DiscussionNormalNaturelPhysio

Réflexion menée en novembre 2009 (Ciane-CA)

MA

Ceci étant si on doit retenir quelque chose, c'est qu'il est effectivement dangereux d'utiliser l'argument du "naturel" qu'il s'appelle "physiologique", "biologique" ou autre chose.

BB

Oui, c'est un piège sémantique qui peut générer beaucoup de confusions et révéler des antagonismes "philosophiques" entre individus ou groupes.

MA

L'argument du libre choix n'est pas compatible avec celui du physiologique (ou alors il faudrait redéfinir précisment ce qu'on entend par physiologique): dans un certain nombre de cas, parce que l'interventionisme est systématique, ils ont l'air de l'être; pour réintroduire le choix, il faut bien être capable de parler d'autre chose que ce qui se fait. Personnellement, j'ai utilisé le mot "physiologie" depuis que j'ai travaillé avec ma collègue néerlandaise vers 95, parce que c'est un mot que les néerlandais utilisent. Le mot "normal" semblait poser des difficultés insurmontables, parce que obligeant à construire un accord sur une norme, alors que la référence au fonctionnement du corps laissé à lui-même paraissait plus simple (même si on sait bien que des corps laissés à eux-mêmes, ça ne court pas les rues, indépendamment même des interventions médicales, ne serait-ce que parce qu'on est complètement imbibé de connaissances, d'idées etc. sur le fonctionnement de ce corps).

Mais finalement le mot "normal" est peut-être plus franc du collier...

BB

C'est ce qui me semble juste aussi, après des années d'hésitation sur les termes. Dans son étude publiée en 1998 <http://sante-autonome.info/dais/daicomp.htm>, A rapportait une discussion avec un prof d'obstétrique indien, d'où se dégageait une distinction terminologique entre "normal", "anormal" et "naturel". (Ce dernier terme pouvant être remplacé par "physiologique" dans une appelation savante.) :

The obstetrical definitions of words such as "normal", "abnormal" and "natural" were given to me by Prof. Barua during his interview in Pondicherry. According to Prof. Barua, there is a distinction to be done between "normal" and "natural". A normal delivery happens in due time, the presentation of the head is right, uterine contractions develop normally, the delivery takes place within 24H, there is no complication, the baby cries immediately, the placenta is normal... No artificial aid is needed. An abnormal delivery takes place when normality is not met, which today represents about 90% of the cases according to Prof. Barua's estimation. The delivery takes place far from due time, the head is posterior, brow, face or shoulder presentation, the progression fails, the mother has hypertension, diabetes, etc. Interventions take place in 50% to 60% of these cases. It may happen that an abnormal delivery gets solved without medical help. That is called a natural delivery. It covers 40 of the 90% abnormal deliveries. The definition points at "normality" as an ideal situation rather than a category into which most cases should fit. On the other hand, "natural" is viewed as a set of regenerative processes taking place spontaneously to deal with deviant situations, which have become more frequent than normal ones.

Même si ces définitions nous paraissent bien fondées aujourd'hui, les termes ont des connotations équivoques, et la terminologie a évolué à l'initiative des Anglais, avec leur "Consensus sur l'accouchement normal" : http://cianewiki.naissance.asso.fr/NormalBirthConsensus

Ce consensus est incontournable, les Espagnols ont suivi la même voie et nous pouvons espérer que c'est ce qui sera fait en France. Les Anglais utilisent le terme "normal" pour désigner un accouchement dans lequel certaines interventions (jugées "perturbatrices") n'ont PAS eu lieu : accouchement non déclenché, sans péridurale ni analgésiques, sans césarienne ni épisiotomie ni extraction instrumentale. Peu importe (du moins pour les statistiques !) que la femme ait poussé pendant une heure ou 3 jours, que le cordon ait été comme ceci ou comme cela... L'objectif de cette définition est de déterminer sans aucune équivoque une variable qui sert à faire des statistiques. A partir de là, en comptabilisant les accouchements normaux on a un indicateur assez fiable de l'évolution des pratiques, et ils le font en déclarant un objectif de 60% d'accouchements normaux en 2010.

Cette approche est loin d'être parfaite puisque des associations d'usagers demandent que d'autres non-interventions soient incluses dans cette définition : accélération du travail, usage d'opiacés, rupture artificielle des membranes et gestion active de la 3e phase du travail.

Pour en revenir à la terminologie et aux commentaires de l'obstétricien indien, "normal" désigne aujourd'hui à la fois ce que Prof. Barua appellait "naturel", et qui contenait une partie des accouchements "anormaux" ! Mais sa classification était basée sur les symptomes et non sur les interventions. Elle était utile pour décrire le déroulement des accouchements mais pas pour qualifier les pratiques médicales dans une approche statistique à grande échelle.

