DiscussionRefusInscrMater

Discussion suite à un message d'une femme avec projet AAD qui s'est vu refuser l'inscription dans deux maternités (mars 2010)

AE

Je précise que cette démarche d’inscription n’est en rien obligatoire et qu’il ne faut pas considérer que le refus d’inscription est seulement de la mauvaise volonté de la part des maternités. Nous en avons longuement débattu en réseau lorsque nous avons fait les reco sur l’accueil en maternité des femmes en AAD. Je pense que nous aurions tort de nous braquer là-dessus et qu’il vaut bien mieux réfléchir aux conditions de transfert si le besoin s’en fait sentir, soit sur volonté maternelle soit en cas d’urgence, ou plutôt sur indication médicale.

Il ressortait clairement qu’administrativement, inscrire une femme n’est pas anodin et que de surcroît, c’est une drôle de façon d’envisager l’AAD. Dans les pays où il est couramment pratiqué les femmes ne s’inscrivent dans aucune maternité. Il y avait accord complet entre sages-femmes et médecins sur la compétence des s-f à suivre totalement la grossesse de leur patientes sans avoir besoin d’une consultation avec un obstétricien (Jacqueline Lavillionnière était là).

Nous avons donc mis en place un protocole pour les transferts sur indication médicale : appel du SAMU qui transfère la femme sur l’hôpital (public le plus souvent) le plus adapté son cas. Il y avait eu une discussion pour savoir s’il fallait que la sage-femme appelle la cellule des transferts, mais les statuts de la cellule ne le permettent pas (explication si vous le jugez utile). Donc c’est le SAMU qui se charge de cet appel directement après appel de la sage-femme.

Si le transfert est lié à la volonté de la mère d’avoir une péri, elle rejoint la maternité par ses propres moyens après que la sage-femme ait appelé la dite maternité et qu’elle ait accompagné sa patiente jusqu’au contact avec l’équipe (la seule s-f qui fait officiellement des AAD chez nous ne le fait jamais, et c’est sur que du coup, les parents sont très seuls, mais bon, mon avis sur cette s-f n’est sans doute pas assez impartial !!). On a insisté sur les contacts personnels entre sages-femmes et équipe de maternité à établir en amont (les s-f en pratiques oriente souvent les patientes vers les mêmes maternités). Il faut donc qu’elle ait eu un bilan anesthésiste préalable (quand il y a prise en charge pour raison médicale par le SAMU, c’est tout autant souhaité mais le SAMU fait tous les bilans en urgence si vraiment ça manque). C’est là que les débats comme je vous l’avais déjà expliqué ont été les plus compliqués avec certains anesthésistes, car effectivement tous ne le souhaitaient pas, de peut qu’ils puissent y avoir ensuite des retombées médico-légales en cas de problème. Nos recos insistent sur le caractère obligatoire de la consult et sur le fait qu’en effectuer une n’engage pas l’anesthésiste sur l’acceptation du principe d’AAD. Je crois que c’est vraiment là-dessus qu’il faudrait travailler, éventuellement avec la structure professionnelle des anesthésistes travaillant en obstétrique (un groupe particulier dont je vous retrouverai le nom si vous me laissez un peu de temps).

En revanche, je ne vois pas l’intérêt d’une charte faite du seul coté des parents et de leur sage-femme car c’est en interaction avec les pros qu’on peu avancer. Je ne dis pas que c’est simple, on a testé, donc on voit bien ce que ça donne. Elle est dans quelle région cette dame ? Et est-ce que vous pouvez lui transmettre ma réponse pour que l’on puisse en discuter en direct tous ensemble avec elle si besoin ? Anne

CC

Plus que la question de la formalité administrative, ce qui m'interroge, c'est l'animosité se manifestant parfois/souvent envers les femmes qui ont un projet d'aad.

Je suppose que si la réponse donnée à cette femme avait été : "ne vous inquiétez pas, en cas de souci vous serez bien accueillie. Ce n'est pas nécessaire de vous inscrire", elle ne serait pas si inquiète.

Je suis persuadée que pour accoucher sereinement, c'est bien aussi de savoir qu'en cas de pépin, on pourra aller à l'hôpital dans de bonnes conditions - pas que de sécurité mais aussi sur le plan émotionnel. Y aller en pensant qu'on va se faire traiter rudement c'est probablement très dur...

