DiscussionArticleSpirale2010

Version finale de l'article: http://docs.google.com/Doc?docid=0AWkSFLFLPSXCZGdiMzVya3BfMjYwZHdzd2c5aDY&hl=en (accès sans mot de passer, lien privé à ne pas diffuser)

20 oct 2009

Je retransmets deux messages de Paul Cesbron (sur liste Ciane-CA initialement)

(Paul) ne pas oublier le texte de la communication du CIANE au Colloque de la

Société d'Histoire de la Naissance sur l'Histoire de l'Accueil du Nouveau-Né les 25 et 26 Septembre 2010, le programme est diffusé.''

Commentaires E.Phan: Effectivement, il y avait des volontaires pour travailler là dessus il me semble? Ou on avait commencé à rassembler les idées? Paul, faut-il communiquer le texte de la communciation en avance?)

(Paul) Egalement au chapitre de la littérature, l'une ou l'un, éventuellement

collectivement, serait-elle, il ou au pluriel, d'accord pour faire un papier sur le point de vue du CIANE (des parents, des femmes, des hommes...) sur " les lieux de naissance". Il s'intégrerait dans un numéro que je pilote de la revue Spirale. Parution Juin 2010, Texte rendu Mars 2010. Pas de limite imposée, disons entre 8 et 15000 signes, biblio. comprise. Ce numéro comprendra des articles, principalement de Sages-Femmes et de parents, mais sans doute également de Gyn.Obst., psy et bien sur historiennes, ou au masculin. J'envoie le sommaire après votre réponse.''

Commentaires E.Phan: Paul, ou les autres, c'est quoi la revue Spiral, à part que le Ciane y a publié un article il y a env. deux ans? Et sinon, oui, je crois qu'on peut prendre l'engagement de se débrouiller pour que le Ciane fasse cet article.

2 nov 2009

e renouvelle appel à article (pour mars 2010). Il s'agit d'exprimer un point de vue du Ciane, cf message de Paul Cesbron.

Egalement au chapitre de la littérature, l'une ou l'un, éventuellement collectivement, serait-elle, il ou au pluriel, d'accord pour faire un papier sur le point de vue du CIANE (des parents, des femmes, des hommes...) sur " les lieux de naissance". Il s'intégrerait dans un numéro que je pilote de la revue Spirale. Parution Juin 2010, Texte rendu Mars 2010. Pas de limite imposée, disons entre 8 et 15000 signes, biblio. comprise. Ce numéro comprendra des articles, principalement de Sages-Femmes et de parents, mais sans doute également de Gyn.Obst., psy et bien sur historiennes, ou au masculin. J'envoie le sommaire après votre réponse.

Spirale est une revue publiée depuis 1995 par les Editions Eres spécialisées dans les sciences humaines et plus précisément Psy. et Anthropo.. Dirigée par Patrick Ben Soussan, pédo-psychanalyste, il travaille actuellement dans un service de carcinologie à Marseille. Son comité de Rédaction (Collège) est composée de professionnels de la naissance et de la petite enfance, psy., somaticiens et artistes....Elle est un lieu d'accueil, d'élaboration, de témoignages, de la toute petite enfance. La revue organise un Colloque tous les deux ans dans la région de Toulouse.

FB

pour le CIANE:(un debut de reflexion pour la redaction de cet article mais est il veritablement dans le sens du CIANE)

y-a-t-il des lieux types?

la question qui devrait preceder le choix d'un lieu de naissance pour un couple : quel est leur porjet de naissance. l'entretien du Quatrieme mois serait un outil puissant pour aider un couple a choisir le lieu de naissance ou la personne la mieux adaptee pour les accompagner vers la maturation de leur pojet, au fil des neufs mois de la grossesse. l'etat actuel de sursaturation de la pluprt des personnes ou des insitution, oblige a uun choix radical en absence d'information pour la plupart des futurs parents.

or le lieux de naissance le mieux adapte est celui qui rassure le pus la parturiente et son compagnon. Que ce soit l'hopital de niveau 3 ou le domicile.

le choix a priori est une absurdite qui conduit les couples peu informes , pour la plupart a se precipiter vers la structure consillee par la voisine ou la copiine sans connaitre les priorites de cette derniere.

Lorsque le couple decouvre, a l'usage, les particularites de l'etablissement de son "choix" il peut en etre satisfait ou au contaire extremement perturbe, mais de toute facon la marche arriere est pratiquement impossible.

De plus l'acces a certains choix: tel l'AAD est totalement restreint par le manque d'offre, compte tenu du faible nombre de professionnel le proposant.