Pour nous, le piège est de se situer entre (au moins) deux discours : celui des expériences individuelles, du point de vue des mères ou des parents, et celui du corps médical dans lequel nous sommes aussi partie prenante car nous souhaitons une amélioration des statistiques.

Pour prendre un exemple extrême (mais peut-être pas si rare), il est légitime de qualifier de "naturel" un accouchement (planifié) sans assistance médicale. Mais cela peut inclure des accouchements qui ont causé des traumatismes psychologiques (et/ou physiques) chez leurs acteurs. Ce qui revient à dire que le "naturel" n'est pas forcément ce qu'il y a de mieux, contrairement aux superstitions positives.

En conclusion, je serais d'avis d'éviter le terme "physiologique" qui me paraît désigner un processus tel qu'il est décrit dans les grimoires de l'obstétrique, mais qu'on ne voit pratiquement jamais sauf peut-être sur les banquettes de taxis... Et d'adopter le terme "normal" avec sa définition anglaise, sous le couvert de révisions possibles de la liste des interventions perturbatrices. Après tout ce terme nous renvoie à une "norme" et nous permet de rappeler, à chaque occurrennce, que ce n'est pas un concept kantien mais une définition qui résulte de négociations entre les professionnels de santé et les associations d'usagers.

MA

C'est très instructif, je trouve, tes exemples.

(BB) Pour en revenir à la terminologie et aux commentaires de l'obstétricien indien, "normal" désigne aujourd'hui à la fois ce que Prof. Barua appellait "naturel", et qui contenait une partie des accouchements "anormaux" ! Mais sa classification était basée sur les symptomes et non sur les interventions. Elle était utile pour décrire le déroulement des accouchements mais pas pour qualifier les pratiques médicales dans une approche statistique à grande échelle.

Je pense qu'on a été un peu obligé d'utiliser le mot de "physiologique" pour des raisons du même type. Pour un médecin français, "normal" renvoit aux symptômes et non aux pratiques médicales. Et comme il y avait en plus le dogme "un accouchement ne peut être dit normal que deux heures après la naissance", utiliser le mot de "normal" pour revendiquer quelque chose conduisant à une impasse: pour maximiser les probabilités qu'un accouchement soit "normal", un obstétricien considère qu'il faut qu'il soit au maximum technologisé.

Le mot de physiologique a permis de créer un espace pour dire des choses, en insistant de fait plus sur le déroulement d'un processus qui n'a pas besoin d'interventions; de façon peut-être contre-intuitive - ce qui conduit aujourd'hui à des ambiguités - le recours au terme "physiologique" était essentiellement dirigé vers la question des pratiques, mais supposait évidemment derrière l'idée qu'il y avait un processus qui a sa propre dynamique et qu'on n'a pas besoin d'intervenir systématiquement. Donc physiologique - il me semble - recoupe un peu ce que ton Pr Barua appelle "naturel". D'ailleurs, ce que j'ai compris des néerlandais, c'est qu'au moins il y a 10 -15 ans, ils étaient d'accord avec Barua, sur le fait que l'existence de problèmes "médicaux" n'est pas forcément une raison pour s'éloigner de la "physiologie" (du normal, donc).

A la lumière de tout ceci, je comprends mieux l'utilité du mot "physiologique", il permet d'échapper à l'apparente tautologie d'une phrase comme: "quand un accouchement est normal (au sens des symptomes), il peut être normal (au sens des pratiques)". Ce qu'on dit c'est: "quand un accouchement est normal, il peut être physiologique".

Phrase qui est là pour s'opposer à celle qui dirait: "pour que votre accouchement soit normal, il faut que l'intervienne", et qui permet donc aux femmes de dire - si elles le souhaitent - Niet, je veux qu'on me fiche la paix avec la perfusion.

(BB) Pour nous, le piège est de se situer entre (au moins) deux discours : celui des expériences individuelles, du point de vue des mères ou des parents, et celui du corps médical dans lequel nous sommes aussi partie prenante car nous souhaitons une amélioration des statistiques.

