CNN

Commission Nationale de la Naissance

Mardi 24 juin 2008

COMPTE-RENDU

Francis Puech, Président de la Commission, ouvre la séance et passe la parole à Martine Krawczak, sous-directrice de l'organisation des soins.

Martine Krawczak en introduction précise que le mandat de trois ans de l'actuelle Commission nationale de la naissance prend fin le 11 juillet 2008. Elle rappelle que la création de cette commission s'inscrivait dans la lignée du plan périnatalité 2004-2007 afin de favoriser, au plan national, une plus grande participation des usagers et des professionnels à la définition et à l'évaluation de la politique périnatale.

Elle salue l'ampleur et la qualité du travail réalisé au cours des 3 dernières années sous l'impulsion de son Président le Professeur Puech.

La CNN s'est emparée et a débattu des différentes mesures du plan périnatalité et de son financement et a constitué des groupes ad hoc qui ont permis de définir le cadre et les conditions de mise en oeuvre concernant les principales mesures. Ces groupes ont notamment concerné l'orientation et le transport des mères et des nouveau-nés, les maisons de naissances, le carnet de maternité, les réseaux de périnatalité. Ces groupes ont permis l'élaboration de cahier des charges, de textes réglementaires ou de circulaires qui ont favorisé la mise en place des mesures du plan périnatalité.

Au-delà de la seule mise en oeuvre du plan périnatalité, la CNN s'est emparée et a proposé des actions concrètes sur d'autres thèmes d'actualité concernant la périnatalité, en particulier, les urgences gynécologiques, la formation des professionnels de la naissance ou le financement MIG des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Pré-Natal, l'intégration de l'âge gestationnel dans le PMSI.

La CNN joue ainsi parfaitement son rôle de comité de suivi mais aussi de lieu d'échange, d'alerte et d'évaluation. Du fait de l'implication et de la diversité de ses membres, elle a permis d'aborder les différents sujets évoqués sous les différents angles de l'organisation de l'offre de soins, de la santé publique, des pratiques professionnelles, du financement, etc. Ainsi, la CNN éclaire avec pertinence la décision du Ministère de la Santé.

Le Pr Puech remercie Martine Krawczak pour ses mots d'estime et ajoute que de nouveaux sujets se présentent pour la prochaine CNN. La périnatalité est en effet en cours de mutation ainsi que la façon de l'exercer sous la pression des usagers qui souhaitent qu'elle associe pleinement l'humanisation à la préoccupation de sécurisation des professionnels. Ces préoccupations nécessitent un dialogue afin de dresser des perspectives partagées. Il remercie les bureaux de la DHOS et de la DGS qui ont contribué aux travaux de la CNN.

Martine Krawczak explique que l'ordre du jour est modifié comme suit :

1- Sujet supplémentaire : Mme Bicheron et le Professeur Puech ont souhaité qu'un point soit réalisé sur la cotation des actes à compétences partagées sages-femmes et médecin. Martine Krawczak remercie la CNAMTS représentée par Mme Remoué et par M. Marty d'avoir fait en sorte de pouvoir assister à cette présentation de Mme Bicheron.

2 –Les sujets qui devaient être présentés par la DSS sont reportés à la prochaine CNN. Ils portent sur la réglementation en matière de prise en charge financière des transports sanitaires et sur la prise en charge des frais liés à un accouchement dans un pays limitrophe et à l'accouchement à domicile avec des sages-femmes originaires de pays limitrophes.

I. Retour de la concertation sur l'expérimentation des maisons de naissance (DHOS)

La DHOS présente les éléments synthétiques du retour de la concertation sur le cahier des charges de l'expérimentation lancée le 19 février 2008 auprès des organisations et membres de la CNN, du groupe de travail spécifique et des syndicats de gynécologues-obstétriciens, de sages-femmes, de pédiatres et d'anesthésistes réanimateurs.