L'un de plus grand sujet d'étonnement reste pour moi la rigidite face a des demandes fort simples des couples quelque soit le lieu d'accouchement choisi. Et c'est la une propriete, qui se rattache davantage aux personnes rencontrees , plutot qu'aux structures proprement dites: aiinsi la structure A va permettre un depassement de terme de 10 jours alors que la strucutre B declenche le jour du terme prevu. Ici on va laisser une femme ayant une rupture spontanee de la poche des eaux rentrer chez elle quelques heures, la on va la declencher immediatement.

la variabilite de la plupart des decisions montrent a quel point elles sont une culture d'equipe, n'entrainant visiblement que peu de vairiations sur la securite. (sinon les equipes "deviantes" se rangeraient dans le rang.) On peut presque penser qu'il s'agit de protocoles "magiques". Se conformer fait croire qu'on est a l'abri du danger.(danger reel ou imaginaire, double du souci de deplaire aux autres membres de ladite equpe)

N'ayant que peu de conscience de cette possbilite de variation, la surdite aux demandes des femmes ou des couples reste totale dans la plupart des structures.

Que dire aussi de la surcharge de travail progressive qui inhibe toute possibilite d'adaptation a une femme donnee et a ses particularites: on fait vite, on ne peut ecouter et s'adapter, il faut liiberer, la salle de consulataion apres 10 minutes, la salle de travail apres 6h....

Nous nous trouvons donc dans un systeme durci par des ideologies et un manque reel et materiel de disponnibilite. parler de lieux de naissance dans ces conditions me parait largement en dehors des realites d'aujourd'hui.

10 dec

Ceci concerne l'article promis pour dans..2 mois pour la revue Spirale. Je viens de re-reconfirmer que le Ciane va l'écrire, et je viens aussi d'inventer le titre (il fallait le donner): Où accouche-t-on en 2010 : l'état des lieux, la question du choix et les évolutions possibles

Françoise a donné ses idées (mail en dessous). Je mets aussi les miennes ci dessous. Je vais rédiger, mais j'ai besoin de co-signataires pour que le contenu émane vraiment du Ciane; Merci

Où accouche-t-on en 2010 : l'état des lieux, la question du choix et les évolutions possibles

Les lieux de naissance D'abord, de naissance ou d'accouchement? Le lieu de naissance c'est celui qui va être marqué sur l'état civil du bébé.Accouchement, c'est là où se trouve la femme lorsque l'enfant naît. On parle bien de naissance vivante, n'est-ce pas? Parce qu'il y a aussi des lieux d'accouchement d'enfants morts. Les témoignages de SG, qui décise où donner naissance à un enfant mort né (chez elle). Et on retrouve les débats sur l'IVG médicamenteuse, en hôpital, hors hôpital, avec certains qui défendent l'hôpital comme sécurité, et des médecins de ville, et c'est récent les crispations autour de la loi HPST qui autorise les SF à faire IVG médicamenteuses. Citer F. Dauphin peut être

1. C'est d'abord le lieu où l'accouchement a lieu C'est donc là où la femme se trouve lorsqu'elle accouche Parfois là où elle mène ses activités (ma famille set originaire d'un pays où les femmes accouchent où elles se trouvent, et retournent ensuite à leurs activités Chez elles, sans que ce soit prévu Dans une ambulance Dans un taxi En montant l'escalier de la maternité Des lieux imprévus, et les services d'urgences sont impliqués - on demande d'ailleurs la formation des urgentistes, pompiers, secouristes pour ne pas nuire. Et nécessité d'un accompagnement, car source d'angoisse souvent, si ce n'est pas prévu

2. C'est aussi le lieu que les parents ont choisi Là, intervention de FB : Quelle blaque on n'a pas le choix a - surbooking (paris) b - pas de moyens de choisir selon ses critères (protocoles)

(qu'est ce qu'on choisit quand on choisit un "lieu". Eloignement des centres d'activité (domicile/Travail/Famille), lieu de suivi,

3. C'est ceux qu'on voudrait, au nom de la demande de pouvoir choisir le respect de la physiologie (la gradation)

un label pour choisir
la possibilité de considérer que c'erst un évement non médical
l'AAD accompagné, les maisons de naissance

MA

ça me paraît bien comme trame, sauf qu'il me semble que la partie 1. va être très limitée, non? Je ne sais pas si ce serait une bonne idée de mobiliser des exemples extra-européens: ça peut donner une impression un peu "bon sauvage, proche de la nature etc." un peu douteuse. Serait-ce l'endroit de rappeler que la situation actuelle est le résultat d'une évolution fulgurante intervenue après la guerre (le passage du domicile à l'hôpital) et aussi d'une évolution plus lente mais continue depuis 35 ans et qui a vu la réduction drastique des lieux d'accouchement (l'idée étant de dénaturaliser la situation actuelle).

