MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES
Commission Nationale de la Naissance
Réunion du 30 juin 2006
COMPTE-RENDU
1- Approbation du compte rendu de la réunion du 29 mars 2006
Le compte rendu est approuvé.
2- Présentation des trois décrets en CE de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique (Laurence Caté):
- Don de gamètes et à l'assistance médicale à la procréation (AMP)
- Diagnostic prénatal (DPN) et au diagnostic biologique effectué à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro
- Recherche sur l'embryon et sur les cellules embryonnaires
Bernard Hédon, Président de la CME du CHU de Montpellier, se dit satisfait des dispositions réglementaires qui ne perturbent pas le fonctionnement actuel et qui servent de modèle aux autres pays.
Laurence Caté confirme qu'en matière d'autorisation le ministère n'est plus compétent depuis le 31 mars 2006. Il y a partage des autorisations entre les ARH et l'ABM selon le type d'autorisation. L'agrément des praticiens relève de l'ABM et l'agrément suit le praticien.
Y. Dumez considère: que l'intervention des conseillers en génétique au cours de la consultation préalable au DPN est utile.
Irène Kahn-Bensaude (CNOM) s'interroge sur la garantie du respect du secret médical.
Une mise au point par le bureau 2C en matière de formation de déontologie et de la question du décret de compétence s'impose pour cette nouvelle profession.
3- Périnatalité et T2A - tarifs V10
Martine Aoustin indique que les tarifs d'obstétrique ont connu des évolutions en 2006, liées à plusieurs facteurs :
- D'une part, il existe une régulation macro-économique, afin de respecter le montant global de l'ONDAM, voté chaque année par le parlement. Aussi, en 2006, une baisse générale de 1% a été appliquée à l'ensemble des tarifs pour tenir compte du dépassement important des volumes d'activité hospitalière par rapport aux prévisions 2005 (augmentation du volume d'activité globale de 3%, au lieu des 1% prévu). Cette baisse générale s'est appliquée uniformément sur l'ensemble des activités.
- D'autre part, les tarifs sont basés sur l'évolution des coûts mesurés sur l'échantillon national constitué par l'ENC (Etude Nationale de Coûts observés). Or on observe une évolution des coûts à la baisse.
- Enfin, le changement de classification de la version 9 à la version 10 a conduit dans le secteur public à des modifications de construction de certains GHS : ainsi, par exemple, le GHS accouchement voie basse sans complications (14Z02A) « perd » certains de ses séjours coûteux (menace d'accouchement prématuré, suivie de l'accouchement) en faveur du GHS accouchement VB avec autres complications (14Z02B).
Guy Marie Cousin (Syngof) estime que l'obstétrique ne devrait pas subir les effet de l'évolution globale du volume d'activité et qu'il conviendrait de distinguer les actes « obligatoires et incontournables » des actes exploratoires, répétitifs etc...
Le Professeur Hédon estime que les activités de néonatalogie sont sous-évaluées et que le haut risque obstétrical (niveau III) est sous-financé. Martine Aoustin indique que les tarifs en néonatologie ont bénéficié d'une forte hausse des suppléments en 2006.
Il est fait remarquer par ailleurs que les évolutions de certains tarifs peuvent avoir des « effets pervers » et notamment inciter ou désinciter à telle ou telle pratique. Martine Aoustin rappelle que l'outil financier doit être utilisé avec précaution : il peut servir à inciter telle ou telle pratique, mais ne doit pas désinciter en dessous du coût de production. Par ailleurs, cet outil financier doit nécessairement s'accompagner du respect des bonnes pratiques professionnelles.
L'outil tarifaire n'est pas destiné à inciter à telle ou telle pratique. Son objet est même d'être neutre. C'est un autre sujet et la responsabilité d'autres institutions (notamment la HAS) que d'établir les références de bonnes pratiques.
Parallèlement, le fait que certaines activités soient estimées « plus rentables » que d'autres se heurte à la logique de pôle. André Fritz, représentant de la conférence des directeurs de centres hospitaliers indique que la cohérence du pole doit être médicale, et que l'équilibre économique doit s'apprécier au niveau de l'établissement dans son ensemble, et non au sein d'un pôle. En outre, le respect des bonnes pratiques est essentiel, le plus coûteux étant la non qualité.
De manière générale, l'évolution des tarifs s'inscrit toujours dans le cadre de l'ONDAM, qui est une enveloppe fermée. Aussi, des priorités doivent nécessairement être dégagées.
Mme Revel précise que la DHOS sera très vigilante à l'évaluation médico-économique des expériences de maisons de naissance qui auront lieu sur la base du cahier des charges en cours d'élaboration.