Oui, c'est là où il y a une vraie difficulté: quand on bascule dans un discours normatif sur les pratiques sans le fonder sur ce que ça fait aux femmes. Donc sur l'épisiotomie par exemple: c'est parce qu'il y a pas une seule femme qui a dit "ça a été génial mon épisiotomie" et qu'il y en a pas mal qui disent "ça a été l'horreur", qu'on a le droit de dire aux médecins: "écoutez les gars, vos voisins font 6% d'épisiotomies sans qu'il y ait d'effets négatifs sur la santé des enfants ni des mères, au contraire, alors mettez-vous au niveau." Mais ce n'est pas au nom d'une "religion" du respect du "naturel" qui serait a priori "bon". (cf ce que tu dis après)

(BB) En conclusion, je serais d'avis d'éviter le terme "physiologique" qui me paraît désigner un processus tel qu'il est décrit dans les grimoires de l'obstétrique, mais qu'on ne voit pratiquement jamais sauf peut-être sur les banquettes de taxis... Et d'adopter le terme "normal" avec sa définition anglaise, sous le couvert de révisions possibles de la liste des interventions perturbatrices. Après tout ce terme nous renvoie à une "norme" et nous permet de rappeler, à chaque occurrennce, que ce n'est pas un concept kantien mais une définition qui résulte de négociations entre les professionnels de santé et les associations d'usagers.

Et bien à la réflexion, je me demande s'il faut l'abandonner tout suite. D'autant qu'il figure maintenant dans un document co-signé entre les pros et les usagers, qui sortira peut-être avant 2020 ! J'ai l'impression qu'une fois que sera rentrée dans les moeurs l'idée qu'on peut avoir des pratiques moins invasives alors on pourra supprimer le mot "physiologique" qui permet de décrire ces pratiques (d'ailleurs l'expression "pôle physiologique" montre bien que c'est bien des pratiques qu'il s'agit: le glissement de sens est passé), et peut-être on pourra alors se contenter du "normal"?

En tous cas, au delà les mots, il faut qu'on soit hyper-clairs dans nos arguments.

BB

Cette discussion m'intéresse beaucoup. Je n'avais pas bien saisi que "physiologique" est maintenant un terme conventionnellement accepté pour caractériser les pratiques et non le processus de l'accouchement. Il y a donc un renversement de sens entre les mots "normal" et "physiologique". Qu'à cela ne tienne : quand nous utilisons le terme "physiologique" nous pouvons rappeler de temps en temps que c'est ce que les anglophones appellent "normal".

Peut-être faudrait-il préciser cela en remarque sur la page :

http://cianewiki.naissance.asso.fr/NormalBirthConsensus

Je crois que ça nous aiderait à avancer dans la réflexion avec les professionnels.

MA

et à éviter de se prendre les pieds dans le tapis des mots... Ce sont de toute façon des questions un peu piégées...

Si on devait revoir ce texte dont tu parles: Les Britanniques utilisent aujourd'hui le terme "accouchement normal" (normal birth) pour désigner ce que nous avons coutume d'appeler "accouchement physiologique" - avec toute la difficulté de tracer une limite entre "physiologique" et "pathologique". Je mettrais le paragraphe après le deuxième paragraphe actuel "après des années de travail... "naturel" "

Comme on le voit, les Britanniques utilisent aujourd'hui le terme "accouchement normal" (normal birth) pour désigner ce que nous avons coutume d'appeler "accouchement physiologique". L'utilisation du mot "normal" pour qualifier un tel mode d'accouchement paraît difficile en France: en effet, le mot "normal" est utilisé pour désigner le contraire du pathologique, lequel se caractérise par un certain nombre de symptômes. Pendant un certain nombre d'années, l'adage "un accouchement ne peut être considéré comme normal que deux heures avec la naissance" était particulièrement prisé des obstétriciens qui s'en servaient pour justifier un ensemble de pratiques interventionnistes supposées prévenir le basculement dans la pathologie ou permettre une prise en charge immédiate et efficace de la pathologie. Utiliser le mot "normal" au sens britannique ne pouvait donc dans ce contexte que déboucher sur le malentendu le plus total.

C'est la raison pour laquelle le mot "physiologique" - utilisé dans un sens voisin par les néerlandais - a peu à peu trouvé sa place pour désigner quelque chose qui s'apparente à l'accouchement "normal" des Britanniques, c'est-à-dire ce que les professionnels doivent normalement faire et ne pas faire lorsqu'ils accompagnent une femme en train d'accoucher, sans préjuger de la normalité au sens des symptômes de l'accouchement. Aujourd'hui, l'appropriation du mot "physiologique" par les professionnels, notamment dans l'expression "pôle physiologique" montre que le mot est utilisé pour désigner des pratiques et non pour qualifier un processus corporel.

