QueFaitLeCIANE

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

COMPTE-RENDU

Commission Nationale de la Naissance

Jeudi 21 février 2008

Monsieur Francis Puech ouvre la séance en précisant que Mme Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, assistera au début de la séance de la CNN. Mme Laporte, adjointe à la sous-direction MC de la DGS excuse M. Houssin, directeur général de la santé, qui devait également participer à la CNN, mais dont l'agenda n'a pas permis, au dernier moment, d'être présent.

Il souligne le travail important de la CNN dont les missions vont au-delà de l'évaluation du plan périnatalité mais oeuvre également dans un objectif d'amélioration de la qualité des soins en gynécologie obstétrique.

Martine Krawczak prie les membres de la CNN, de bien vouloir excuser le léger retard de Madame Podeur. Martine Krawczak introduit la séance et précise que les sujets qui seront abordés lors de cette réunion de la Commission Nationale de la Naissance illustrent parfaitement les enjeux actuels en termes de périnatalité.

Le Plan 2005-2007 se proposait d'introduire une approche nouvelle de la périnatalité, visant à trouver un point d'équilibre entre d'une part, sécurité de prise en charge et d'autre part, humanité et proximité de l'offre de soins.

Chacun des 2 axes (sécurité et humanité/proximité de prise en charge) a largement été décliné au cours des dernières années :

  • en matière de sécurité, la séance du 29 juin 2007 de la CNN a permis de préciser, l'importance des moyens mobilisés (plus de 130 millions d'euros) au cours des trois dernières années pour renforcer les présences de personnels tant en maternité qu'en néonatalogie ;
  • en matière de proximité-humanité, de multiples actions ont également été engagées avec la mise en place de l'entretien du 1er trimestre, l'amélioration de l'environnement psychologique de la naissance, la mise en place des réseaux de santé de périnatalité.

La nécessaire synthèse des 2 axes est encore en cours de construction. L'enjeu est bien de ne pas avancer parallèlement sur ces 2 axes mais d'avoir une vision globale du système de soins en périnatalité qui fasse se rejoindre les 2 logiques.

Il est en particulier essentiel que les approches des professionnels et des usagers se rencontrent et se confrontent. L'initiative du Professeur Puech qui a souhaité qu'un point spécifique sur les attentes des usagers soit inscrit à l'ordre du jour, est à cet égard tout à fait positive.

Martine Krawczak souhaite particulièrement introduire le premier point de l'ordre du jour concernant l'évaluation des Centre Périnatals de Proximité avec hébergement.

Les centres périnatals de proximité constituent une des innovations du décret du 9 octobre 1998. Dans un contexte de gradation très structurée et d'une médicalisation importante de l'offre de soins en obstétrique, les centres périnatals de proximité répondent à un triple enjeu :

  • assurer une prise en charge de proximité en amont et en aval de l'accouchement, évitant ainsi les déplacements inutiles ;
  • maintenir la sécurité de prise en charge par un partenariat structuré et formalisé avec un établissement doté d'un service d'obstétrique ;
  • permettre la reconversion d'établissements qui ne sont plus autorisés à pratiquer l'obstétrique.

Aux termes de la réglementation, les CPP assurent exclusivement une activité externe. A titre dérogatoire et expérimental, 5 établissements ont été autorisés à assurer une activité d'hébergement post-partum.

Il s'agit de :

  • CPP de l'association hospitalière de l'Arbresle (Rhône) ;
  • CPP du CH de Tournon (Ardèche) ;
  • CPP du CH de Paimpol (Côtes d'Armor) ;
  • CPP du CHIC d'Amboise-Château Renault (Indre et Loire) ;
  • CPP du CH de Feurs (Loire) ;

La DHOS a souhaité à l'automne 2007 engager l'évaluation de ces structures. L'évaluation est un temps normal et souhaitable d'un dispositif expérimental. Plusieurs aspects sont dans ce cadre, essentiels : qualité et sécurité de prise en charge, évaluation médico-économique, profil « socio-géographique » des patientes accueillies... L'évaluation doit apporter un éclairage solide et argumenté quant au bénéfice apporté par les structures existantes et quant à l'opportunité d'ouvrir le mode de prise en charge CPP avec hébergement au-delà des 5 expériences engagées.

