GroupeMinistereGrossessesPhysio30Sept2008-4

To: CIANE@yahoogroupes.fr From: makrich2@free.fr Date: Mon, 6 Oct 2008 23:52:24 +0200 Subject: CIANE ? groupe physio du ministère

Je vous envoie le CR de la réunion que je n'ai pas réussi à faire court; ç'aurait pu être: on a fait un tour de table et on s'est rendu compte que chacun avait son "agenda", ses problèmes, ses questions et qu'à part d'écouter et de réagir à une série d'exposés, on ne fera pas grand chose de plus notamment parce que ceux qui ont monté le groupe n'ont aucune idée précise de ce qu'ils veulent lui faire faire et de ses objectifs...

J'ai plutôt mis la substance de la discussion pour info, ce qui permet de voir que nous pouvons peut-être compter sur trois- à cinq personnes en sympathie: Chantal Birman, la petite jeune de la FEHAP Benabdallah ou quelque chose comme ça, la dame de l'ARH Rhône Alpes, Sophie Guillaume (sage-femme)...

Compte-rendu de la réunion sur le groupe « modalités de prise en charge des grossesses physiologiques », le30 septembre 2008 25 personnes dont 3 usagères, 5 ou 6 personnes du ministère, 1 anesthésiste (Dan Benhamou), 3 obstétriciens (Puech, Harvey (Diaconesses) et Luton(CNGOF)), 3 sages-femmes (Frédérique Teurnier, Sophie Guillaume, Chantal Birman), 2 pédiatres (Lejeune et Pilliot), 1 pédopsychiatre (Molénat), 4 représentants des hôpitaux (publics, associatif et privé ?), une médecin inspection DAR ?, une économiste de la HAS (Fabienne Midy)

Le responsable du ministère a présenté le sujet : réfléchir sur la dimension humanité/ proximité et déboucher sur des propositions qui pourraient s'articuler correctement avec d'autres aspects. « on n'oppose plus sécurité et relation individuelle, mais on recherche le point d'équilibre ». Du point de vue de la méthode, il s'agit d'être constructif et de faire des propositions qui seront soumises à la CNN, en ayant en ligne de mire les recommandations de bonne pratique de la HAS. Bref... projet que personnellement j'ai trouvé formulé en termes plutôt vagues.

Ensuite a débuté un long tour de table où chacun a été invité à exposer son point de vue sur la question.

Puech a commencé en disant qu'il y avait eu une modification de leurs pratiques depuis 2004 (je suppose qu'il faisait allusion à la transition entre deux plans périnatalité), qu'il s'agissait de tenir compte davantage du côté humain, des émotions. Des propositions ont été faites : entretien prénatal précoce, amélioration de la prise en charge des réseaux de soin périnatal. Mais nécessité de poursuivre.. « Les professionnels sont en train de reconnaître qu'il y a une demande des usagers, les usagers doivent se rendre compte que nous avons des nécessités de sécurité. Mais nous n'avançons pas au même rythme. Il y a une attente des usagers que nous ne satisfaisons pas : ils ont le souhait de labelliser les maternités « pour une naissance respectée ». C'est une écoute et respect que nous leur devons. (...) Le CIANE est quelquefois revendicatif, mais il y a une partie des professionnels qui ont fait une partie du chemin. On ne va pas se fixer des points forcément très ambitieux, mais l'objectif est de favoriser une prise de conscience plus générale. On va se cadrer sur le physiologique et l'hôpital public. »

Quelques éléments sur les interventions les plus marquantes :

Teurnier a dit que ça fait longtemps que le CNSF demande une prise en compte d'élargissement de l'offre. (Maisons de naissance, sages-femmes libérales sur plateau technique) et donc qu'elle était contente qu'on en discute.

