CNN

Commission Nationale de la Naissance

1er avril 2009

COMPTE-RENDU

Francis Puech, Président de la Commission, ouvre la séance et passe la parole à Philippe Pinton, adjoint à la sous-directrice de l'organisation du système de soins. Il présente d'abord les excuses de la DHOS pour le report de la séance de la CNN prévue initialement le 10 février 2009, report dû au calendrier parlementaire du projet de loi « Hôpital, patient, santé, territoire ». Les sujets évoqués lors de la séance d'aujourd'hui illustrent parfaitement la diversité des thématiques dont la CNN s'empare.

I. Approbation du compte rendu de la séance du 21 octobre 2009 de la CNN

Le compte rendu est approuvé.

II. Addictions et grossesse

Ce sujet, qui ne concerne qu'une part réduite des grossesses, constitue un enjeu réel de santé publique. Les différentes interventions (DGS, Mission interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie, Association Périnatalité Prévention Recherche Information) permettent d'apporter des éclairages variés et complémentaires.

1. Projet de guide « Alcool et grossesse: parlons-en - guide à l'usage des professionnels de santé» – M. Mélihan-Cheinin –Chef de bureau des pratiques addictives -DGS

La présentation est annexée au présent compte rendu.

La finalité du guide « Alcool et grossesse » est de prévenir l'ensemble des troubles causés par l'alcoolisation foetale (ECTAF) en intervenant auprès des femmes enceintes. Il s'agit d'apporter aux professionnels de la grossesse les réponses pratiques à 2 questions difficiles :

  • comment aborder la consommation d'alcool avec la patiente ?
  • comment dans situations les plus complexes inscrire la prise en charge dans une action constante et cohérente ?

Ce guide, qui a été validé par la Haute Autorité de Santé en 2008, devrait être diffusé après l'été 2009.

Il est rappelé que l'apposition du pictogramme sur les bouteilles d'alcool que la France est la seule à prévoir au niveau européen n'allait pas de soi lorsque la décision a été prise en 2006 et qu'une évaluation est prévue. Mme Jeandet-Mengual précise que les Etats généraux de l'alcool avaient montré en 2006 que les Français méconnaissaient, en effet, les risques liés à l'alcool. La représentante de l'UNAF explique que le risque fixé au premier verre est le message important sur lequel l'UNAF travaille. Le Pr Puech ajoute que le seuil « au premier verre » est fixé faute de connaître la valeur seuil de ce risque.

Les gynécologues-obstétriciens font valoir qu'ils sont confrontés à des demandes d'IVG suite à une alcoolisation pendant le 1er trimestre. Une enquête menée en Auvergne montre que les réponses des professionnels sont différentes. Les professionnels ont également besoin de réponses à leurs questions.

L'action de REUNISAF, réseau originaire de la Réunion portant sur l'alcoolisation foetale, est en cours de généralisation. Un diplôme universitaire a été créé à Paris sur « périnatalité et addiction ».

2. Présentation du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies –2008-2011 - Dr MF Chédru – Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT)

La présentation est annexée au présent compte rendu. Le plan gouvernemental 2008-2011 de lutte contre les drogues et les toxicomanies intègre le plan de prévention et de prise en charge des addictions du ministère de la santé avec parmi ses objectifs l'articulation entre médico-social et le social et en mettant l'accent sur l'accompagnement social. Il vise à adapter les structures aux populations vulnérables : jeunes, personnes sous main de justice, femmes avec enfants et aux nouvelles consommations (cocaïne notamment).

Pour la prise en charge des femmes avec enfants, 4 mesures principales : 1-Formation équipes de liaison dans les maternités au repérage (alcool, tabac et drogues illicites) ; 2-Accueil spécifique : expérimentation dans 20 Centres de soins d'accompagnement et de prévention en alcoologie (CSAPA)/ Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogue (CAARUD) d'un accueil de jour spécifique pour les femmes ; 3-Hébergement :

  • Consultations avancées de CSAPA en CHRS
  • CSAPA avec hébergement : réorienter 2 CSAPA vers la prise en charge des femmes avec leur enfant après la maternité,

4-Equipe mobile dédiée : doter un CSAPA d'une équipe mobile, à titre expérimental, afin de favoriser la prise en charge mère-enfant, en partenariat avec des structures sanitaires et sociales. Ces mesures relèvent d'un financement médico-social dès 2009 ; les porteurs de projets sont les structures médico-sociales d'addictologie.

Les CRN peuvent être des relais importants. Il s'avère cependant que les réseaux de santé de périnatalité ne sont pas informés de ces actions.

3. Grossesse et tabac – Pr Delcroix- CHU de Lille

La présentation est annexée au présent compte rendu.

Le Nord-Pas de Calais présente le taux de retard de croissance intra-utérin le plus élevé de France et le taux d'intoxication au monoxyde de carbone ou «hypoxie » le plus élevé également.