Cette mission a été confiée à Catherine DARDE, conseiller général des établissements de santé, entourée d'une équipe d'experts (composée d'un obstétricien, d'un néonatalogiste, d'une sage-femme et d'un anesthésiste réanimateur). C'est un point d'étape de cette mission qui est présenté mais il est important que la CNN puisse partager les premiers éléments de constat et peut-être aussi les interrogations des évaluateurs.

1. Point d'étape sur la mission « évaluation des Centres Périnatals de Proximité avec hébergement »

La mission d'évaluation des CPP avec hébergement a été menée par Catherine DARDE, conseiller général des établissements de santé, avec le Professeur Francis PUECH, le Dr Sébastien GAY pédiatre au CH de Chalons sur Saône, Mme Catherine FOULHY sage femme cadre au CHU de Clermont Ferrand et le Pr Frédéric MERCIER anesthésiste réanimateur à Antoine Béclère.

En l'absence de Catherine Darde, empêchée, le Professeur Francis Puech présente un point d'étape intermédiaire, le rapport définitif devant être finalisé fin mars.

Le diaporama présenté en séance figure en annexe du présent compte-rendu (annexe 1).

Madame Podeur remercie les membres de la mission pour la qualité de leur travail. Elle précise que d'autres projets locaux sont en attente d'un positionnement national. Le rapport d'évaluation doit lui être remis fin mars 2008.

Madame Podeur précise que ces structures ne peuvent être conçues seulement comme une mesure de compensation à une décision de fermeture d'une maternité mais elle reconnaît qu'elles peuvent constituer une période de transition suite à une telle décision. L'objectif est de ne plus créer de telles structures au cas par cas.

Si ce mode de prise en charge doit être maintenu et développé, elle souhaite que soient définis des critères objectifs qui puissent présider à l'ouverture et au fonctionnement de CPP avec un hébergement, notamment concernant les règles d'accueil et de financement. Dans ce cadre, il faut se poser la question de savoir si cette activité relève de l'activité d'obstétrique en qualité de prolongation d'un séjour d'accouchement ou s'il s'agit d'un soin de suite ; deux régimes financiers différents s'appliquant à ces deux hypothèses. L'enjeu d'optimisation des moyens ne doit pas être oublié. Il est essentiel que la CNN puisse se prononcer avant l'arbitrage de la DHOS.

La MT2A ajoute que la version 11 du PMSI va segmenter en 2009 les séjours en fonction de niveaux de sévérité. Le financement spécifique des séjours ambulatoires ou de moins de 48H pourrait alors être remis en cause. Les forfaits accouchements actuels prévoient une borne basse pour un GHM d'une DMS inférieure à 48H et une borne haute de 9 ou 10 jours. Par ailleurs, la MT2A confirme les données chiffrées présentées par Francis Puech concernant la valorisation financière des séjours.

Le fonctionnement de CPP avec hébergement a suscité les avis suivants :

