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Ojectif: faire une réponse cet éditorial de J.Nizard (octobre 2008)

Et la réponse est là (acceptée 2 mars 2009 par le journal) ReponseCianeJGOBR_2009_Jan

Insert : [2297] 

 http://afar.info/id=2297

ÉDITORIAL: Accoucher aux Pays-Bas : un must ?\\''Delivering in The Netherlands: A must? DOI 10.1016/j.jgyn.2008.08.006

J. Nizard

Editorial. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 634-636.
DOI : 10.1016/j.jgyn.2008.08.006

Le débat sur le lieu d'accouchement des femmes en France repose le plus souvent sur des arguments de comparaisons avec ce qui se passe chez nos voisins et, principalement, aux Pays-Bas. Hors, peu de gens connaissent vraiment les indicateurs de santé en périnatalité en dehors de nos frontières, et lorsqu'il est temps de s'appuyer sur des chiffres, ressortent de vielles notions maintenant révolues.

Afin de mieux comprendre comment l'obstétrique française se compare à celle de nos voisins, il faut commencer par comprendre les systèmes d'organisation des soins périnataux et le rôle que chaque professionnel joue dans le suivi de la grossesse et la prise en charge de l'accouchement et des suites de couches.

Le système d'organisation des soins périnataux aux Pays-Bas

Le système néerlandais se caractérise non pas par ses accouchements à domicile, d'autres pays nordiques et la Grande-Bretagne les pratiquent également, mais par la quasi-absence de sages-femmes à l'hôpital. En effet, les spécialistes travaillent à l'hôpital (il n'y a quasiment pas de médecine libérale en obstétrique) et les sages-femmes en ville.

Une évaluation du risque de la grossesse et de l'accouchement est réalisée en début de grossesse. Si la grossesse est considérée comme « à bas risque », la femme ne sera suivie que par la sage-femme en ville et ne pourra pas voir de médecin spécialiste. Ainsi, les gynécologues obstétriciens ne suivent pas les femmes présentant des grossesses à bas risque. Quinze pour cent des grossesses sont donc d'emblée orienté vers l'hôpital. Cette organisation a entraîné une très forte autonomisation des deux catégories de professionnels. Le système des accouchements à domicile aux Pays-Bas repose sur la forte autonomie des sagesfemmes, les courtes distances entre le domicile et l'hôpital, et le fait que les femmes néerlandaises accouchent sans anesthésie péridurale. Mais les choses changent et le pays doit réorganiser sa prise en charge des femmes enceintes et de l'accouchement.

L'accouchement à l'hôpital

Tous les accouchements à l'hôpital sont donc réalisés par des médecins spécialistes. Ceux-ci peuvent employer, sous leur responsabilité, des internes ou très rarement des sagesfemmes. Ainsi, ce sont le plus souvent des internes, en spécialité ou indifférenciés, qui réalisent les accouchements. Cela représente une telle charge de travail qu'il est le plus souvent nécessaire de fonctionner avec un système de rotation où les internes changent toutes les huit heures. Rappelons qu'il n'y a pas de « petite » maternité au Pays-Bas et que le spécialiste de garde est rarement sur place, même pour des maternités de 3000 à 4000 accouchements par an. L'interne peut ainsi se sentir bien seul et la prise en charge urgente être suboptimale.

L'accouchement à domicile

Les accouchements à la maison ont régulièrement diminué pour se stabiliser à moins de 30 % depuis dix ans (Fig. 1).

Il y a une très forte incitation à accoucher à domicile aux Pays-Bas. Cette incitation est sociale et économique. Socialement, l'accouchement à l'hôpital est souvent vécu comme un échec. Culturellement, on accouche à la maison avec sa sage-femme ou son médecin généraliste. Accoucher à l'hôpital n'est pas vécu comme la recherche d'une sécurité mais comme une incapacité à accoucher à la maison. Puis, la raison économique, cachée et discrète complète le tableau. Le système de couverture sociale est basé sur des assurances privées si vos moyens le permettent. Les assurés souscrivent des contrats où chaque clause est négociée et celle de la prise en charge de la grossesse est une clause importante. En effet, il coûte beaucoup moins cher d'accoucher à la maison. Rappelons que la prise en charge des accouchements à bas risque ne comprenait aucune échographie de dépistage, pour des raisons en partie économique1. En contrepartie, les assurances privées payent l'aide ménagère après l'accouchement, ce dont nous rêvons tous en France pour nos accouchées.

Il est cependant possible d'accoucher avec la sage-femme à l'hôpital. Il faut alors « louer » la salle d'accouchement. L'accès à cette salle d'accouchement n'est le plus souvent possible que lorsque le travail est avancé, avec souvent une dilatation cervicale d'au moins à 5 cm. Le travail devra donc débuter à domicile et la sagefemme décidera du moment opportun pour aller à l'hôpital. Après l'accouchement, la femme quittera rapidement la salle qu'elle a louée. L'anesthésie péridurale est également quasiment inexistante, car ce service n'est pas proposé aux femmes qui accouchement avec leur sage-femme.

Les transferts en cours de travail sont les situations les plus redoutées, avec risque de décès perpartum et néonatal de 1,07 %. On estime que 49 % des primipares et 17 % des multipares, soit au total un tiers des femmes, vont être transférées au cours du travail ou du postpartum dans un niveau de soin supérieur. Ainsi, sur l'ensemble des femmes enceintes, la probabilité d'accoucher de son premier enfant à domicile avec une sage-femme est d'un peu plus de 10 %. Cette probabilité est plus élevée chez les multipares.

Avec un tel système, c'est finalement la femme enceinte qui n'a pas le droit de choisir. Elle ne peut quasiment pas choisir son lieu d'accouchement. Elle ne peut pas choisir le type de professionnel qui va suivre sa grossesse et l'accoucher. Elle ne peut pas choisir une analgésie. Les Néerlandais sont en train de se rendre compte que la femme enceinte n'a pas le droit à la parole et aucun choix. Une réflexion est actuellement menée qui devrait permettre à la patiente de pouvoir exprimer son souhait d'être soulagée par des antalgiques, mais ils n'en sont pas encore à parler du choix de l'anesthésie péridurale, car si la demande se généralisait, tout le système des accouchements à domicile capoterait.

« Sécurité » du suivi de grossesse et de l'accouchement

Les transferts non urgents sont réalisés par la famille et ceux en urgence par ambulance. Le délai moyen entre l'appel de l'ambulance et l'arrivée à l'hôpital est de 45 minutes. Ce délai est considéré comme raisonnable aux Pays-Bas puisque les obstétriciens de garde ne sont pas sur place. Ils doivent donc se déplacer et mettent du temps à le faire.

La qualité des soins périnataux aux Pays-Bas

Il y a un réel changement depuis une dizaine d'années aux Pays-Bas. Les indicateurs de santé périnatale se sont détériorés, alors que ceux de la plupart des pays européens continuent de s'améliorer. C'est ainsi que les courbes de mortalité périnatale de la France et des Pays-Bas se sont croisées à la fin des années 1990 avec une stagnation de la mortalité périnatale aux Pays-Bas (Tableau 1).

Il est classique de mettre en question le recueil des données et les définitions utilisées par chaque pays, mais la situation a suffisamment inquiété les autorités de santé pour que de nombreux travaux aient été réalisés pour expliquer ce changement, car la stagnation de la mortalité périnatale s'accompagne d'une augmentation des accouchements à l'hôpital...

Les résultats de ces travaux montrent que cette dégradation de la mortalité périnatale pourrait être liée à l'évolution de la population néerlandaise, avec une augmentation des femmes provenant d'autres pays que ceux du nord de l'Europe, une augmentation de l'âge des parturientes, l'augmentation des grossesses multiples, ainsi que la persistance d'un tabagisme maternel. On observe également une diminution de suivi de la grossesse.

À titre d'exemple, les femmes d'origine autre que nordeuropéenne sont plus à risque d'anémie au cours de la grossesse et elles ont un risque 24 fois plus élevé d'être transférées pour accoucher à l'hôpital.

Où va la France ?

Les efforts faits par l'ensemble des professionnels en France ont été rentables puisque nous avons amélioré la santé périnatale. L'augmentation du nombre d'accouchements par site, l'amélioration et l'harmonisation de la formation de l'ensemble des professionnels de la santé périnatale et la standardisation des pratiques ont permis d'abaisser la mortalité périnatale en France, en dessous de celle des Pays-Bas.

Il peut donc paraître étonnant que surgisse en force le débat sur l'accouchement à domicile en ce moment. Pour le professionnel que je suis, qui a travaillé dans les deux systèmes, le système français permet le meilleur des deux mondes, avec une prise en charge intégrale par une sage-femme des grossesses à bas risque, avant, pendant et après l'accouchement, tout en bénéficiant immédiatement de la compétence d'un spécialiste en gynécologie obstétrique, en pédiatrie, en anesthésiste réanimation présent sur place en cas de nécessité. Il nous reste à améliorer notre prise en charge, notre accompagnement et la diversité de l'offre de soins dans nos milieux hospitaliers en laissant l'espace nécessaire à un travail de sage-femme de qualité.