Cette présentation annexée au présent compte rendu a appelé les remarques et les questions suivantes :

  • Le CNGOF explique que l'avis qu'il a rendu sur le projet de cahier des charges ne constitue pas une attitude de défiance vis-à-vis de la profession de sage-femme, mais qu'il a voulu exprimer sa préoccupation en faveur de la sécurité de la naissance. Il est ouvert à une évolution en faveur d'espaces physiologiques et à l'accès des sages-femmes libérales aux plateaux techniques hospitaliers.
  • Le CNGOF souhaite connaître l'avis de la fédération française des assurances (FFA) sur la couverture des maisons de naissance et des sages-femmes qui y interviendront. La DHOS répond que la FFA consultée a rendu un avis de principe favorable à l'assurance tant des professionnels que des structures. Concernant l'assurance effective et les tarifs, selon le droit commun des assurances, chaque projet de maison de naissance expérimentale fera l'objet d'un examen par les assureurs.
  • Concernant l'examen du nouveau-né par un pédiatre avant la sortie de la maison de naissance , il est fait remarquer que certaines maternités sont dépourvues de pédiatres et que par conséquent, outre l'examen du nouveau-né réalisé par la sage-femme avant la sortie de la maison de naissance, l'examen des 8 premiers jours de l'enfant pourra être réalisé par un médecin de ville.

Le CIANE ajoute que l'article R.2132-1 du code de la santé publique ne prévoit pas que cet examen soit obligatoirement réalisé par un pédiatre.

La SFN explique que cet examen devra être organisé en lien avec la structure pédiatrique de la maternité partenaire et les pédiatres du réseau de périnatalité. Les médecins généralistes ne présentent pas actuellement une formation suffisante en pédiatrie afin de dépister certaines pathologies comme les cardiopathies congénitales.

L'ONSSF estime que cette question est révélatrice des peurs des professionnels de la naissance les uns vis-à-vis des autres et que les expériences doivent être mises en commun afin de lever ces craintes. Elle considère que la formation des sages-femmes doit tenir compte de ces responsabilités accrues.

Le Pr Puech compare la situation française avec celle d'autres pays européens qui disposent de maisons de naissance autonomes et non attenantes aux maternités et dans lesquelles la sécurité n'est pas mise en cause. Il précise qu'en France, les sages-femmes assurent une sécurité de la prise en charge qui n'est pas nécessairement connue ou reconnue par les autres professionnels.

Le CNSF considère que la gestion du risque est un sujet difficile à aborder. S'il est favorable à l'expérimentation de maisons de naissance, il est également favorable à l'instauration d'espaces physiologiques au sein des maternités.

  • Concernant la présence de la deuxième sage-femme requise au moment de l'accouchement, la DHOS rappelle que cette exigence a été posée suite aux discussions du groupe de travail sur le cahier des charges des maisons de naissance dans une perspective de sécurisation de la naissance, notamment afin d'aider la sage-femme référente lors de complications de la naissance (appel de la maternité partenaire, gestes portant à la fois sur la mère et le nouveau-né,...).

Le CNSF estime que cette exigence est inutile en raison de la présence d'une sage-femme de garde dans la maternité attenante. L'ONSSF exprime le même avis, l'accouchement à domicile ne présentant pas cette exigence.

Le CNGOF considère qu'un deuxième professionnel est nécessaire afin d'aider la sage-femme en cas de complications notamment. Il n'est pas arrêté sur la qualification de ce 2ème professionnel.

Le CNSF demande que ce 2ème professionnel, auquel il n'est pas opposé, puisse être rémunéré correctement contrairement à ce que permet aujourd'hui la NGAP.

  • Concernant l'hospitalisation après un accouchement en maison de naissance, la DHOS explique que certains retours ont posé la question de la possibilité, pour une femme qui viendrait d'accoucher en maison de naissance, d'être transférée dans un cadre hospitalier, hors raisons médicales, face à une crainte notamment d'un retour à domicile jugé trop rapide. Le CNSF considère que cette situation ne peut arriver.