  • Jacques Lansac, Président du Conseil National des Gynécologues-Obstétriciens de France (CNGOF) regrette que la création de CPP avec hébergement ne repose par sur une évaluation des besoins mais constitue avant tout une réponse politique dans un contexte délicat de fermeture de maternité.
  • Il souligne que la présentation de la mission montre une mobilisation de ressources en personnel importante et on peut regretter que ce mode d'organisation induise une différence importante entre les ressources disponibles et donc la charge de travail des professionnels dans les CPP et dans les maternités traditionnelles.
  • Georges Robinet rappelle que la notion d'éloignement géographique est relative en France et ne peut justifier dans la majorité des cas une telle création.
  • Jacques Lansac regrette un défaut d'anticipation de la fermeture des petites maternités, notamment au niveau du report des naissances sur les maternités de plus grosse taille de la région et notamment des maternités publiques. Le CHU de Tours, auquel est rattaché le CPP d'Amboise, a vu ainsi sa capacité réduite de 10 lits alors que fermait la maternité d'Amboise. Dans la région Centre, il existe aujourd'hui un risque de fermeture de 10 maternités à moins de 500 accouchements.
  • Loïc Marpeau s'interroge également sur l'impact psychologique pour les femmes que représente le transfert quelques heures après leur accouchement (6 heures), ou après une césarienne (12 heures), au sein d'une autre structure dont elles connaissent mal parfois l'équipe. Il insiste sur l'importance du lien, dans les jours suivants la naissance entre la parturiente et l'équipe qui a réalisé l'accouchement. Le CPP de Pont-Audemer dans l'Eure a fermé car trop peu de femmes souhaitaient y être accueillies.
  • Selon Gilles Gaebel, représentant des usagers, ce type de structure ne correspond pas aux préconisations de l'OMS de réduire le nombre d'intervenants dans le suivi de la grossesse et de la naissance.
  • Israel Nisand, personnalité qualifiée souligne que le coût des CPP avec hébergement est élevé et serait à comparer avec la mise en place d'une HAD à domicile suite à une sortie précoce.
  • Les membres de la CNN proposent des solutions plus innovantes et plus adaptées aux besoins des femmes :
  • Il serait préférable de renforcer le suivi des femmes à domicile à la sortie de la maternité dans le cadre de l'HAD (permet également une globalisation de la prise en charge par une même équipe hospitalière) ou par des sages-femmes libérales dans le cadre des réseaux (suppose une amélioration de la rémunération des sages-femmes).
  • il existerait également la solution d'hospit-hôtel.
  • les Maisons de Naissance peuvent apporter un autre type de solution.

2 Présentation de l'Initiative Hôpital Ami des Bébés (Marc Pillot)

Marc Pillot, pédiatre à Roubaix, présente l'Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB). Le label Hôpital Ami des Bébés qui choque parfois les obstétriciens résulte d'une mauvaise traduction de l'anglais Baby friendly. Ce label n'est pas une fin en soi mais un outil destiné à fédérer et renforcer un service ou un hôpital vers un projet médical commun, c'est une démarche de qualité pour l'accueil du nouveau-né, centrée sur l'enfant et sa famille avec:

  • le respect des bases physiologiques ;
  • la compréhension des besoins individuels ;
  • le soutien à l'allaitement maternel;
  • l'absence de promotion pour les laits maternisés,
  • la garantie de la sécurité médicale

C'est un état d'esprit d'accueil et d'accompagnement, une aide au lien mère-enfant et non pas un protocole. Il s'adresse à tous les couples.

650 maternités sont labellisées en Europe, seulement 5 en France: des raisons multiples à cela mais la situation évolue. Marc Pillot proposera à l'HAS d'inclure les critères IHAB dans la démarche d'accréditation des maternités.

3 Les usagers, le Ciane et les institutions (CIANE)

G. Gaebel présente la plate-forme du CIANE qui vise notamment à une labellisation des lieux de naissance destinée à mieux guider les couples dans leur choix. Ce label est basé sur une évaluation indépendante avec des critères objectifs selon le CIANE., c'est-à-dire les données quantitatives (indicateurs d'activité et de performance) témoignant des pratiques des établissements. Le CIANE veut corriger les dérives, lutter contre la médicalisation excessive (trop de césariennes, trop d'épisiotomies, trop d'amniocentèses...) et que les usagers aient accès à une information transparente sur les établissements, pratiques et réseaux de soins. La plate-forme propose aussi la structuration du système d'information de santé au travers d'un portail national avec les spécificités de la périnatalité...