En 2009, 386 maternités sur 580 environ ont signé la charte « Maternité sans tabac» : elle inclut une évaluation de la qualité de la prise en charge avec le devenir des enfants. Un tiers des maternités ont mis en place les mesures avec la mesure du taux de monoxyde de carbone chez toute femme entrant en salle de naissance. Le monoxyde de carbone est plus dangereux que la nicotine.

Des formations sont mises en place au niveau des réseaux de santé périnatale avec la diffusion du dispositif de la « soufflette » qui permet de mesure le taux en question.

III. Evaluation du plan périnatalité – Mme Jeandet-Mengual, IGAS, présidente de l'instance d'évaluation

La présentation est annexée au présent compte rendu.

Mme Jeandet-Mengual explique que cette évaluation se situe en cohérence avec les travaux du Haut Comité de Santé Publique et l'évaluation de la loi sur la santé publique. Elle va se dérouler en 2009-2010 en articulation, au final, avec l'étude nationale périnatale (ENP) dont les résultats ne seront pas encore disponibles. Elle présente la méthode adoptée : comité technique ; instance d'évaluation ; réalisation par un prestataire externe choisi sur appel d'offre.

Elle présente les questions évaluatives qui sont issues des grands axes du plan périnatalité qui ont été proposés à l'instance d'évaluation qui s'est réunie le 25 mars 2009 : sécurité et qualité ; humanité ; proximité ; accès aux droits et aux soins ; renforcement et articulation des acteurs et système d'information.

Face aux questions posées par certains membres de la CNN sur des sujets spécifiques sur le tabagisme ou d'accès au diagnostic prénatal, Mme Jeandet-Mengual explique que même si le plan ne couvre pas toute la politique de la périnatalité comme les addictions, il doit être replacé dans le contexte plus large, notamment ceux des autres plans de santé publique. L'objectif est cependant d'évaluer le plan périnatalité.

L'ENP est certes déclarative mais elle permet d'avoir dans le temps une vision de l'évolution des tendances. En outre, l'attente sur l'évaluation est davantage qualitative que quantitative.

Le Pr Puech estime que cette évaluation vient très rapidement après la fin du plan (dernières mesures en 2008). Ses effets seront donc vraisemblablement et logiquement limités sur les politiques mises en place, lorsqu'elles l'ont été. Il serait donc souhaitable d'utiliser des indicateurs « organisationnels » et des indicateurs portant sur le recrutement des « professionnels » et que les impacts soient centrés sur ces indicateurs. Concernant l'entretien du premier trimestre, l'ENP vise à évaluer plus spécifiquement sa mise en place et les suites qui y sont données.

Concernant les postes non pourvus, l'évaluation pourra, en complément de l'étude de la DHOS menée à un moment donné, regarder plus précisément au niveau de certains territoires de santé.

IV. Bilan du financement du plan périnatalité : année 2007 – Mme Isabey – DHOS-O1

La présentation est annexée au présent compte rendu.

Cadrage général : 274 millions dont : 239 millions d'euros pour les établissements de santé :

  • 209 pour les établissements publics
  • 30 pour les établissements privés

30 millions pour des mesures spécifiques et 5 millions pour les soins de ville

Mesures financées en 2007 Crédits délégués aux établissements : 38.5 M€ ont permis de financer :

  • réanimations pédiatriques : 21.3 M€
  • transports de la mère et du nouveau-né : 8.9 M€
  • environnement psychologique : 4 M€
  • entretien du 4ème mois : 4.3 M€.

Synthèse :

324 postes ont été crées en 2007 : 37% dans les maternités de niveau 3 et 29% dans les maternités de niveau 1 et 18% de niveau 2. Ils viennent s'ajouter aux 2588 postes qui ont été crées sur les années 2005 et 2006. Au total ce sont 2912 qui ont été crées entre 2005 et 2007. L'écart de volume entre les 3 années s'explique par le phasage de la répartition des crédits essentiellement concentré sur l'année 2005

Ce bilan révèle que 267 postes (soit 82,44% des postes crées en 2007) ont été pourvus. Il s'agit de données supérieures à celles recensées lors des enquêtes 2005 (60%) et 2006 (61%)

Le Pr Puech explique que les causes des postes non pourvus recouvrent un manque de professionnels ou un emploi des crédits par les établissements de santé à d'autres fins.

En outre, les financements prévus qui se sont inscrits dans les tarifs comme pour la réanimation néonatale et pédiatrique rendent plus difficile la lisibilité de l'emploi des financements et ne permettent pas de répondre à des besoins ciblés au niveau des réanimations spécialisées (20% des enfants).

La MT2A sera invitée à la prochaine CNN dans l'objectif de présenter la campagne budgétaire 2009 dans le domaine de la périnatalité.

V. Epidémiologie en périnatalité – Mme BLONDEL, INSERM

Mme Blondel exprime son inquiétude face aux difficultés à venir en matière épidémiologique. En effet, le taux de mortinatalité a été évalué en 2006 en France à 9,5 pour 1000 enfants nés vivants ou sans vie. Il était établi à partir de l'état civil.

