CRPrescrireRennesMai2008
Les rencontres Prescrire ont donc eu lieu à Rennes du 30 mai au 1er juin 2008 sur le thème :
"La pluridisciplinarité : au service de qui ?"
Cécile Loup
J'y étais les deux journées entières du vendredi et du samedi. Par contre je n'ai pas assisté à la synthèse du dimanche matin car je devais récupérer ma fille restée avec mes parents à Paris (et que les horaires des trains n'étaient pas terribles).
Tout est dans le titre. La pluridisciplinarité est un terme très à la mode en ce moment. Le tout est de savoir si il s'agit de rentabiliser les organisations et les coûts, ou de se mettre effectivement au service des patients. Est-ce que c'est un vrai progrès ou juste une "tarte à la crème", un bluff (c'est le président de Prescrire qui parle).
J'étais la seule à parler de périnatalité. Je représentais les usagers en général. J'étais la seule à n'avoir aucune casquette pro.
1) Intervention dans l'atelier du vendredi matin sur le thème : "Objectifs : pourquoi travailler en équipe pluridsiciplinaires ?"
Le jeu c'était 10mn par intervenant (3 ou 4 selon les ateliers), puis une bonne heure de discussion. J'ai fait une brève resituation du contexte historique. La périnatalité est pluridisciplinaire par définition puisque interviennent les sages-femmes, les gynobs, les pédiatres, les anesthésistes, et ... les parents ... J'ai rappelé que le système obstétrical est à l'origine extrèmement hiérarchisé, c'est à dire une organisation totalement transerse à ce qu'évoque pour nous la pluridisciplinarité : des relations de collaboration horizontales. Beaucoup d'échos positifs là dessus, ils en sont très conscients. J'ai bien sur rappelé la RPC HAS sur le suivi de grossesse qui re-réparti les rôles entre SG-Gynco-généralistes et gynobs. Rappel sur les progrès récents : statut de la femme dans la société (d'accord, en maternité il y a encore du travail :-(), loi Kouchner (avec sa faiblesse qui ne prévoit pas de sanctions pénales), et les projets de naissance qui se mettent doucement en place. Je n'ai huère eu de critiques là dessus, je prechais plutôt des convaincus.
Nous avions trois poster : présentation du CIANE, l'épisiotomie prophylactique, les MdN. J'étais aussi intervenante dans deux ateliers et dans le débat du vendredi soir.
2) Intervention à l'atelier du vendredi am sur le thème : "Qualité et évaluation". Là aussi 10 mn.
J'ai commencé par une question : qu'est-ce que la qualité ? La mortalité semble être un critère objectif. La morbidité beaucoup moins puisqu'on a du mal à la définir et qu'elle a beaucoup de degrés. Ensuite j'ai pris des exemples. Un taux de péridurale supérieur à 90% est-il un critère de qualité ? Pour beaucoup de gens oui ... mais les gens de Prescrire ont tout de suite vu la systématisation. Bien sur c'est un problème difficile et il y a une bonne question posée sur laquelle nous pourrions travailler (j'y reviens plus loin). J'ai pris aussi comme exemple de critère de qualité une chose totalement inconnue, le nombre de DPN ou de femmes traumatisées par leur accouchement. J'ai eu beaucoup d'échos là dessus : surprise, confirmation de récits de femmes maltraitées (par le jeune médecin de la case de santé, j'y reviendrais). Bien sur j'en ai profité pour recaser l'épisiotomie; si on croit aux supposés bénéfices ce serait un critère de qualité, alors qu'il est clair maintenant qu'un taux élévé est un critère de mauvaise qualité. Bref l'idée était de mettre en lumière que le choix d'un critère est souvent non objectif. J'ai aussi parlé des enquêtes de satisfaction des usagers qui n'ont aucun sens faites à qques jours de l'accouchement. Quelques mots sur le label en conclusion.
3) Présentation de posters
J'ai laissé les gens lire la présentation du CIANE en détail (à chaque intervention j'ai situé rapidement ce qu'est le CIANE bien sur). Le poster épisiotomie a eu beaucoup de succès, il a même été repris comme un exemple de rigueur par l'un des membres du comité de rédaction de la revue. Le problème de la méthodologie scientifique fait mouche, c'est un vrai problème en médecine. Le poster maisons de naissance a été lu, mais la l'appréciation dépend des présupposés, certains très favorable, d'autres réticents par peur du risque. Ca a secoué les idées, c'est déjà pas mal. Ceci dit ils vient bien que le ministère fait un peu n'importe quoi.
4) Débat du soir : 4mn pour défendre une idée forte
J'ai défendu l'idée du parténariat soignants-usagers. Plus tard je me suis permis une question iconoclaste (ils nous avaient invité pour ça aussi je crois ;-)). A force d'entendre parler "d'éduquer" les patients je leur ai demandé si les patients ne les "éduquaient" pas aussi de temps en temps ... Deux réactions : certains totalement d'accord, d'autres qui pensent que c'est de la démagogie et que face à un malade il y a toujours un lien hiérarchique entre le malade et le médecin ...