Madeleine

6 jan 2010 FB

Je remets ici uune partie de ce que j'entends sur les lieux d naissance aujourd'hui(j'ai refarci l'article avec des bribes de protocoles actuels)

>Où accouche-t-on en 2010 : l'état des lieux, la question du choix et les évolutions possibles >--- >Les lieux de naissance >D'abord, de naissance ou d'accouchement? Le lieu de naissance c'est celui qui va être marqué sur l'état civil du bébé.Accouchement, c'est là où se trouve la femme lorsque l'enfant naît. On parle bien de naissance vivante, n'est-ce pas? Parce qu'il y a aussi des lieux d'accouchement d'enfants morts. Les témoignages de SG, qui décise où donner naissance à un enfant mort né (chez elle). Et on retrouve les débats sur l'IVG médicamenteuse, en hôpital, hors hôpital, avec certains qui défendent l'hôpital comme sécurité, et des médecins de ville, et c'est récent les crispations autour de la loi HPST qui autorise les SF à faire IVG médicamenteuses. Citer F. Dauphin peut être > >1. C'est d'abord le lieu où l'accouchement a lieu >C'est donc là où la femme se trouve lorsqu'elle accouche >Parfois là où elle mène ses activités (ma famille set originaire d'un pays où les femmes accouchent où elles se trouvent, et retournent ensuite à leurs activités >Chez elles, sans que ce soit prévu >Dans une ambulance >Dans un taxi >En montant l'escalier de la maternité > >Des lieux imprévus, et les services d'urgences sont impliqués - on demande d'ailleurs la formation des urgentistes, pompiers, secouristes pour ne pas nuire. Et nécessité d'un accompagnement, car source d'angoisse souvent, si ce n'est pas prévu > >2. C'est aussi le lieu que les parents ont choisi >Là, intervention de FB : Quelle blaque on n'a pas le choix >a - surbooking (paris) >b - pas de moyens de choisir selon ses critères (protocoles)

En fait il semble que les sages femmes aujourd'hui prennent davantage de soin d'accueillir des demandes differentes.le travail d'evangeliste de BD Gasquet porte ses fruits.

Un couple peut un petit peu etre ecoute !!!

Mais la mise sur rampe de lancement est quand meme assez omnipresente : Terme archi precis qui necessite surveillance puis declenchement.Calibrage des bb mesure de la glycemie ... tous ces messages pas du tout sublimminaux qui disent a une femme : vous n'etes pas capable, vous avez absoluement besoin de nous et de nos technologies

Mise en condition des le suivi de grossesse : madame votre BB est en siege vous aurez tres probablement une cesarienne. Le BB tourne et se met en cephalique cette dame aura quand meme une cesarienne pour stagnation de la dilatation a 6 cm !!!

Donc le choix ? oui mais fortement encadre et il faut une grande capacite de s'affirmer pour pouvoir vivre son accouchement comme on le souhaite !!!

>- un label pour choisir

C'est ce qui existe un peu avec le bouche a oreille et sans doute internet et les forums. >- la possibilité de considérer que c'erst un évement non médical.oui mais tout concourre a le medicaliser (voir supra!!!) >- l'AAD accompagné, les maisons de naissance, l'accompagnement global en plateau technique(voir le travail d'harmonisation du groupe naissance avec suivi global en plateau technique mais moyennant phynance) Se rappeler que la volonte des equipes de vouloir se mettre a l'ecoute des couples est largement anihilee par un travail plethorique(appel a KB hier: 15 femmes en salle de naissance!!!)

Voila voila , donc de quoi militer encore, et plaider pour la defense des maternites publiques avec des moyens humains et fric!!! Donc un large soutien aussi de la secu!!!