Le débat français actuel sur le lieu d'accouchement me semble être le reflet d'une mauvaise relation entre certaines sages-femmes et certains gynécologues obstétriciens plus qu'une nécessité. Le simple débat sur la localisation des maisons de naissance, dans l'enceinte de l'hôpital ou juste à côté, est absurde. Pourquoi les sages-femmes ont-elles peur de cette proximité ? Craignent-elles pour leur autonomie ? En quoi la structure hospitalière et les médecins représentent-ils un frein au suivi global de leurs patientes ?

N'allons pas prouver que nous pouvons faire encore moins bien que les Pays-Bas.

Il n'y a aucune raison de détruire ce que nous bâtissons tous avec efforts et qui est en train de porter ses fruits. De moins en moins de femmes, de foetus et de nouveaunés meurent tous les ans en France. Que les protagonistes rangent leurs armes et se mettent à travailler ensemble avec un espace physiologique pour les grossesses à bas risque, ouvert aussi aux sages-femmes libérales, avec la possibilité en cas de besoin du recours aux médecins en traversant le couloir.

La définition de la mortalité périnatale a changé avec les années, ce qui peut faire varier les chiffres en fonction des sources (modes de calcul, source des recueils de données...). Les chiffres donnés dans ce tableau (Tableau 1) sont basés sur les mêmes définitions par période de mesure. Les chiffres de 2004 sont arrondis à l'unité car ils proviennent de l'OMS.

Pour en savoir plus

  • Jans SM, Daemers DO, de Vos R, Lagro-Jansen AL. Are pregnant women of non-Northern European descent more anaemic than women of Northern European descent ? A study into the prevalence of anaemia in pregnant women in Amsterdam. Midwifery 2008;3.
  • Anthony S, Amelink-Verburg MP, Jacobusse GW, van der Palde- Bruin KM. De thuisbevalling in Nederland 1995-2002. dans St Perinatale Registratie Nederland en TNO Kwaliteit van leven; 2005, Leiden, The Netherlands.
  • Garssen J, van der Meulen A. Perinatal mortality in the Netherlands. Backgrounds of a worsening international ranking. Demographic Res 2004;11:357-94. Available at http://www.demographic-research.org/volumes/vol11/13/11-13.pdf (site accédé le 20 août 2008).

J. Nizard

Service de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, CHI de Poissy-St-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France

Disponible sur Internet le 5 octobre 2008

Réponse du Ciane (publié mai 2009 DOI 10.1016/j.jgyn.2009.03.002)

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Volume 38, numéro 4 pages 347-349 (juin 2009) Doi : 10.1016/j.jgyn.2009.03.002

Le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane) est un collectif d’associations concernées par la périnatalité et agréé pour représenter les usagers dans le système de santé français.

Nous avons pris connaissance avec intérêt de l’éditorial de J. Nizard paru dans le Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction [1]. Nous sommes en accord avec la description du système de santé néerlandais et de ses résultats mais en désaccord avec l’utilisation qui est faite de ces données pour déclarer non souhaitable une évolution du système français qui intégrerait les accouchements à domicile, les maisons de naissance non attenantes et accorderait davantage d’autonomie aux sages-femmes.

Nos désaccords portent sur plusieurs points suivants.

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La stagnation de la mortalité périnatale constatée aux Pays-Bas et les accouchements hors hôpital

Il est souligné dans l’éditorial que la stagnation de la mortalité périnatale constatée aux Pays-Bas, en dépit de l’augmentation de la part de naissances à l’hôpital, semble être liée à l’augmentation de l’âge des parturientes, des grossesses multiples et à la persistance du tabagisme maternel. Les sources utilisées pour l’article (Garssen J et al. [2], Anthony S et al. [3]) notent aussi l’augmentation de la population immigrée non occidentale et un article néerlandais récent [4] met en cause l’organisation des soins qui débouche sur un risque de mortalité accru en hôpital en dehors des heures de bureau.

Les accouchements à domicile ne sont pas identifiés comme la cause de la stagnation de la mortalité périnatale aux Pays-Bas ; pourtant l’auteur de l’éditorial s’étonne des débats français actuels, notamment autour de l’accouchement à domicile. L’expression utilisée « N’allons pas prouver que nous pouvons faire encore moins bien que les Pays-Bas » peut laisser croire à des lecteurs insuffisamment attentifs qu’il existerait un lien de cause à effet entre les accouchements hors hôpital et l’augmentation de la mortalité périnatale. Nous regrettons que l’auteur ait succombé à une telle rhétorique, car les données néerlandaises n’autorisent pas à tirer de conclusion sur l’irrecevabilité de la demande faite par des couples français d’accoucher à domicile.

La leçon que nous tirons, nous, usagers, du modèle néerlandais, c’est que l’accouchement à domicile pour des grossesses sélectionnées, organisé et adossé à un système de soins moderne, n’est pas une aberration en soi sur le plan de la sécurité. Notre proposition d’intégrer cette possibilité au système de soins français est une demande pragmatique découlant du souhait de certaines familles. En aucun cas nous ne suggérons que l’accouchement à domicile devienne une nouvelle norme.

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Les critères économiques et l’organisation actuelle du système néerlandais

Il est mentionné, dans l’éditorial, que l’organisation actuelle du système néerlandais est sous-tendue, entre autres, par des impératifs économiques. En tant qu’usagers, nous considérerions inacceptable que les choix de santé publique soient déterminés exclusivement par des critères économiques. Cela n’implique pas pour autant qu’il faille d’emblée rejeter une proposition sous prétexte qu’elle génère des économies. La qualité des soins, dans le domaine des grossesses et accouchements physiologiques, ne rime pas nécessairement avec une prise en charge technique et coûteuse. Au Royaume-Uni, l’accouchement à domicile est désormais intégré dans le système de soins : décision d’ordre économique mais aussi décision en réponse à la demande d’une partie de la population et basée sur le « Consensus sur la naissance normale », un texte élaboré conjointement par les associations d’usagers et les organisations professionnelles, à partir des données de la médecine factuelle.

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Les tentatives d’importer le modèle néerlandais en France

L’éditorial exprime une mise en garde contre des tentatives d’importer le modèle néerlandais en France et nous sommes d’accord avec cela, car le système français doit évoluer en tenant compte des demandes des usagers et des possibilités des professionnels. S’il est souligné, dans l’éditorial, que les Néerlandaises n’ont pas le choix, nous tenons à signaler que les Françaises ne sont pas aujourd’hui dans une situation plus enviable.

Le choix entre la maison ou l’hôpital

Une femme néerlandaise ayant une grossesse normale ne peut pas choisir d’emblée l’accouchement médicalisé à l’hôpital mais elle peut venir accoucher à l’hôpital avec sa sage-femme, dans des conditions analogues à celles du domicile (pas d’interventions, un suivi médical discret). Toute femme peut être transférée en cours d’accouchement dans le système « médicalisé » et la demande d’analgésie fait partie des indications légitimes de ces transferts.

En France, les femmes n’ont pas le choix entre la maison ou l’hôpital. Celles qui souhaiteraient accoucher chez elles sont généralement contraintes à y renoncer faute de sage-femme prête à les accompagner. Il n’y a aucune alternative en France à l’accouchement à l’hôpital. En ce sens, les Néerlandaises ont largement plus le choix que les Françaises.

Le choix de la personne assurant le suivi de la grossesse

Il est déploré, dans l’éditorial, que les femmes néerlandaises n’aient pas la possibilité de faire suivre leur grossesse par le professionnel de leur choix, sage-femme ou obstétricien. La situation est la même en France pour toutes les femmes qui préfèrent le secteur public ou ne peuvent accéder au secteur privé pour des raisons financières. Dans le secteur public, le suivi est effectué en général par une sage-femme qui peut changer au cours de la grossesse. Aucun de ces professionnels, sages-femmes ou médecin, sauf coïncidence, ne sera présent à l’accouchement. Les femmes qui choisissent le secteur privé, si elles connaissent leur obstétricien et le rencontrent à chaque visite prénatale, n’ont, en revanche, généralement pas rencontré les sages-femmes qui vont les accompagner pendant l’essentiel du travail avant l’arrivée de leur obstétricien.

Seule exception rare à cette situation : les femmes qui font appel aux services des quelques sages-femmes qui ont pu passer une convention avec un établissement et proposent un suivi global de la grossesse avec un accouchement en plateau technique.

Le système français ne permet pas à la plupart des femmes de choisir la personne qui suivra leur grossesse et n’offre que rarement la possibilité de connaître les professionnels présents à l’accouchement.

