OrdreNationalSagesFemmes

Compte-rendu de la réunion du 18 mai 2009, autour de la discussion d'un document sur les maisons de naissance (voir plus bas)

Représentant le CIANE: Madeleine Akrich

La réunion s'est plutôt bien passé.

Participants: Marie-Josée Keller, Mme Molinié, Anne-Marie Curat (présidente, secrétaire et trésorière), Mme grand ou Grante "conseillère", M. Bissonier, responsable juridique, et Claire Akouka, une petite jeune.

Présenté par elles, le contexte du papier envoyé était le suivant: comment faire avancer le dossier après avoir constaté la résistance forte des médecins?

Je leur ai tout de suite dit que nous avons deux commentaires principaux:

nous ne comprenions pas comment ce papier se positionnait par rapport au document élaboré par le ministère au niveau du groupe physio.
nous étions farouchement opposés à l'appelation "maison de naissance" pour quelque chose qui correspondait à l'option 3 du ministère, et qui, sans être condamnable en soi et même pouvant présenter un intérêt, n'avait plus grand chose à voir avec une maison de naissance. J'ai dit que nous n'étions pas contre le développement d'approches physiologiques en milieu hospitalier, mais que nous ne voulions en aucun cas que le développement de ces approches conduisent à enterrer définitivement les vraies maisons de naissance et l'accouchement à domicile.

Je me suis rendue compte assez vite qu'elles n'étaient pas au courant du groupe physio (il y a une représentante du Collège national des SF, mais pas du conseil de l'ordre: aïe, il ne faut pas se mélanger les pinceaux). Donc je leur ai expliqué de quoi il retournait et conseillé de se mettre en rapport avec Puech et Machu.

Elles ont assez vite compris et, semble-t-il, admis l'argument autout de l'appelation "maison de naissance": en fait Curat est complètement d'accord, Molinié aussi assez, Keller un peu plus insaisissable, et la plus en retrait, voire limite hostile était la "conseillère". Au départ, j'avais proposé d'appeler cette organisation "unité sages-femmes". Il y a eu une discussion à épisodes où l'on est finalement arrivé au nom "centre de naissance" avec éventuellement accolé "sages-femmes". Unité faisait trop dépendant hiérarchiquement de leur point de vue (ce qui me paraît effectivement compréhensible) et elles voulaient avoir le mot "naissance".

NOTA Je pense qu'il faudrait que nous validions une appelation pour cette option; faute de quoi, elle va disparaître ou être rebaptisée "maison de naissance" vite fait. Si on reprend les trois options du ministère, on a:

maternité éventuellement labellisée ami des bébés ou équivalent pour l'option 1
pôle physiologique pour l'option 2 (Nisand)
?? centre de naissance?? pour l'option 3 (Pontoise):
Différences principales par rapport à l'option 2: accompagnement global, sages-femmes affectées exclusivement à ce lieu, projet porté par des sages-femmes en accord avec la maternité (/projet inclus dans la maternité et sous la responsabilité du chef de service).
La différence par rapport à la maison de naissance étant l'absence d'autonomie juridique, l'inclusion forte dans un établissement hospitalier...

Autres points de discussion importants qui m'échappent un peu: les questions administratives et financières. Je suis désolée, mais étant peu compétente sur ces sujets (euphémisme), je ne garantis pas l'exactitude de ce que j'ai compris.

sur la nécessité ou pas de s'insérer dans le cadre défini pour les expérimentations (s'arrête le 25 avril 2010).

Les arguments pour: la difficulté à financer ces "centres de naissance" sur la base de TAA, et la possibilité de pouvoir être financé sur le MIGAC (mission d'intérêt général ...) qui a cependant l'inconvénient d'être un financement soumis à l'acceptation de l'ARH (bientôt l'ARS probablement) et de ne pas être pérenne. J'ai cru comprendre sans en être sûre que si les sages-femmes étaient rémunérées comme salariées de la fonction publique, dans un hôpital, il fallait en passer par là. A été exprimée à un moment donné l'idée que le fait d'être salariée de "l'hôpital" risquait d'entraîner pour la sage-femme une instabilité dans ses fonctions: on pourrait lui redemander à n'importe quel moment d'aller faire des gardes dans le service. Et du coup, on risquait de se rapprocher dangereusement du pôle physiologique.

