DiscussionT2A

Discussions sur la tarification à l'activité T2A. Liste Ciane-CA et Ciane, été 2010

(PC, à propos d'un rapport) Que T inscrive son rapport sur l'allaitement dans le cadre des dispositions légales et réglementaires actuelles, n'est évidemment guère critiquable. Encore qu'à mes yeux la loi H.P.S.T., n'aille pas dans le sens de plus de respect et d'attention aux NN et à leurs parents, tant pour l'allaitement maternel que pour les mesures allant dans le sens du choix des femmes et du respect de la physiologie de l'accouchement. Mais il semble que le CIANE n'est pas tenu par ces obligations institutionnelles, pensant même que sa fonction critique ( et donc de propositions nouvelles) est première.

Aussi, la référence à la tarification à l'activité (T2A), ne me parait pas nécessaire au soutien du CIANE, qui sans prendre parti, peux ne pas faire état de ce paragraphe. Pour moi la T2A constitue une méthode de financement des Hôpitaux Publics incompatible (puisqu'elle est à enveloppe fermée dans le cadre de la loi de financement de la sécu.) avec leur fonction, en général,et celle de consacrer du temps, d'un personnel qualifié, à l'allaitement, en particulier.

(EP) Est-ce que tu veux dire P, qu'en prenant en compte le système de la T2A dans nos propositions, on pourrait devenir inefficaces car ayant "trop bien intégré les contraintes du système de soins"?

(je mets des guillemets car je pense que je cite un article de Ghadi/Naiditch sans savoir si je le cite vraiment)

Je me dis au contraire que dans ce cas et dans d'autres, c'est intéressant de bien connaître le fonctionnement pour justement, appuyer là où ça peut encore bouger. Surtout si d'autres appuyent au même endroit.

La non tarification de l'accompagnement sans intervention est un problème pour nous, en périnatalité, c'est clair, mais c'est aussi un problème pour d'autres, ce que j'en comprends en laissant trainer mes oreilles. Pour les vieux, notamment, et aussi pour les kinésithérapeutes mais j'ai pas bien compris pourquoi, et aussi pour les malades chroniques, et tout et tout.

Si on comprend que le noeud du problème est que le "non acte" (c'est peut être le "care" par opposition au "cure"?) n'est pas pris en compte dans la T2A, et que des associations différentes disent la même chose, ou si nous le Ciane on rejoint des associations d'autres choses qui disent aussi ça. C'est plus susceptible de faire avancer des choses?

(PC) Non je ne pense pas que le CIANE soit menacé par le risque de trop "intérioriser" les "contraintes" du système, puisque par fonction il adopte une attitude critique tant sur les plans théoriques que méthodologiques et pratiques, se défiant suffisamment des logiques de "système" et de leur tendance à l'auto-défense. Mais j'admets fort bien qu'aucun d'entre nous ne soit à l'abri d'une telle menace et que les possibilités qui sont aujourd'hui offertes aux assoc. d'intégrer le "système" favorisent cette tendance liée à l'intérêt même que l'on porte au sujet à propos duquel on s'est embarqué. La vigueur démocratique du CIANE en est sans doute la meilleure prévention.

Non, ce que je pense plutôt c'est que,comme tu le dis, la T2A ne prends délibérément pas en compte le soin, l'attention, l'écoute... (le "care"), aggravant par là cette tendance redoutable à dissocier le soin de l'attention portée à l'autre. Or c'est évidemment indissociable ce que toute l'histoire du soin nous enseigne, mais que le scientisme et sa variété sanitaire: hygiénisme, tente de réaliser à travers la conception dualiste de la personne.

Si nous laissions ces considérations théoriques de côté, nous pourrions alors fort bien s'en tenir à la position dite pragmatique qui consiste à laisser aux soignants l'appréciation du temps nécessaire à chaque soin (après tout, toujours unique) et le gestionnaire déciderait alors du tarif horaire correspondant à chaque catégorie de soignant . Nous aurions alors une véritable tarification à l'activité correspondant aux recettes hospitalière (le financement étant assuré par la sécu. ou autre organisme payeur, (mais ce n'est pas le sujet, à moins que ce n'en soit l'essentiel)). Or il n'en est justement rien, c'est bien un acte ou un ensemble d'actes techniques qui sont tarifés "hors care", comme n'importe quelle marchandise, et malgré les ajustements tarifaires liés aux "pathologies associées" ou autres rares spécificités. Et puis surtout, comme je l'ai dit, la tarification à l'activité ne se calcule à l'échelon du pays que dans le cadre d'une enveloppe fermée préalablement adoptée au Parlement (Loi de programmation du Financement de la Sécu, dont le principe même, soit dit en passant , est contraire aux principes fondateurs de la dite Sécu.)