L’accès à la péridurale

Les femmes aux Pays-Bas n’ont pas accès d’emblée à la péridurale. Cependant, depuis décembre2008, un protocole national oblige les établissements des Pays-Bas à répondre à la demande de péridurale dans l’heure qui suit. Nous souhaitons que toute femme puisse choisir d’avoir ou non une péridurale en étant informée loyalement sur les risques et bénéfices de cette intervention. Or, les femmes qui souhaitent accoucher sans péridurale manquent aussi de choix dans le système français car les pratiques actuelles favorisent le besoin de péridurale : monitoring en continu, perfusion, entraînant un manque de mobilité qui pourtant diminuerait les scores de douleur ; utilisation d’ocytocine rendant les contractions plus douloureuses ; accompagnement en continu de la parturiente inexistant, quelle que soit la bonne volonté des professionnels. Alors qu’aux Pays-Bas la péridurale devrait être accessible, les usagers français demandent que la péridurale soit un vrai choix et non une intervention rendue inévitable par les conditions imposées à l’accouchement. Il y a donc des progrès à faire des deux côtés.

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Conclusion

En conclusion, l’évolution des conditions de la périnatalité en France ne peut se faire en prenant le système néerlandais comme exemple ni comme repoussoir mais en encourageant le dialogue entre usagers et professionnels. Cette réflexion commune doit s’appuyer sur des données épidémiologiques et non sur une vision manichéenne qui consiste à mettre perpétuellement en contradiction la demande de diversification de l’offre de soins et le souci de la sécurité.

Nous ne restons pas les bras croisés. Des représentants du Ciane siègent dans des groupes de travail, à la HAS et à la DHOS, où se négocient de nouvelles formes de partenariat entre usagers et professionnels, avec d’inévitables résistances vu le retard accumulé par notre système périnatal.

Réponse à la réponse du Ciane (DOI 10.1016/j.jgyn.2009.03.013)

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Sous presse. Epreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le samedi 16 mai 2009 Doi : 10.1016/j.jgyn.2009.03.013 Réponse à la lettre à l’éditeur Reply to letter to the editor

Je comprends et partage certains des arguments avancés par la lettre de Phan et al. au nom du Collectif interassociatif autour de la naissance en réponse à l’éditorial que j’ai écrit sur l’accouchement aux Pays-Bas.

Je partage l’analyse des professionnels néerlandais, qui critiquent leur système hospitalier en le rendant partiellement responsable de la dégradation de la mortalité périnatale dans leur pays. Mais c’est également la raison pour laquelle les accouchements à domicile se passent « aussi bien » qu’à l’hôpital. Quand on fait aussi bien qu’un système qui est considéré comme non satisfaisant, cela ne peut pas être considéré comme satisfaisant… Cette situation stimule une remise en question de la qualité et de l’accès aux soins dans leur pays. Encore une fois, les accouchements à l’hôpital aux Pays-Bas se font uniquement par des médecins qui sont le plus souvent des internes. Je pense que notre système, où les accouchements à bas risque se font avec une sage-femme à l’hôpital, offre une meilleure qualité de soins pour les patientes, voire même un meilleur niveau de sécurité.

Je partage l’avis des représentants du Ciane sur les motivations économiques du système de santé néerlandais. Cela est cependant une réalité qui explique le fonctionnement des accouchements dans ce pays. Pour ce qui est du système anglais, je suis beaucoup plus séduit par les salles de naissances gérées intégralement par des sages-femmes (dans les hôpitaux) que par les rares accouchements à domicile. Dans cet éventail de possibilités, je crois que nous pouvons arriver à une réponse « à la française » alliant sécurité et liberté. Passer de l’extrême actuel de médicalisation à l’accouchement à domicile me semble fortement inadapté au contexte et à la culture de notre pays.

Enfin, je partage aussi l’avis des représentants du Ciane sur le peu d’alternatives et de liberté de choix des femmes en France. Il y a donc de la place aux améliorations et elles doivent donner plus de liberté aux femmes et aux couples. Il faut simplement trouver un terrain d’entente sur l’étendue de ces libertés tant pour les femmes/couples que pour les professionnels. On ne peut pas non plus proposer un système qui n’est pas en phase avec la réalité du terrain professionnel et la sécurité des différents acteurs. Il y a un vrai travail à faire sur la place et l’importance de la sage-femme dans le suivi de la grossesse, l’accouchement et l’accompagnement des suites de couches en France. Si nous en sommes persuadés, il reste que les acteurs de terrain ne sont pas encore prêts, à quelques rares exceptions près. Le système doit évoluer en harmonie avec l’ensemble des acteurs et c’est notre rôle à tous.

Si l’offre de soins en périnatalité est pour l’instant centrée sur des lieux probablement trop médicalisés pour les grossesses et accouchements à bas risque, dégrader la prise en charge de ces femmes en leur faisant croire qu’un accouchement à domicile se passe toujours bien et que les professionnels de la périnatalité sont prêts pour encadrer ces pratique est une erreur. Il nous reste un réel travail à faire sur la prise en charge des femmes à bas risque en France. Nous n’avons pas de professionnels du bas risque contrairement au système anglais. Si nous voulons élargir l’offre de soins en France en obstétrique, il faut commencer par former des professionnels dédiés. Cela ne s’improvise pas.

Les sources utilisées (dans l'éditorial et pour la réponse du Ciane)

Garssen et van der Meulen

L'URL de l'article de Garssen et van der Meulen:

Il est maintenant référencé ici : http://afar.info/id=2296

Substandard factors in perinatal care in The Netherlands (2002)

JUDITH H. WOLLESWINKEL-VAN DEN BOSCH Substandard factors in perinatal care in The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Volume 81 Issue 1, Pages 17 - 24 Background. To determine: 1) whether substandard factors were present in cases of perinatal death, and to what extent another course of action might have resulted in a better outcome, and 2) whether there were differences in the frequency of substandard factors by level of care, particularly between midwives and gynecologists/obstetricians and between home and hospital births.

Methods. Population-based perinatal audit, with explicit evidence-based audit criteria.

Setting. The northern part of the province of South-Holland in The Netherlands. All levels of perinatal care (primary, secondary and tertiary care, and home and hospital births) were included.

Cases. Three hundred and forty-two cases of perinatal mortality (24 weeks of pregnancy – 28 days after birth).

Main outcome measures. Scores by a Dutch and a European audit panel. Score 0: no substandard factors identified; score 1, 2 or 3: one or more substandard factors identified, which were unlikely (1), possibly (2) or probably (3) related to the perinatal death.

Results. In 25% of the perinatal deaths (95% Confidence Interval: 20–30%) a substandard factor was identified that according to the Dutch panel was possibly or probably related to the perinatal death. These were mainly maternal/social factors (10% of all perinatal deaths; most frequent substandard factor: smoking during pregnancy), and antenatal care factors (10% of all perinatal deaths; most frequent substandard factor: detection of intra-uterine growth retardation). We did not find statistically significant differences in scores between midwives and gynecologists/obstetricians or between home and hospital births. The European panel identified more substandard factors, but these were again equally distributed by level of care.

Conclusions. Perinatal deaths might be partly preventable in The Netherlands. There is no evidence that the frequency of substandard factors is related to specific aspects of the perinatal care system in The Netherlands.

Gerard Visser & Eric Steegers 2008

Gerard Visser & Eric Steegers cité par Tony Sheldon BMJ 2008;336:239 (2 February), doi:10.1136/bmj.39472.657384.DB

Statistiques Pays-Bas, synthèse par le Ciane (Madeleine)

et que nous avons des statistiques précises : http://cianewiki.naissance.asso.fr/StatistiquesPaysBas

Thea (contact associatif aux Pays-Bas) fait un point sur l'AAD aux Pays-Bas

http://cianewiki.naissance.asso.fr/AccouchementADomicileAuxPaysBas

Article précédent de J.Nizard (2003)

http://www.em-consulte.com/article/114819

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 7 - novembre 2003
pp. 623-624
Doi : JGYN-11-2003-32-7-0368-2315-101019-ART5

Sommes-nous en train d'errer, à la recherche de la solution miracle permettant de satisfaire les images que l'on se fait de l'attente des femmes d'un côté, et les inexorables contraintes financières de l'autre ? La réelle volonté des femmes en France est-elle d'accoucher à domicile ?

Travaillant depuis près d'un an aux Pays-Bas, je m'aperçois un peu plus tous les jours que le système obstétrical néerlandais n'est pas applicable en France.

L'attitude des patientes néerlandaises vis-à-vis de l'accouchement et de ses suites est en complète opposition avec celui des patientes françaises. Le débat est culturel, mais ne nous leurrons pas également économique.

