie la femme ou le praticien qui suit sa grossesse qui doit faire suivre le dossier. Je ne vois pas où est le problème ?

Il me semble qu'il n'est pas question du projet de naissance dans le carnet de maternité (c'est pas à l'occasion de sa "rénovation" qu'on a entendu dire que les femmes n'y comprendraient rien ?).

Etre assurée d'avoir son bébé près de soi là où on accouche, sous entendrait d'avoir une unité de néonat partout : donc exit les maternités de niveau 1 et les Maisons de Naissance !

Il faudrait pouvoir proposer un transfert à la maman, vers la maternité où son bébé sera transféré (nécessité de créer des unités mères/enfants). Ca se fait quand c'est possible. Toujours un problème de places...

Aurélie Bonjour Catherine , je commence par le carnet mater: c'est exactement le contraire que j'en espère.Non pas une obligation pour la femme mais un dossier à elle ,qu'elle peut montrer ou non mais qui est à elle.Avec les tranferts de dossier ,la femme n'a rien à elle! Mon expérience sur le sujet est que pour Julien il y a bientôt 14 ans (mon premier,j'en ai 5 le dernier à 15 mois environ)j'avais un carnet de mater et que personne ne le remplissait!? Cependant ,j'aurais eu une trace de mon suivi puisqu'on ne me disait rien ,rien de rien!!! J'ai appris par la pharmacienne à 4 mois que j'avais peut-etre une MAP puisqu'on me prescrivait des hormones... J'étais paniquée et furieuse et suite à un évanouissement(dû aux médocs) ,je me suis retrouvée aux urgences mater .Après examen gynéco ,on m'a envoyé une psy pour me parler et j'ai pu me plaindre de n'avoir eu aucune information sur mon cas pendant le suivi et avoir découvert pendant cette petite hospitalisation que je devais rester couchée et c'est tout! Bref, même si je comprend que ce carnet peut être mal perçu par certaines,il peut aussi être utile à d'autres.En tout cas ,je comprend tes arguments,ça peut etre pris comme ça mais je parlais d'info avec accord de la femme et de toutes façons ,si elle ne veut pas le donner ,elle le garde. Aussi pour les femmes qui voyagent,c'est utile car elles peuvent aller ou' elles veulent avec ce carnet. Bref ,ça peut aussi être bien et ce que je voulais dire par obligatoire,c'est qu'il soit rempli avec un minimum d'info.Bon,si c'est pour le toubib parle encore mois avec la femme,c'est pas une réussite.

Pour la mater de type 3 ,c'est pareil,il y a des femmes qui souhaitent y aller et d'autres pas. Par exemple moi,je croyais à 20 ans que le type 3 était mieux et j'en comprend fort bien les inconvenients maintenant pour une grossesse sans problème. Si des gynécos veulent suivre des grossesses normales ou est le problème? De toutes façons ,les femmes doivent payer pour être accouchées de cette manière et donc elles sont en accord avec ça! En temps normal on ne rencontre pas de gynéco pour l'accouchement si tout va bien,donc on en impose pas.Maintenant ,le problème est qu'on peut plus facilement être accouché après un suivi global par un gynéco que par une SF étant donné la pénurie de plateau technique et de SFqui font du global en hopital(je ne saismême pas si ça existe quelque part... En tout cas,c'est une chose qui devrait exister ,ça améliorerait tellement le tout d'un coup! Je veux dire des SFhospitalières qui font du global avec accouchement et pourquoi pas du suivi . On pourrait proposer à des SF volontaires et ensuite ça se développerait grâce à la demande.

Pour le bébé transferé et la mère après, je trouve ça pas génial étant donné qu'il est moins risqué pour le bébé de ne pas se promener en cas de problème mais bien entendu ,les décisions dépendent du niveau de risque et s'il n'était pas très élevé cette solution est meilleure. Lorsqu'il n'y a pas de raison de supposer un pépin ,l'accouchement est possible partout, à la maison ou MDN ou Type 1 2 3 selon le lieu d'habitation ou choix des parents.

Catherine Je précise que l'accompagnement global, c'est un praticien/une femme, du début de la grossesse en passant par l'accouchement et pour les suites de couches.

Les gynécologues obstétriciens, s'ils suivent les grossesses (15 minutes par mois dans leur cabinet, ordonnance, prise de tension et toucher vaginal inclus), font même très rarement des préparations à l'accouchement (en général les femmes vont à l'hôpital pour ça, ou chez une sf libérale), ne viennent généralement à l'accouchement que pour l'expulsion (qui oserait parler d'accompagnement ?) et ne se chargent pas des suites de couches en général (sages-femmes du service pour les soins et les conseils allaitement, puéricultrices pour le bébé).

Ce que demandent les femmes, c'est la présence à l'accouchement de cette personne qui les a suivies et qu'elles ont appréciée (une figure connue et rassurante). Je ne trouve pas qu'on puisse parler là d'Accompagnement Global à la Naissance (terme déposé à l'INPI par l'Association Nationale des Sages-Femmes Libérales). C'est ce qui est pratiqué dans les cliniques privées où les sages-femmes sont tenues d'appeler le gynécologue pour l'expulsion de sa patiente (et il empoche le forfait accouchement avec ses éventuels dépassements d'honoraires).