Le conseiller juridique a dit qu'en fait on pouvait aussi s'inscrire dans un cadre juridique existant qui est celui de la "clinique ouverte" (dit qu'il a trouvé l'idée en parlant). Dans ce cadre, la sage-femme - qui exerce en tant que libérale - définit elle-même le niveau des rémunérations. La difficulté, c'est de savoir comment transformer une sage-femme fonctionnaire (si le centre de naissance ne fonctionne pas uniquement via des libérales extérieures) en sage-femme libérale. La fonctionnaire ne peut pas demander un mi-temps, car elle peut pas tirer parti de son emploi de fonctionnaire pour alimenter sa clientèle privée (ce que les médecins peuvent faire... no comment). La seule solution serait qu'une sage-femme fonctionnaire demande une mise à disposition pour le centre de naissance dans lequel elle exercerait à titre libéral. (nota: une ambiguïté: on a parlé de mise à disposition et de mise en disponibilité, ce qui n'est pas la même chose)

Puis ensuite, quelqu'un a dit que les dépassements d'honoraires n'étaient pas autorisés et qu'avec 300 euros pour un accouchement et ses suites... difficile de survivre. (sur la question de savoir si c'est l'hôpital qui paient les sages-femmes libérales ou si elles reçoivent leurs honoraires de femmes et reversent 30% à la structure, les avis divergeaient... Keller pensait que c'était le cas 1) majoritairement, et Curat pensait que les deux se faisaient: il y a manifestement quelque chose de pas clair et de peut-être de pas conforme à la loi dans les pratiques)

Est apparu un point très important en termes d'action politique: en fait, même dans le cas où le "centre de naissance" n'a pas d'autonomie juridique, les textes ne permettent pas aujourd'hui qu'une sage-femme en soit la responsable. Donc il faudrait absolument faire du lobbying auprès du ministère pour que dans les décrets qui seront publiés après le vote de la loi, cette possibilité soit explicitement prévue (à moins d'être capable de faire du lobbying auprès des sénateurs et députés pour introduire cette disposition dans la loi, mais je ne suis pas sûre qu'il soit encore temps).

Ce point est crucial; le reste sera défini dans un cadre conventionnel, et intégré au projet de l'établissement.

Conclusion: je leur ai dit qu'on attendait qu'elles aient revu leur copie pour se prononcer. Si elles définissent très clairement le cadre, notamment par rapport au papier du ministère, et évitent la confusion avec les maisons de naissance, je ne vois pas pourquoi on serait a priori contre. Après on regardera les détails... Et ce n'est pas forcément du gâteau. On a eu juste une discussion au sujet de la phrase "les femmes doivent bénéficier d'une consultation pré-anesthésiste". Le conseiller juridique est allé chercher son code et a convenu que l'obligation était du côté de l'établissement qui doit mettre en oeuvre les moyens pour que la consultation puisse avoir lieu (dans tous les cas). Keller a commencé à dire: "oui, mais quand même c'est mieux...", Curat et moi-même lui avons dit: "c'est votre point de vue, ce n'est pas la loi". On s'est arrêté sur "les femmes doivent pouvoir bénéficier..."

Ensuite, il faudrait aussi se déterminer par rapport à ce qu'on exige comme référence aux maisons de naissance dans les textes du ministère et du Conseil de l'ordre. Le conseil de l'ordre était d'accord pour mettre en introduction quelque chose du genre: "prenant acte des obstacles à la mise en place immédiate des MdN, on définit quelque chose qui permet malgré tout de développer de la physio en milieu hospitalier". Le ministère a clairement restreint sur objet autour de "prise en charge physio dans les maternités". Dans la dernière réunion, j'ai dit qu'il fallait qu'il soit précisé au moins par une note venant sur le titre que le document ne s'intéressait pas aux maisons de naissance, histoire de mentionner que ça pourrait exister quand même... Faut-il, peut-on aller plus loin?

Dernier point: j'ai le sentiment que j'ai / on a? cruellement besoin d'une formation sur tous ces aspects administrativo-financiers... Je vais déjà demander à Bissonier d'éclaircir certains points, mais bon, je ne sais pas si c'est suffisant.

