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Bouger librement pendant l'accouchement

Dans les livres, à la télé et dans nos imaginaires, une femme qui accouche est forcément allongée sur le dos, les pieds dans des étriers.

Pourtant, les femmes qui ont la liberté de bouger comme elles le veulent durant leur accouchement se mettent rarement dans cette position, et les chercheurs le confirment : la position sur le dos ne facilite pas l'accouchement.

Que font les femmes qui restent libres de bouger pendant l'accouchement ?

Il est possible de se déplacer et de changer de position pendant toute la durée de l'accouchement :

• pendant le travail, qui est la partie de l'accouchement durant laquelle la femme ressent des contractions. Le col de l'utérus s'ouvre. Cela prend en général plusieurs heures. Les médecins appellent cette partie le premier stade du travail.
• pendant la phase de poussées et l'expulsion, momment où la mère pousse pour faire sortir le bébé.

Les médecins appellent cette partie le second stade du travail. Tout le monde n'a pas la même définition du début de ce second stade : pour certains c'est lorsque le col de l'utérus est à dilatation complète, pour d'autres il débute avec l'envie spontanée de pousser.

Pendant le travail : les femmes bougent Le plus frappant, chez les femmes libres de se mettre comme elles le veulent, c'est qu'elles BOUGENT. Elles marchent, s'assoient, s'accroupissent, s'agenouillent, s'étendent. Elles peuvent avoir besoin de se suspendre, d'utiliser un meuble ou une personne qui se trouve avec elle pour s'appuyer. Elles peuvent aussi alterner des moments de mouvement et des moments de repos. Le plus souvent, les femmes ne restent pas dans la même position tout au long de l'accouchement et seraient bien incapables de dire à l'avance quelles positions leur conviendront le mieuxPoser en avance la question « dans quelle position voudrez-vous accoucher », cela n'a pas de sens. Si elles se sentent en confiance dans leur environnement, elles prennent plus facilement les positions qu'elles préfèrent à ce moment. Il arrive aussi que la femme reste immobile lorsque la douleur est très forte. Parfois, le fait qu'une personne extérieure lui propose de changer de position a un effet sur la douleur. Vers la fin du travail, et lors des poussées et de l'expulsion du bébé Pour pousser et pendant l'expulsion du bébé, on constate que les femmes choisissent souvent des positions verticales : accroupies, à genoux, à quatre pattes ; ou debout, souvent avec appui. Certaines s'allongent sur le dos ou sur le côté. Les positions choisies spontanément peuvent être asymétriques : selon des observations fines de sages-femmes, ceci a une signification et une utilité (rotation du bébé en cours de sa descente). Chercher à faire adopter une position symétrique est certainement une erreur. Elles restent souvent mobiles, changeant de position au gré de leurs besoins. Contrairement à certaines idées, la femme n'a pas forcément besoin d'assistance pour pousser son bébé au-dehors et le saisir lorsqu'il sort. En position verticale, une personne présente peut rester vigilante au moment de la sortie du bébé, au cas où la mère ait besoin d'aide au moment de le saisir. Certains professionnels estiment aussi qu'une manoeuvre est absolument nécessaire au moment de la sortie de la tête :faire effectuer un quart de tour pour permettre le dégagement des épaules. L'expérience des accouchements non médicalisés montre qu'en pratique, il n'en est rien. L'avantage numéro 1 à la liberté de mouvement : moins de douleurs La liberté a l'énorme avantage de permettre de trouver des positions et des mouvements qui soulagent au mieux la douleur. Il n'y a pas de position idéale : d'une femme à l'autre, d'un accouchement à l'autre, et au cours d'un même accouchement, les sensations et les comportements des femmes évoluent. Cependant, la liberté de mouvement n'est pas non plus synonyme d'accouchement sans douleur. Mais les témoignages concordent à montrer que l'accouchement allongé sur le dos ou dans une position imposée est la garantie de souffrances augmentées. Toutes les femmes ont donc à y gagner :

• Celles qui souhaitent éviter la péridurale (ou celles qui ne peuvent y avoir recours pour des raisons médicales) ont les meilleures conditions possibles pour limiter la douleur ;
• Celles qui souhaitent rapidement une péridurale vivront mieux les contractions en attendant qu'on puisse la leur poser ;
• Toutes pourront retarder au maximum le moment de la pose de la péridurale.