(A part ça, si j'avais le temps, je devrais relire "le normal et le pathologique" de Canguilhem, car il parle de tout ça... mais je ne me souviens plus)

PC (Avril 2010)

quelques lignes adressées à une étudiante au sujet des expressions accouchement "naturel" ou "physiologique":

-Accouchement naturel:

Si l'on considère toutes les formes d'organisation sociale comme non "naturelle", mais adaptatives aux conditions de vie (changeantes) imposées aux espèces, en occurrence à l'espèce humaine, et que pour celle-ci, bipédie et parole (langage articulé) ont entraîné une spécificité de la vie en commun appelée "culture" expression de l'imaginaire et du symbolique qui nous seraient propres, l'accouchement relève toujours des conditions socio-culturelles dans lequel il survient. Autrement dit, il n'est pas d'activités humaines qui ne soient influées par les cultures crées par les différentes sociétés humaines. On n'accouchera jamais "naturellement" en Gambie comme en Bretagne. Accompagnements, rites et gestes seront parfois fort différents et influeront sur le déroulement de l'accouchement, de l'accueil des nouveau-nés, des soins à la maman, de l'allaitement...

Cependant cette question reste en partie ouverte: "Naturellement" certains accouchements sont plus ou moins gravement dommageables pour les femmes et, ou, les bébés. La souffrance, les douleurs, les maladies et la mort sont "naturelles. L'aseptie relève t'elle de la nature, ou de la culture?

Et puis certains anthropologues (U.S. en particulier) considèrent que le dualisme, nature-culture, est une spécificité occidentale et surtout discutable, méritant d'être "déconstruit"

-Accouchement physiologique:

Pour une culture donnée, on considérera qu'un accouchement est physiologique, si aucun geste médical ou paramédical n'est pratiqué ou plus précisément n'est nécessaire. Autrement dit, dans les pays occidentaux, un accouchement est physiologique s'il ne nécessite (ou non) qu'un accompagnement affectivo-(professionnel). Ce sont ces accouchements qui peuvent être pratiqué à domicile ou en M.de N. Tout déclenchement, rupture artificielle des membranes, recours à un ocytocique, péridurale, et à fortiori épisio., forceps, césar.... n'est pas considéré comme physiologique. Or pour des raisons socio-culturelles les médecins ont organisé les soins obstétricaux sous le double principe contradictoire: 1 Grossesse et accouchement ne sont pas des maladies, autrement dit, ils ne relèvent de la médecine que lorsqu'ils le deviennent (pathologiques), 2 En raison des risques courus par toute femme et son enfant, lors de toute grossesse et accouchement, il faut médicaliser systématiquement ces activités "physiologiques", potentiellement "pathologiques" Ainsi les différents pays occidentaux ont illustré toutes les nuances de cette contradiction: de "l'accouchement est un acte chirurgical": U.S.A., Grande-Bretagne...à l'accouchement est une activité physiologique, en première instance: Pays-Bas... en passant par des positions médianes: France... Et l'on médicalise, chemin faisant, toute la vie sociale et toute la vie tout court. Car toute forme de vie est potentiellement dangereuse pour la "santé": le sport, le poker, le jardin, la profession, la vie sexuelle...et l'on judiciarise la vie, et l'on....

Ainsi l'antagonisme sécure-insécure est-il une construction sociale qui prétend "dogmatiquement" opposer un type d'organisation, détenteur exclusif de la "sécurité": "hors de Église point de salut" à des "bricolages à fort "présupposés idéologiques", "sans fondements scientifiques". L'histoire des pratiques médicales illustre assez clairement l'inanité d'une telle prétention.

Tout le reste en découle. Avec la volonté de s'écouter, mais existe t'elle?, peut-on résoudre positivement les questions posées par les différentes expressions de ces contradictions. Mon sentiment et ma pratique, m'amène à considérer, comme beaucoup, qu'il est nécessaire que les associations préservent comme le bien le plus précieux leur autonomie et entretiennent en permanence un rapport critique avec les professionnels et que ceux-ci découvrent, face à une interpellation, souvent perçue comme inconfortable, tous les bienfaits de cette confrontations avec des femmes et des hommes libres et donc respectables: le paternalisme aussi compassionnel soit-il doit disparaître. Et le plus tôt sera le mieux... pour tous.

Quant aux autres termes, il n'y a pas grand chose à ajouter, si ce n'est peut-être qu'à trop vouloir distinguer accouchement et naissance, on finit par dissocier, par cliver, ce qui relève en fait d'un même processus: le temps du travail personnel, intime, singulier, mais aussi collectif, social, de la mise au monde et celui de l'accueil, de la découverte absolue de l'autre, de l'unique, du nouveau, de l'avenir, mais aussi de l'histoire .

Modif. April 06, 2010, at 10:52 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)