La SFPP souligne que la sécurité, et notamment la sécurité psychique de la naissance doit être pensée en amont de la naissance et non a posteriori. Les facteurs de stress doivent ainsi être discutés avec la femme et le couple et être anticipés avant la naissance et être partagés entre les professionnels de la naissance.

La FHF explique qu'elle a rendu un avis favorable à cette expérimentation, mais souhaite :

  • une définition claire de l'attenance et des questions de responsabilité,
  • une clarification des suites possibles à un accouchement en maison de naissance : hospitalisation dans la maternité (quel financement) ou recours à une hospitalisation à domicile,
  • une définition des procédures de transfert et d'urgence,
  • une clarification de la permanence des sages-femmes de la maison de naissance.

Le CNSF regrette que la condition de l'attenance à la maternité soit maintenue, car elle réduit le nombre de projets potentiels à quelques rares projets (CH de Pontoise, maternité des Bleuets et CHU de Nantes).

Martine Krawczak conclut en indiquant que le cabinet de la ministre de la santé a été saisi d'une proposition de seconde concertation sur un cahier des charges aménagé intégrant certaines remarques issues de la première concertation. Toutefois, la condition de l'attenance de la maison de naissance à un établissement de santé ne saurait être remise en cause. Elle explique que la DHOS travaille en vue d'une diversification des modalités de prise en charge avec les perspectives suivantes :

  • une réflexion sur la prise en charge des grossesses à bas risque dans les maternités
  • les maisons de naissance dont l'expérimentation est une étape importante qui permettra de mieux apprécier l'évaluation des risques par les acteurs des projets.

II. Présentation du CIANE (Collectif Interassociatif Autour de la Naissance)

Le CIANE présente la fédération d'associations qu'il constitue et son action. Cette présentation est annexée au présent compte rendu.

Le CIANE met en avant deux problématiques liées à la reconnaissance des travaux de la CNN:

  • Le manque de lisibilité de l'action de la CNN au regard des travaux du conseil scientifique de la CNAMTS notamment ;
  • L'insuffisante publicité des avis de la CNN : les commissions régionales de la naissance (CRN) souhaitent recevoir les avis de la CNN.

Le CNGOF regrette que le CIANE ait organisé de façon isolée les Etats généraux de la naissance de 2006.

Francis Puech propose que les prochains Etats généraux de la naissance soient organisés dans le cadre de la CNN.

Le CIANE explique que les Etats généraux de la naissance qu'il a organisés en 2006 n'ont été fermés ni aux professionnels de la naissance puisqu'ils constituaient la moitié des 400 participants ni aux thèmes qui les préoccupaient. En effet, les thèmes ont été choisis suites aux propositions émises. Le CIANE est d'accord pour que les prochains Etats généraux de la naissance soient organisés sous l'égide de la CNN.

III. Le dossier en périnatalité (Pr Lemery, CHU de Clermont Ferrand)

Le Pr Lemery présente un audit de dossiers de périnatalité issus du réseau de périnatalité de la région Auvergne. La présentation est jointe au présent compte-rendu.

Les membres de la CNN expriment leur satisfaction de voir ce sujet abordé, compte-tenu de son importance dans le cadre d'une amélioration de la gestion des risques en périnatalité. Le Pr Puech s'interroge sur les organisateurs potentiels des travaux qui permettraient de définir le minimum commun devant être présent dans tout dossier de périnatalité (sociétés savantes, Haute autorité de santé ?).

Le CNGOF estime qu'il appartient à la CNN de s'exprimer sur ce minimum commun qui constitue un outil important d'harmonisation des pratiques. Ce minimum est en outre un outil de décloisonnement des professionnels.

La DGS fait remarquer que le carnet de maternité ne peut constituer ce minimum commun car il n'a pas été prévu dans un objectif de constituer un dossier médical.

Le Pr Lemery souhaite inciter les réseaux à se doter d'un minimum commun basé sur des items consensuels. Ce minimum pourrait ensuite entrer dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Le Pr Rozé ajoute que les réseaux n'ont pas la plupart du temps de système d'information partagé : chaque système d'information hospitalier a par exemple ses propres données qui sont dépendantes du concepteur du logiciel informatique. La définition d'un minimum commun peut permettre d'influer sur ces producteurs.