Chez les pros à l'hôpital, il y a ceux qui râlent parce qu'en cas de transfert ils n'ont pas le dossier de la patiente... Ceux qui ne veulent pas en entendre parler... Ceux qui disent que si elles consultent au 8e mois, ils se sentiront obligés de leur "remonter les bretelles" (paroles de gynobs). Ceux qui ne veulent pas d'inscription car ça leur bouffe des places... Les femmes sont ainsi fréquemment placées devant le fait que leur choix est jugé risqué et qu'il est désapprouvé...

Recevoir une femme qui a un projet d'aad, c'est aussi quelque chose qui peut s'avérer rassurant pour elle. C'est aussi une manière d'établir des ponts avec l'hôpital, pour que l'aad ne soit plus stigmatisé, pour que les soignants hospitaliers puissent intégrer l'idée qu'effectivement, on risque de les solliciter uniquement en cas de pépin et que ce n'est pas par manque de considération pour eux, bien au contraire : c'est avoir conscience de leurs compétences à gérer des situations qui virent à la pathologie ou sont susceptibles d'y mener, voire à leur aptitude à supprimer une douleur qui n'est plus tenable.

Encore des efforts de communication à fournir. Du travail de fond...

MP

C tu viens de poser tout le problème de l'AAD ...Et l'AAD est une véritable sécurité pour une maman si elle a choisi une SF expérimentée et discrète et qu'elle sait que , dans le cas ( très rare) ou elle ait besoin d'une intervention, elle est assurée d'être bien accueillie dans un service hospitalier. Là plus de stress inutile, plus de secrétions exagérées de Noradrénaline ...et retrouvailles rapide avec le réflexe primale! Nous vivons dans un pays totalitaire et rétrograde pour ce qui concerne la Naissance

AE

Je précise qu’ici pendant les réunions, ils s’étaient mis d’accord sur le dossier à utiliser et les données à transmettre en cas d’accueil en maternité. Or nous avions quand même des remontées de cas où des parents arrivent en cours de travail après avoir démarré en AAD sans un dossier complet et sans sage femme pour faire le lien

MCN

Et pourtant il y a des infos qui sortent, elles ne sont pas lus par ceux qui en auraient le plus besoin. Je lis actuellement des lettres du Centre de Recherche en Santé Primale sorties entre 1993 et 2003, que de choses intéressantes et qui ne sont pas suivies de fait dans les maternités.

EP

je ne suis pas tout à fait sûre que les recommandations du réseau Aurore sur l'AAD (décryptage: quand A dit "nous" elle parle en général du réseau périnatalité Rhône-Alpes) aient été diffusées sur liste Ciane. Tu pourrais les renvoyer si tu les as sous la main, et me dire si elles sont par chance en accès public? Sinon est-ce qu'on peut les mettre accessibles au Ciane en privé? Pour que déjà tout le monde sache de quoi il en retourne car à mon avis on va devoir en parler.

FB

A ma connaissance l'hopital proche est dans l'obligation d'accepter un transfert, ou il est accusable de non assistance a personne en danger. Il parait nettement preferable dans ces conditions de proposer l'ouverture d'un dossier, et une rencontre prealable avec l'anesthesiste.

Une collegue avait ecrit a la maternite du coin dans ce sens et la patiente avait donc ete recue. pourrions nous dans ce sens ecrire une lettre type signee AFAR? ou CIANE?

(ici a Paris si une mat refuse aussi les inscriptions des femmes suivies en AAD, les femmes peuvent alors s'inscrire dans une maternite publique et eventuellement sans preciser leur projet AAD...ce qui n'est pas possible en Province ou tout le monde connait tout le monde!!!).

Enfin je pense que etant donne l'obligation que l'H du coin accepte le transfert, est-il vraiment necessaire de faire ces demarches?

La bonne relation entre H et SF etant plus de l'ordre de la diplomatie que de l'obigation sous pression?

Pour moi,quelques patientes ont eu a souffrir des ces mauvaises relations de facon tres severe.Mais au plan medical elles ont ete prises en charge...

Sauf a convaincre profondement les medecins et les sages femmes d'H, et leur faire prendre conscience que la vision "naturaliste" n'est pas une vision qui mette les femme et les bb en danger (mais bien sur qd on transferre c'est parfois parceque un danger s'est manifeste!!! sinon on ne transferre pas!!! ce qui donne une vision biaisee a l'H!!!).Mais la on est bien loin!!! et c'est ce que font au jour le jour le CIANE et l'AFAR, et ca prend du temps!!! Et si nous en AAD nous nous soumettons totalement a leur facon de voir... ca devient pesant!!! Vive l'Ile de France et son anonymat!!Ou les structures en ouverture mentale type Villeneuve Saint Georges, les Lilas, Pontoise...