D'un point de vu culturel, même les patientes qui accouchent à l'hôpital refusent l'analgésie péridurale. La médicalisation y est sommaire (pas de carte de groupe, pas de taux de plaquettes, pas d'abord veineux, repas servis en cours de travail...) sauf en cas de déroulement pathologique. Les accouchements sont réalisés par les internes car il n'y a pas ou peu de sages-femmes à l'hôpital. L'accouchement à domicile fait partie de la culture du pays. Les télévisions diffusent plusieurs fois par semaine des accouchements à domicile, sans censure, à des heures de grande écoute. Ne pas accoucher à la maison représente de ce fait un échec pour certaines patientes. Et la douleur ? Elles jugent l'analgésie inutile au cours de l'accouchement pour beaucoup de raisons. Les convictions religieuses tiennent une large part dans l'attitude des patientes vis-à-vis de la douleur, car les Néerlandais sont croyants et pratiquants, avec le fatalisme qui s'y associe. Nous voilà bien loin de la parturiente française, demandant une péridurale le plus tôt possible et s'inscrivant dès son retard de règle dans une maternité de niveau III pour plus de sécurité. Ce n'est que l'opposition de deux stéréotypes, mais l'impression générale est bien celle-ci.

D'un point de vu économique, les patientes ne sont autorisées à accoucher à l'hôpital que s'il y a une indication médicale, ou si elles acceptent de payer la location de la salle d'accouchement. C'est déjà un premier frein. Les suites de couches sont organisées à domicile, quel que soit le lieu d'accouchement. Les patientes bénéficient d'une aide à domicile de plusieurs jours dont la qualité des prestations dépend du contrat d'assurance souscrit. Et oui, vous avez bien lu. C'est bien là le point fort du système. Une aide à domicile de 5 à 8 heures par jour pendant une semaine, elles renonceraient à beaucoup mais jamais à cela. On ne trouve à l'hôpital que les patientes avec des grossesses pathologiques, les patientes en cours de maturation cervicale, et les suites de couches après césariennes. Très peu de lits au total, et rarement en chambre seule.

Et la santé ? Et leurs chiffres de mortalité périnatale si bas ? Les références utilisées ici et là datent et ne reflètent plus la réalité. Si les taux de mortalité périnatale étaient parmi les plus bas au monde, la tendance s'est inversée récemment. Les courbes de mortalité périnatale française et néerlandaise se sont croisées en 1999-2000 avec 6,99 et 7,89 pour 1 000 naissances vivantes respectivement [1]. Cette nouvelle tendance semble avoir plusieurs explications. La France poursuit la baisse de son taux de mortalité périnatale. Les Pays-Bas souffrent du vieillissement de la population des parturientes, de la proportion importante de fumeuses, de l'augmentation des grossesses multiple et enfin de l'augmentation de la population immigrée. Le système néerlandais ne semble donc pas aussi adapté à la population et aux modes de vie actuels. Un audit des morts périnatales réalisé dans une grande région des Pays-Bas entre 1996 et 1997 est passé inaperçu : il montre que la pire des situations semble être le transfert intra-partum[2]. Une cause importante de la mortalité périnatal était la non détection du retard de croissance intra-utérin et l'absence de suivi et prise en charge adaptés. Faut-il rappeler qu'il n'y a pas de politique de dépistage échographique au cours de la grossesse aux Pays-Bas ? Cet audit à la particularité de démontrer que le suivi et l'accouchement à domicile fait aussi bien (ou mal) que l'accouchement à l'hôpital. Les auteurs concluent (à tort ?) que le suivi et l'accouchement à domicile est acceptable puisque équivalent au suivi et accouchement par un obstétricien.

Avant de détruire et mettre à plat notre système et tous les efforts récents pour l'améliorer, évaluons correctement les besoins de la population française. Nos différences culturelles ne permettent pas de transposer à l'identique les systèmes de soins périnataux de nos voisins européens. Plutôt que de se battre pour que les femmes accouchent à la maison, ou loin d'une maternité, commençons par organiser un retour à domicile précoce et bien encadré.

Discussion

CL. Madeleine et Bernard ont beaucoup mieux suivi que moi, mais encore une fois il semble faire appel à des paramètres "ésotériques" pour expliquer la dégradation des résultats en Hollande : âge, tabagie, immigration .... Mais dans un article de 1996 un Hollandais mettait en cause la dégradation du système hospitalier, en pointant du doigt en particulier beaucoup de problèmes pendant le weekend !!! Rien à voir avec les arguments du français qui se targue de bien comprendre le système hollandais. C'est assez agaçant ... Cécile

BB. Un point de cet article fait toutefois écho avec ce que nous avons entendu de militantes hollandaises à la réunion de l'ENCA. Aux Pays-Bas, et particulièrement dans les grandes villes, il y a de plus en plus d'étrangers dans la classe moyennes. Entre autres, des femmes émigrées de France qui sont offusquées de ne pas avoir accès au même système de soins avec péridurale et hypermédicalisation... Des voix s'élèvent donc contre cette "privation de liberté" et les petites maternités où les anesthésistes ne sont pas disponibles 24h sur 24. Il va sans dire qu'elles sont relayées par certains groupes professionnels !

Donc il y a vraiment un affrontement entre une culture de la naissance traditionnellement hollandaise et les conceptions importées de pays de cultures différentes sous l'étendard de la "modernité".

Nos amies ne sont pourtant pas pessimistes car par dessus cette irruption du tout médical à la française il y a aussi une prise de conscience d'un "moins médical", ou "mieux médical" par une fraction croissante de la population bien informée et engagée dans une remise en question des idéologies technicistes

Madeleine Akrich
(Comment la naissance vient aux femmes: les techniques de l'accouchement en France et aux Pays-Bas. Par Madeleine Akrich, Bernike Pasveer. Publié par Synthélabo, 1996. ISBN 2908602741, 9782908602746)

D'après ce que j'en sais, cet article est bien documenté et pour une fois ne raconte pas d'âneries sur l'organisation du système néerlandais.

Effectivement, ce que l'on peut critiquer c'est la conclusion à laquelle il aboutit, à savoir une critique du modèle néerlandais sur le mode de 'absence de choix, et une critique de l'accouchement à domicile.

  • sur l'accouchement à domicile, il dit lui-même que la détérioration relative des performances néerlandaises s'est accompagnée d'une diminution de l'accouchement à domicile; et que donc les raisons sont à rechercher ailleurs que dans l'accouchement à domicile. A partir de là, on ne voit pas pourquoi condamner l'accouchement à domicile dont de nombreux travaux ont montré qu'il était aussi sûr que l'accouchement à l'hôpital, à condition de pratiquer une sélection rigoureuse des femmes et de s'appuyer sur des professionnels compétents.
  • sur la question du choix:
  • choix du professionnel: il est sûr que la définition du spécialiste aux Pays-Bas comme dans beaucoup d'autres pays exclut que la femme se fasse suivre par un obstétricien d'emblée: elle peut être suivie par une sage-femme ou un généraliste, et je pense qu'elle peut choisir le cabinet de sage-femme, et même la sage-femme principale qui la suivra. Mais que je sache, dans les hôpitaux publics français, on ne peut pas forcément choisir la personne qui vous suit (et ce sera dans une proportion non négligeable une sage-femme), et on ne peut sûrement pas choisir la personne qui accompagnera l'accouchement, qui sera toujours une sage-femme que, dans la plupart des cas, la femme ne connaît pas à l'avance (alors que la femme néerlandaise connaît les trois ou quatre sages-femmes susceptibles de l'accompagner).
  • choix du lieu d'accouchement: comme l'article le reconnaît, on peut accoucher à la maison ou à l'hôpital même avec une assurance "de base", ce qui n'est pas vraiment le cas en France
  • choix de la péridurale: il est sûr que la définition de l'accouchement physiologique exclut la péridurale. Les personnes qui ont une assurance privée et donc un minimum de revenus peuvent choisir d'emblée d'accoucher à l'hôpital et d'avoir une péridurale. Celles qui bénéficient de l'assurance publique générale ne le peuvent pas en principe. Cependant, il suffit de dire que la douleur est insupportable pour qu'un transfert soit opéré vers l'hôpital. D'ailleurs, comme on l'avait vu dans la discussion précédente, les populations d'origine étrangère qui sont a priori parmi les classes les plus défavorisées sont celles qui accouchent le plus à l'hôpital notamment parce qu'elles y voient le signe de modernité, le développement de maisons de naissance étant là-bas pensé comme un moyen de maintenir les femmes étrangères dans le registre de la physiologie, en dehors de l'accouchement à domicile.

Compte-tenu de l'absence de choix existant en France - pas de maisons de naissance, l'accouchement à domicile est un parcours du combattant, la péridurale devient un point de passage obligé vu les conditions d'accouchement (pas d'accompagement, peu de liberté de mouvement, des gestes qui intensifient la douleur - percement de la poche des eaux, ocytocine), je crois qu'on est mal placé pour critiquer les Pays-Bas de ce point de vue, même si certainement, il y a des problèmes aux Pays-Bas aussi mais qui sont d'une nature différente (surcharge des sages-femmes, manque de disponibilité des spécialistes pour les cas pahtologiques).