Amitie

CC 11 janvier

Le lieux de naissance : un choix ??? Cette jeune maman en est à son 3ème enfant et elle angoisse terriblement. Tout se passe bien mais où va-t-elle pouvoir accoucher ? Son premier accouchement a été déclenché parce-que terme dépassé de J+10 et là, elle a pu être accompagnée des 2 personnes qu'elles souhaitaient

bien qu'elle l'avait présicerdans son projet de naissance et qu'on lui

est dit oui - mais une fois le déclenchement effectué, cela a été une bagarre épouvantable pour imposer son choix....même pour faire une sortie précoce ensuite. Pour le 2ème accouchement, ce couple choisi une maternité respectueuse, elle y rencontre une obstétricienne à l'écoute de son projet. Le jour J, les 2 accompagnants désirés sont à ses côtés lorsqu'elle met tranquillement au monde son bébé dans l'eau...Pour le 3ème, la dernière maternité n'existe plus, elle a déménagée pour être regrouper au sein d'une grosse structure - habitant la campagne, cela leur fait 80 km AR. L'obstétricienne déménage aussi mais voilà, dans cette structure il y a 3 équipes soignantes qui viennent de 3 maternités avec des "protocoles" complètement différents. Le jeune couple s'entretient avec le médecin, il veut avoir la certitude qu'elle sera là le jour J, il sait que si il tombe sur un médecin ou une SF d'une des 2 autres structures, adieu la liberté de mouvements, adieu le respect de la physio...la gynobs promet d'être là dès le début et de ne pas s'absenter une seconde (afin de les protéger contre d'éventuels interventionnistes tous azimuts qui voudraient trop bien faire !) jusqu'au bout... Plus la grossesse avance et plus la jeune femme angoisse. La naissance est prévue pour le 24 décembre ! la date ne fait rien pour réconforter la maman qui se doute que si vraiment son bébé décide de venir entre la dinde et les marrons, et si gynobs n'est pas là, elle a des chances d'arriver dans une maternité où on n'aura peut-être pas le temps - et l'esprit - d'attendre que ce petit arrive tranquillement, et puis pas question de se battre à nouveau au moment de la naissance afin d'avoir la personne désirée près d'eux ! La mère envisagerait bien un AAD, pour être tranquille, mais voilà pas de SF de disponible et puis le papa n'est pas encore très chaud pour ce genre d'aventure ! Elle s'inscrit donc dans une autre maternité réputée pour un plus grand respect des souhaits des parents avec une équipe homogène rompue à la physio, mais cela leur fait 130 km AR. Tant pis, les jeunes parents choisissent de s'inscrire aux 2 établissements - ce qui ils le savent va multiplier les trajets et visites. Le jour J s'annonce 10 jours avant la date prévue. Coup de fil au gynobs qui m'alencontreusement ne peut être là car elle fait une conférence dans 1h et elle conseille à ce jeune couple de se rendre à l'autre établissement...Bouchons et kilomètres avalés, in extrémis, ils arrivent à bon port...tout se passe bien et là, une SF libérale passe, elle était sur plateau technique - et dit "mais pourquoi ne pas être restés à la maison, vous avez quand même pris de grands risques de faire toute cette route, car il était moins une ... Risques ? Le risque était bien plus grand aux yeux de ces parents si ils s'étaient rendus à l'autre maternité....car ils ne s'y seraient pas senti en sécurité (pourtant niveau 2 alors que l'autre était niveau 1) en l'absence du médecin qu'ils connaissaient très bien !!! Le choix était réduit : pas de SF libérale pratiquant l'AAD, pas d'établissement proche respectant les projets de naissance...afin d'être sûrs d'être accompagnés dans ce qu'ils voulaient vivre....ils n'ont pas eu le choix : parcourir 130 km pour mettre leur enfant au monde !

Article envoyé par M.Akrich à P.Cesbron, 11 mars 2010

Download the original attachment Les lieux de naissance en France : quel choix pour les usagers ?

Madeleine Akrich, Françoise Bardes, Emmanuelle Phan

Collectif Interassociatif Autour de la Naissance

La question du lieu de naissance est aujourd’hui l’une des questions centrales autour desquelles s’organise l’action du CIANE. Il ne s’agit évidemment pas seulement d’un problème de localisation géographique : sont en jeu bien d’autres choses et notamment la question de savoir à qui il appartient de prendre des décisions concernant l’organisation et le déroulement de l’accouchement.

Rappelons tout d’abord qu’en 50 ans, la France a connu des bouleversements radicaux : alors qu’après guerre, plus de la moitié des accouchements avaient lieu à domicile, dans les années 60, ils se sont massivement reportés sur des structures extérieures. L’évolution ne s’arrête cependant pas là ; ces structures de soin se sont elles-mêmes progressivement transformées : les « cliniques de sages-femmes », établissements entièrement gérés par cette profession, ont rapidement disparu à partir des décrets Dienesch de 1972, à quelques exceptions près, notamment celle de Madame de Béarn, laquelle a résisté plus de vingt ans à la fermeture de sa « maison de naissance » à Sarlat. Le nombre de maternités n’a cessé de diminuer, comme on le voit sur le graphique présenté ci-dessous. Conjuguée à une augmentation du nombre des naissances de 10% sur la période considérée, cette évolution implique que les femmes accouchent aujourd’hui dans des établissements dont l’activité est beaucoup plus importante qu’il y a trente ans. Alors qu’en 1996, près de 60% des maternités accueillaient de 300 à 1000 accouchements, ces maternités de taille modeste ne représentent plus que 40% des établissements dix ans plus tard ; à l’inverse, en 1996 seules un peu plus de 10% des maternités accueillaient plus de 1500 accouchements par an, contre environ 35% en 2006.