Fabienne Midy de la HAS : elle est au service de l'évaluation économique et de la santé publique. J'ai eu l'impression qu'elle ne connaissait pas ce qu'avait fait la HAS sur ces questions. Elle est venue car ils ont apparemment en projet de faire l'évaluation y compris économique des différentes modalités de prises en charge possibles (suite il me semble à une demande formulée par Gilles, non ?). Ils ont l'intention de faire des comparaisons internationales, de voir comment ça se passe à l'étranger. Elle voulait faire par ailleurs une étude d'opinion à large échelle pour connaître a priori (hors d'un contexte de grossesse) la volonté des couples par rapport à l'offre susceptible d'être proposée. Ce qui lui posait quelques problèmes de méthodologie... allait-on prendre des primipares, des multipares, etc. Cette proposition m'a fait réagir assez fortement, car cela me semble une hérésie de faire ce genre de choses : demander des préférences à des gens non concernés par rapport à des options qui n'existent pas ! De quoi faire encore la démonstration qu'à 99,9% les femmes souhaitent accoucher à l'hôpital... D'autres personnes ont réagi comme moi, ce qui est rassurant. Mais elle nous a assuré que les enquêtes de préférence, c'était un truc sérieux et blindé. Bref, ceux qui sont à la HAS, attention !

Pilliot est intervenu en disant qu'il milite depuis x années comme pédiatre sur l'accueil à la naissance. Que sa maternité a le label « ami des bébés », et qu'ils ont donc une pratique de l'accréditation. Il a aussi dit qu'il pensait que 95% de femmes satisfaites d'après l'enquête, ça n'était pas possible, qu'il y avait quelque chose de biaiser...

Puech a réagi par rapport aux noms des labels ; il trouve que ce sont de mauvais termes « ami des bébés » et « naissance respectée », car cela donne l'impression que les autres ne sont pas bons, ne sont pas amis, ne respectent pas... Quand c'était mon tour, je lui ai dit que personnellement, je ne voyais pas comment faire plus « soft », euphémiser davantage... C'est absurde comme remarque : un label a pour objectif de mettre en avant certaines qualités, donc par construction il désigne un manque potentiel ! D'ailleurs, ça a été la conclusion d'un autre intervenant plus tard, du style : « alors surtout, pas de label ! C'est pas gentil pour ceux qui n'en ont pas ! » Je caricature à peine.

Un directeur d'hôpital a ensuite mis l'accent sur l'aspect économique, en disant que l'application des normes a un coût qui passe du simple au double, et qu'il n'y pas d'homogénéité des maternités dite de « taille moyenne ».

Chantal Birman a dit qu'elle entamé sa 40ème année aux Lilas et que, bien qu'étant là pour représenter les sages-femmes libérales, elle voulait souligner le fait que l'énorme majorité des accouchements étaient faits par les sages-femmes et que compte tenu de l'augmentation du nombre des naissances à effectif constant, le personnel a été bien heureux d'avoir la médicalisation. Le sentiment que les professionnels sont coincés par les administratifs eux-mêmes coincés par l'économie. Il y a eu une petite discussion avec le représentant du ministère qui constatait que le nombre de sages-femmes augmentait, mais en fait, d'après Birman et d'autres, le nombre de sages-femmes à l'hôpital diminue, car elles choisissent le statut libéral.

Harvey des Diaconnesses (un hôpital privé participant au service public hospitalier, PSPH) a déclaré que, que s'il ouvrait son plateau technique, il aurait l'impression de déconsidérer l'équipe des sages-femmes. (Ce que d'autres ont contesté ensuite, en disant que les sages-femmes des hôpitaux pourraient bien être assez contentes d'être « débarrassées » d'un certain nombre d'accouchements)

Ce Harvey a entamé un festival poursuivi par un anesthésiste croquignolet, Dan Benhamou, et l'obtétricien du CNGOF.

Benhamou a fait remarqué que « certes, il y a des pédiatres amis des bébés, mais qu'il faut bien voir que les anesthésistes sont les amis des mamans. » Et oui, vous l'aviez oublié, je parie !!! C'est grâce à eux qu'on atteint 65% de péridurales en France, complètement à la demande des mamans. (je peine à rendre compte du ton et qui est important pour savourer sa déclaration)

La péridurale n'est pas un acte purement technique. La présence des anesthésistes est un gage de sécurité, car pour eux, la sécurité passe avant tout. Sinon, il trouve que l'amélioration de la relation patient/ médecin a de nombreux avantages, qu'une femme bien soignée sur le plan relationnel, ça produit de meilleurs résultats... et une meilleure satisfaction de professionnels, et qu'il faut faire un énorme effort pour que dans les études de médecine pour apprendre la relation médecin patient.