AE (le protocole du réseau rhone-alpes)

. Le document en lui-même est extrêmement bref, ce sont les discussions qui ont surtout été importantes (4 rencontres de 2h chacune).

Le procole Rhone-Alpes juin 2008 (considérer comme privé pour l'instant)

(note: copie-collé d'un pdf)

Réseau périnatal AURORE Validation 26.06.2008 1/1 Certaines patientes font le choix d'accoucher à domicile, certaines sages-femmes acceptent de les assister dans cette démarche. Sans se prononcer sur le bien fondé de cette pratique, et sans approuver le principe de l'accouchement à domicile, le Réseau AURORE constate cet état de fait. Dans un souci d'améliorer la sécurité des mères et des enfants, afin d'aborder les problèmes posés, le Réseau AURORE a mis sur pied un groupe de travail qui a abouti aux conclusions suivantes : 1. Dossier médical Il est souhaitable que les sages-femmes libérales effectuant des accouchements à domicile utilisent pour leurs patientes un dossier papier analogue à celui de la maternité la plus proche, ce dossier comportant le compte rendu des consultations obstétricales, le résultat des examens biologiques et des échographies. 2. Relation avec les établissements de soins de proximité Consultation obstétricale Une consultation obstétricale par un professionnel exerçant dans une maternité peut être envisagée dans le cadre d'un accord tacite entre l'établissement et le professionnel libéral. Le principe de cette consultation ne peut pas être officialisé. Elle ne vaut pas approbation par le praticien qui la réalise du principe de l'accouchement à domicile. Consultation anesthésique Une consultation anesthésique est obligatoire au cours de la grossesse. Cette consultation anesthésique peut éventuellement être effectuée dans l'établissement de soins le plus proche. Le fait que cette consultation soit effectuée par un médecin anesthésiste ne constitue pas une approbation par le praticien du principe de l'accouchement à domicile. 3. Transfert de parturientes et transferts néonataux En cas de transfert de parturientes en cours de travail ou après l'accouchement, la sagefemme responsable doit transmettre obligatoirement par écrit à la maternité des informations précises sur le travail (partogramme, surveillance foetale, état maternel). L'organisation du transfert de parturientes en cours de travail ou du transfert de nouveau-nés doit être effectuée par l'intermédiaire du SAMU (Tél. 15). En application de la loi 1986-11 et du décret 1987-1005, c'est le médecin régulateur qui, après entretien avec l'appelant, engage les moyens sanitaires les plus adaptés à la situation incluant notamment l'envoi d'une équipe médicale spécialisée (SMUR) en cas d'urgence vitale ou la sollicitation d'une ambulance privée dans le cadre d'un transport sanitaire. Il faut insister sur le fait que la disponibilité d'une équipe SMUR ou d'un transporteur sanitaire ne peut pas être garantie en permanence dans un délai court. Les Sapeurs-Pompiers, secouristes professionnels, n'ont pas vocation à effectuer ce genre de transport. ACCOUCHEMENTS A DOMICILE (A.A.D.)

CC

Très révélateur de la mentalité française :

"Le fait que cette consultation soit effectuée par un médecin anesthésiste ne constitue pas une approbation par le praticien du principe de l'accouchement à domicile."

Idem pour la consultation chez les gynobs : on précise qu'on ne saurait cautionner l'aad, hein, c'est pas un choix politiquement acceptable et faudrait pas penser que parce qu'on reçoit les femmes, on est d'accord avec le fait qu'elles décident d'accoucher chez elles...

Je me demande comment les femmes sont accueillies à la consultation... Je ne trouve pas que cette approche soit favorable à détendre l'atmosphère et rassurer les femmes.

Quant à la remarque pour les équipes d'urgence, je trouve ça encore pire : "Les Sapeurs-Pompiers, secouristes professionnels, n'ont pas vocation à effectuer ce genre de transport."

C'est pas la vocation des urgentistes de prendre en charge les situations d'urgence médicale ? Hum...

Sans ces quelques remarques exprimant le jugement négatif porté sur les femmes qui optent pour l'aad, le document est bien.

AE

Pour les pompiers, c'est une précision locale qui n'a rien à voir avec un quelconque jugement: sur Lyon et région, le pompiers ne peuvent plus prendre en charge des personnes au domicile mais seulement accidentées ou en malaise sur la voie publique. La précision est donc cruciale pour que la femme ne perde pas de temps dans l'urgence et on s'était aperçu que certaines sages-femmes faisant des AAD ici, mais venant parfois de l'Isère par exemple, ne le savaient pas.