source DRESS

Les maternités ne sont pas seulement plus grosses, mais elles sont aussi plus équipées. A partir de la fin des années 90, la disponibilité permanente de matériel et de personnel spécialisé (obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre, néonatologiste) a été considérée par les experts et les autorités comme la meilleure garantie de sécurité que l’on puisse apporter, sans pour autant que ce parti-pris soit validé de manière univoque par la littérature scientifique. Les maternités ont été classées par « niveaux », correspondant à leur capacité à prendre en charge des nouveaux-nés présentant des pathologies plus ou moins graves1. Là encore, on observe un glissement important : alors qu’en 1996, près de la moitié des femmes accouchaient dans des maternités de niveau 1, adaptées aux accouchements et nouveaux-nés sans pathologie importante, elles ne sont plus qu’un tiers en 2006. Les deux mouvements, concentration et technicisation, sont d’ailleurs liés, puisque les maternités les plus équipées sont aussi celles dans lesquels le nombre d’accouchements est le plus élevé.

Enfin, on observe plus récemment une diminution de la part relative des établissements privés dont le nombre diminue et qui n’assurent plus qu’environ 30% des accouchements contre 50% il n’y a pas si longtemps.

En bref, il semble que l’on assiste à un mouvement d’homogénéisation des lieux dans lesquels les femmes peuvent aujourd’hui donner naissance, toujours plus gros, plus équipés et appartenant de plus en plus au secteur public.

Les conditions du choix

Au delà de ces constats fondés sur des données objectives mais limitées, que peut-on dire des choix qui s’offrent effectivement aux parents ?

Si l’on s’en tient pour le moment aux maternités, il est clair que la notion de choix est toute relative pour les personnes qui ne vivent pas à proximité d’une agglomération importante ou entre deux agglomérations qui disposeraient chacune d’une maternité. Compte tenu du mouvement toujours actif de fermeture des petites maternités, cette population pour laquelle le choix d’un établissement reste un concept théorique ne peut que s’accroître2. Situation de non-choix à laquelle, curieusement, les parents peuvent être aussi exposés dans certaines grandes agglomérations : on y observe une saturation des établissements dans lesquels il faut se précipiter dès les premiers jours de la grossesse pour avoir une chance d’y être accepté.

Supposons cependant que les conditions soient réunies pour qu’un choix soit possible. La différence entre secteur privé et secteur public est sans doute la plus simple à appréhender : dans le premier, le suivi de la grossesse est assuré par l’obstétricien que choisit la femme ; l’accouchement est surveillé par les sages-femmes de l’établissement qui appellent l’obstétricien pour la fin d’accouchement ou en cas de difficultés. Dans le secteur public, le suivi de la grossesse est effectué, au moins à partir d’un certain stade de la grossesse, par des médecins ou des sages-femmes de l’hôpital – ce n’est pas nécessairement le même intervenant à chaque visite – et l’accouchement est suivi par une sage-femme de garde qui ne fait appel à un obstétricien qu’en cas de difficulté.

D’autres critères propres à chaque femme, chaque couple, peuvent entrer en ligne de compte : un suivi à proximité du domicile ou du lieu de travail, l’accouchement au plus près de chez soi ou de sa famille, le fait de connaître tel médecin ou telle sage-femme… Cependant, nous nous concentrerons sur un ensemble de critères qui se trouvent au cœur de ce que les associations réunies au sein du CIANE considèrent comme crucial, à savoir la capacité à agir sur les conditions médicales, d’environnement et d’accompagnement de son accouchement.