Lorsqu'elles en ont la possibilité, les femmes choisissent diverses positions variant tout au long de l'accouchement (travail, poussées et expulsion). Ce qui guide leurs choix, c'est la recherche d'un confort maximal. Une position imposée augmente considérablement la douleur.

Pourquoi la position couchée n'est pas idéale d'un point de vue médical ? L'effet de la pesanteur Les positions horizontales ne permettent pas d'utiliser l'effet de la pesanteur, qui dirige le bébé vers le bas et favorise l'appui de sa tête sur le col.

• Compression des vaisseaux sanguins

En position sur le dos, deux vaisseaux sanguins sont comprimés : l'aorte, comprimée pendant les contractions, et la veine cave inférieure, comprimée en dehors des contractions. Cela entraîne, chez la mère, la baisse du débit cardiaque, de la tension artérielle et de la circulation dans les vaisseaux sanguins qui irriguent l'utérus et le placenta. Cela peut avoir des conséquences sur l'oxygène apporté au bébé et entraîner des pertes de connaissance chez la maman.

• L'augmentation de l'espace disponible dans le bassin

Surtout en position accroupie, mais aussi à genoux ou à quatre pattes, le bassin s'ouvre mieux et laisse plus de place pour le passage du bébé. La diversité des positions permet un ajustement, lors de la progression du bébé, de l'espace disponible dans le bassin. D'un point de vue médical, « physiologique », on ne peut attendre que des inconvénients de la position couchée.

Ce qu'en disent les chercheurs Les résultats de la recherche médicale confirment-ils que la position allongée présente plus d'inconvénients que d'avantages ?

Pendant le travail : des avantages pour la douleur Toutes les études montrent qu'il n'y a pas d'inconvénient médical à bouger pendant le premier stade du travail. Certaines études trouvent que cela accélère l'accouchement, mais ceci n'est pas prouvé de façon définitive. Une synthèse des études sur les positions d'accouchement pendant le premier stade du travail est parue en novembre 2006. Les études confirment de manière « scientifique » que la liberté de position pendant le travail a un fort effet sur la douleur. Une étude de 1991 montre que ceci est particulièrement net pour les « accouchements par les reins » (douleurs continues en bas du dos qui rend l'accouchement extrêmement douloureux). Dans cette étude, 35% des femmes ayant des douleurs abdominales et 50% de celles ayant des douleurs postérieures pendant les contractions éprouvent du soulagement en position verticale. Pendant les poussées et l'expulsion : moins de déchirures graves, d'épisiotomies, de forceps, d'anomalie du rythme cardiaque du bébé ; discussion sur les pertes de sang

Les avantages pendant la poussée et l'expulsion Les différentes synthèses des études disponibles s'accordent sur le fait que, à part de plus fortes pertes de sang (dont on discutera plus bas), les positions verticales n'ont aucun désavantage pour la mère ni pour l'enfant. En ce qui concerne les avantages des positions verticales, toutes les études ne parviennent pas exactement aux mêmes conclusions

• moins de déchirures du 3ème et 4ème degré (déchirures graves du périnée)
• moins grande fréquence d'anomalies du rythme cardiaque foetal
• diminution des extractions instrumentales (forceps, ventouses)
• moins d'épisiotomies et plus de périnées intacts

Quatre synthèses des différentes études sont disponibles : Vendittelli (1998), Nikodem (2000), De Jong (2004) et Gupta (2004). Les études sélectionnées pour chacune de ces synthèses peuvent avoir des caractéristiques différentes mais sont toutes estimées de haute qualité méthodologique. Par exemple celle de De Jong exclut des études dans lesquelles les médecins ou les sages-femmes ne sont pas familiarisés avec les positions, pour éviter l'influence de ce facteur sur les résultats. Le seul avantage possible de la position couchée : moins de pertes de sang La plupart des études trouvent, dans les positions verticales, des pertes de sang supérieures mais modérées et qui n'entraînent pas plus de perfusions.