Pour les deux précisions: faire un protocole comme ça est un travail extrêmement rude, délicat et stratégique. Nous avons été obligés de rajouter ces deux phrases a postériori, parce qu'à l'occasion de visites du coordonateur du réseau dans des maternités, il a parfois eu des remarques très dures sur ce protocole. Comme il avait accepté le principe de ce protocole et qu'il tenait autant que nous à ce qu'il paraisse, nous avons rajouté cela pour calmer ceux qui hurlaient au médico légal. C'est phrase doivent avoir un effet symbolique particulièrement puissant, parce qu'une fois écrite, plus personne n'a rien dit. Au passage, les gens du SAMU ont apporté des choses très intéressantes et vraiment étaient très positifs (faut dire qu'ils nous ont bien expliqué qu'une patiente en AAD, c'est tout de même beaucoup moins compliqué à transporter qu'un polytraumatisé de la route ou qu'un infarctus massif)

Il ne faut pas rêver: c'est le seul protocole AAD qui existe dans un réseau français, fallait pas s'attendre à ce qu'il en fasse non plus l'apologie. C'était un défi de rassembler tous ces pros (dont certains ne s'étaient jamais parlé) autour de la même table aussi longtemps, mais on n'allait pas changer la vision de l'AAD sur la zone. D'ailleurs nous avions été très clair: nous ne souhaitions pas les convaincre de quoique ce soit, mais clarifier certains points précis pour la sécurité des femmes et la clarté dans leurs relations avec les pros et entre s-f AAD et pros de maternité.

CC

Je ne parle pas de faire l'apologie de l'aad... Sans les phrases rajoutées, ça restait simplement objectif sur la prise en charge des urgences aad, sans qu'on puisse présager de l'appréciation personnelle des praticiens.

CD

Je rejoins A sur ce qu'elle dit ci-dessous. Bien sûr que nous aimerions nous passer de ce genre de protocole, de même que nous aurions aimé ne jamais arriver à la mise du "projet de naissance". Cela aurait été tellement mieux de pouvoir s'en passer ce qui aurait sous-entendu la non existence de problèmes quant à l'accueil en structures des femmes ayant choisi un AAD ; ce qui aurait sous-entendu un respect systématique, une écoute et des échanges entre pro et les usagers. Mais ce n'est pas le cas, ni pour l'accueil des femmes ayant un projet AAD, ni pour les couples voulant accueillir leur enfant selon leurs souhaits personnels ; on le sait. Donc, bien obliger pour le moment de faire avec et d'avancer quand même !!! Je peux vous dire que lorsque ce groupe de travail a été institué, beaucoup pensait n'arriver à rien....et même si certains ont été déçus (il me semble, les représentants de La Cause des Parents), je crois que c'est un pas (de fourmi certes !) mais un pas de fait. Il a fallu un sacré consensus pour en arriver à ce petit texte, cela n'a pas été facile, ni pour les pros - que rien que le fait de prononcer le mot AAD écorchaient la bouche, ne l'oublions pas -, ni pour nous - défendant envers et contre tout LE CHOIX. On ne peut dire que c'est l'extase mais ce texte à le mérite d'exister...mais bien sûr, il n'est pas question de s'en contenter ! "Rome ne s'est pas fait en un jour" !

EP

Excellent, "l'effet symbolique particulièrement puissant" pour "calmer ceux qui hurlaient au médico légal" Pour quelles raisons le coordinateur réseau tenait à faire ces recommandations?

Et: dans quelle mesure ce protocole est reconnu et appliqué par les professionnels et maternités du secteur? Et vous sert-il à vous (associations du secteur) pour des cas individuels?

EP

J'ai donc parlé avec la personne qui nous a indiqué n'avoir pas pu s'inscrire dans une maternité car projet d'accouchement à domicile. On a parlé de son cas personnel mais aussi d'actions à moyen terme, en particulier en réaction à ce qu'elle nous indiquait

"Ici, un projet de charte se monte par et pour les parents concernés, et pour la sage-femme qui a choisi d'aider les femmes à accoucher à domicile, mais ne peut-on pas recevoir de plus grande aide? AFAR, CIANE?"