Document préliminaire préparé par l'ONSF L'EXPERIMENTATION DES "MAISONS DE NAISSANCE"

Le contexte

Ainsi que le soulignait le "plan périnatalité 2005-2007", un certain nombre de femmes souhaitent accoucher dans un contexte moins médicalisé que leur imposent aujourd'hui la plupart des maternités. De nombreux pays voisins proposent déjà un type de prise en charge fondé sur une moindre médicalisation.

Les "maisons de naissance" se définissent comme le lieu d'accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu'à leur accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente comme a priori normal.

Le rapport de la "mission Périnatalité" a préconisé la mise en place à titre expérimental de "maisons de naissance", attenantes ou au sein des services d'obstétrique, et fonctionnant avec des sages-femmes, tout en reconnaissant leurs compétences dans la prise en charge des naissances physiologiques.

Elles permettent une prise en charge dans le respect de l'eutocie en garantissant la sécurité de la mère et de l'enfant par la proximité immédiate du plateau technique (salles d'accouchement, blocs opératoires, soins intensifs, réanimation).

Les femmes pourraient donc avoir le choix de leur mode d'accouchement.

Ces pratiques nouvelles, répondant à une charte de bonnes pratiques professionnelles, doivent en tout état de cause être totalement insérées dans un réseau de périnatalité et donner lieu à la conclusion d'une convention de partenariat avec l'établissement concerné.

Ces "maisons de naissance" constituent un moyen de diversifier l'offre de soins pour les grossesses physiologiques. Elles permettent ainsi un choix véritable dans la prise en charge de la naissance par les parents.

Néanmoins, les "maisons de naissance" ne doivent, en aucun cas, être considérées comme des substituts à la fermeture des sites d'accouchement de certaines maternités.

Le présent document a pour objet de préciser le cadre dans lequel doivent s'inscrire, dans un premier temps, les projets d'expérimentation des "maisons de naissance" en France.

1. Définition et périmètre d'activité des "maisons de naissance" dans le cadre des expérimentations :

Définition :

Les "maisons de naissance" sont définies comme le lieu d'accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu'à leur accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente comme a priori normal (Plan périnatalité 2005-2007).

Les maisons de naissance n'assurent pas l'hébergement des femmes avant ou après l'accouchement, ce dernier étant réalisé en "ambulatoire".

Dans le cadre des expérimentations envisagées par le Plan "Périnatalité", il est prévu, dans un premier temps, que les "maisons de naissance" soient installées au sein des établissements de santé accueillant un service d'obstétrique.

Aucune structure juridique autonome n'est constituée à l'effet de créer une "maison de naissance".

Périmètre d'activité des "maisons de naissance" :

Les "maisons de naissance" ne peuvent accueillir en leur sein que des femmes ne présentant aucune pathologie pour elles et leur enfant ou de risque avéré de dystocie pendant l'accouchement.

La définition de la grossesse sans situation à risque ou à faible niveau de risque et leur suivi par les sages-femmes font l'objet de recommandations publiées par la Haute autorité de santé (HAS) en mai 2007 (« Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées »).

L'inscription est conditionnée :

	- au consentement éclairé de la femme enceinte et du couple ainsi qu'à une stricte information sur les conditions de prise en charge ;

	- à une analyse du dossier médical par la sage-femme de la "maison de naissance" compte tenu des critères et des indications médicales définis par la Haute autorité de santé (HAS).

Des recommandations édictées par d'autres instances, notamment celles élaborées par l'Association des sages-femmes libérales, sont également prises en compte dans l'analyse des situations permettant l'inscription des patientes dans les "maisons de naissance".

Enfin, l'accès aux "maisons de naissance" doit s'inscrire dans la réalisation d'un projet de naissance élaboré par la femme ou le couple.

2. Les modalités d'organisation du suivi des femmes enceintes souhaitant accoucher en "maisons de naissance" :

Le suivi des femmes enceintes souhaitant accoucher en "maisons de naissance" repose sur le principe de l'accompagnement global qui permet un suivi personnalisé, lequel est assuré par une sage-femme "référente".

La sage-femme "référente" est secondée par une autre sage-femme qui, dans le cadre d'un binôme, participe au suivi de ses patientes, voire peut la suppléer en cas d'absence.