EP Je crois que nous (le Ciane) devrions répondre si nous en avons la capacité. Si certaines données sont fausses, les rectifier. Nous sommes peut-être d'accord avec ce qui est dit (je ne sais pas) mais proposons sûrement d'autres conclusions sur l'affirmation 'Avec un tel système, c'est finalement la femme enceinte qui n'a pas le droit de choisir. Elle ne peut quasiment pas choisir son lieu d'accouchement. Elle ne peut pas choisir le type de professionnel qui va suivre sa grossesse et l'accoucher. Elle ne peut pas choisir une analgésie. ' >C'est un éditorial du Journal de Gynecologie ObstZetrique et Biologie de la Reproduction qui me semble être une parution importante en france - ne serait-ce pas l'organe du CNOGF? > >Cécile, sur les problèmes en particulier le WE dans le système néerlandais, je crois que c'était aussi la conclsion de l'article (en néerlandais) repris dans un éditorial du British medical journal (BMJ). (l'épisode du "Dear Tony" à qui nous avons fait remarquer que ses chiffres étaient faux)

BB L'article de Nizard est basé sur un procédé rhétorique classique : commencer par l'observation que les Pays-Bas sont à la fois le lieu où la mortalité périnatale est des plus élevées, et celui où l'accouchement à domicile est le plus répandu. Par malchance, la population qui correspond aux plus mauvais taux est aussi celle qui choisit le plus souvent l'hôpital plutôt que le domicile. Peu importe, pour le lecteur lambda la corrélation se fait inconsciemment puisque l'AAD est a priori une pratique dangereuse. Deuxième partie du "raisonnement" : les Français voudraient développer l'AAD (intrinsèquement dangereux) et si nous suivons cette voie nous risquons de finir plus mauvais que les Pays-Bas, alors que nous avons le meilleur système du monde comme chacun le sait, cocorico.

Il est intéressant de constater que dans les 37 pages de l'article de Garssen et van der Meulen, qui passe en revue tous les facteurs de risque de mortalité périnatale, il n'est nulle part question d'accouchement à domicile...

On pourrait raisonner de la même manière en s'appuyant sur d'autres a-priori : puisque les mauvais résultats aux Pays-Bas sont causés par une importante présence de femme immigrées de faible niveau socio-économique-culturel (notamment Surinam, Antilles, Turquie et Maroc), c'est à Brice Hortefeux qu'il appartient de sauver le système périnatal français. Ou encore, puisque la deuxième cause de mortalité périnatale est la plus forte incidence de grossesses multiples induites par les FIV, appelons au secours Christine Boutin...

Il faut donc répondre, et nous avons la capacité de répondre. Je pense qu'il ne faut pas hésiter à reproduire sur CianeWiki le texte de l'article (voir ci-dessous) afin que notre réponse soit compréhensible. (Tout ce que nous risquons serait une exigence de l'auteur de retirer ce texte...)

Il y a toutefois un point qui reste litigieux, comme je l'avais signalé : l'argument du "non-choix" des femmes hollandaises. Il existe vraiment une controverse aux Pays-Bas pour ce qui est de l'accès à la péridurale 24h sur 24 dans les petites unités de soins. Ma réponse à cela est qu'avec ce qu'on économise en favorisant la filière physiologique (AAD, MdN) on aurait plus d'argent pour garantir l'accès à la péridurale des femmes qui la demandent. Donc l'argument peut être retourné contre l'auteur.

Je viens d'écrire à Thea, la déléguée hollandaise de l'ENCA, qui avait parlé de cette controverse lors de la réunion à Varsovie, pour lui demander un exposé un peu plus détaillé de son point de vue. Cela complètera notre réponse. Je rappelle qu'elle nous avait déjà fourni une mise au point sur l'AAD aux Pays-Bas :
http://cianewiki.naissance.asso.fr/AccouchementADomicileAuxPaysBas

et que nous avons des statistiques précises :
http://cianewiki.naissance.asso.fr/StatistiquesPaysBas

Bernard

BB

Déjà une réponse de Thea... Elle va m'en envoyer une plus détaillée d'une sage-femme, Greta Rijninks. Elle annonce que depuis le 1er décembre les femmes qui demandent une péridurale en Hollande doivent l'obtenir dans l'heure qui suit. C'est un nouveau protocole. Ce sera intéressant à mentionner dans notre réponse.

Thea

Thank you for this mail and what a bad article!

I have forwarded your mail to our midwife-member of ENCA, so I will check my answer before I send it to you.

It is true that there are a lot of reasons why our perinatal mortality rate is high and it is certainly NOT homebirth, because of the selection midwives make: only healthy pregnant women can give birth at home. You can consider this as not free of choice, but it is a selection to keep the mortality rate down (what unhappily is not happening, because of all kind of other reasons). Since the first december birthing women can ask for epidural painrelief and they will have it within one hour (is a new protocol); so we are going the American way!

As soon as I hear from my midwife-member I will give you more details. Maybe she will answer you by herself, her name is Greta Rijninks!

BB. Pour ce qui est de la copine de Thea, elle nous a envoyé quelques références d'études sur l'AAD que nous avions déjà, à l'exception d'une étude récente en langue norvégienne http://afar.info/id=2301, mais rien de plus sur cette question de lz liberté de choix. Donc la seule information nouvelle que nous ayons eu est l'existence, depuis décembre, d'un protocole selon lequel les femmes qui demandent une péridurale doivent l'obtenir dans l'heure qui suit. J'ai demandé à Thea de nous en indiquer une référence précise.

Dans l'article ci-dessous (Nizard 2003) j'aime bien (façon de parler !) cette façon de présenter les "repas servis en cours de travail" et l'absence de perfusion comme de la "médicalisation sommaire" ! Et ces télévisions qui n'osent même pas censurer la diffusion des AAD à des heures de grande écoute... Quelle décadence, dans un pays où tout le monde est croyant et pratiquant... Enfin la parenthèse qui tue dans "le suivi et l'accouchement à domicile fait aussi bien (ou mal) que l'accouchement à l'hôpital".

On retrouve enfin toujours cette idée que les militants français - sans aucun doute des cathos intégristes - rêvent de faire accoucher TOUTES les femmes à domicile. La question de la diversité de l'offre de soins et du libre choix des parents ne semble pas l'effleurer un moment.

N'hésite pas à te prendre la tête à répondre, nous ajouterons un peu de sel si nécessaire. Il me semble que ça vaudra le coup de reproduire ses deux articles sur la même page car ils dénotent des obsessions récurrentes chez un médecin qui, ça ne fait pas de doute, n'est pas fait pour le système hollandais ! En fait le problème n'est pas de savoir si on pourrait importer le système hollandais en France, mais plutôt exporter nos gygys en Hollande..

EP

Pour faire une réponse à l'éditorial, on peut se positionner

  • soit avec des positions revendicatrices (ceux qui veulent aad en france sont persécutés, les femmes françaises n'ont pas le choix, c'est nul)
  • soit comme "co-experts", cher confrère (Dear Jacky), nous avons lu avec attention votre édito. Vous affirmez que (cecicela), mais d'après (telle sources) nous n'avons pas la même itnerprétation ; en tant que repr. d'usagers nous proposons telle conclusion sur les leçon à tirer du modèle néerlandais pour faire évoluer le systeme français.

L'objectif pour moi c'est de faire publier la réponse dans le journal où l'édito est paru.

Le problème, j'en aj cauchemardé toute la nuit, c'est que l'édito de nizard est assez intelligemment tourné pour qu'il ne dise pas explicitement ce qu'il a l'air de dire; /Donc si on lui dit "t'as l'air d'avoir dit ça" il pourra tout à fait répondre que c'est même pas vrai d'abord. Ex. il n'a jamais dit que les femme néerlandais n'aviaent pas le choix de qui les suit, mais pas le choix de gynéobs vs SF. Répondre que les f. françaises ne connaissent pas quelles SF vont "les accoucher", c'est répondre à côté de la plaque. Idem, il ne dit jamais que l'aad n'est pas un facteur de risque en soi dans le systeme NL, mais bien sûr ce facteur n'est pas étudié car il n'y a pas d'alternative à l'aad sur grossesses bas risque en NL, n'est-ce pas.

BB. Oui, il ne dit rien de faux, c'est le problème... Mais il pratique l'amalgame en parlant dans les mêmes articles des taux de mortalité périnatale et de l'AAD versus hôpital, alors que le lieu de naissance n'a pas été reconnu comme un critère pertinent pour expliquer l'augmentation de la mortalité.

L'amalgame est utilisé pour laisser penser que si en France nous développons l'AAD cela voudra dire que nous importons le système hollandais et que par conséquent nous risquons de connaître la même évolution néfaste des taux de mortalité.

Donc l'essentiel de la réponse pourrait consister à dire que nous ne proposons pas du tout d'importer le système hollandais en France... mais de permettre aux 5, 10 ou 15% de femmes qui le souhaitent d'accoucher à domicile en bénéficiant d'une véritable assistance médicale en cas de besoin, entre autres la qualité de l'accueil lorsqu'un transfert s'avère nécessaire.