Martine Krawczak considère que la CNN doit être vigilante sur le bon équilibre du nombre d'items pertinents et éviter de retenir un nombre trop élevé d'informations à collecter. Les données doivent être recentrées sur l'essentiel. Elle incite à ne pas perdre de vue que celui qui les remplit doit y trouver un intérêt direct. En outre, un dossier bien conçu doit intégrer d'emblée l'évaluation.

IV. Présentation sur les actes à compétences partagées médecins/sages-femmes de (Mme Bicheron)

La présentation de Mme Bicheron est jointe en annexe.

Les sages-femmes regrettent que la Classification Commune des Actes Médicaux n'inclue que les actes pratiqués par les médecins. Mme Bicheron considère certains actes pratiqués par les sages-femmes comme l'échographie devraient être inscrits à la NGAP.

M Rozan appuie les demandes des sages-femmes. Il confirme que l'exercice des gynécologues-obstétriciens ne pourrait se faire sans sages-femmes.

Mme Deso et M. Marty, représentants de la CNAMTS, auraient souhaité que Mme Bicheron leur fasse part de cet exposé avant la CNN. Il est rappelé que la CNN n'a pas dans ses attributions la mission de mener des négociations conventionnelles, qui relèvent de la compétence de la CNAM. Les comparaisons effectuées très souvent par les professionnels de santé entre eux doivent être élargies à d'autres paramètres explicatifs comme les volumes d'activité. Il s'agit également d'envisager les délégations de tâches et la répartition entre l'hôpital et la ville.

Mme Bicheron répond que les '' des accouchements sont réalisés en France par des sages-femmes alors que le plus souvent ils sont injustement côtés en CCAM.

Mme Deso ajoute que les évolutions conventionnelles récentes sont favorables aux sages-femmes. La CCAM concerne les actes des médecins et la question de son ouverture aux actes des sages-femmes pourrait être posée. Il rappelle que dans les hôpitaux, les sages-femmes ne sont pas payées à l'acte mais sont salariées. Le sujet de la facturation à l'acte ne se pose que pour les sages-femmes libérales. Il précise que la prochaine négociation conventionnelle pour les sages-femmes aura lieu le 3 juillet. Concernant la cotation des actes techniques comme l'échographie, M. Marty ajoute que le jugement rendu le 17 juin 2007 par le TASS d'Orléans concernait la cotation d'échographies pour le foetus réalisées et facturées en NGAP, entre 2001 et 2004. Il ajoute que la NGAP permettait selon la jurisprudence de la Cour de Cassation de 2002 de cumuler une consultation et un acte technique.

En revanche, la CCAM ne permet pas, sauf exception historique, le cumul d'un acte clinique et d'un acte technique réalisés dans un même temps car la valorisation du tarif dans le cadre de la construction de la CCAM comprend déjà cet acte. En effet, il est considéré que cet acte technique ne peut être réalisé sans être accompagné d'une consultation ; il s'agit d'un acte global. Des contentieux en cours portent sur ce sujet, et notamment le cumul d'une consultation et d'une échographie, et le TASS de Quimper en date du 11 février 2008 a confirmé que la CCAM ne permet pas, sauf exception historique, le cumul d'un acte clinique et d'un acte technique réalisés dans un même temps.

Enfin, il ajoute que l'échographie obstétricale a été fortement revalorisée en 2007, le tarif moyen passant de 42,02 en 2004 à 68,01 euros.

Une évaluation a été réalisée sur la période du 1er avril 2006 au 31 mars 2007 : sur 790 000 échographies pratiquées, 3,16% d'entre elles (soit 25 000) ont été associées à une consultation clinique le même jour dans une même séquence de soins.

Compte-tenu de l'heure avancée, le sujet des lactariums sera présenté lors de la prochaine CNN.