Le label en 10 étapes, est conditionné par: une charte "naissance respectée", un référentiel d'évaluation (96 critères), une convention de pilotage. Le référentiel IHAB, l'intégration dans un réseau périnatal régional, la mise en oeuvre de l'entretien du 4ème mois, le respect du projet de naissance, le respect des droits de la mère et de l'enfant, la primauté de la physiologie...font partie des critères du référentiel.

B. Gouyon critique le fait que le CIANE s'appuie sur les critères de l'EBM. Pour lui ce n'est pas le domaine d'évaluation du CIANE qui doit prendre d'autres critères d'évaluation.

M. Akrich pense qu'il ne faut pas opposer les 2 démarches et qu'il s'agit simplement d'un problème de traduction du passage du quantitatif (l'EBM) à l'émotionnel, au vécu des usagers.

I. Nisand pense que la seule labellisation nécessaire est celle de la HAS.

F. Puech propose qu'un groupe de travail associant usagers et professionnels soit constitué en vue d'une réflexion partagée sur la prise en charge des grossesses physiologiques dans les maternités

M. Krawczak insiste sur ce point qui entre pleinement dans les objectifs du plan périnatalité.

4- Questions diverses

4.1 Les urgences gynécologiques

Martine Krawczak rappelle que le Collège français des gynécologues-obstétriciens et le Président de la CNN ont rencontré Annie Podeur et la Mission T2A de la DHOS. Les urgences gynécologiques (et non pas les urgences obstétricales) seront dorénavant décomptées et imputées comme un passage administratif par la structure des urgences de l'établissement de santé qui reversera au service de gynécologie obstétrique le financement correspondant. Le montant de l'ATU est de 21,16 euros et le FAU est doté par tranche de passages.

Une instruction sera donnée par la DHOS aux établissements de santé via les ARH afin que cette comptabilisation et cette imputation soient effectuées. L'entrée en vigueur est envisagée au 1er mars 2008 dans le cadre de la campagne 2008.

Le Collège regrette néanmoins qu'il ne soit pas possible d'individualiser les actes d'échographie réalisés au cours des consultations de gynécologie-obstétrique afin de les financer individuellement. La MT2A répond que les représentants des gynécologues-obstétriciens peuvent se tourner vers la CNAMTS afin d'examiner les conséquences d'une jurisprudence d'un tribunal de sécurité sociale qui a accepté de payer 2 actes au cours d'une même consultation.

Par ailleurs, se pose la question du financement des urgences gynécologiques dans les établissements de santé qui n'ont pas de structure d'urgence.

La Mission T2A ajoute que ce sujet entre dans le cadre d'un sujet plus large qui est le financement forfaitaire d'un établissement de santé pour tous les actes pratiqués en urgence.

4-2 Compte-rendu du RDV du CNGOF et du président de la CNN avec Annie Podeur

1. Crainte d'un éclatement de la discipline de Gynécologie-Obstétrique avec une séparation de cette discipline dans des pôles distincts au sein d'un établissement de santé : A Podeur a expliqué qu'il n'existait aucune volonté de la DHOS de diviser cette discipline.

2. Part complémentaire variable des gynécologues-obstétriciens : 2 actes (hystérectomie et curetage) ont été retenus afin d'ouvrir droit à cette part complémentaire variable. Le Collège souhaiterait que d'autres actes soient concernés et il a été invité à prendre contact avec la sous-direction des professions médicales de la DHOS.

3. Fermeture des petites maternités et seuil de rentabilité: comme cela a été expliqué plus haut dans le compte rendu, ces fermetures sont liées à une activité insuffisante et doivent être anticipées, notamment en ce qui concerne les conséquences sur le secteur public qui doit absorber de plus en plus d'activité. La MT2A précise que se pose la question de la rentabilité de structures d'activité modeste. Pour le secteur public, les tarifs sont fondés sur l'étude des coûts observés. Les fermetures sont également liées à des problèmes de démographie médicale.

