DiscussionPrecarite

Discussions décembre 2010, suite organisation d'un groupe périnatalité et précarité de la CNNSE Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant

Decembre 2010

Installation du groupe de travail « périnatalité et précarité »

constitué dans le cadre de la CNN, devenue Commission nationale de la naissance et de la santé de l> '> enfant par décret n°2010-1407 du 12 novembre 2010. Vous en trouverez ci-joint le relevé de décisions. La prochaine réunion se tiendra comme prévu le : Lundi 13 décembre 2010, de 10h à 12h30 salle -1114 au Secrétariat d> '> État à la Santé, 14 avenue Duquesne, Paris 7ème Différentes présentations sont inscrites à l> '> ordre du jour :

Présentation du réseau SOLIPAM
Présentation de la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité(sous réserve de confirmation)
Présentation de l> '> évaluation d> '> une action nouvelle de la Cnamts menée auprès des femmes enceintes repérées comme étant en situation de fragilité.

(MA) Qui que ce soit qui aille à ce groupe de travail, pour moi, la question est de savoir ce qu'on a à y dire. Lors de la précédente réunion de la CNN, j'ai insisté pour des associations type ATD Quart Monde soient présentes; ils ont dit que ce serait le cas.

Nous n'avons pas vraiment de légitimité pour parler de ce problème. En même temps, ce n'est pas non plus quelque chose à ignorer. Je disais dans mon compte rendu que, sans doute, notre rôle pourrait être de défendre la reconnaissance des personnes comme des acteurs à part entière, d’égale dignité aux soignants.

Mais tout ceci est plein de chausse-trappes, notamment au travers de ce que l'on définit comme étant la population de référence: la tendance à la dernière CNN était de donner une extension extrêmement large - 20% de la population - ce qui permet d'étendre un voile paternaliste sur une large proportion de femmes; quand on repense aux bagarres qu'il y a eu - et qui continuent, je suppose - sur ce qu'il fallait entendre dans l'entretien du 4ème mois, on voit bien que les histoires de précarité peuvent faire peser comme contraintes sur l'ensemble du système.

Bref, je pense qu'il faut qu'on réfléchisse très sérieusement à ce qu'on défend comme positions: quand on voit par exemple les histoires de dépistage de la surdité (ça n'a pas de rapport bien sûr), on pourrait être complètement en porte-à-faux par rapport à ce que pensent les principaux concernés, à savoir les sourds. Il se trouve qu'on ne l'est pas, mais ce que je veux dire, c'est qu'on peut facilement se faire embarquer sur des thématiques qu'on ne connaît pas bien.

(AE) Sur (un réseau périnatalité), j’ai demandé et obtenu un groupe de travail sur ce thème. Nous avons lancé une étude auprès des maternités (fréquence du pb et traitement : procédures et difficultés) ) et des associations impliquées susceptibles de recevoir des femmes enceintes en précarité (difficultés rencontrés dans le lien avec les acteurs de périnatalité). Les associations ont massivement répondu et très clairement listé leur difficulté à avoir des procédures fiables et répétitives. Même Médecins du Monde ne compte que sur des réseaux individuels entre les s-f et les médecins consultant et les soignants des maternités pour trouver des solutions, c’est dire ! Nous avons établi une fiche d’identité par association et un classement de ces assoc° en fonction de leur terrain d’intervention pour qu’elles soient mieux repérées par les maternités et leur personnel. Du coté des maternités, ce fut édifiant : aucun des 3 pôles de CHU n’a répondu !! Non pas qu’il ne voient aucune femme en difficulté (plus de 10000 naissances à eux 3), mais parce que la précarité, c’est un truc explosif. Qu’ai-je compris : que les cadres de suite de couches en ont ras la casquette, comme les AS hospitalières, d’avoir à gérer dans l’urgence du séjour des nanas pas repérées pendant la grossesse. Même son de cloche du coté PMI. Nous lançons donc une petite enquête pour comparer le pourcentage de femmes repérées pendant le suivi et pendant leur séjour après l’accouchement. Il semble qu’en fait tout le monde évite soigneusement de se poser la question pendant la grossesse. La responsable des AS des HCL nous disait qu’ils se retrouvent avec des femmes en vraie difficulté en suite de couche et quand elles se retournent vers leur dossier, il n’y a rien sur leur situation sociale, économique, etc… Dans le dossier AUDIPOG, il y a une partie sur cette question qui n’est quasiment jamais remplie. Or c’est sur la base de ces dossiers que les services sociaux des hôpitaux peuvent obtenir des budgets spécifiques, entre autres pour une durée très allongée du séjour. Mais si ce n’est pas coché dans le dossier, on ne peut pas en faire la demande. Difficulté donc : motiver l’aval pour que ces aspects soient abordés avec la femme. Mais consultation de 10mn, si c’est un médecin, c’est pas son pb, si c’est une s-f, elle n’a pas le temps, and so on, and so on… Du coup, solutions en extrême urgence, pas toujours construites avec l’accord des femmes concernées, avec grande difficultés pour cerner tous les enjeux, donc solutions bancales, donc avec beaucoup d’échec.