Les chercheurs discutent des raisons de ce résultat : pour certains, les méthodes pour mesurer la quantité de sang ne sont pas fiables, et les positions verticales permettent de recueillir plus facilement le sang perdu. Il semble que l'utilisation des tabourets de naissance augmenterait les pertes de sang par rapport aux positions non imposées (Gupta 2004)

Une étude de 2007 sur 1646 femmes aux Pays-Bas montre qu'en effet, les positions les positions assises et semi-assises conduisent à plus de pertes de sang, mais uniquement dans les cas où il y a des lésions du périnée. Lorsque le périnée est intact, il n'y a pas plus de pertes de sang.

Les chercheurs ont prouvé qu'il n'y a pas de raison médicale pour forcer les femmes à accoucher allongées sur le dos, et qu'au contraire cela peut avoir comme conséquence : plus de déchirures graves, plus de forceps, plus d'anomalies du rythme du coeur du bébé, plus de douleur.

La liberté de mouvement, en pratique

• Choisir un lieu d'accouchement

(ce paragraphe considère les possibilités dans le système de santé français en 2007) Certaines équipes médicales continuent à interdire la mobilité et à imposer des positions, classiques ou alternatives. D'autres acceptent la liberté de mouvement, ou laissent la porte ouverte à la discussion, et quelques-unes même la proposent et l'encouragent. Les personnes qui peuvent fournir des informations sont :

• les professionnels eux-mêmes
• les associations locales d'usagers
• les femmes ayant accouché dans l'établissement

Des pistes pour choisir un lieu d'accouchement :

• S'informer sur la politique de l'établissement, sur la place laissée à la discussion et aux projets de naissance.
• Discuter de ses souhaits avec à la fois le médecin et les sages femmes
• Le personnel est-il formé aux accouchements en position non allongée ?

Par exemple, on trouve sur le site http://www.degasquet.com/ la liste des maternités formées à l'approche posturo-respiratoire de B. De Gasquet

• La maternité est-elle équipée en appareils de monitoring permettant de marcher ? La maternité pratique-t-elle la péridurale ambulatoire ? La perfusion est-elle obligatoire ?
• Y a-t-il des salles avec du matériel qui peut aider (du type baignoires, ballons, ...), et qui soit effectivement en état de fonctionnement ? Les femmes en travail peuvent–elles marcher dans les couloirs voire sortir ?
• Certaines maternités proposent des pôles physiologiques ou salles nature. Ce sont des salles moins médicalisées, comprenant souvent des ballons, des moyens de suspension, une baignoire, et où la liberté de mouvement devrait être encouragée.
• L'accouchement à domicile est possible et la liberté totale de mouvement est alors généralement une évidence. En France, un faible nombre de sages-femmes proposent ce type d'accompagnement.
• Travailler sur le long terme :
• Avec les associations locales d'usagers. Faut-il laisser cette ligne ? Les associations d'usagers au niveau local vont-elles devenir une réalité ?comment trouver les associations pour un établissement donnée ?
• Un label « naissance respectée ». Le CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE, travaille à la promotion d'un label qui aurait pour but de « valoriser les personnes et de promouvoir les lieux de naissance respectueux des femmes, des hommes et de leurs bébés ».

Un des critères prévus est « le respect de la liberté de la femme de se déplacer et de choisir sa position pendant le travail et l'expulsion »

• Les informations aux patients. Des voix s'élèvent, chez usagers et les professionnels, pour demander une information précise sur les protocoles utilisés dans chaque établissement.
• Des maisons de naissance. Elles existent chez nos voisins européens mais pas encore en France. Ce sont des lieux distincts des hôpitaux et cliniques, gérés par des sages-femmes, où la mobilité des femmes pendant l'accouchement est considérée comme normale.