A.E Petite remarque : j'ai rencontré une jeune française dont le premier enfant est né aux Pays Bas. Elle n'était guère tentée par l'AAD, était tout ce qu'il y a de plus à bas risque et n'a pu obtenir d'accoucher à l'hôpital qu'avec une prescription d'un médecin qui spécifiait « accouchement à l'hôpital accepté pour cause de spécificité culturelle », ce qui est une jolie formulation ! Une de nos voisines est hollandaise, n'a pas encore d'enfant, est tenté par l'AAD parce que ça lui parait naturel, mais reconnaît que pour celles qui ne le souhaitent pas, « éviter » l'AAD est très difficile si elles sont sans risque particulier (après entre en jeu les assurances particulières, qui peuvent modifier la donne). Il me semble que l'on ne peut oublier le lien entre politique médicale et politique de santé publique. Les choix sont rarement simplement médicaux ou culturels, mais bien aussi économiques et politiques, d'où la question à se poser de la liberté de choix des citoyens.

Autre exemple : une de nos anciennes adhérentes, canadiennes ayant vécu 10 ans au Danemark et ayant donné naissance à ces deux premiers enfants là-bas. Ravie de ses accouchements tout ce qu'il y a de plus physiologique dans la plus grosse maternité de la capitale (je ne sais plus, un truc comme 5 ou 6000 naissances par an). Mais elle nous disait que pour de très claires et explicites raisons économiques, la péridurale n'était accessible que sur indication médicale très précises, et que certaines de ses amies, peu nombreuses certes, avaient un souvenir catastrophique de leur accouchement, malgré l'accompagnement des sages-femmes pour avoir eu un travail hyper long, sans possibilité de péri (la durée du travail, même très longue, n'est pas une indication de péri s'il n'y a pas de pb pour le bébé ou de patho chez la mère). Les résultats du Danemark sont très bons, le respect de la physiologie est une norme, mais que dire du choix des femmes, même si la majorité se retrouvent dans ce qu'on leur propose ?

Autre réflexion en écho à celle de Bernard hier sur cette idée des pros que les militants français rêveraient de faire accoucher toutes les françaises à domicile. Là, même si nous savons bien sûr que c'est faux, je crois qu'il faut balayer devant notre porte. Tout de même, la proportion d'AAD dans les membres d'assoc° de parents est très largement supérieure à la moyenne nationale, ce qui n'est en rien surprenant au vu de l'offre hospitalière publique ou privée, qui en décourage plus d'une. Cela a influé considérablement sur les premières relations entre pros et usagers, et continue de le faire. Sur Rhône-Alpes, Bien Naître est la seule association où l'AAD est une exception et encore maintenant, cela reste surprenant pour beaucoup de membres des autres ass°. J'ai eu par exemple cette remarque après la naissance de Merlin d'une fille d'une association de Savoie « Mais enfin, je ne comprends pas, avec ton parcours, pourquoi tu accouches encore à l'hôpital et pas à la maison ! ». C'est encore un frein pour pas mal d'ass° pour intégrer des structures professionnelles, et du coté des pros, même ouverts et à l'écoute, cela a contribué à ce sentiment que beaucoup de militants ne s'intéressent pas à l'amélioration de la qualité en maternité, mais ne pensent qu'AAD et MdN. A tort certes, mais on ne peut pas imaginer que des soignants, qui rencontrent très peu de représentants d'usagers, ne restent pas pendant un certain temps sur leurs premières impressions (surtout si en plus s'y rajoute une touche de mauvaise fois !). Mais je le répète, même des pros ouverts et demandeurs de collaboration sont marqués par cette idée. C'est sans aucun doute à nous de modifier cette vision des faits, et cela demande un gros travail de fond.

BB. Très intéressant. La réponse à ces article sera justement l'occasion de remettre les pendules à l'heure (ou de rappeler/préciser la position du CIANE) sur deux points :

1) Nous n'acceptons pas que les choix de santé publique soient déterminés exclusivement par des critères économiques. Ces critères doivent bien entendu être pris en compte pour que les demandes puissent aboutir, et c'est la raison pour laquelle nous avions chiffré le coût des accouchements en MdN en montrant qu'une filière physiologique pourrait entraîner de susbtancielles économies. Mais nous n'accepterons jamais que la question soit posée à l'envers. Au passage, si le NHS anglais fait la promotion de l'AAD, c'est en partie pour des raisons économiques mais aussi pour répondre aux demandes d'une fraction de la population. Il serait bien, dans la réponse, de dire un mot sur cela et d'en profiter pour caser un lien vers :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/NormalBirthConsensus

Car ce consensus entre organisations professionnelles et associations d'usagers montre que la politique d'encouragement des filières physiologiques est guidée par une réflexion commune sur le soin en obstétrique, au-delà des impératifs économiques.

2) Ce qui est au centre de nos préoccupations c'est la liberté de choix. Si cette liberté est bafouée, quelles que soient les raisons, nous déplorons la situation, que cela aboutisse à l'impossibilité ou l'obligation d'entrer dans un mode de prise en charge - AAD, péridurale, choix médecin/s-f etc. Donc il est important de dire (et Emmanuelle l'a bien dit) que nous déplorons les dérives autoritaires quelle que soit leur direction.

En conclusion, ce n'est pas parce que la plupart des associations du CIANE mobilisent majoritairement des parents qui demandent à bénéficier de l'AAD que nous pensons que cette option devrait devenir majoritaire en France... Personnellement je pense même que le taux hollandais de 30% est excessif. Il l'est certainement en raison de la faible possibilité de choix (mais ne pas oublier de mentionner le nouveau protocole garantissant l'accès à la péridurale) mais aussi parce que de nombreux parents sont peu informés, exactement pour les mêmes raisons "culturelles" que les Français "choississent" d'accoucher à l'hôpital. Les femmes accouchent à la maison parce que "c'est comme ça", elles ne se préparent pas, et aux premières douleurs elles demandent à aller à l'hosto... Ce qui n'est pas si grave en soi puisque l'accueil est toujours bienveillant, mais ça fait des statistiques de transfert in- partum importantes pour les primipares, comme nous l'avions vu dans l'article de Stengers et Wisser.

Les associations hollandaises savent qu'elles ont du boulot à faire à ce sujet, et la plupart de celles qui font partie de l'ENCA sont dans la "chilbirth education".

P.C

Je ne vois guère d'intérêt à l'article de J.Nizard, sauf bien sûr si nous entretenons quelques rapports singuliers avec lui. En effet le Collège des Gynéco. français a toujours tenté, disons depuis sa création (Michel Tournaire, 1977) soit, rarement, de discréditer, soit, habituellement,d'expliquer la forte spécificité de l'organisation des soins obstétricaux en Hollande, par de fortes particularités socio-géographiques ( "le plat pays", la densité de population, un tout petit territoire...et autres balivernes...) ou, version Nizard, par des originalités culturelles, très éloignées de nos traditions laïques et républicaines. Est-ce par ignorance ou en raison de véritables obstacles épistémologiques et Nizard n'y échappe pas, mais la lecture de ces différents papiers, les plus "informés", depuis plus de trente ans, met en évidence la totale occultation d'un aspect très spécifique de la culture obstétricale Hollandaise, à l'opposé de toute la culture occidentale, y compris de ses formes les plus christianisées : le caractère principalement physiologique de la grossesse et de l'accouchement et sa conséquence en terme de soins: la Sage-femme est la professionnelle en première ligne (conf. le travail de Madeleine). Il s'agit là d'une position de principe de type naturaliste beaucoup plus darwinienne que chrétienne. Dans la pensée chrétienne la dimension "pécamineuse" de la "chair" et donc de la reproduction étant, pour le moins, assez forte. C'est aux Etats-Unis, à la fin du 19°S. qu'apparait le dogme qui va dominer toute le pensée obstétricale occidentale après la tragédie Hospitalère des "Fièvres puerpérales", : la grossesse est un phénomène assimilable à une pathologie et l'accouchement relève de soins chirurgicaux. D'ailleurs les accoucheurs sont recrutés parmi les chirugiens. La création fin 19°s., du corps des "Accoucheurs des hôpitaux", met fin en France à la préémminence des Sages-femmes dans les salles de trvail. Celles-ci garderont une véritable autonomie jusqu'à la 2°Guerre M., dans la pratique maintenue pour encore plus de 50% des femmes, de l'accouchement à domicile. Il faut cependant signaler qu'en France en particulier et jusqu'à la fin du 20°S. on a cultivé le double langage, ou plus précisémment peut-être, l'inconfort d'une double culture: celle de la "physiologie" et celle de la "médicalisation systématique", de la sage-femme et du médecin, dite, pour la beauté du décor, de"complémentarité"

D'où vient cette spécificité Hollandaise? De sa propre et très spécifique histoire en Europe du temps de la construction des Etats-Nations. Mais c'est une autre histoire qu'il serait sans doute un peu long d'analyser. Pour en revenir aux soins, je partage le point de vue que toute activité humaine, même dans ses aspects les plus intimes, relève, de près ou de loin, du jeu des constructions socio-culturelles. En un mot comme en mille, aucun humain ne met au monde ses bébés comme, et y compris, nos plus proches cousins, aussi émouvante soit la mise au monde de leurs petits. Toutes les sociétés ont inventé des gestes, des rites, des paroles, des chants...et lorsque Madeleine A. s'adresse aux adeptes de l'accouchement "naturel", elle leur rappelle qu'ils sont aussi attachés à des gestes et que ceux-ci s'inscrivent dans une préoccupation de "soins". Ne serait-ce que celle de l'efficacité symbolique de nos anthroplogues, structuralistes ou non. Les soins obstétricaux Hollandais relèvent donc bien d'une vraie culture de soins, non réductible à mes yeux, à ce que suggère avec cette apparente discretion, notre auteur, lui, bien de chez nous : les Hollandais, dissimuleraient, eux aussi, leurs soucis économiques, derrière de généreux discours.