Ainsi donc, travailler sur la précarité, c’est travailler sur une qualité plus large du suivi et là, on a des choses à dire : qu’une consultation soit autre chose qu’une visite du col et de la hauteur utérine, que la femme soit considérée dans son ensemble, que l’accès à l’entretien de grossesse soit effectif, et pas systématiquement oublié des besoins en personnel, etc, etc… Tout en leur expliquant que c’est comme ça que ça sera plus efficace pour tout le monde.

(MA)

Bon, tu connais ces questions... Comment faire en sorte que cette expertise soit mobilisée dans le groupe de travail?

Ceci étant je m'interroge: - quel est le problème? Non que je veuille dire qu'il n'y a pas de pb, mais que j'aimerais bien qu'il soit spécifié pour que les solutions soient ajustées au pb. Tu pourras en discuter avec Stéphane qui était avec moi à la CNN: ce qui était frappant, c'est que tout le monde est d'accord - d'autant plus d'accord que les gens concernés ne sont pas là - pour dire "précarité" (définie au sens le plus large possible, cf exemple qui suit)= pb. OK, mais lequel? Et pour qui? Soyons précis.

Par exemple, il a beaucoup été dit que les personnes immigrées ou qui n'ont pas fait d'études ou qui sont en situation économique difficile sont moins suivies. Première question: est-ce que toutes ces catégories de personnes relèvent effectivement des personnes en situation de précarité? Deuxième question: est-ce qu'on a montré que cela avait des incidences sur la santé de la mère et de l'enfant? Personne n'en sait rien, mais la réponse est plutôt non. Troisième question: ce serait quoi les pbs de ces personnes, si tant est 1) qu'elles aient toutes des pbs dont la périnat. aurait à se saisir; 2) qu'on puisse penser qu'elles aient toutes le même type de pb? L'intuition qu'on peut avoir c'est que dans un certain nombre de cas, les pbs ne sont pas médicaux.

La tentation des professionnels c'est d'être maximaliste, de vouloir "tout" repérer etc. Tu dis qu'on ne retrouve pas trace dans les dossiers de la situation économique, sociale etc. : la réponse, ça risque d'être de vouloir que tout le monde donne des tas d'informations qui n'ont pas lieu d'être pour la plupart, ça risque d'être de voir les pbs à travers une grille psycho-sociale toute faite au lieu de favoriser l'expression par les personnes de leurs pbs et de leurs demandes. Je me méfie beaucoup de l'action des services sociaux - j'ai peut-être tort, je le reconnais - mais il y a quand même des exemples édifiants autour de personnes qui ne rentrent pas dans la norme et dont, pour autant, la situation ne justifie pas les interventions menées.

Dans la même séance de la CNN, il y avait aussi des gens qui parlaient des femmes avec pb psychiatrique lourd. Entre celles-ci et les immigrées ou les femmes qui n'ont pas fait d'études, pour moi, il n'y a aucune commune mesure. Mais personne ou presque ne réagit par rapport à ça.

(AE) Pour ce qui est d’être maximaliste, alors là, franchement, il n’y a pas grand risque, vu que là, on est dans l’ultra minimaliste sur le sujet, en tout cas ici ! Il ne s’agit bien entendu pas de classer toute une série de personnes en « zone précaire » sous prétexte qu’elles appartiennent à telle ou telle groupe. De toutes façons, ça ferait une telle masse que ça ne servirait à rien, il n’y a déjà pas assez de solutions pour celles qui sont au final quand même repérées. Il s’agit de laisser un petit espace pour que la femme puisse dire ce que elle pense de sa situation. Et si elle sait qu’elle va être entendue, elle le dit. La nana qui loge chez sa sœur avec son copain, mais dont le beau-frère a bien dit qu’une fois le bébé né, il faut qu’il aillent voir ailleurs, elle n’en parlera que si on aborde la question du contexte globale de cette grossesse avec bienveillance.