Cet indicateur a brutalement augmenté à partir de 2002 suite à une évolution de sa méthodologie (comptabilisation à partir de 22 semaines d'aménorrhées ou d'un poids de 500 grammes au lieu de 28 semaines d'aménorrhées). Il n'est pas possible d'identifier et de soustraire les interruptions médicales de grossesse (IMG) qui figurent parmi ces données.

A la suite des textes d'août 2008 concernant les enfants nés sans vie, il ne sera plus possible d'obtenir l'indicateur de la mortinatalité, et donc de la mortalité périnatale, à partir de l'état civil. L'utilisation du PMSI, par l'introduction à partir de 2009 d'un RUM pour les mort-nés qui était également demandé par les professionnels de la naissance, pose la question de l'exhaustivité des données pour pouvoir construire un indicateur fiable.

La DGS fait un rappel des textes de 2008 et explique qu'une solution autre que l'état civil a dû être trouvée.

Certains membres de la CNN estiment cependant qu'il devrait être possible de tendre vers cette exhaustivité, malgré l'absence de tarification de ce RUM qui n'incite pas à son remplissage.

En outre, le Pr Lemery ajoute qu'il pourrait être inclus, moyennant un financement, dans le dossier périnatal partagé au niveau du réseau de périnatalité, dès lors qu'il en possède.

Dans la perspective des travaux sur le sujet des enfants nés sans vie, la DHOS pose la question de la présence d'un cahier d'accouchement dans chaque maternité et des mentions qui y figurent. Au regard de deux réponses apportées en CNN, il s'avère que si les maternités en disposent bien, les mentions qui y sont inscrites divergent selon les établissements.

'__________'

M. Pinton conclut la réunion de la CNN. La prochaine réunion de la CNN se tiendra le 22 juin 2009 de 10H à 13H.

Participaient à la réunion

  • Françoise BAS (UNAF) ; -Samah BEN ABDALLAH (FEHAP ) ; -Martine BENSADOUN (DRASS de PACA, remplaçant Jean CHAPPELLET () ; -Chantal BIRMAN (Association Nationale des Sages Femmes Libérales ) ; -Paul CESBRON (CIANE) ; -Marie-France CHEDRU (MILDT) ; -Anne-Marie CURAT (CNSF) ; -Michel DELCROIX (Gynécologue-obstétricien) ; -Christian DOGNIN (Fédération Nationale des gynécologues obstétriciens des Centres Hospitaliers) ; -Sophie GUILLAUME (Collège National des Sages-femmes) ; -Jean-François HILAIRE (FHP) ; -Bénédicte ISABEY (DHOS-O1) ; -Emmanuelle JEANDET-MENGUAL (IGAS) ; -Valérie LEDOUR (PMI ) ; -Claude LEJEUNE (SFP) ; -Didier LEMERY (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Anne-Noëlle MACHU (DHOS-O1) ; -Loïc MARPEAU (Gynécologue Obstétricien, représentant les commissions régionales de la Naissance) ; -Nicole MATET (DGS-MC1) ; -Pascal MEIHLAN-CHENIN (DGS-Chef de bureau MC3) ; -Hubert MENIER (Conférence nationale des directeurs de CH) ; -Françoise MOLENAT (Société de Psychologie Périnatale) ; -Israël NISAND (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Philippe PINTON (DHOS-Adjoint au Sous-directeur O) ; -Francis PUECH (Président ) ; -Dominique RAVINET (CNAMTS) ; -Georges ROBINET (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Jean-Christophe ROZE (Pédiatre, personnalité qualifiée) ; -Aurélie SERRY (CIANE) ; -Agnès SIMON (CNSF

Excusés Madeleine AKRICH (CIANE) ; -Laurent BIDAT (Club Francophone de Médecine Foetale) ; -Françoise BICHERON (CNOSF) ; -Michel COLLET (SFMP) ; -Jean-Baptiste HERBET (DREES, chef du bureau de la santé des populations) ; -Irène KAHN-BENSAUDE (CNOM) ; -BLONDEAU Marie-Ange (PMI) ; -Georges Fabrice BLUM (Collège National des Gynécologues- obstétriciens Français) ; -Alain CHURLET (Conférence Nationale des Présidents de CME de CH) ; -Dominique DALLAY (Conférence des Président de CME de CHU) ; -Chantal DUCROUX-SHOUWEY (CIANE) ; -Yves DUMEZ (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -René FRYDMAN (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Alain GAILLARD (Directeur de l'ARH Auvergne) ; -Patrick GILARDI (SFAR) ; -Jean-Bernard GOUYON (SFN) ; -Jacques LANSAC (CNGOF ) ; -Pierre LARCHER (DGAS) ; -Agnès LORDIER-BRAULT (DHOS) ; -Alexandre MIGNON (SFAR) ; -Jean-Michel ROGEZ (Représentant des doyens de faculté) ; -Bernard SALLE (Académie Nationale de Médecine) ; -Jacques SCHIRRER (SFP) ; -Marc-Alain ROZAN (Président du SYNGOF) ; -Marie-France (WITTMANN FHF


Modif. June 26, 2010, at 01:19 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

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