Discuter, négocier la liberté de mouvement Voici quelques arguments souvent évoqués pour interdire la liberté de mouvement pendant le travail, et des éléments pour engager une discussion. Raison évoquée pour restreindre la mobilité : Explications, discussion, références

• Nécessité du monitoring en continu

Il s'agit de capteurs placés sur le ventre de la mère reliés à un appareil qui enregistre les battements du coeur du bébé et les contractions. Cela oblige la femme à rester couchée et lui impose une mobilité très réduite. Le monitoring est souvent pratiqué en continu tout au long de l'accouchement. Cependant, les résultats de recherches montrent que cette pratique augmente la fréquence d'interventions dues à des fausses alertes (césarienne par exemple) et qu'elle ne réduit pas les risques de mortalité ou de séquelles neurologiques chez le bébé par rapport à une surveillance discontinue. Voir à ce sujet le rapport de l'ANAES (devenue depuis l'HAS, Haute autorité de la santé) de mars 2002 : « Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de l'accouchement normal » Il existe aussi des appareils de monitorage mobiles.

• Nécessité d'une perfusion

Il s'agit de poser, en général dans un bras une aiguille reliée à une poche pour injecter un liquide. Une fois reliée à ce dispositif, il est difficile de se promener. Certaines maternités font systématiquement ce geste à l'arrivée de la patiente. Cette obligation peut aussi être discutée. Certains arrivent à un compromis : pose d'une voie veineuse fermée (un petit tube biseauté fermé qui permet si besoin d'y insérer facilement une perfusion)

• Mobilité impossible avec une péridurale

Certaines maternités proposent la péridurale ambulatoire, spécialement conçue pour permettre les déplacements. Dans le cas contraire, les possibilités sont réduites (entraves par la perfusion et le monitoring nécessaires avec une péridurale) mais non inexistantes, à condition d'avoir du soutien (matériel ou accompagnant). Les femmes sous péridurale légèrement dosée (ou dosées par elles-mêmes à l'aide d'une sorte de pompe) peuvent choisir les positions dans lesquelles elles se sentent le mieux. Il est à noter que les études scientifiques qui comparent les positions d'accouchement prennent en compte aussi bien des femmes sous péridurale que sans péridurale.

• Le personnel n'est pas formé à ce type d'accouchement

Difficile de répondre autrement que par le choix judicieux du lieu d'accouchement, l'action à long terme avec les comités d'usagers de l'établissement avoir la chance de donner naissance avec des personnes sensibilisées, à titre personnel, à l'importance de la mobilité, ou assez à l'aise pour faire confiance aux capacités exprimées par les femmes

• La position imposée est déjà un progrès (position allongée sur le côté par exemple)

Il faut garder à l'esprit que personne ne connaît à l'avance la ou les positions qui seront favorables à telle femme ce jour-là. Il semble que, statistiquement, la position latérale permette en effet une meilleure protection du périnée par rapport à la position allongée sur le dos.

S'imposer calmement En l'absence de pathologie, arriver informée et déterminée le jour de l'accouchement peut permettre de continuer le dialogue. Il est souvent profitable, en l'absence d'indices signalant un problème médical potentiel, de ne pas arriver trop tôt en milieu médical. Cela permet de faire une partie du travail à son aise. Pendant l'accouchement, il est particulièrement intéressant de proposer de changer de position en cas d'anomalie dans le tracé du coeur du bébé. La femme peut redire ses préférences aux personnes présentes à la maternité. C'est peut-être mieux si la personne qui l'accompagne est impliquée dans son cheminement et peut exprimer ou soutenir ses souhaits. Une femme qui trouve une position qui lui convient peut ne pas avoir envie d'en changer, et elle est en droit demander qu'on lui indique de bonnes raisons pour le faire. Cela d'autant plus que l'obligation d'information au malade et la nécessité de recueillir son consentement éclairé ont été précisées, en particulier par la loi du 4 mars 2002. l'article L1111-4 du code de la santé publique précise que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé » et que « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Bien choisir son lieu d'accouchement, discuter de ses souhaits à l'avance, se faire confiance pendant l'accouchement : cela contribue à vivre ce moment dans de bonnes conditions.