Voila pourquoi ton souhait de connaître "le prix réel" du "care" ou la volonté de le "valoriser" par la T2A ne me parait pas correspondre à la logique (son objectif) de cette nouvelle comptabilité. Au fond, le mode le plus juste me semble toujours le" prix de journée" calculé sur les dépenses réelles de "soins", "globaux" comme disent les SF libérales. Mais ce principe butterait sur l'"irresponsabilité" des soignants et le féodalisme des médecins!. Ce ne sont évidemment pas des exemples de sens de l'intérêt général. Mais comment l'acquérir, si ce n'est par la démocratisation étendue à l'ensemble du "système". T, connait-il tout cela? Très vraisemblablement et il doit avoir bien "intégré les contraintes du système". Ci-joint un papier qui vaut son pesant d'or pour sa limpidité(!).

http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud97.pdf Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé

Étude qualitative d’un échantillon de 8 établissements Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN n° 97 – mai 2010

(EP) question: est-ce que le Ciane doit inscrire sa réflexion en tenant compte de ce principe de tarification dans ses réflexions.

(MP) SUR le principe ce mode de tarification est une grave erreur dans le domaine du soin public : c’est la recherche outrancière de « bénéfices » la médecine devient un traitement de marchandises : on ne soigne plus un « citoyen malade » mais une série de maladies et de syndromes cotés à l’acte ! Le Ciane représentant d’associations d’Usagers devrait effectivement , sinon combattre ce mode de rentabilité de la maladie, du moins alerter les Usagers sur ses conséquences …mais aussi en attendant des modifications législatives…vivre avec !Hélas !

(EP) Je suis tout à fait d'accord sur cette position exprimée par M: "Le Ciane représentant d’associations d’Usagers devrait effectivement , sinon combattre ce mode de rentabilité de la maladie, du moins alerter les Usagers sur ses conséquences …mais aussi en attendant des modifications législatives…vivre avec"

(MN) Ce que j'ai compris de ce qui se passe xxxxxxx c'est que "le care" et le "cure" seraient indissociables, ce que dis PC "/Or c'est évidemment indissociable ce que toute l'histoire du soin nous enseigne, mais que le scientisme et sa variété sanitaire: hygiénisme, tente de réaliser à travers la conception dualiste de la personne/."

Pour ce que je vois, la dissociation vient peut-être aussi (c'est mon avis perso) du manque de formation, de temps faute de personnel, de l'ambiance du service, de l'humeur du jour de la "professionnelle de santé poussée à bout qui n'en peut plus de la pression". C'est aussi l'ère du "vite fait mal fait" qui au niveau de l'ensemble de la société et pas seulement en hôpital.

Je ne savais pas que la T2A partait de plus en plus vers la tarification du "care" sans prendre en compte le "cure" d'où ensuite, les acrobaties des soignants pour codifier un "care" (une heure d'accompagnement d'un mère pour son allaitement) avec un code "cure" afin d'être payé de cette heure passée.

Donc je pense que le CIANE a tout intérêt à appuyer autant que possible sur l'importance qu'il y a tenir compte de ce que l'on appelle "le non-acte". Maintenant, est-ce en le codifiant je ne sais pas, d'autant plus que cela pourrait mettre LLL dans un sytème concurrentiel puisque tarifé, et d'autres assos de soutien pareil. Je comprends maintenant pourquoi certaines sages femmes voient les animatrices comme "concurrentes", nous pourrions offrir gratuitement quelque chose qu'elles feraient payer.

Bref sujet sensible où nous allons avoir à développer un sacré doigté.

(FB) je ne pense pas que ce soit une question de fric!!! Plutot le doute sur les formations non academiques. la concurence egalement sur l'influence: on aime etre aimees... alors si d'autres s'y mettent!!! sans garantie de cadre professionnel et justement sans remuneration(donc quelle est la motivation de ces personnnes??? quelle limite de temps disponible? ....) .

Pour les sages femmes durement dressees a l'ecole, la perception de ce qu' une grossesse, un accouchement, un allaitement c'est peut-etre d'un autre ressort que le strict medical, c'est aussi une souffrance!!! Car ,oui elles doivent gagner leur croute avec un nombre d'actes objectivables, qui les rassurent sur leur valeur en tant que professionnelles. Ou est la gloire d'aider une femme qui a mal aux mamelons? mais peser un bb evaluer sa jaunisse, retirer des fils....malgre cela, elles savent bien qu'il y a des gestes qui sauvent, comme ecouter, masser,.... Les autres: conseilleres en allaitement, doulas,... sont donc en but a une agressivite qui masque mal la jalousie!!!