Ensuite, Luton du CNGOF a dit qu'on oppose trop sécurité et humanité. Les obstétriciens sont aussi amis des femmes et des bébés (ben oui, on n'allait pas les laisser en dehors quand même !). D'après lui, on n'a pas attendu aujourd'hui pour l'aspect relationnel... ce qui ne veut pas dire qu'il faut revenir en arrière sur l'aspect sécurité.

Molénat qui semblait beaucoup plus préoccupée par les professionnels et leurs souffrances que par les femmes, les parents, les enfants (était-ce une position stratégique ?) a alors mis en avant le fait que les neurosciences permettaient d'être beaucoup plus scientifiques en ce qui concerne les émotions, l'humanité, et qu'il fallait s'intéresser aux émotions négatives comme le stress qui était susceptible de mettre en danger la sécurité des pros.

L'anesthésiste a enchaîné en proposant que le groupe s'intéresse et identifie les « patient-centered outcomes » qui fleurissent apparemment dans la littérature médicale, élabore des indicateurs et pousse les établissements à les utiliser.J'avoue que je n'ai pas vraiment compris ce que c'était, puisque pour lui ça n'avait aucun rapport avec le fait de demander aux gens ce qu'ils pensent. J'ai eu l'impression que c'était par exemple au lieu de s'intéresser au nombre d'épisiotomies, on va s'intéresser par exemple au pourcentage de femmes qui vont être amenées à consulter un médecin dans les 10 jours après l'accouchement... Mais pas sûre sur ce coup.

Ensuite c'était à mon tour, en dehors des points déjà abordée, je crois que j'ai surtout insisté sur la nécessité de s'accorder sur des objectifs concrets qui soient susceptibles de déboucher sur autre chose qu'un catalogue de bonnes intentions.

Une dame du secteur associatif croyait manifestement être dans un groupe maison de naissance et n'a parlé que de ça, en disant que compte-tenu des dispositions prévues, les établissements voulaient plutôt améliorer l'existant que de se lier à une maison de naissance.

Une jeune femme de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Aide à la Personne, à but non lucratif, a beaucoup insisté sur l'information, disant que les gens pouvaient avoir accès au classement du point, les reco de la HAS, c'était déjà plus dur. Qu'on avait déjà pas mal d'évaluations et qu'on pourrait se poser la question de ce qu'on faisait de bien ou de mal par rapport aux attentes des usagers. Elle a fait référence à sa propre expérience de jeune mère et au fait qu'on subit sa prise en charge du début à la fin, par manque d'information, manque de choix (elle a parlé du surbookage de certaines maternités parisiennes...)

Le représentant de la fédération hospitalière de France a insisté sur le risque médico-légal des obstétriciens et des sages-femmes libérales.

Quelqu'un a dit qu'il faudrait donner de la place aux réseaux de périnatalogie, se baser sur ces réseaux pour faire avancer les choses et que la sage-femme libérale doit faire partie de l'équipe, participer aux réunions de staff..

Le Pr Lejeune a fait remarquer que le réseau était très inégalement développé d'un endroit à l'autre. Il a dit qu'il a vécu la Révolution en néonat qui a impliqué une très grande attention aux parents. Mais qu'actuellement, on constatait une détérioration en raison des impératifs économiques. Il n'y a pas le temps par exemple de faire du soutien à l'allaitement, même pour des sages-femmes qui ses sont formées à ça. Il y a une difficulté de recruter sur des postes qui existent. APHP dit qu'il n'est pas question de respecter les normes du plan périnat.