Se préparer ? Dans un contexte où nous sommes tous marqués par des images d'accouchement « en position couchée », il peut être utile de se préparer psychologiquement et d'y faire participer le conjoint ou la personne qui nous accompagnera, par exemple :

• lire des récits ou visionner des naissances où la femme est libre de ses mouvements
• consulter les posters sur les positions d'accouchements mis à disposition par l'AFAR (Alliance francophone pour l'accouchement respecté) http://afar.info/posters/positions/

Ressources et références Que font les femmes qui restent libres de bouger pendant l'accouchement ? Les informations présentées dans la première partie proviennent d'observations de sages-femmes à domicile et de témoignages de femmes ayant accouché. Témoignages à relire, corriger si besoin, vérifier si on peut bien les utiliser, compléter

« Comme un arbre mû par la tempête, appuyée dos au mur couvert de coussins, mes pieds et mains étaient bien ancrés sur leurs appuis. Je réajustais au fur et à mesure cette position. Si je déviais de la position précise qui me convenait, une douleur insupportable et asphyxiante me submergeait. Par curiosité, je renouvelai deux fois l'expérience et mesurai ainsi la torture que les femmes sous contrôle doivent endurer. Je renonçai à un troisième essai. » http://pros.orange.fr/tansen/bioethics//birth/sauvage-fr.htm

Les douleurs dans les reins sont intenables. Je tourne comme un lion en cage (je n'ai pas de monitoring, je peux donc déambuler). On me propose le ballon, le siège hollandais; mais c'est encore pire; je me contente de me pencher en avant en m'appuyant sur chaque contraction. J'ai envie de me mettre à 4 pattes, mais il n'y a que du carrelage, et curieusement, je ne le fais pas.[...] On me remplit la piscine, sorte de grande baignoire ronde; j'y entre, et c' est le paradis. Je peux enfin me détendre; je m'allonge et ferme les yeux entre deux contractions. Pendant les contractions je me mets accroupie ou je me mets à genoux, jambes écartées et je souffle profondément. Je gère; je reprends pied. Le temps s'arrête. http://portail.naissance.asso.fr/recits/recit10.htm

J'avais du mal à trouver une position qui me convienne. J'ai essayé plusieurs fois de me redresser sur les genoux, en appui sur le bord de la baignoire, ou de rester à genoux en appui sur les mains (comme un orang-outang me décrit poétiquement François ;-)) http://users.swing.be/carrefour.naissance/tem/Lorenzo.htm

les contractions sont de plus en plus douloureuses, on me pose un monitoring ambulatoire, je peux donc bouger comme je veux ou presque, la seule position qui me convient encore c'est assise sur la toilette, mais ca fait bouger les capteurs du monitoring et l'infirmière me demande d'éviter. Dommage, c'est vraiment la seule position confortable. http://portail.naissance.asso.fr/recits/recit23.htm

je me mets à genoux par terre les bras croisés sur une chaise, à chaque contraction M. appuie sur les reins, ça me fait vraiment du bien, je dirai que ça divise la douleur par deux si le point d'appui est le bon http://portail.naissance.asso.fr/recits/recit28.htm

Lorsque la contraction arrive, je me mets à quatre pattes sur mon lit, appuyée sur les avants bras, et je bouge le bassin en lui donnant un mouvement circulaire. Mon mari est mort de rire en me voyant mais je m'en fiche. A un moment, dans un but expérimental, je m'efforce de m'allonger sur le dos sans bouger pendant une contraction. J'estime que la douleur est multipliée par 10. C'est clair, dans ces conditions, je pleure directement ma péridurale. J'arrête de jouer à ça, je ne suis pas un cobaye.

Pourquoi la position couchée n'est pas bonne d'un point de vue médical ? Pour les mécanismes physiologiques, nous avons utilisé la synthèse faite par R.Maillet en 2007, qui utilise un article de C.Racinet de 2005 (fiches AFAR 2040 et 1317). Les références complètes de ces articles et le texte intégral (en accès libre) sont accessibles dans la base de donnée créée par l'AFAR (Alliance francophone pour l'accouchement respecté) : http://afar.info/sujet=position

Voir aussi Dr B.de Gasquet. ??