(EP) Je remarque juste que la plateforme de proposition du Ciane (versio 2007) dit, dans le paragraphe "les pratiques doivent être respectueuses"

par la prise en compte dans la politique de financement de dimensions telles que l’accompagnement à la parentalité et le suivi post-partum du couple mère-enfant par des professionnels de santé, ce qui implique une mise à plat du système de tarification existant.***

http://ciane.net/PlateformePerinatalite2007

(MA 23 aout 2010) Je pense que cette formulation est adaptée. Je crois que parler de "bénéfices" à propos de la T2A est un peu malvenu compte tenu des énormes déficits de la sécu. Il faudrait faire une véritable analyse de la T2A pour montrer 1) que ce n'est pas une méthode qui permettra de résorber les déficits, 2) que les implications en termes de santé publique sont négatives, et proposer une alternative. C'est un peu au dessus de nos capacités actuelles, je le crains, sauf sur des aspects ponctuels: par exemple en montrant que la non-écoute des personnes à un moment donné engendre des pbs supplémentaires, de nouvelles consultations etc. Ou comme on l'a déjà dit, que la prise en compte seulement des actes techniques peut conduire à une inflation des actes pour assurer un minimum de rentabilité au détriment des personnes qui n'ont pas forcément besoin de tous ces actes.

--- (PC octobre 2010) Bonjour. A propos de la T2A et de la convergence public-privé, E me demande de vous adresser quelques mots d'explications. Les voici:

Les Hôpitaux publics étant en déficit chronique alors que les cliniques privées à but lucratif (le secteur associatif, non lucratif, tend à disparaitre, absorbé par le secteur commercial, à l'exception pour l'instant d'un secteur Mutualiste, la Mutualité Française, qui reste "dynamique") font de gros bénéfices. Les différents ministères qui se sont succédé depuis une dizaine d'année leur donc ont imposé le comptabilité du secteur lucratif, c'est à dire la tarification à l'activité: appelée pour simplifier, T2A. Celle-ci est très simple dans son principe: vous faites un accouchement sans complications immédiates ou dans les suites de couches, vous êtes payé, l'Hôpital ou la sage-femme, une somme, préalablement fixée, partout en France, quelle que soit la Mater., le nombre de professionnels mobilisés, les médicaments ou le matériel nécessaires, et surtout le temps passé avec cette femme: on appelle ça, un Groupe Homogène de Soins (G.H.S.). Ces groupes correspondent à un Groupe Homogène de Maladie et aux soins standardisés (protocoles de soins) liés à cette affection. S'il s'agit d'un accouchement compliqué (D.A., Forceps, César....) il correspond alors d'un autre G.H.S. et d'un autre tarif lié à d'autres soins également standardisés.

Beaucoup de professionnels ont estimé cette comptabilité intéressante et même juste et rationnelle. Or qu'en est-il? 1- cette T2A est fixée au niveau des dépenses nationales de soins ( l'enveloppe annuelle)chaque année lors du vote de la loi de Programmation des Finances de la Sécurité Sociale (LPFSS) et par les temps qui courent, son ajustement annuel est des plus serré, que l'on augmente le nombre de naissance de 10 ou 20 000 et que les soins soient ou non plus coûteux en raison du recours éventuel à des techniques ou examens nouveaux...Beaucoup de services et Hôpitaux ont vu, à leur grande surprise, leurs "recettes" diminuées et leur budget s'enfoncer dans des déficits qui n'ont pu être partiellement réduits que par des mesures de restrictions: regroupement de Services et d'hôpitaux "justifiés" par les mutualisations rendues "nécessaires" pour obtenir le retour à l'équilibre financier. C'est ainsi que l'on réduit le personnel, sa formation et parfois certaines prestations dites hôtelières...et que les difficultés s'accroissent

2-Et surtout, prétendre appliquer les recettes commerciales pour gérer la santé constitue une remise en cause des fondations de ce que l'on nomme aujourd'hui l'éthique. En effet le secteur lucratif laisse, en moyenne nationale, selon la Fédération Hospitalière de France (F.H.F.), 15,4% du coût de soins au patient, alors que cette part non remboursable est de 5;4% dans le secteur public. Il s'agit donc bien d'une inégalité caractérisée d'accès aux soins. Par ailleurs le secteur lucratif pratique des soins, principalement programmés et pour la population "solvable", ce qui n'est pas le cas du public qui doit assurer la permanence des soins pour tous et le traitement des pathologies les plus lourdes, les plus complexes et les plus coûteuses.

3- enfin, le temps passé à ce qu'on appelle aujourd'hui le "care", l'attention à l'autre, outre qu'il appartient totalement aux soins, n'en est pas détachable, est par nature non prévisible, non mesurable, sauf rétrospectivement, et nécessite beaucoup de soignants formés et disponibles. Lorsque l'on apprend à des futurs parents que leur bébé est porteur d'une mucoviscidose, d'une neurofibromatose, d'une agénésie du corps calleux...,il faut du temps, beaucoup de temps, comme dans de très nombreuses autres circonstances.

Voila pourquoi la T2A est à mes yeux un facteur de régression sanitaire, mais aussi d'affaiblissement culturel et social, de ce qu'on appelle aussi fraternité. Bien cordialement. Paul Cesbron

Modif. October 24, 2010, at 09:59 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)