Mais la Hollande du 21°S. n'est plus celle du 18°, ni même du 20°. D'ailleurs de véritables batailles ont eu lieu aussi en Hollande entre ces deux conceptions et leurs applications pratques. Elle s'est "banalisée", connait avec beaucoup de souffrances, des transformations que nous partageons, par certains aspects, en plus violemment peut-être, et sa culture, très largement populaire, de la Naissance est battue en brèche par une mondialisation qui ne semble pas avoir pour objectif, ni la justice ni la fraternité. Mais une fois de plus, je m'éloigne de notre sujet. Car à mes yeux, c'est bien à nous que J.Nizard s'adresse, en en ayant l'air ou non. Quel rôle peuvent jouer les associations citoyennes autour de la naissance? Consumériste, je ne le pense pas. Ce que nous avons appris, me semble t'il, c'est que les femmes, les parents futurs, les familles peut être, ont aussi un vrai savoir, une vraie expérience de la vie et que ce savoir doit nécéssairement être entendu, si l'on veut échapper aux pires attitudes dogmatiques, en définitive, autoritaires, obcessionnelles et stérilisantes.

Je prendrai un jour cinq minutes pour raconter une histoire que vous connaissez sans doute: celle des Morts inexpliquées des Nourrissons. Mais je crois l'avoir déjà évoqué.

Paul Cesbron

BB Il me paraît important de répondre car le cas de la Hollande est toujours brandi comme un "exemple" de ce qu'il faut, ou il ne faut pas faire... Même chose d'ailleurs dans d'autres pays européens, c'est pourquoi Thea avait rédigé cette mise au point sur l'accouchement aux Pays-Bas.

Une remarque : Thea écrit que l'article de Nizard est "very bad" mais elle ne répond pas vraiment à la question de la liberté de choix qui est embarrassante pour ces associations qui défendent surtout le modèle AAD. Il me paraît important de dépasser ce stade dans notre réponse en énonçant clairement notre position "pro-choix". C'est d'ailleurs la seule manière de désamorcer les N, N et autres nuisances... ;-)

Sources

1. Garssen 2004 http://www.demographic-research.org/Volumes/Vol11/13/default.htm

2. Gerard Visser & Eric Steegers cité par Tony Sheldon BMJ 2008;336:239 (2 February), doi:10.1136/bmj.39472.657384.DB

3. Melzack R, Belanger E, Lacroix R. Labor pain: effect of maternal position on front and back pain. J Pain Symptom Manage. 1991 Nov;6(8):476-80 (fiche AFAR 1134).

4. Protocoles d'accès à la péridurale aux Pays-Bas (confirmer la traduction) http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_ptp_08.pdf/view

Discussion avec J.Nizard après acceptation de l'article

2009/3/8 emmanuelle.phan@naissance.asso.fr <emmap.laf@gmail.com>

Monsieur,

Comme il est d'usage, je vous informe que Bernard Bel, Madeleine Akrich et moi-même, au nom du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), avons proposé au Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la reproduction une réaction à votre éditorial « Accoucher aux Pays-Bas : un must ? ». La publication a été acceptée par le journal le 2 mars 2009.

Le texte définitif est joint à cet message. Vous m'excuserez du fait que certaines marques de corrections sont visibles dans ce fichier, il s'agit d'un problème technique que je n'ai pas réussi à résoudre mais qui, je l'espère, ne gêneront pas votre lecture.

Je vous prie d'accepter, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.

Emmanuelle Phan emmanuelle.phan@naissance.asso.fr

From: jacky nizard <jnizard@gmail.com> Date: 2009/3/8 Subject: Re: A propos de « Accoucher aux Pays-Bas : un must ? », le point du vue du CIANE, collectif d'usagers de la santé To: "emmanuelle.phan@naissance.asso.fr" <emmap.laf@gmail.com>

bonjour, je vous remercie pour votre message. L'éditeur m'a tenu au courant et j'ai eu l'occasion de répondre à votre lettre. Je n'ai pas le disque dur avec la réponse avec moi, mais vous verrez que nos points de vus, au risque de vous étonner, sont assez proches. je pense qu'il faut que les choses changent, avec beaucoup plus d'ouverture. Je pense qu'il faut que les professionnels de la périnatalité, et en premier lieu les sages-femmes soient enfin formés au bas risque. Je pense qu'il faut retravailler notre façon d'aborder la grossesse, l'accouchement, et les suites de couches à bas risque. Cependant, mon expérience du travail dans plusieurs pays et les nombreux échanges que j'ai avec des professionnels de tous ces pays font que je suis opposé à l'accouchement à domicile, et même en maison de naissance loin de l'hôpital. je pense que l'hôpital doit s'adapter au désir des femmes. Mais nos échanges peuvent être constructifs. Bien respectueusement,

La réponse de J.Nizard à notre réponse va être publiée et est en accès libre (mai 2009) http://www.em-consulte.com/article/214218 <http://www.em-consulte.com/article/214218>

J. Nizard Service de gynécologie obstétrique, CHI Poissy-Saint-Germaine-en-Laye, 10, rue du champ Gaillard, 78300 Poissy, France

Je comprends et partage certains des arguments avancés par la lettre de Phan et al. au nom du Collectif interassociatif autour de la naissance en réponse à l'éditorial que j'ai écrit sur l'accouchement aux Pays-Bas.

Je partage l'analyse des professionnels néerlandais, qui critiquent leur système hospitalier en le rendant partiellement responsable de la dégradation de la mortalité périnatale dans leur pays. Mais c'est également la raison pour laquelle les accouchements à domicile se passent « aussi bien » qu'à l'hôpital. Quand on fait aussi bien qu'un système qui est considéré comme non satisfaisant, cela ne peut pas être considéré comme satisfaisant... Cette situation stimule une remise en question de la qualité et de l'accès aux soins dans leur pays. Encore une fois, les accouchements à l'hôpital aux Pays-Bas se font uniquement par des médecins qui sont le plus souvent des internes. Je pense que notre système, où les accouchements à bas risque se font avec une sage-femme à l'hôpital, offre une meilleure qualité de soins pour les patientes, voire même un meilleur niveau de sécurité.

Je partage l'avis des représentants du Ciane sur les motivations économiques du système de santé néerlandais. Cela est cependant une réalité qui explique le fonctionnement des accouchements dans ce pays. Pour ce qui est du système anglais, je suis beaucoup plus séduit par les salles de naissances gérées intégralement par des sages-femmes (dans les hôpitaux) que par les rares accouchements à domicile. Dans cet éventail de possibilités, je crois que nous pouvons arriver à une réponse « à la française » alliant sécurité et liberté. Passer de l'extrême actuel de médicalisation à l'accouchement à domicile me semble fortement inadapté au contexte et à la culture de notre pays.

Enfin, je partage aussi l'avis des représentants du Ciane sur le peu d'alternatives et de liberté de choix des femmes en France. Il y a donc de la place aux améliorations et elles doivent donner plus de liberté aux femmes et aux couples. Il faut simplement trouver un terrain d'entente sur l'étendue de ces libertés tant pour les femmes/couples que pour les professionnels. On ne peut pas non plus proposer un système qui n'est pas en phase avec la réalité du terrain professionnel et la sécurité des différents acteurs. Il y a un vrai travail à faire sur la place et l'importance de la sage-femme dans le suivi de la grossesse, l'accouchement et l'accompagnement des suites de couches en France. Si nous en sommes persuadés, il reste que les acteurs de terrain ne sont pas encore prêts, à quelques rares exceptions près. Le système doit évoluer en harmonie avec l'ensemble des acteurs et c'est notre rôle à tous.