Ce qu'en disent les chercheurs Les références complètes de ces études, ainsi que les résumés traduits en français, sont accessibles dans la base de donnée créée par l'AFAR (Alliance francophone pour l'accouchement respecté) :

Méta analyse sur le premier stade du travail Souza JP, Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY Maternal position during the first stage of labor: a systematic review. Reprod Health. 2006 Nov 30;3:10 (fiche AFAR 2034 ) Une étude sur le soulagement de la douleur pendant le premier stade du travail (avec conclusions particulières lors des accouchements « par les reins ») Melzack R, Belanger E, Lacroix R. Labor pain: effect of maternal position on front and back pain. J Pain Symptom Manage. 1991 Nov;6(8):476-80 (fiche AFAR 1134). Les quatre méta-analyses sur les positions pendant le second stade du travail Gupta JK, Nikodem VC. Woman's position during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002006. Fiche AFAR 1206 BACKGROUND: For centuries, there has been controversy around whether being upright (sitting, birthing stools, chairs, squatting) or lying down have advantages for women delivering their babies. OBJECTIVES: The objective of this review was to assess the benefits and risks of the use of different positions during the second stage of labour (i. e. from full dilatation of the cervix). SEARCH STRATEGY: Relevant trials are identified from the register of trials maintained by the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, and from the Cochrane Controlled Trials Register. SELECTION CRITERIA: Trials were included which compared various positions assumed by pregnant women during the second stage of labour. Randomised and quasi-randomised trials with appropriate follow-up were included. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Trials were independently assessed for inclusion, and data extracted, by the two authors. Disagreements would have been resolved by consensus with an editor. Meta-analysis of data is performed using the RevMan software. MAIN RESULTS: Results should be interpreted with caution as the methodological quality of the 18 trials was variable. Use of any upright or lateral position, compared with supine or lithotomy positions, was associated with: 1. Reduced duration of second stage of labour (12 trials - mean 5.4 minutes, 95% confidence interval (CI) 3.9 - 6.9 minutes). This was largely due to a considerable reduction in women allocated to use of the birth cushion. 2. A small reduction in assisted deliveries (17 trials - odds ratio (OR) 0.82, 95% CI 0.69 - 0.98). 3. A reduction in episiotomies (11 trials - OR 0.73, 95% CI 0.64 - 0.84). 4. A smaller increase in second degree perineal tears (10 trials - OR 1.30, 95% CI 1.09 - 1.54). 5. Increased estimated risk of blood loss > 500ml (10 trials - OR 1.76, 95% CI 1.34 - 3.32). 6. Reduced reporting of severe pain during second stage of labour (1 trial - OR 0.59, 95% CI 0.41 - 0.83). 7. Fewer abnormal fetal heart rate patterns (1 trial - OR 0.31, 95% CI 0.11 - 0.91).

REVIEWER'S CONCLUSIONS: The tentative findings of this review suggest several possible benefits for upright posture, with the possibility of increased risk of blood loss > 500ml. Women should be encouraged to give birth in the position they find most comfortable. Until such time the benefits and risks of various delivery positions are estimated with greater certainty when methodologically stringent trials data are available, then women should be allowed to make informed choices about the birth positions in which they might wish to assume for delivery of their babies. Vendittelli F. Position allongée ou verticale durant le 2ème stade du travail: revue des méta-analyses. 28èmes Journées de la Société française de Médecine Périnatale, Arnette Ed., Paris, 1998, 167-176. Fiche AFAR 2042

Etude citée par Racinet, Maillet, mais semble disponible uniquement en papier. Pas d'abstract identifié. L'abstract en français provient d'un article de Maillet (2007) fiche AFAR 2040 Durant la seconde phase du travail, 17 essais randomisés comparant 2 401 accouchements verticaux versus 2 405 accouchements horizontaux. Le seul effet délétère retrouvé pour les positions verticales est une augmentation des hémorragies de la délivrance, surtout pour les positions assises. Les autres effets sont favorables avec des OR variables et ceci avec un niveau de preuve 1 : diminution des déchirures graves : 0,22 [0,05 – 0,88] diminution des extractions : non significatif diminution des Apgar inférieurs à 7 : non significatif diminution des anomalies du rythme cardiaque foetal : 0,46 [[http://afar.info/id=1099|0,3 – 0,69 Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002006. Fiche [AFAR 1099]]