4.3 Expérimentation des maisons de naissance

la DHOS explique que la concertation sur le cahier des charges de l'expérimentation a été lancée par courrier du 19 février 2008 auprès des organisations et membres de la CNN, du groupe de travail spécifique et des syndicats de gynécologues-obstétriciens, de sages-femmes, de pédiatres et d'anesthésiste réanimateurs. Le retour des observations est demandé pour le 14 mars.

Le Pr Nisand évoque la structure de « maison des naissances » créée au sein du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Strasbourg. Il accueille des sages-femmes libérales, dans le cadre d'une charte, qui interviennent sur le plateau technique du service et qui sont rémunérées à l'acte.

En terme de calendrier, le cahier des charges sera réexaminé au regard des observations recueillies. Il donnera lieu au décret en Conseil d'Etat et à un appel à projet.

4.4 Arrêts de la Cour de Cassation sur l'inscription sur le registre de l'état civil des enfants nés sans vie

Les arrêts de la Cour de Cassation du 6 février 2008 concernaient 3 contentieux pour refus d'inscription sur le registre de l'état civil d'enfants nés sans vie, refus formulés au motif qu'ils présentaient un âge et/ou un poids inférieur à 22 semaines et/ou de 500g. La Cour de Cassation a indiqué qu'aucun texte législatif ou réglementaire ne prévoyait de tels critères.

Le CNGOF mène un travail afin qu'une période durant laquelle une inscription ne serait pas possible puisse être fixée par la loi. Cette période pourrait être de 12 semaines de grossesse ou 14 semaines d'aménorrhée, période pendant laquelle les femmes peuvent recourir à une IVG. Cependant, le droit à l'IVG en tant que tel comme le statut de l'embryon ne sont pas en cause dans ces arrêts.

Ce qui est en cause est le droit des parents, qui le souhaitent, de nommer leur enfant, de l'inscrire sur le registre de l'état civil afin de garder une mémoire et d'inhumer leur enfant. Le sentiment d'être mère ne dépend pas de l'âge gestationnel.

L'ANCIC n'est pas d'accord avec cette interprétation et estime que le droit à l'IVG peut être remis en cause au travers de ces arrêts. Ce sujet pose en revanche la question de la qualité de l'accompagnement des femmes après une fausse couche ou une mort foetale in utero précoce (< 22 SA).

Le Dr Molénat explique que l'échographie a bouleversé la représentation psychique de la grossesse et de l'enfant à naître.

La DGS annonce qu'un travail a été entamé sur ce sujet avec le ministère de la justice en vue d'une modification du code civil. L'Académie Nationale de Médecine a, pour sa part, été saisie par la ministre de la santé sur la question de la définition de l'accouchement. Le comité consultatif national d'éthique (CCNE) a également été consulté.

4.5 Modification du PMSI et âge gestationnel

La DHOS annonce qu'à compter du 1er mars 2008, l'âge gestationnel doit être saisi dans le résumé d'unité médicale (RUM). Il est demandé de saisir l'âge gestationnel exprimé en nombre de semaines révolues d'aménorrhée ;

  • dans le RUM de la mère à la date de l'accouchement ;
  • dans le RUM de l'enfant à la date de la naissance.

Dans le RUM de la mère, la saisie, en sus du code de l'acte, de sa date de réalisation permet le calcul de l'âge gestationnel à la date de l'admission. Les établissements sont donc vivement invités à saisir la date de l'acte d'accouchement (comme ils le sont, de manière générale, à saisir celle de tous les actes codés).

Le Pr Puech ajoute que cette demande datait de 10 ans.