J’ai eu le cas sur le forum d’une jeune fille de 17 ans, qui habitait chez ses parents, qui a eu un pb sérieux de surinfection de la cicatrice de sa césa dans les 48h qui ont suivi la sortie. Elle est allée aux urgences et pour suivre le pansement, on lui a demandé de revenir tous les matins à je ne sais quelle heure. Or ses parents travaillent, elle habite loin de l’hôpital, pas de transport en commun aisé, elle dépend donc de la voiture de ses parents. Impossible de faire entendre raison aux soignants : on en a discuté et j’ai réalisé que cette nana qui a été en plus « sur-suivie » pour une question de CN élevée n’avait jamais abordé la question de sa situation personnelle alors que ça lui posait de gros pbs. On savait qu’elle vivait chez ses parents, mais ça s’était arrêtée là. Et selon elle, tout le monde s’en fichait. Ce qui n’est peut-être pas le cas mais qui veut avant tout dire qu’elle n’a jamais senti qu’elle était « autorisée » à aborder cette question.

Quant aux pbs, ils sont multiples : cela va de la nana sans hébergement du tout à la sortie et dont on voudrait pouvoir allonger le séjour, mais c’est quasi impossible si une démarche de demande n’a pas était faite en amont, à la nana qui finit par dire que pour acheter le lait du bébé, ou les couches, ou les pyjamas, ça va être compliqué. C’est celle dont le mari arrive éméché à 20h pour récupérer les deux ainés qui sont dans la chambre depuis 14h, ou celle qui lâche que ses parents ne voudront plus les héberger d’ici quelques temps. Et puis il y a aussi la précarité du lien avec l’enfant, qui est d’un autre ordre mais tout aussi important… Les services de néonat du public ont souvent dit en CRN qu’ils gardent très régulièrement des bébés dans leur service, qui vont tout à fait bien, parce que la mère n’a pas de situation d’hébergement pour elle et son bébé.

Donc l’idée est bien de faire passer que c’est en partant de ce que les femmes disent de leur situation que l’on peut être réellement efficace. Faire aussi attention de notre coté à ne pas confondre services sociaux (ceux qui placent les gamins pour faire simple) et PMI. Certes la PMI peut être amenée à faire un signalement à ces services sociaux de la protection de l’enfance, mais la PMI, c’est avant tout du suivi et de l’accompagnement pendant la grossesse et le post partum. Et en tout cas ici, ce sont des gens avec lesquels on travaille très bien, avec beaucoup de réflexions communes. Il faut réaffirmer que la précarité ne dédouane pas de l’application des droits des patients, qu’être précaire, ce n’est pas être irresponsable. Je me souviens une s-f qui m’avait dit, quand les femmes de l’Est on commencé à arriver en France « oh, ces femmes, comme elles accouchent, c’est pas un problème, elles sont déjà bien contentes d’accoucher au chaud ! ». Ben voyons….

(MA) (AE: Il faut réaffirmer que la précarité ne dédouane pas de l’application des droits des patients, qu’être précaire, ce n’est pas être irresponsable.)

Je suis entièrement d'accord, mais la sensation que j'ai, c'est qu'il va falloir batailler pour imposer ce point de vue ! Je me souviens d'avoir été témoins d'une conversation entre deux sages-femmes de PMI de la Nièvre qui faisaient du suivi de femmes "précaires", je peux te dire que ce n'était pas vraiment la tonalité! Je peux d'ailleurs le comprendre aussi car j'imagine que quand on voit certaines personnes se mettre elles-mêmes de manière récurrente dans des situations merdiques, on peut arriver à penser que ce sont des irresponsables; j'ai l'impression que ces professionnels sont peut-être démunis face à ces situations: ils ont tendance à vouloir dire aux gens ce qu'il faudrait qu'ils fassent (en tout cas, c'était le créneau dans la conversation que j'ai entendue).