Bien sûr qu'il faut que les femmes puissent choisir d'accoucher en niveau 3 si elles le souhaitent, même sans pathologies. Mais il faut qu'elles soient bien renseignées avant sur les avantages et les inconvénients. Notamment sur le fait que niveau 3 ne signifie pas plus de sécurité pour une femme sans problèmes de santé et dont le bébé va bien (au contraire : ne serait-ce que pour les maladies nosocomiales) et que c'est susceptible de prendre une place (dans les lieux où la;population est importante) à une femme qui aurait besoin d'une prise en charge médicalisée.

Il faut à mon avis préciser qu'une femme, même en ayant des antécédents médicaux qui nécessitent une surveillance rapprochée, peut tout à fait vivre une grossesse et un accouchement de façon physiologique si ces ennuis ne se manifestent pas et si le traitement éventuel n'influe pas le déroulement de l'accouchement ! Et que même dans certains cas pathologiques, les recommandations de prise en charge de l'OMS pour un accouchement normal restent valable : ne faire que ce qui est indispensable. Je cite : "Toutefois, le travail et l'accouchement de nombreuses femmes enceintes à haut risque ayant un cours normal, un certain nombre des recommandations énoncées dans le présent document s'appliquent aussi aux soins à ces femmes."

http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter1.fr.html

L'histoire du carnet de santé utile quand tu voyages, c'est si ta grossesse est pathologique (et encore, tu peut garder une petite carte sur toi, sur laquelle tu notes ton souci de santé et les médicaments que tu prends). Si tu vas bien, où est a nécessité de te trimbaler avec ton suivi ? Pour prouver que tu as bien fait tes prises de sang dépistage toxo ? C'est uniquement en France que ce dépistage est obligatoire... L'analyse de ton pipi prend quelques secondes ;-)

Dans tous les cas, ça reviendrait moins cher que ce soit le praticien qui le propose à la femme qu'il suit (ça éviterait de gaspiller de l'argent et du papier). Mais surtout, ce que tu dis de ton expérience perso le souligne bien, ce qui compte, c'est d'informer correctement les femmes enceintes ! Ne pas les prendre pour des abruties, ne pas leur donner des médicaments sans leur dire à quoi ça sert et les risques qu'elles encourent ainsi que les précautions qu'il faut qu'elles prennent...

Aurélie Bien sûr je suis d'accord avec toi pour le suivi global par les gynécos, c'est un peu Dieu le père qui arrive avec sa cassette de musique classique récupère ce qu'il doit récupérer sépare maman et bébé et s'en retourne lorsque son Art est terminé... Cependant ,de nombreuses femmes sont attachées à ce décorum et je suis perplexe vis à vis de ça car elle soutiennent qu'il n'y a pas mieux que ça pour se sentir en confiance... Je pense qu'on a vraiment du pain sur la planche pour faire évoluer ça... Je sais ce qu'est un suivi global pour en avoir tant rèvé et n'en avoir jamais bénéficié malgré mes efforts désespérés et mon besoin de réparer ce que j'avais détesté dans mes accouchements successifs.

Je peux dire qu'à chaque fois j'ai été traitée comme un chien dans un jeu de quille et la dernière f^t la pire trahison puisque ma super SF accompagement global qui enseigne aux autres comment être plus humaine c'est cassée pour en accoucher une autre au beau milieu de mon accouchement. J'ai tout de même dû la payer lorsqu'elle est venue pour ça chez moi 3 jours plus tard. Depuis ,plus personne ne m'a touchée ,plus de visite de toubibs d'aucune sorte ,je fais un blocage et pourtant ,je devrais faire un frotti de dépistage compte tenu de mes antécédents distilbène...

oui mon expérience et celles dont j'entend parler m'ont fait mettre de l'eau dans mon vin par rapport à l'idéal d'accouchement parcequ'il y a de nombreuses personnes sur qui on ne peut pas compter par exemple une SF du 92 encore qui fait des AAD et plateau technique prétendait être toujours là pour l'accouchement lors d'une soirée formation réseau et je sais qu'elle a refusé de venir pour l'accouchement d'une amie parcequ'elle(la SF) allait à la messe!! Je sais aussi qu'il y a de merveilleuses SFlibérales mais qui en bénéficie? . Pas le plus grand nombre en tout cas,c'est pourquoi je rève de suivi global par des SF hospitalières et là ,il y aurait peut être une démocratisation de la bientraitance... Déjà ,il n'y a pas assez de SF et celles qui font du global sont débordées..

(Aurélie: Cependant ,de nombreuses femmes sont attachées à ce décorum et je suis perplexe vis à vis de ça car elle soutiennent qu'il n'y a pas mieux que ça pour se sentir en confiance...)

Réponse de Catherine C'est souvent parce qu'elles n'imaginent même pas qu'il y a autre chose ?! Certaines femmes ne savent même pas qu'elles peuvent être suivies par une sage-femme durant leur grossesse.