En première instance, on note que l’information officielle disponible qui permettrait d’éclairer les parents est plutôt lacunaire : les bases de données « platines » et « SAE »3 du ministère de la santé permettent de connaître le nombre de césariennes et le nombre de péridurales effectuées dans chaque établissement, mais rien n’est fait pour faciliter l’accès du grand public. Ces informations sont reprises par des hebdomadaires comme le Point ou le Nouvel Observateur dans leurs grandes enquêtes sur les établissements de santé et dans les mensuels spécifiquement consacrés à la grossesse. Famili a implanté sur son site un « guide des maternités » qui juxtapose les données officielles avec une évaluation par les femmes selon 7 critères4 accompagnée de commentaires si elles le souhaitent : le nombre d’évaluations par établissement, généralement inférieur à la dizaine, reste encore trop faible pour permettre de construire une appréciation fiable, même si les commentaires, à l’instar des discussions nombreuses sur les forums, permettent d’avoir accès à des expériences vécues qui peuvent être pleines d’enseignement. Sur un problème plus circonscrit, la césarienne, l'association Cesarine a mis en place un questionnaire en ligne qui, rempli par les femmes, permet de constituer une base de données, consultable très simplement : s'y trouvent ainsi collectées, maternité par maternité, des informations sur les circonstances de la césarienne, les conditions dans lesquelles elle a été réalisée et la manière dont elle a été vécue5

La diversité des appréciations portées par les femmes dans l'enquête Famili, parfois extrême, révèle un problème récurrent dans beaucoup de maternités : au delà de l’existence de protocoles plus ou moins rigides qui orientent l’action des professionnels, le déroulement d’un accouchement dépend beaucoup de la personnalité et du bon vouloir de la sage-femme de garde que, dans la plupart des cas, la femme rencontre pour la première fois lors de son accouchement. L'écart entre ce qui a été présenté dans les cours de préparation et la réalité vécue est souvent considérable, ce qui est une source de frustration, voire de ressentiment.

Enfin, notamment lors d’une première grossesse, les femmes peuvent ne pas avoir d’emblée une idée bien précise de ce qui sera important pour elles le jour J : sensibles au discours public qui met l’emphase sur la supposée sécurité apportée par la technologie, elles s’en remettent aux professionnels et découvrent seulement a posteriori les conséquences de cette attitude, conséquences qu’elles jugent parfois désastreuses sur leur expérience.

L’entretien du quatrième mois, instauré en 2006, est supposé permettre, au travers d’échanges entre la sage-femme et la femme ou le couple, la maturation d’un projet de naissance : en principe, on devrait donc éviter les conséquences d’une délégation trop importante des choix aux professionnels et limiter l’arbitraire lié à la personnalité des professionnels présents le jour de l’accouchement. En pratique, les témoignages de terrain que le CIANE recueille amènent à douter fortement de l’utilisation qui est faite actuellement des possibilités ouvertes par cet entretien.

Quels choix possibles ?

Au delà de la question des outils disponibles qui permettent de faire un choix, quelles sont les options aujourd’hui envisageables ? Signalons que, comparées à un certain nombre de nos voisins européens, ces options sont singulièrement resserrées autour des établissements hospitaliers.

Accoucher à domicile en France relève du parcours du combattant, alors que l’on assiste en Grande-Bretagne notamment à une croissance des accouchements à domicile (AAD), croissance encouragée par les pouvoirs publics au vu des données disponibles qui montrent que, bien encadré, il est aussi sûr qu’un accouchement à l’hôpital et présente même un certain nombre d’avantages. Le nombre de sages-femmes accompagnant des AAD en France est très faible : le refus des assureurs de contracter avec elles, l’inadéquation de la formation qu’elles reçoivent, très centrée sur l’hôpital et les technologies, les difficultés qu’elles rencontrent à établir un partenariat avec une maternité qui puisse accueillir la femme en cas de problème, voilà quelques-uns des éléments qui, en dehors de la question de la rémunération et de la disponibilité qu’une telle pratique exige, permettent de comprendre leur faible engagement dans cette voie. Les femmes ayant choisi l’AAD témoignent d’une très grande hostilité à leur égard de la part du milieu médical en général : certaines se voient rejetées par les maternités dans lesquelles elles essaient d’avoir un dossier pour parer à l’éventualité d’un transfert ; d’autres subissent un véritable harcèlement psychologique et physique de la part de professionnels qu’elles sont amenées à rencontrer. Bref, le contexte français dans son ensemble rejette l’AAD dans la marginalité.

Accoucher en plateau technique – c’est-à-dire dans un établissement hospitalier – avec l’accompagnement exclusif d’une sage-femme libérale qui a suivi l’intégralité de la grossesse est une autre possibilité théoriquement ouverte mais, dans les faits, très peu pratiquée, souvent en raison du refus des maternités de s’ouvrir à des personnels libéraux.