4- Carnet de maternité (Jacqueline Patureau/ Anne Ego/ Serge Cannasse)
La maquette du nouveau carnet de maternité est en phase de tests auprès des professionnels et des femmes enceintes; ensuite est prévue la consultation des différentes instances, la demande d'un numéro d'homologation et la publication de l'arrêté fixant le modèle.
La diffusion du carnet sera faite auprès des praticiens assurant des suivis de grossesse, par les services de PMI. Le praticien initiateur du suivi délivrera le carnet de grossesse et le dossier du réseau dont dépend la femme. A défaut de dossier réseau c'est le dossier médical prénatal placé dans le carnet qui fera le lien entre tous les praticiens intervenant au cours du suivi.
J.C. Rozé souhaite que ce carnet permette l'homogénéisation des pratiques médicales dans les réseaux et au niveau des services de PMI. La personnalisation par les départements devrait être l'occasion de travailler sur la coordination inter-réseaux! Il regrette que les politiques des conseils généraux aillent à l'encontre parfois de la logique des réseaux. L'arrêté pourrait expliciter cet objectif.
Y. Dumez demande si le carnet de grossesse a un objectif épidémiologique. Il n'en a pas, les objectifs sont l'information des couples et la coordination des professionnels.
5- Mesures « précarité et périnatalité » du plan périnatalité (DGAS- Pierre Larcher)
Depuis la parution du plan, différentes actions ont été menées:
- circulaire du 16 mars 2005 relative à la prise en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l'AME ; elle inclut le suivi de grossesse, du nouveau-né, l'IMG et l'IVG dans la notion des soins urgents.
- Création de PASS dédiées aux femmes enceintes: 10 en 2006 et 2007
- Groupe de travail DGAS octobre 2005 aboutissant à un certain nombre de recommandations présentées au conseil interministériel de lutte contre les exclusions le 12 mai 2006: voir fiche CILE
Les buts:
Simplifier le suivi des grossesses et éviter les retards de prise en charge
Assurer une alimentation suffisante et équilibrée
Assurer un hébergement stable pendant toute la période périnatale
Prévenir les risques liés aux conduites addictives
Les propositions retenues par le CILE :
Faciliter les démarches administratives :
- Consultations sans rendez-vous à jours fixes
- Recours à des interprètes ou médiateurs de santé publique
- Aménagement de la TAA et des MIGAC
Sensibiliser tous les professionnels concernés (santé et social) aux conditions de vie de cette population Renforcer la prévention des effets nocifs de la précarité sur les femmes et les nouveau-nés Accroître l'offre d'hébergement durable et de places adaptées pour les futures mères, les jeunes mères et les petits enfants (DGAS) Définir le « panier d'alimentation idéal » femme enceinte et aider la mise à disposition de laits 1er et 2ème âges (DGS)
Conditions de mise en oeuvre de ces propositions :
Sensibilisation du public et des professionnels :
- Documentation et campagne par l'INPES
- Formations continues par l'ANFH et l'ENSP
Etude des conditions d'utilisation d'interprètes et médiateurs dans les maternités (à voir dans le cadre des MIGAC ?) Mise en place d'un partenariat avec les collectivités territoriales (ARF, ADF) Publication de l'arrêté étiquetage SAF sur les bouteilles d'alcool et campagne d'information Mise en place d'un groupe de travail sur les outils de dépistage et repérage précoce des consommations à risque
6- Enquêtes relatives à la périnatalité :
- Enquête « usagères des maternités » (Christine Deroin- DREES):
Cette enquête porte sur l'analyse des trajectoires et des choix du lieu d'accouchement des femmes enceintes.
Étude qualitative réalisée en 2005 par le DIES pour comprendre le vécu des femmes et le degré de liberté qu'elles ont de choisir. Recherche sur le niveau d'information et leur degré de satisfaction tout au long de la grossesse et en phase post-natale. Liens entre médecine de ville et établissements, entre la PMI et la maternité, couverture sociale...
Le questionnaire (interview réalisé téléphoniquement au retour de la maternité) a été construit par blocs (socio-démographique, problèmes médicaux pendant la grossesse, inscription à la maternité ).
Informations à partir des dossiers médicaux, concernant la mère et l'état de l'enfant à la naissance, très proches du CS8. L'allaitement fera l'objet de questions spécifiques.
L'enquête se fera par 3000 interviews et sur un échantillon de 160 maternités. Résultats prévus en 2007.
- futures enquêtes nationales périnatales (Béatrice Blondel- INSERM U149) :
Ces enquêtes sont utilisées comme un système de routine parce que, contrairement à la plupart des pays européens, nous n'avons pas de registre des naissances. (diaporama).
Elles portent sur toutes les naissances enregistrées dans toutes les maternités pendant une semaine, avec un recueil limité à 4 pages à partir d'un entretien auprès de la mère et du dossier médical.