4.6 Dépistage de la surdité du nouveau-né

Le Pr Marpeau a été choqué par l'avis n°103 du CCNE « Ethique et surdité de l'enfant : éléments de réflexion à propos de l'information sur le dépistage systématique néonatal et la prise en charge des enfants sourds », paru en février 2008. L. Marpeau souhaite que la CNN fasse une réponse à cet avis qui a émis des réserves sur le dépistage systématique néonatal de la surdité au motif que "le dépistage apporte une réponse qui risque d'être purement technique centrée sur l'appareillage ou l'implant, à un problème beaucoup plus complexe." Il souhaite que la CNN puisse émettre un avis. L'Académie Nationale de Médecine a instauré un groupe de travail sur ce sujet.

Participaient à la réunion

  • Madeleine AKRICH CIANE
  • Françoise BAS UNAF
  • Benoit BELAIGUES Conférence des DG de CHU
  • Samah BEN ABDALLAH FEHAP
  • Françoise BICHERON Représentant le SYNGOF
  • Michel COLLET SFMP
  • Anne-Marie CURAT CNOSF
  • Christian DOGNIN Fédération Nationale des gynécologues obstétriciens des Centres Hospitaliers
  • Chantal DUCROUX-SHOUWEY, CIANE
  • Gilles GAEBEL CIANE

Jean-Bernard GOUYON SFN

  • Sophie GUILLAUME Collège National Sages-Femmes
  • Bénédicte ISABEY DHOS-O1
  • Irène KAHN-BENSAUDE CNOM
  • Martine KRAWCZAK DHOS-Sous-directeur O
  • Jacques LANSAC CNGOF
  • Catherine LAPORTE DGS- ajointe à la sous-directrice MC
  • Pierre LARCHER DGAS
  • Didier LEMERY Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée
  • Anne-Noëlle MACHU DHOS-O1
  • Loïc MARPEAU Gynécologue Obstétricien, représentant les commissions régionales de la Naissance
  • Joëlle MIRAMAND FHP
  • Françoise MOLENAT Société de Psychologie Périnatale

Cécile MOULINIER CNOSF

  • Israël NISAND Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée
  • Jacqueline PATUREAU DGS-MC1
  • Marc PILLIOT COFAM
  • Annie PODEUR, Directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
  • Francis PUECH Président
  • Perrine RAME-MATHIEU DHOS-O1
  • Georges ROBINET Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée
  • Bernard SALLE Académie Nationale de Médecine
  • Agnès SIMON CNSF

Excusés

  • Martine BENSADOUN DRASS de PACA
  • Georges Fabrice BLUM Collège National des Gynécologues- obstétriciens Français
  • Jean CHAPPELLET Directeur de la DRASS de PACA
  • Dominique DALLAY Conférence des Président de CME de CHU
  • Claude DIDIERJEAN - JOUVEAU - CIANE
  • Yves DUMEZ Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée
  • André FRITZ Conférence des directeurs de centre hospitalier
  • René FRYDMAN Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée
  • Alain GAILLARD Directeur de l'ARH Auvergne
  • Jean-Bernard GOUYON FNPN
  • Dominique GUYON FHP
  • Didier HOUSSIN DGS
  • Patrick GILARDI SFAR
  • Bernard HEDON Conférence nationale des présidents de CME de CHU
  • Josée KELLER Présidente du CNOSF
  • Maud LAMBERT-FENERY DHOS-M2
  • Claude LEJEUNE SFP
  • Martine LEVINE DHOS-O1
  • Agnès LORDIER-BRAULT DHOS
  • Alexandre MIGNON SFAR
  • Hubert MEUNIER Représentant de la conférence des directeurs de CH
  • Pascal PERROT DSS
  • Laurence PLATEL Association Nationale des Sages Femmes Libérales
  • Dominique RAVINET CNAMTS
  • Marc-Alain ROZAN Secrétaire général du SYNGOF
  • Jean - Christophe ROZE Pédiatre, personnalité qualifiée
  • Patrice POULAIN Club francophone de médecine foetale HCL
  • Jacques SCHIRRER SFP

Modif. November 18, 2008, at 09:35 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

Ce site respecte les principes de la _CharteHONcode. Vérifiez ici.
We comply with the HONcode standard for trustworthy health information: verify here.