Sauf indisponibilité justifiée, la sage-femme "référente" s'engage, sous sa responsabilité exclusive, à suivre la femme enceinte pendant sa grossesse, à prendre en charge son accouchement et à réaliser l'examen postnatal, dès lors que ne se présente aucune pathologie pour elle et l'enfant ou de risque avéré de dystocie pendant l'accouchement.

Le suivi personnalisé des grossesses physiologiques est assuré par les sages-femmes et répond aux critères habituels de leur surveillance.

Ce suivi donne lieu à un protocole de suivi médical des femmes.

Un contact est établi au cours de la grossesse par la sage-femme "référente" avec l'équipe du service de la maternité, au moins une fois au cours de la grossesse et dès que nécessaire. L'organisation de ce contact (visite, réunion, etc....) est mentionnée dans le règlement intérieur de la "maison de naissance".

En application des dispositions des articles D.6124-35 et D.6124-91 du code de la santé publique, toutes les femmes enceintes doivent bénéficier d'une consultation pré-anesthésique. Cette consultation doit avoir lieu dans l'établissement de santé et le dossier d'anesthésie est remis à la patiente qui le conserve. En cas de contre-indications médicales, l'anesthésiste réanimateur en informe obligatoirement la sage-femme chargée du suivi de la femme enceinte.

3. Le fonctionnement des "maisons de naissance" :

Le cadre général

Le fonctionnement des "maisons de naissance" est sous la responsabilité exclusive des sages-femmes.

Les chambres ou locaux exclusivement affectés à la "maison de naissance" doivent être distincts du service d'obstétrique de l'établissement auquel ils sont rattachés. Ils doivent être clairement identifiés au sein de l'établissement.

Ne disposant pas d'un personnel de permanence présent 24H/24, la "maison de naissance" doit néanmoins être disponible en permanence.

Dès lors qu'elle a accepté de suivre une femme enceinte, la sage-femme doit être présente en quasi permanence pendant la durée du travail et de l'accouchement.

Une procédure, décrite dans le règlement intérieur, est établie afin d'assurer la disponibilité permanente de la sage-femme "référente" qui est en charge de la patiente ou, à défaut, de la sage-femme qui a participé à son suivi dans la cadre du binôme.

Les "maisons de naissances" disposent de l'accès à un système d'information permettant d'une part, d'ouvrir de manière spécifique un dossier médical pour chaque femme prise en charge et, d'autre part, de suivre son activité et de favoriser son évaluation sur des bases anonymisées. Ce système d'information peut être celui d'un réseau de périnatalité.

Les sages-femmes employées par l'établissement qui optent pour réaliser des accouchements dans la "maison de naissance" sont exclusivement dédiées à cette activité.

Le règlement intérieur de la "maison de naissance"

Toute "maison de naissance" doit posséder un règlement intérieur prévoyant ses conditions de fonctionnement.

Il doit permettre de déterminer les conditions de prise en charge en "maison de naissance", les modalités de transfert le cas échéant à fin d'hébergement dans l'établissement, ainsi que les conditions d'accès à l'anesthésie en urgence et de gestion des complications de l'accouchement.

Le règlement intérieur doit comporter au moins les éléments suivants :

	1° L'organisation des activités, les modalités d'ouverture et de disponibilité de la "maison de naissance" et, notamment, la durée maximum du séjour dans la "maison de naissance" ;
	2° L'organisation de la disponibilité des professionnels auprès des femmes suivies ;
	3° Le matériel disponible en "maison de naissance" ;
	4° Les liens et les réunions périodiques entre les sages-femmes de la "maison de naissance" et l'établissement de santé dans lequel elle est installée ;
	5° La gestion immédiate des urgences en "maison de naissance" et, notamment, des hémorragies et les préalables au transfert ;
	6° Les informations transmises en cas de transfert dans l'établissement de santé ;
	7° Les modalités de suivi et d'exploitation de l'activité des professionnels de la "maison de naissance" ;
	8° Les modalités de participation à l'évaluation de l'expérimentation.

Il doit figurer en annexe du contrat que doivent conclure les sages-femmes libérales qui travaillent au sein de la "maison de naissance".

4. Le cadre juridique de fonctionnement des "maisons de naissance" :

A l'origine, les conditions de l'expérimentation devaient être définies dans un décret en Conseil d'Etat sur le fondement de l'ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé (article L.6122-18 du code de la santé publique). Cet article précise qu'« il peut être procédé dans les conditions définies par décret en Conseil d'Etat et jusqu'au 25 avril 2010 à une ou des expérimentations relatives à l'organisation et à l'équipement sanitaires... ».