Le samedi je n'étais pas intervenante officielle (la journée du vendredi était déjà très dense !), mais j'ai participé le matin aux discussions de l'atelier partage de l'information. Dans une équipe pluridisciplinaire il faut effectivement partager l'info entre les soignants. La résolution du problème est la suivante : si une personne entre dans un réseau de soin elle signe ou pas un contrat avec le réseau dans lequel elle est d'accord pour que le secret médical soit partagé entre les soignants du réseau. Par contre le secret médical reste strict par rapport aux gens extérieurs au réseau. Il y eu des question marrantes. Un médecin en santé publqiue qui évoquait le problème de spécialiste demandant l'accès au dossier du généraliste, et elle savait pas quoi faire ... Je lui ai dit que ce n'était pas à elle de décider ni de prendre la responsabilité mais que c'est au patient de décider cela. Accord total de la juriste du ministère qui participe au DMP. J'ai aussi recasé le fait que les femmes enceintes devraient être porteuses de leur dossier.
L'après-midi je me suis incrustée dans une discussion sur la déclaration des liens d'interêts organisée par le FORMINDEP. Alors là, certains se sont d'abord sentis très en porte à faux par ma présence ! Au point que je suis intervenue pour dire que les associations pouvaient tout à fait être concernées par ce problème. C'était très interessant. Ce qui est obligatoire c'est de déclarer les liens; que ce soient des conflits est plutôt une appréciation des autres. Prescrire oblige tous ses membres à se livrer à l'exercice avant d'adhérer ou sur le forum des lecteurs. On s'est mis en petit groupe pour faire la liste de tous les type de liens d'interêt. Là j'ai demandé si ils préféraient que je sorte ... ce qui du coup relaché la tension et j'ai été embauchée comme se crétaire de l'un des groupes ;-)
C'est la partie 1. Il y aura une partie 2 avec des choses concrètes à faire, et qques anecdotes.
Cécile
Emmanuelle
A force d'entendre parler "d'éduquer" les patients je leur ai demandé si les patients ne les "éduquaient" pas aussi de temps en temps ... Deux réactions : certains totalement d'accord, d'autres qui pensent que c'est de la démagogie et que face à un malade il y a toujours un lien hiérarchique entre le malade et le médecin ..."
J'adore. Dans le seul groupe de travail de l'inpes auquel j'ai participé phyisiquement, j'ai émis cette idée comité restreint en fin de journée. Ca fait réagir les professionnels (sur le mode brouhaha, mais pas d'indifférence). Je suis convaincue que cette idée va dans la bonne direction.
Parmis les exemples d'action éducative patient vers médecin, c'est:
- poser discrètement un feuillet, un document, sur son bureau ou sa salle d'attente ou boite à lettre (les RPC, des info de HAS sur allaitement, ...)
- lui dire qu'on ne comprend pas ce qu'il dit (le but c'est d'amener le médecin à améliorer sa qualité de dialogue). Lui dire qu'on aimerait bien lui redire ce qu'on a compris.
Je ne dis pas cela. Les femmes enceintes ne DOIVENT pas être porteuses de leur dossier. Elles doivent avoir le choix de le garder ou de le laisser à la garde d'un professionnel.
Je crois que c'est imprortant pour les femmes qui ont des vies désorganisées (ne serait-ce par leurs responsabilités familiales et professionnelles), ou des vies instables (qui n'ont pas de domicile bien à elle, par exemple)
- (réponse de Cécile) Je reviens enfin pour répondre ... Tu as absolument raison Emmanuelle et en fait il manquait un mot : devraient pouvoir ! C'est d'ailleurs bien ce que j'ai dit, que les femmes devraient pouvoir porter leur propre dossier si elles le souhaitent. Approbabtion d'un médecin exerçant en Angleterre ou c'est une pratique courante.
Pour ceux qui, comme moi, se demandent ce qu'est le FORMINDEP, voilà ce que dit leur site internet: http://www.formindep.org/ "pour une formation et une information médicales indépendantes au service des seuls professionnels de santé et des patients" Et la présentation qu'ils ont faite aux rencontres de Prescrire: Application de la loi sur la transparence de l'information médicale : déclarer ses liens d'intérêts en pratique http://www.formindep.org/spip.php?article174
Madeleine
Je suis bluffée par ton récit; ça fait > extrêmement "pro"! A vue de nez les médecins > m'ont eu l'air d'être bluffés aussi! > > Deux/Trois petits commentaires /questions: > > - sur l'éducation, je pense qu'effectivement il > faut être très ferme! d'autant qu'il y a > semble-t-il un fort intérêt actuellement autour > de notions telles que l'éducation à la santé, > l'éducation thérapeutique. Et ça me rend > hystérique rien que d'entendre ces expressions. > OK pour faire attention de ne pas non plus > systématiquement inverser le curseur, car c'est > vrai que ça peut faire un peu démago. Mais il > faut bannir ce terme d'éducation, qui est porteur > d'un tel mépris et d'une telle disymétrie dans la > relation! je ne sais pas pourquoi, ça a des > résonnances colonialistes dans mes oreilles...