Martine Krawczak conclut la réunion de la CNN en indiquant que la DHOS va en proposer le renouvellement au cabinet de la ministre de la santé. Une date de prochaine réunion en octobre 2008 va être proposée aux membres de la CNN

Participants à la réunion: Madeleine AKRICH(CIANE) ; -Françoise BAS (UNAF) ; -Martine BENSADOUN(DRASS de PACA, remplaçant Jean CHAPPELLET() ; -Françoise BICHERON (Représentant le SYNGOF) ; -Michel COLLET(SFMP) ; -Anne-Marie CURAT(CNOSF remplaçant Marie-Josée Keller) ; -Christian DOGNIN (Fédération Nationale des gynécologues obstétriciens des Centres Hospitaliers) ; -Chantal DUCROUX-SHOUWEY CIANE) ; -Sophie GUILLAUME (Collège National des Sages-femmes) ; -Thierry HARVEY(FEHAP) ; -Bénédicte ISABEY(DHOS-O1) ; -Martine KRAWCZAK(DHOS-Sous-directeur O) ; -Jacques LANSAC (CNGOF ) ; -Jacqueline LAVILLIONNIERE Association Nationale des Sages-femmes Libérales) ; -Claude LEJEUNE(SFP) ; -Didier LEMERY(Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Anne-Noëlle MACHU(DHOS-O1) ; -Françoise MOLENAT(Société de Psychologie Périnatale) ; -Cécile MOULINIER(CNOSF) ; -Jacqueline PATUREAU(DGS-MC1) ; -Laurence PLATEL(Association Nationale des Sages Femmes Libérales) ; -Francis PUECH (Président ) ; -Perrine RAME-MATHIEU(DHOS-O1) ; -Marc-Alain ROZAN (Secrétaire général du SYNGOF) ; -Georges ROBINET(Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Jean - Christophe ROZE(Pédiatre, personnalité qualifiée ) ; -Marie-France WITTMANN FHF)

Excusés:

  • Samah BEN ABDALLAH (FEHAP ) ; -Irène KAHN-BENSAUDE (CNOM) ; -BLONDEAU Marie-Ange (PMI) ; -Georges Fabrice BLUM (Collège National des Gynécologues- obstétriciens Français) ; -CHURLET Alain (Conférence Nationale des Présidents de CME de CH) ; -Dominique DALLAY (Conférence des Président de CME de CHU) ; -Claude DIDIERJEAN - JOUVEAU - CIANE ) ; -Yves DUMEZ (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Mireille ELBAUM (DRESS) ; -René FRYDMAN (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Alain GAILLARD (Directeur de l'ARH Auvergne) ; -Patrick GILARDI (SFAR) ; -Jean-Bernard GOUYON (SFN) ; -Dominique GUYON (FHP) ; -Jean-Baptiste HERBET (DRESS) ; -Didier HOUSSIN (Directeur Général de la Santé) ; -Maud LAMBERT-FENERY DHOS-M2) ; -Pierre LARCHER (DGAS) ; -Martine LEVINE (DHOS-O1) ; -Dominique LIBAULT (DSS) ; -Agnès LORDIER-BRAULT DHOS) ; -Loïc MARPEAU (Gynécologue Obstétricien, représentant les commissions régionales de la Naissance) ; -Hubert MEUNIER (Conférence des directeurs de centre hospitalier) ; - Alexandre MIGNON (SFAR) ; -Joëlle MIRAMAND (FHP () ; -Israël NISAND (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -de PENANSTER Dominique DGS) ; -Annie PODEUR, (Directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins) ; -Dominique RAVINET (CNAMTS) ; -Jean-Michel ROGEZ (Représentant des doyens de faculté) ; -Bernard SALLE (Académie Nationale de Médecine) ; -Jacques SCHIRRER (SFP) ; -Jean-Paul SEGADE (Conférence Nationale des DG de CHU) ; -Agnès SIMON (CNSF) ; -Jean-Jacques TREGOAT (DGAS) ; -Eric WAISBORD (DGS) ;

Modif. June 26, 2010, at 01:17 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

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