Mon sentiment, c'est qu'il y a des "manques" des deux côtés, et que c'est bien joli de donner aux pros les moyens de repérer des situations précaires, encore faut-il leur apporter les outils qui leur permettent de faire quelque chose de cette situation qui aille dans le sens de soutenir l'autonomie et la responsabilité des personnes.

Je suis persuadée aussi qu'il y a des pros qui sont super bon par rapport à ça; mais disons que si on élargit le spectre des missions de tous les pros en leur donnant ce type de travail, il faut bien cadrer les choses.

(CM) (MA a écrit : "Mon sentiment, c'est qu'il y a des "manques" des deux côtés, et que c'est bien joli de donner aux pros les moyens de repérer des situations précaires, encore faut-il leur apporter les outils qui leur permettent de faire quelque chose de cette situation qui aille dans le sens de soutenir l'autonomie et la responsabilité des personnes. ")

Ceci est essentiel à mes yeux. Le soignant n'a pas à se comporter en maman qui sait ce qui est bon pour telle personne et tenter de lui imposer son point de vue, "pour son bien et celui de son enfant". Les gens qui vivent dans la rue, par exemple, supportent parfois très mal la quasi obligation qui leur est faite d'aller dans un centre d'hébergement ou de vivre dans un foyer, en collectivité, qu'on leur suggère charitablement. Il faut déceler l'éventuel problème dans un dialogue respectueux et proposer des solutions (ça sous entend qu'il y en a et qu'on les connaisse toutes...) que la femme choisira... ou pas.

Excellent bouquin que je conseille à tous : "Fragments d'intime : amours, corps et solitudes aux marges urbaines"de Pascale Jamoulle, assistante sociale et anthropologue.

http://www.editionsladecouverte.fr/catalogue/index-Fragments_d_intime-9782707156785.html

Pareil pour les situations de violence conjugale... Certaines femmes ont besoin d'écoute et de conseils pour pouvoir quitter un conjoint violent, d'autres ne veulent pas le quitter et on a trop souvent tendance à baisser les bras, plutôt que d'explorer la piste des groupes d'aides aux conjoints violents (très développé aux Québec), pour tenter de trouver une solution à l'intérieur du foyer. En gros, je trouve qu'aujourd'hui, on est très dans l'optique : "soit tu quittes ton compagnon, soit tu continues à te faire taper et c'est de ta faute, puisque tu n'acceptes pas la solution qu'on te propose" (et qui occulte la complexité des liens affectifs dans le couple). Sans compter que même en cas de séparation, dès lors qu'il y a un ou plusieurs enfants, le père continue en général à avoir des liens avec eux et que c'est souvent pour lui l'occasion de pourrir la vie de son ex compagne. Le "mal", on n'a aucune chance de le traiter si on ne propose pas (là aussi, respectueusement) au mari violent une possibilité (qu'il choisira ou pas) de comprendre son comportement et d'en sortir... Ce serait bien, ne serait-ce que pour les liens parentaux et pour qu'il évite de répéter ça avec une autre...

(AE, après 1ere réunion 13 déc 2010)

Lundi, ce n’était pas la commission complète mais le groupe autour de la précarité, où nous étions déjà inscrite avec Chantal. Aurélie s’y est adjointe aussi. Table trop petite pour tous les participants, mais c’est intéressant. Pour l’instant, on regarde différents exemples de ce qui ce fait en région ou sur Paris sur ce thème, et on évoque les choses concrètes à mettre en place (comme un exposé complet et exhaustif sur la réalité de l’accès aux droits, car vu la complexité de la législation, c’est difficile de tout savoir, ou aussi les différents axes de financement des mesures en faveur de la précarité pour les établissements). J’espère d’ailleurs qu’on va bien rester sur du concret : certes il ne faut pas oublier la considération due à ces femmes, mais je vois bien que les premiers obstacles sont vraiment très basiques. Il y a eu par exemple sur la question du repérage pendant la grossesse des exemples de diffusion d’indicateurs extrêmement simples, qui pouvaient être mis en place dès l’inscription, donc par du personnel administratif, et qui sont très opérationnels. Cela permet si un ou plusieurs de ces « clignotants » passent au rouge de pouvoir le signaler au soignant qui va suivre la femme, ce qui lui permet d’y porter une attention plus précise. En ce qui me concerne, comme je suis aussi ce sujet sur Aurore, je vois plein de points de connexion et je trouve que c’est très bien

Modif. December 15, 2010, at 12:09 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)