Participent DGS, DREES, INSERM, avec un comité scientifique qui détermine le questionnaire. Au niveau départemental, PMI. Au niveau local, toutes les maternités et toutes les sages-femmes. Initiées par le plan périnatalité de 1994 ; 3 enquêtes ont été réalisées en 95, 98 et 2003.
Le prochain projet est prévu pour 2009 en lien avec la cohorte ELFE (étude longitudinale française depuis l'enfance)qui a pour objet de mettre en place une cohorte représentative au plan national de 20000 enfants suivis de la naissance à l'âge adulte dans une approche pluridisciplinaire afin d'analyser la genèse de situations et de comportements à risque sanitaire et social. Fusion avec le PNSE. La méthodologie de recueil en maternité sera différente. Des prélèvements biologiques seront effectués au moment de la naissance notamment sur le sang du cordon .
7- Informations diverses
Francis Puech indique que le groupe de travail sur le système d'information va se mettre en place. Une première réunion avec les professionnels doit être organisée en septembre. Un travail préalable a été amorcé par la DHOS sur les indicateurs dont on pouvait d'ores et déjà disposer au niveau national. Un appel à candidature est lancé auprès de membres de la CNN pour participer à cette réflexion, en vue notamment de la définition des indicateurs nécessaires au niveau régional et au niveau des réseaux pour piloter les programmes locaux et le SROS. Les volontaires se signaleront à Perrine Ramé-Mathieu.
Par ailleurs, une demande a été faite auprès de l'ATIH par Jean Castex, Directeur de la DHOS, afin que l'âge gestationnel soit inclus dans le PMSI.
Jean-Baptiste Herbet estime que le soutien de la CNN dans cette démarche serait nécessaire. F. Puech propose d'adresser un courrier à l'ATIH qui pourrait également être signé par toutes les sociétés savantes.
Le collège des sages-femmes enseignantes ont exprimé leur besoin d'enseignantes supplémentaires : 29 postes avaient été demandés. M. Castex a proposé au CNOSF d'en financer 24 sur le plan périnatalité à la rentrée 2006. Françoise Bicheron indique qu'en moyenne, en Europe, il y a 1 enseignant pour 20 étudiants. Grâce aux moyens ainsi obtenus, nous arriverons à 1 pour 23,6.
La séance est levée.
Martine AOUSTIN MT2A Dominique AYRAL FEHAP Béatrice BLONDEL INSERM Georges Fabrice BLUM Collège National des Gynécologues- obstétriciens Français Françoise BICHERON Présidente du Collège National de l'Ordre des sages-Femmes Serge CANASSE E-Thot-Santé-Paris Laurence CATE DGS Guy Marie COUSIN Président SYNGOF Michel COLLET SFMP Christine DEROIN DREES Claude DIDIERJEAN - JOUVEAU LLL- CIANE Christian DOGNIN Fédération Nationale des gynécologues obstétriciens des Centres Hospitaliers Yves DUMEZ Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Anne EGO PH coordonnateur réseau Lille André FRITZ Conférence des directeurs de centre hospitalier Patrick GILARDI SFAR Sophie GUILLAUME Collège National Sages-Femmes Dominique GUYON FHP Bernard HEDON Conférence nationale des présidents de CME de CHU Jean-Baptiste HERBET DRESS Irène KAHN-BENSAUDE CNOM Pierre LARCHER DGAS Claude LEJEUNE SFP Didier LEMERY Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Flore MARQUIS DIERS CIANE Jacqueline PATUREAU DGS Laurence PLATEL Association Nationale des Sages Femmes Libérales Francis PUECH Président Perrine RAME-MATHIEU DHOS Myriam REVEL DHOS Jean - Christophe ROZE Pédiatre, personnalité qualifiée Charles RUDIGOZ HCL Agnès SIMON CNSF Jacques SCHIRRER SFP
Excusés Françoise BAS UNAF Catherine DARDE Conférence Directeurs ARH René FRYDMAN Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Jean-Bernard GOUYON FNPN Jacques LANSAC CNGOF Martine LEVINE DHOS Cécile LOMBARD DHOS Agnès LORDIER-BRAULT DHOS Loïc MARPEAU Gynécologue Obstétricien, représentant les commissions régionales de la Naissance Françoise MOLENAT Société de Psychologie Périnatale Alexandre MIGNON SFAR Laurence NIVET DHOS Israël NISAND Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Jean Nicolas ORMSBY DGS Pascal PERROT DSS Dominique RAVINET CNAMTS Bernard SALLE Académie Nationale de Médecine Jean-paul SEGADE Conférence des directeurs de CHU
Modif. November 18, 2008, at 05:10 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)
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