Accoucher en maison de naissance, comme cela se fait dans de nombreux pays, est totalement exclus. Après douze ans de discussions stériles, il semble que l’on soit parvenu, fin février 2010, à un ajournement sine die du projet d’expérimentation qui aurait pu permettre l’émergence de tels établissements en France. Rappelons qu’une maison de naissance est placée sous l’entière responsabilité des sages-femmes : le lieu, aménagé de manière conviviale comme un « hôtel » pour accoucher, accueille des femmes (avec leurs compagnons) qui ont été suivies intégralement par une sage-femme ou un petit groupe de sages-femmes et dont l’accouchement se présente sans difficulté particulière ; les parents regagnent le domicile dans les heures qui suivent l’accouchement, lui-même accompagné de la manière la moins intrusive possible. Non seulement le développement de telles structures est entravé par l’obsession sécuritaire de certains professionnels et membres de l’administration, mais la CNAMTS pratique un ostracisme scandaleux à l’égard de femmes qui, habitant en zone frontalière, décident d’accoucher dans des maisons de naissance à l’étranger, en Allemagne notamment : en effet, elle refuse de rembourser les frais encourus, alors même que le coût est deux à trois fois inférieur à celui d’un accouchement pratiqué dans une maternité française.6

Dans les maternités, on assiste ces dernières années à quelques tentatives de diversification de l’offre, après une longue période pendant laquelle l’accouchement avait tendu à être strictement « encadré » : position couchée, immobilisation forcée, monitoring en continu, travail dirigé, épisiotomie quasi-systématique, péridurale de plus en plus fréquente, déclenchement en augmentation etc. En particulier sous la pression des usagers, des questions ont été posées de manière insistante sur la faible pertinence de ces pratiques au regard des données scientifiques disponibles et sur leurs effets potentiellement délétères pour la femme, l’enfant, la famille en voie de constitution. Comme nous l’avons souligné, l’absence de données fiables, systématiques et précises sur les pratiques empêche de saisir l’ampleur de cette évolution, qui reste probablement limitée. Il n’en reste pas moins que l’énoncé du lieu « maternité » ne suffit plus tout à fait à caractériser des pratiques.

A Lons-le-Saulnier ou Villeneuve-Saint-Georges, par exemple, l’ensemble des pratiques ont été repensées collectivement, par tous les personnels impliqués, de la sage-femme à l’auxiliaire de puériculture. Il y a eu une volonté forte de remettre la femme, le couple et le nouveau-né au cœur du dispositif, et de privilégier des approches les plus respectueuses possibles d’un déroulement « naturel » de l’accouchement et des désirs des parents.

Dans d’autres endroits, on assiste au développement de « pôles physiologiques » à l’intérieur de la maternité, pôles qui consistent généralement en salles de naissance moins médicalisées, destinées à accueillir des femmes qui souhaitent un accouchement plus naturel, sans travail dirigé, monitoring systématique ou péridurale.

Enfin, certains hôpitaux (Pontoise, maternité des Bluets) essaient de développer des structures qui s’apparenteraient à des maisons de naissance, c’est-à-dire qui, à la différence des pôles physiologiques, proposent un suivi global intégrant la grossesse et l’accouchement. Ces structures sont cependant incluses à l’intérieur des maternités, et, faute d’un encadrement juridique adéquat, sont contraintes de réaliser les accouchements dans les salles de naissance de la maternité.

L’action du CIANE

Depuis sa création en 2003, le CIANE milite pour l’amélioration des conditions de la naissance et la prise en compte des exigences des parents. Son action qui s’est déployée sur de nombreux aspects « techniques » de la naissance, comme l’épisiotomie ou le déclenchement et s’est appuyée sur une lecture rigoureuse de la littérature médicale, a contribué à défaire l’idée que les pratiques observées en France obéiraient à une stricte rationalité médicale : du même coup, l’idée de l’hôpital comme seul lieu approprié pour la naissance s’en est trouvée remise en cause. Relayée par d’autres organismes, notamment par la Haute Autorité de Santé, cette action a permis de renforcer la légitimité des revendications des parents qui veulent reconquérir une part de maîtrise sur les décisions concernant la naissance de leur enfant.