Françoise

mon experience personnelle d'imbecile heureuse: pour mon premier enfant j'ai eu un suivi global par une amie sage femme(a l'epoque j n'ai meme pas realise que c'etait ca!!!)Mais l'envirronnement hospitalier me convenait tout a fait. j'avai l'impression que c'etait "securitaire";"propre"!!! Ce n'est que apres des annees d'hopital et des lectures que j'ai compris que je me trompai!!! Et c'sst apres avoir accompagne des naissances a domicile que j'en comprends toute la profonde justesse!!!

Cécile Et une imbécile heureuse de plus ... J'ignorais totalement que les SF peuvent suivre les grossesses ! Je croyais qu'il fallait un gynobs, alors j'avais choisit le gynobs, pas trop mal heureusement. Comme ma première grossesse était pathologique je n'ai rien remis en cause (pour le coup il fallait bien un spécialiste de la pathologie). Il m'a donc fallu deux enfants et un gros coup de gourdon derrière les oreilles pour commencer à ouvrir les yeux :-( Mieux vaut tard que jamais ...

Catherine

Imbécile heureuse j'étais aussi. Pour mon premier bébé, j'ai été suivie par mon gynécologue. Je n'imaginais pas qu'on puisse être suivie par quelqu'un d'autre ni qu'on puisse accoucher ailleurs qu'à l'hôpital. En l'occurrence, c'était une clinique et mon gynéco était présent pour l'expulsion (ça me rassurait). Les sages-femmes me faisaient un peu peur. Je me disais que c'était bien plus sympa d'avoir son gynéco à ce moment là. Les sages-femmes me paraissaient plus dures et plus interventionnistes que les gynécos. Dingue, non ?

Certainement l'histoire de ma mère qui pour ma naissance s'est fait largement taillader le sexe en dehors d'une contraction parce qu'elle avait refilé un coup de pied à la sf après un toucher douloureux. En effectuant le geste, la sage-femme a balancé "Ah bon, c'est comme ca ?". Cette même sf avait dit, en s'adressant à ses collègues "Regardez comme elle fait bête, celle là. Elle ne faisait certainement pas aussi bête quand elle l'a conçu, son môme". Maman avait tout juste 17 ans...

Je ne me suis questionnée sur aucuns des gestes qu'on a pratiqués sur moi (décollement des membranes, synto, rupture de la poche des eaux, péri, menace d'utiliser les spatules si je ne poussais pas).

C'est grâce à Internet que je suis entrée dans une autre démarche un peu avant de tomber enceinte de mon 2e...

Préparation réunion du 15 mai

Recommandations " L'orientation entre les maternités des femmes enceintes ayant un risque avéré de complication de leur grossesse" envoi de l'argumentaire pour le réunion du 15 mai 2008

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May 5 (7 days ago) HAS-Argumentaire-grossesses-à-risque-GT2-du-15-mai.doc? Joëlle FAVRE-BONTELoading... May 5 (7 days ago) HAS-Argumentaire-grossesses-à-risque-GT2-du-15-mai.doc? Joëlle FAVRE-BONTE to f.pierre, thebert2, thebert, annie.serfaty, michel.thicoipe, P-RICHART, mar, serge.favrin, diazou, burguet, antoine.burguet, olivier.dupuis, GUYARD-BOILEAU., daune.pascale, lavillo, aurelia.chauve., j.fresson, serry.aurelie, emmanuelle.phan, me, anniesirven, asirven, s.praizovic, a.dancoisne, Maud

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Objet : Futures Recommandations: L'orientation entre les maternités des femmes enceintes ayant un risque avéré de complication de leur grossesse

Mesdames, Messieurs,

Bonjour,

En prévision de la deuxième réunion du groupe de travail pour les recommandations concernant le thème "L'orientation entre les maternités des femmes enceintes ayant un risque avéré de complication de leur grossesse, qui pour rappel aura lieu le jeudi 15 mai 2008, de 10 heures à 17 heures dans les locaux de la HAS (salle 031), nous vous prions de trouver ci-joint l'argumentaire "version GT2" en date du 15 mai 2008 qui servira de base à notre discussion. La liste des références bibliographiques s'y rapportant vous sera envoyée dans un document séparé. Ces documents vous seront parallèlement envoyés par courrier. Toutes les modifications et les nouveaux paragraphes sont surlignés en jaune.

Lors de notre réunion du 15 mai 2008, je vous propose d'aborder :

• Les critères médicaux d'orientation,
• Les critères de non orientation,
• Les non–indications et les contre-indications à une orientation
• La définition des différents types de maternités selon les critères médicaux

Je reste à votre disposition pour toute question et vous prie d'agréer Mesdames et Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.

Bien cordialement

Dr Joëlle Favre-Bonté Haute Autorité de santé Service des bonnes pratiques professionnelles 2 avenue du Stade de France 93218 SAINT DENIS LA PLAINE CEDEX Tél : 01 55 93 71 49 Fax : 01 55 93 74 37

Suite: Ciane-gt12-intranet-page2

Modif. June 19, 2008, at 12:35 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)