Les délais trop courts fixés par la loi (25 avril 2010) ne permettent plus aujourd'hui, sauf à amender l'article du code en question, une expérimentation des "maisons de naissance" dans un cadre juridique spécifique qui autoriserait une évaluation du nouveau dispositif.

Aucune structure juridique autonome ne sera donc constituée à l'effet de créer une "maison de naissance".

5. L'accès aux sages-femmes libérales des "maisons de naissance" :

Les sages-femmes libérales doivent être associées au fonctionnement des "maisons de naissance".

En toute hypothèse, les sages-femmes libérales doivent être en mesure d'exercer leur art au sein de la "maison de naissance" en toute indépendance et sous leur seule responsabilité pour laquelle elles doivent être assurées à leurs frais.

Conformément à l'article L.1142-2 du code de la santé publique, les sages-femmes libérales doivent s'assurer pour la pratique des accouchements et tous actes qui y seraient associés. A ce titre, elle doivent produire chaque année auprès de l'établissement de santé une photocopie de leur assurance professionnelle.

Les sages-femmes libérales s'engagent à respecter le règlement intérieur de la "maison de naissance" dont un exemplaire est annexé au contrat qu'elles doivent conclure avec l'établissement de santé.

Les consultations de suivi et de préparation à la naissance ont lieu dans la "maison de naissance" ou au sein des cabinets des sages-femmes libérales.

Le cadre légal

L'accès aux sages-femmes libérales des "maisons de naissance" s'inscrira, au moins dans un premier temps, dans le cadre exclusif de l'ouverture des plateaux techniques des établissements de santé prévue par l'article L.6146-10 pour les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux (dispositif dit des « cliniques ouvertes »).

Il est d'ailleurs à noter que la nouvelle rédaction de l'article L.6146-2 (alinéa 10), qui a été adoptée en première lecture à l'occasion du projet de loi "HPST" par l'Assemblée nationale, va étendre concrètement aux centres hospitaliers régionaux et aux centres hospitalo-universitaires (CHU) la possibilité pour ces établissements d'admettre des sages-femmes exerçant à titre libéral.

Dans ce cadre, les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l'établissement public de santé. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale qui pose le principe du paiement direct des honoraires par le patient, l'établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.

Les professionnels de santé libéraux qui participent aux missions de l'établissement doivent conclure un contrat avec l'établissement de santé dans lequel ils exercent qui fixe les conditions et modalités de leur participation, et notamment les conditions financières relatives à la redevance, et qui assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3, c'est-à-dire les garanties que doit assurer l'établissement à chaque patient qu'il accueille dans le cadre d'une mission de service public. Ce contrat doit être approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé.

Le cadre contractuel

En application des dispositions du code de la santé publique (articles L.4113-9 et suivants), toute sage-femme libérale souhaitant exercer au sein d'une "maison de naissance" doit conclure un contrat écrit, lequel est transmis pour avis au conseil départemental de l'Ordre compétent.

Un modèle de contrat est élaboré par le Conseil national de l'Ordre des sages-femmes.

Le règlement intérieur de la "maison de naissance" doit figurer en annexe du contrat.

6. L'information des femmes

Une information écrite complète et détaillée des modalités de fonctionnement de la "maison de naissance" doit être donnée aux femmes et, plus largement, aux futurs parents, ayant pour projet d'accoucher en "maison de naissance".

Ce document comporte notamment les conditions de prise en charge en "maison de naissance", les modalités du suivi du post-partum, les modalités de transfert le cas échéant, ainsi que des renseignements concernant les conditions de prise en charge de la douleur et, notamment, l'absence de recours à la péridurale, les conditions d'accès à l'anesthésie en urgence et de gestion des complications de l'accouchement.

Un consentement éclairé doit être recueilli et signé. Il mentionne que le document d'information a bien été transmis et que son contenu est accepté par la femme. Il doit également préciser que les "maisons de naissance" fonctionnent dans le cadre d'une expérimentation.

Un modèle de ce document, élaboré par les sages-femmes qui exercent au sein de la "maison de naissance", doit être mis à la disposition des patientes.

Modif. August 29, 2009, at 05:02 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)