Elle n'est pas dans les associations, en connaît deux dans sa région**** (il s'agit de: ******, qui sauf erreur ne sont pas membres du Ciane). Je lui ai raconté ce qui s'est fait avec le réseau Aurore, ce qu'est la représentation d'usagers, les associations agréées, ce que sont les réseaux périnatalité. Elle ne connaissait rien de tout ça et manifestement était dubitative par rapport à cette histoire de charte (faite par sages-femme et parents qui veulent essayer de la faire signer par les professionnels).

AE

Pourquoi il y tenait : parce qu’on l’a convaincu que c’était mieux que les nanas qui faisaient semblant de venir accoucher chez eux et qui n’y venait pas.

Question 2 : protocole dans la « Bible » des protocoles du réseau, disponible sur le site, et donc surtout utilisable par les nanas qui vont aller en AAD.

CC

Réflexion perso, je te cite, Emma : "(les assurances pensent qu'une sage-femme qui fait des accouchements en plateau technique va être condamnée à vingt fois moins d'indemnisations de dommages qu'un obstétricien. Alors qu'une qui fait des accouchements à domicile, les assurances pensent qu'elle va être condamnée pareil qu'un obstétricien)"

Les assurances pensent qu'elle va être condamnée pareil qu'un obstétricien parce que le fait que l'aad soit mal perçu par la société française et par les gynobs fera qu'elle risque d'être davantage chargée.

Il n'est pas question des seuls risques "réels" liés à la pratique, mais des risques de devoir verser un max de fric parce que les préjugés contre l'aad rendent la sentence plus sévère. Facile pour un expert de décréter que si on est à plus de 10 minutes d'un bloc obstétrical, on fait courir un risque accru à la patiente et à son bébé. Peu importe les statistiques... Ce serait différent dans un contexte où ceux qui jugent ont une autre vision des choses. Bref, le montant de la prime tient compte de l'a priori négatif potentiellement élevé de ceux qui vont porter plainte et de ceux qui vont juger...

Il faut continuer à parler de l'aad et des maisons de naissance selon moi ; l'HAD n'est pas indiquée dans le cadre des accouchements sans complications (c'est du suivi à domicile, pas de l'hospitalisation à domicile).

EP

Oui, mais à la réflexion non, mais à plus de réflexion si.

Oui: parce qu'effectivement les juges ont aussi leur préjugés, haha.

Non: parce que le montant des indemnités, dans les procès au civil ou les recours auprès de CRCI commissions régionales de conciliation et d'indemnisation, vis à réparer le préjudice. Donc, si on considère qu'il y a faute, le responsable est condamné à réparer le dommage, par ex la perte d'autonomie, l'assistance d'une tierce personne, ... et d'ailleurs en passant, ce n'est pas si simple, parce qu'il n'y a pas vraiment de "nomenclature" commune à tous les tribunaux (je répète comme un perroquet, je suppose que nomenclature c'est une classification des dommages corporels) et qu'en plus il n'y a pas vraiment de barème (j'imagine: tel dommage, telle somme). (mais c'est pas le sujet. D'ailleurs c'est je crois le sujet d'une journée organisée par l'association française droit et santé à Rouen le 31 mars). Les procès où on veut vraiment faire condamner la personne pour une infraction (coup et blessure) c'est au pénal, et là les assurances ne sont pas concernées, enfin je crois (mais quand même j'ai limpression qu'elles s'en mêlent). Le procès contre la clinique du sport, c'était au pénal, et celui de la sage-femme ML Perarnaud aussi.

Mais finalement oui, parce que l'enjeu des procédures au civil et CRCI c'est de déterminer s'il y a faute ou pas faute. Or la faute, ça peut être n'importe quoi. En particulier: perte de chance (mais on trouve aussi, parait-il, des fautes type "maladresse fautive"). Et au civil (contrairement du pénal) il n'est pas nécessaire que le fait (la faute) soit prouvée, avérée, on peut aussi être condamnée pour une PRESOMPTION de faute. Ainsi que pour défaut d''information (si le patient avait été informé correctement, il aurait pu refuse l'acte). Donc finalement peut être que sûrement que oui, un tribunal civil ou une CRCI pourront décider qu'il y a responsabilité fautive plus facilement du fait qu'il s'agit d'un aad. Je n'avais pas considéré les choses sous cet angle.

Ce serait intéressant de répertorier toutes les poursuites dans contexte AAD connu ces 15- 20 dernières années, le résultat des jugements. Je ne suis pas sûre qu'on en soit capable, mais qui sait? Ce serait une bonne base d'analyse

Modif. March 29, 2010, at 11:12 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)