Si l'offre de soins en périnatalité est pour l'instant centrée sur des lieux probablement trop médicalisés pour les grossesses et accouchements à bas risque, dégrader la prise en charge de ces femmes en leur faisant croire qu'un accouchement à domicile se passe toujours bien et que les professionnels de la périnatalité sont prêts pour encadrer ces pratique est une erreur. Il nous reste un réel travail à faire sur la prise en charge des femmes à bas risque en France. Nous n'avons pas de professionnels du bas risque contrairement au système anglais. Si nous voulons élargir l'offre de soins en France en obstétrique, il faut commencer par former des professionnels dédiés. Cela ne s'improvise pas.

Réactions sur liste Ciane (29 mai 2009)

"Passer de l'extrême actuel de médicalisation à l'accouchement à domicile me semble fortement inadapté ..."

DS

> Ce n'est pas ce que l'on demande non plus!!!... on n'a jamais demandé à ce que toutes les femmes à bas risque soient obligées d'accoucher chez elles, on demande simplement que celles qui le veulent et le peuvent puissent avoir ce choix !!!

[...]"Si l'offre de soins en périnatalité est pour l'instant centrée sur des lieux probablement trop médicalisés pour les grossesses et accouchements à bas risque, dégrader la prise en charge de ces femmes en leur faisant croire qu'un accouchement à domicile se passe toujours bien et que les professionnels de la périnatalité sont prêts pour encadrer ces pratique est une erreur...."

> Je ne vois pas en quoi proposer des accouchements à domicile aux parents qui le veulent dégraderait les prises en charge ... les AAD ne se passent pas tjs bien, mais ceux qui le choisissent en sont conscients (je dirais même contrairement à ceux qui vont à l'hôpital!), et faire croire aux parents que les accouchements à l'hôpital se passent mieux (il n'y a qu'à voir le nombre de femmes qui se plaignent de leur accouchement!) c'est aussi une erreur...

... C'est un peu comme obligés les automobilistes à prendre les autoroutes car il y a des accidents sur les nationales!

CC

> "Nous n'avons pas de professionnels du bas risque contrairement au > système anglais" > > Intéressant... Elles seraient mal formées, les sages-femmes ? > > Catherine

EP

>"on n'a jamais demandé à ce que toutes les femmes à bas risque soient obligées d'accoucher chez elles" > >C'est clair que ce qui ressort de la position de Nizard, c'est qu'ils prétendent se placer en réflexion de santé publique dans un cadre culturel où la notion de choix des femmes n'a pas de place. > >Je le dis autrement : ils pensent que ce n'est pas forcément bien d'intégrer (sans réflexion) les accouchements hors structure hospitalière dans l'offre de soins, parce que ça ferait croire aux femmes que l'AAD c'est super cool, que tout le monde qui est à bas risque peut le faire, et que toutes les sages-femmes et médecins sont très à l'aise avec ça. > >Quand il dit "Passer de l'extrême actuel de médicalisation à l'accouchement à domicile me semble fortement inadapté au contexte et à la culture de notre pays.", c'est bien une médecine de masse (tout le monde pareil) qu'il évoque. > >Il n'a pas assimilé que les lieux d'accouchements, c'est une histoire de choix individuel (à condition que les choix collectifs permettent ces choix individuels. Il n'a peut être pas assimilé, comme bcp de ses collègues, que les patients (en général) et les femmes enceintes peuvent et veulent faire des choix éclairés et individuels. Il est encore dans la médecine paternaliste, où les patients et les femmes attendraient que le médecin leur dise ce qu'il croit qui est bon pour eux. > >Il donne l'impression de vouloir virer les médecins de la gestion des accouchements bas risque. Entre nous, remplacer "mon gygy" par une SF inconnue n'est pas forcément à l'avantage des femmes en terme de confiance (me semble que bcp de femmes choisissent d'accoucher avec "leur gygy" non pas parce qu'elles sont pro-gygy, mais parce qu'elles le connaissent. D'ailleurs, cela va-t-il changer lorsque les SF pourront prescrire des moyens de contraception comme c'est prévu, aux dernières nouvelles, par les nouvelles lois?) > >'Nous n'avons pas de professionnels du bas risque'. Là soit il se fout de nous, soit pour lui "professionnel" = médecin (je n'y crois pas, m'enfin, quand même), soit voit que les SF en France ne sont pas formées à la physiologie. C'est vrai, non? On couine assez là dessus au Ciane. Celles qui sortent des écoles qui n'auraient jamais vu un acc autre que sur le dos, ni sans péridurale, qui doivent faire tant % d'épisiotomies dont tant % inutiles, ... > > >'On ne peut pas non plus proposer un système qui n'est pas en phase avec la réalité du terrain professionnel et la sécurité des différents acteurs' > > >Est--ce que c'est vrai, ce dont L. m'a fait prendre conscience tout récemment, qu'il ne faut pas se leurrer, peu de sages-femmes sont prêtes à faire des acc en plateau technique, encore moins à domicile, même en contexte légal favorable? > >Et quand il dit "sécurité de tous les acteur" pour moi c'est archi clair (depuis que j'ai le livre de B.Séguy sur le risque juridique en obstétrique, je vous en reparlerait) : il flippe que les système de santé se prennent des tas de procès à 6 millions d'euro sur le dos. Je crois, vraiment, que c'est comme ça qu'il faut l'entendre. Le reste, ce n'est pas un problème, les décès inévitables, les professionnels qui auront mal au dos à cause que les femmes accoucheront n'importe comment : c'est rien. La flippe de l'obstétrique, c'est les procès. >(mon avis aujourd'hui) > >Est-ce qu'on a des points à repréciser qui mériteraient une re-re-re-réponse au journal, ou on s'arrête là?

BB

Il me semble que, moyennant une légère reformulation, tes commentaires pourraient être envoyés par mail au journal avec copie sur la lettre-périnatalité et sur CianeWiki, à la suite de notre article qui pourra être mis en ligne dès que le prochain numéro du journal sera sorti - histoire qu'ils ne nous accusent pas de plomber les ventes.

Dans l'exercice légal du droit de réponse, la personne interpellée peut répondre et ça s'arrête là ou bien on continue au tribunal... On peut comprendre qu'un journal (surtout médical !) n'ait pas envie d'ouvrir une tribune autour de chaque article. Mais nous avons les moyens d'ouvrir une tribune sur le Net.

Je trouve très bien cette réflexion sur le paternalisme et la "médecine de masse", et serais prêt à consigner une réponse. Finalement notre article aura servi à mettre en évidence les intentions cachées derrière l'article initial : une variante de "Sarko je t'ai vu !" ;-)

BB

Quand un professionnel de santé me parle de "risque" je lui demande de préciser s'il veut dire "risque juridique" ou "risque médical". Ça en désarçonne plus d'un. Et s'il récidive en affirmant qu'il ne pense jamais qu'au risque médical - pour le bien de ses patients -, je lui réponds qu'il devrait aussi se soucier du risque juridique, ce qui permet de déplacer la cconversation vers le terrain du droit des patients...

CI (sur: eu de sages-femmes sont prêtes à faire des acc en plateau technique)

Effectivement aujourd'hui il y en a peu mais pour de multiples raisons : beaucoup ont choisi l'exercice libéral par rejet de l'hôpital ; si les consultations sont ouvertes aux sf libérales, c'est parce que les sf hospitalières ne sont plus en nombre, ce n'est pas pas, dans beaucoup de cas, dans un mouvement d'ouverture aux sf libérales, d'ailleurs elles sont "obligées" d'appliquer les protocoles du service ; enfin, l'accès au plateau technique peut revêtir des obligations qui rebutent les sf aujourd'hui encore elles ne sont pas les bienvenues dans les bastions hospitaliers, les équipes ne leur accordent pas vraiment confiance, et de cette tutelle elles en ont assez

MA

entendu aujourd'hui de la bouche de Sophie Guillaume, sage-femme. A Poissy, il y a maintenant des sages-femmes libérales qui viennent faire des consultations dans la mater: d'après elle, seules 2 de ces 20 sages-femmes sont prêtes à venir faire des accouchements (en plateau technique s'entend, pas à domicile). ça a l'air de confirmer ce point...

FB

ben oui!!! ca fait peur, c'est fatiguant d'etre disponible 24h sur 24!!! C'est plus cool d'avoir des horaires de fonctionnaire!!!

MA

>(FB)ben oui!!! ca fait peur, c'est fatiguant d'etre disponible 24h sur 24!!! >C'est plus cool d'avoir des horaires de fonctionnaire!!!

Tout à fait d'accord. Personnellement, je pense qu'en tant que CIANE, nous pouvons difficilement envisager que des sages-femmes sur le pont en permanence, ce soit autre chose que l'exception. La solution des cabinets à 3 sages-femmes (avec une rencontre au moins une fois avec chaque pendant le suivi de grossesse) me paraît plus réaliste et plus acceptable.

MA (à CI)

J'ai cru comprendre en l'occurence que c'était plutôt la disponibilité et la responsabilité qui étaient des facteurs limitants... Mais c'est de l'interprétation d'interprétation...

Modif. June 02, 2009, at 10:46 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)