- (réponse de Cécile) L'une des réactions était qu'en cas de vrai maladie le patient arrive complètement désorienté et en état de faiblesse et ne sait rien de ce qui lui arrive ... C'est là que je ne suis pas d'accord. Comme toujours le savoir subjectif d'une personne est consiéré comme nul, et à force tout le monde pense n'avoir aucun "savoir" de ce qui lui arrive. Mais comme l'a dit une médecin généraliste quelqu'un qui est en train de mourir le sait :-( Il y a donc deux volets, réhabiliter ce que la personne ressent de son corps, donc la vrai clinique, et en même temps accepté que parfois les gens sont bien informés voire mieux
> > - je n'ai pas compris pourquoi ils se sentaient > gênés par ta présence au FORMINDEP. Parce qu'ils > pensaient que tu pouvais venir écouter leurs > petites histoires et les utiliser pour > discréditer le corps médical?
> > - les gens qui viennent là, ils te font l'effet > d'être des médecins ordinaires, ou d'être déjà un > peu décalés (qu'en disent-ils eux-mêmes?)? Et > l'agenda de Prescrire dans l'histoire c'est quoi? > Est-ce qu'il y a derrière une position un peu > miliante?
Emmanuelle
Je suis aussi très choquée par le terme d'éducation pour la santé, éducation thérapeutique, et j'aime bien la façon dont Madeleine l'exprime, "résonnance colonialiste".
Bannir ce terme, alors qu'il recouvre des concepts intéressants, je me demande comment on va faire, en tous cas on ne va pas le faire tous seuls.
Parce que ce terme a au moins 10 ans (les sources semblent citer OMS 1998 comme naissance, ou précision, de cette notion).
Parce qu'il est repris tel quel dans le nom même de l'organisme qui est chargé en france de définir et d'organiser, entre autres, des actions d'éducation pour la santé (l'inpes, institut national de prévention et d'éducation pour la santé).
Et parce que ce que j'ai vu des positions de l'Inpes sont vraiment intéressantes, à mon sens. On y entend parler d'empowerment. Cet organisme se détache vraiment (toujours retour de mon expérience avec eux) du bon médecin qui va éduquer gentil petit patient.
Education, ne serais-ce pas rien qu'un pis aller de traducteur? Education en anglais a, me semble, une autre résonnance. Dans un CV en anglais, la partie 'études' doit s'appeler 'education', non? Le centre de formation de ma boite s'appelle 'education center'. Et personne n'y va pour se faire éduquer au sens français, non, j'y vaos pour que les formateurs me transmettent de manière efficace leur expertise, adaptées à mes préoccupations et mon environnement de travail; que j'en ressorte avec des des savoir faires immédiatement applicables à mon boulot ; et c'est ma perception de l'utilité de la formation qui sert à évaluer le formateur (son augmentation de salaire, quoi) (c'était mon couplet "moi je travaille pour une multinationale américaine")
Il faut continuer la réflexion sur ces thèmes d'éducation. Et arriver à savoir ce qu'on peut faire, concrètement, pour que la notion change de nom, ou que le nom change de notion.
Qui sait si au CISS on en pense quelque chose?
Emmanuelle Phan
Madeleine
Oui c'est vrai: en anglais apparemment, ça vaut pour "formation", tandis qu'en français, l'éducation, c'est principalement l'affaire des parents (qui apparemment en anglais se dit "parenting"), et du coup, il y a quand même une notion d'autorité et de dissymétrie.
Je veux bien croire qu'à l'INPES ils sont mieux qu'ailleurs, mais ayant vu le rapport de la HAS sur l'éducation thérapeutique, j'ai le sentiment que ce qui prévaut c'est une conception extrêmement méprisante de "l'éduqué": l'objectif c'est de lui donner l'information nécessaire pour qu'il se plie à la rationalité des soignants, c'est-à-dire qu'il finisse par considérer que les choix qui sont faits pour lui sont effectivement les meilleurs, et qu'il joue son rôle de patient, c'est-à-dire qu'il soit compliant. En gros, il s'agit de mettre en face de l'organisation médicale et des traitements l'individu parfaitement adapté qui va permettre d'optimiser le système. A aucun moment, il n'est supposé avoir une expérience ou des connaissances dignes d'être examinées par les professionnels et susceptibles de remettre en question une partie du schéma prévu.
Je ne pense pas qu'on changera profondément la perception de cette chose tant que l'on gardera le mot "education" qui est tellement inadapté. "Formation" est effectivement beaucoup mieux, car cela consiste à équiper les personnes pour l'action. D'ailleurs quand la mission associations de l'INSERM organise des sessions de formations pour permettre aux associations de dialoguer avec les chercheurs ou que le CIANE essaie de se doter de quelques outils pour la formation des représentants d'usager, cela ne me choque pas, bien au contraire car cela va dans le sens de l' "empowerment" (quand est-ce qu'on trouvera un équivalent français correct pour ce mot?))
Modif. April 10, 2009, at 12:34 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)