CONTEXTE: Controverse sur les avantages des différentes positions d'accouchement, verticales (assise, tabourets d'accouchements, sièges, quatre pattes), ou allongées. OBJECTIFS: Déterminer les bénéfices et les risques de différentes positions lors du second stade du travail (i.e. à partir de la dilatation complète du col). STRATEGIE DE RECHERCHE: Recherche systématique dans Cochrane, groupe "Pregnancy and Childbirth", 16 avril 2003 CRITERES DE SELECTION: Essais randomisés ou quasi-randomisés, avec suivi adéquat et comparant diverses positions utilisées par les femmes au second stade du travail. RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE: Nous avons indépendemment évalué la qualité des essais pour les inclure dans cette étude, et extrait les données. PRINCIPAUX RESULTATS: Les résultats doivent être interprétés avec précaution car la qualité des 19 essais retenus (5764 personnes) était variable. L'utilisation de n'importe quelle position verticale ou en décubitus latéral, comparé au décubitus dorsal ou position lithotomique, était associé à: réduction de la durée du second stade du travail (10 essais: moyenne 4.29 minutes, intervalle de confiance à 95% 2.95 à 5.64 minutes) - ce résultat était en grande partie du aux femmes assignées à utiliser un coussin d'accouchement; une faible diminution des accouchements instrumentaux (18 essais : risque relatif 0.84, intervalle de confiance à 0.95% 0.73 à 0.98); une diminution des épisiotomies (12 essais: RR 0.84, IC 95% 0.79 à 0.91); une augmentation des déchirures du second degré (11 essais: RR 1.23, IC 95% 1.09 à 1.39); une augmentation des pertes sanguines supérieures à 500 ml (11 trials: RR 1.68, IC 95% 1.32 à 2.15); moins de douleurs sévères rapportées pendant le second stade du travail (1 essai: RR 0.73, IC 95% 0.60 à 0.90); moins d'anomalies du rythme cardiaque foetal (1 trial: RR 0.31, IC 95% 0.08 à 0.98).

CONCLUSIONS: Les résultats de cette revue suggèrent que les positions verticales ont plusieurs avantages, et qu'ils augmentent peut-être le risque des pertes sanguines supérieures à 500 ml. Les femmes devraient être encouragées à accoucher dans la position qu'elles trouvent la plus confortable. Jusqu'à ce que les bénéfices et risques des différentes positions d'accouchement aient pu être établis avec une plus grande certitude, par des essais de méthodologie robuste, les femmes devraient pouvoir faire des choix éclairés sur les positions d'accouchement qu'elles souhaiteraient utiliser pour la naissance de leurs bébés. De Jonge A, Teunissen TA, Lagro-Janssen AL. Supine position compared to other positions during the second stage of labor: a meta-analytic review. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004 Mar;25(1):35-45. Fiche AFAR 1122 

L'utilisation en routine de la position lithotomique pendant la deuxième phase du travail peut être considérée comme une intervention en soi dans le déroulement physiologique de l'accouchement. Le but de cette étude est de déterminer si cette pratique est justifiée et peut être conservée. Neuf essais randomisés contrôlés et une étude de cohorte ont été analysés. Une méta-analyse montre qu'il y a plus d'extractions instrumentales et d'épisiotomies en position lithotomique. Les pertes de sang et taux d'hémarrogie post-partum sont plus faibles, mais il n'est pas certain que cette différence soit réelle ou due à un biais d'observation ?observed difference. Bien qu'hétérogènes, les données indiquent que les femmes ressentent plus de douleur en position lithotomique et qu'elles préfèrent d'autres positions pour accoucher.

Nous avons identifié de nombreux problèmes méthodologiques dans ces études, et nous remettons en question la pertinence des études randomisées contrôlées pour l'étude de ce sujet. Une étude de cohorte serait plus appropriée, associée à une méthode qualitative pour étudier les expériences des femmes. Des mesures de laboratoire objectives devraient être utilisées pour examiner les différences de perte sanguine.

En conclusion, les résultats ne justifient pas de continuer à utiliser la position lithotomique en routine pendant le second stade du travail.

Sur les pertes de sang en position non allongée : une étude effectuée après les quatre méta analyses

de Jonge A, van Diem MT, Scheepers PL, van der Pal-de Bruin KM, Lagro-Janssen AL. Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage. BJOG. 2007 Mar;114(3):349-55. Fiche AFAR 2033.

Modif. October 27, 2011, at 09:06 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

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