En effet, au delà des remontées que le CIANE peut avoir de la part de ses associations membres sur les aspirations des futurs parents, un certain nombre d’indices confirment une évolution de ce point de vue. Il n’est plus rare que les média, presse mais aussi télévision, se fassent l’écho d’alternatives au tout hôpital : ainsi l’accouchement à domicile, il n’y a pas si longtemps diabolisé, fait parler de lui comme d’une option envisageable et même raisonnable, y compris dans des publications grand public. Par ailleurs, les forums internet témoignent des nouvelles questions que se posent les parents : sur Doctissimo par exemple, on trouve plus de 40000 messages sur le sous-forum « accouchement à domicile », 24000 dans celui sur « accouchement naturel », à comparer par exemple à 75000 messages sur le sous-forum « césarienne ». Un manifeste en faveur de l’accouchement à domicile7 lancé à l’automne 2008 a en quelques semaines été signé par des centaines de femmes totalisant par le simple bouche à oreille de l’ordre de 3700 soutiens. Bref, un vent de contestation souffle sur le monde de la naissance, comme il souffle d’ailleurs sur le monde de la santé en général : l’indépendance des usagers vis à vis des messages assénés lors de la campagne en faveur de la vaccination contre la grippe A en est un exemple parmi d’autres.

Fort de ce mouvement de fond, le CIANE est plus que jamais en faveur d’une ouverture des lieux d’accouchement proposés aux parents et d’une transformation du lieu « hôpital ». Trois grands axes nous paraissent devoir être privilégiés qui visent :

l’information et la transparence le développement de lieux de naissance différents de l’hôpital. l’amélioration des pratiques en milieu « hospitalier » Nous avons déjà insisté sur la difficulté d’accéder à une information un peu riche sur les pratiques des établissements hospitaliers : cela nous paraît une priorité aujourd’hui. L’idéal serait de pouvoir suivre la piste ouverte par l'association Cesarine ou le magazine Famili, à savoir un mixage intelligent entre des données factuelles collectées sur une base analogue pour l’ensemble des maternités avec une évaluation faite par les femmes, les parents : Internet ouvre aujourd’hui des possibilités extraordinaires pour réaliser une telle base de connaissances. Cette approche pourrait être complétée par la mise au point d’un label tel que celui que le CIANE avait proposé il y a quelques années.8

Ce travail de collecte de données ne peut néanmoins avoir de réel effet que si les parents sont en mesure de s’approprier les informations disponibles et de faire des choix. C’est à cet endroit que l’entretien du 4ème mois et l’élaboration du projet de naissance, dans un mouvement d’échanges et de discussion avec les professionnels, prennent tout leur sens. Tant que l’on ne reconnaîtra pas la capacité des parents à prendre des décisions sur la naissance de leur enfant et que l'on ne se donnera pas les moyens de corriger l’asymétrie d'information évidente qui existe en faveur des professionnels, les premiers resteront sous la coupe des seconds, ou du moins des plus pro-actifs des seconds.

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la France accuse un net retard, vis à vis de ses voisins, dans le déploiement d’une offre diversifiée dont on a vu qu’elle correspond aux attentes de parents de plus en plus nombreux : il nous paraît indispensable qu’une politique vigoureuse et rigoureuse de diversification soit mise en place. Tant à la Haute Autorité de Santé qu’à la Commission Nationale de la Naissance, la réflexion a progressé permettant de faire émerger l’idée qu’il est possible de discriminer de manière fiable entre des situations « normales » et des situations présentant certains risques, et que, dans les situations normales, rien ne justifie la débauche habituelle de surveillance et d’intervention, bien au contraire. A partir de ces acquis, il nous semble qu’il faut aujourd’hui aller plus loin, c’est-à-dire :

créer les conditions – juridiques, assurancielles, organisationnelles, intellectuelles – qui permettent aux sages-femmes d’accompagner des naissances à domicile de manière satisfaisante ; développer – enfin ! – des structures type « maisons de naissance », c’est-à-dire dotées d’une réelle autonomie et gérées entièrement par des sages-femmes. L’actualité n’incite cependant pas à un optimisme démesuré. Enfin, le lieu « hôpital » n’a aucune raison de rester figé : il est déjà en train d’évoluer, mais ce mouvement doit être renforcé et soutenu. Une fois que l’on a pris conscience des limites d’une approche systématisée reposant sur l’utilisation massive des technologies, peut-être peut-on commencer à sortir d’une logique de type « industriel » pour passer à une approche qui s’apparenterait davantage à celle du secteur des services, dans lequel la « prestation » est co-produite par l’offreur et le demandeur, dans un dialogue à chaque fois renouvelé. Il est clair cependant que ce changement d’approche exige d’abord de reconnaître les compétences des parents ; il exige ensuite une transformation des modes d’organisation qui reconnaisse la contribution de tous les professionnels et les mette dans des situations de travail qui ne soient pas trop contraintes par l’absence de moyens.

Modif. March 14, 2010, at 09:25 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)