La personne de l'ARH rhone alpes (70 maternités, 3 chu, 8 départements) a dit qu'ils se sont beaucoup appuyés sur la CRN, qu'ils n'ont jamais créé d'autres groupes. Son message était plutôt un message de déception par rapport à la CRN qui est apparue comme plutôt un bastion réactionnaire s'opposant aux projets soutenus par l'ARH. A mentionné par exemple dans le SROS, un groupe de travail sur la définition des grossesses à bas risque : n'a rien rendu ! « On voulait développer des expérimentations comme les maisons de naissance, plusieurs projets de maisons de naissance. La CRN s'est opposé à l'ouverture des MdN, a seulement voulu entendre parler des espaces physio. Pour les centres périnatals : on voulait mettre les sages-femmes au centre, mais c'est très gynéco dépendant... Par ailleurs, beaucoup de gens qui ont participé au groupe DHOS sur les MdN et qui ne se sont pas retrouvé dans le texte... » Je ne suis pas sûre d'avoir compris sa position, mais j'ai senti comme une forme de dénonciation du caractère assez conservateur de toutes ces instances. Chantal et Geneviève qui étaient à côté ont peut-être un avis mieux étayé.

Chantal a ensuite insisté sur le fait que le CIANE ne voulait pas remettre en cause la sécurité. Beaucoup d'appels reçus proviennent des femmes qui sont affolées parce que c'est un dédale d'inscriptions... Il y a une demande d'information tout azimut : la femme ne sait pas qu'elle peut être suivie par une sage-femme du début à la fin... nombre d'intervenants. Toute ceci n'est pas bon pour la sécurité affective des femmes. On constate par ailleurs que les informations qui sont délivrées notamment lors des cours de préparation lors qu'ils existent encore consistent en une énumération de ce qui se passe dans la maternité.

A un moment donné, quelqu'un a dit un truc du style : « si les femmes veulent moins de médicalisation, grand bien leur fasse, mais il faut qu'elles sachent les risques supplémentaires qu'elles encourent » ce à quoi Chantal Birman a répliqué qu'il fallait aussi faire l'analyse des risques supplémentaires entraînés par la médicalisation, de même qu'elle est rentrée dans le lard de ceux qui craignent que les sages-femmes des MdN n'amènent leurs « merdes » dans l'établissement, en leur demandant en gros comment ça s'appelle quand c'est le même problème qui se pose pour une femme entièrement suivie à l'intérieur de l'hôpital.

Le tour de table étant terminé, a commencé une discussion plutôt vaseuse sur ce qu'on allait faire : pas question de partir des labels ils sont contre les labels, c'est infâmant pour ceux qui ne l'ont pas il semblait qu'il y avait néanmoins un consensus autour des indicateurs à construire (Molénat parlait d'un indicateur de stress des parents, qui était le nombre de consultations en urgence pédiatrique sans réel motif médical identifiable in fine)

Dans ce registre ont été cités des « fils conducteurs » :

Ne pas opposer sécurité, proximité, humanité
Contraintes : on ne réfléchit pas dans un environnement vierge, économique etc. La démographie : difficulté de recrutements.
Prise en charge qui impose des évolutions structurelles : cliniques ouvertes ? Aux sages-femmes libérales et gynécos médicaux.
Le choix des parents, des patients, l'information .... Diversité cultuelle, culturelle ...

Puis finalement on est arrivé sur : se construire une culture commune, à partir d'exposés : pour commencer un exposé sur l'enquête de la DREES.... Faut-il faire une analyse organisationnelle systématique ? Chemins et prises en charge selon les niveaux de risque.

Expériences réelles et de terrain... Strasbourg, Pontoise, réseaux périnat...

Fabienne Midy a suggéré d'aller voir des expériences qui n'avaient pas marché pour comprendre les freins.

Bref, je trouve que ça s'est fini un peu en eau de boudin, car sur le fond ceux qui avaient initié le groupe n'avaient pas tellement d'idées sur ce qu'ils voulaient faire... On aurait pu prendre le sujet « indicateurs » à bras le corps, mais ils ne savaient pas comment faire, donc on est retombé sur une liste d'exposés qui « permettront de se construire une culture commune »... avec l'inévitable Nisand en prime...

Modif. October 17, 2008, at 12:04 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)