CRJourneesCNGOF2012
Petit texteJournées du collège des gynécologues obstétricens (décembre 2012) Présence de AL, CB, AS Notes envoyées à la liste Ciane et discussions (page à remettre en forme)
Enregistrements (merci à CB)
https://dl.dropbox.com/u/36076585/gestion_risq_B.CARBONNE.MP3 https://dl.dropbox.com/u/36076585/resp ind_coll_M.CONTIS.MP3 https://dl.dropbox.com/u/36076585/certi%20ES_G.HATEM.MP3
J'ai dans mon placard aussi l'intervention d'un gynéco du réseau périnat d'Auvergne qui témoigne des RMM dans leur réseau, l'audio n'est pas bonne du tout car il ne parlait pas dans le micro, mais je peux la rajouter qd même, ainsi que l'intervention d'un anesthésiste et d'un gynéco sur la collaboration entre professionnels autour de la parturiente (pas fulgurant à mon sens, mais bon).
(AL)Sur le déclenchement
Pour l’instant je vous fais un compte-rendu de ce que j’ai appris sur le déclenchement :
J’ai rencontré un monsieur du laboratoire Pfizer (qui fabrique le Cytotec et la Prostine) et une dame du laboratoire Ferring (qui fabrique le Propess et a demandé une AMM pour un dispositif intravaginal à base de misoprostol). Bien sûr, M. Pfizer et Mme Ferring sont en concurrence ;-)
- Sur la différence entre Prostine et Propess :**
- Le Propess serait plutôt indiqué en cas de col très défavorable et la Prostine en cas de col favorable ou peu favorable (ce qui ne correspond pas forcément aux témoignages que l’on rencontre sur les forums.)
Le Propess est dosé à 10 mg de dinoprostone alors que la Prostine est dosée à 1 ou 2 mg.
Donc d’après M. Pfizer, le Propess est plus violent. Ce serait d’ailleurs pour cela (d’après lui) que le laboratoire Ferring a comparé dans ses études son nouveau dispositif au Propess et non à la Prostine (qui aurait des résultats supérieurs en matière de sécurité).
J’ai demandé à M. Pfizer si le gel peut être enlevé en cas d’hyperstimulation utérine ; il m’a répondu oui, en faisant un lavage ( comment?). Ca ne correspond pas à ce que j’ai entendu lors des recos sur utérus cicatriciel, ou il a été dit que le gel ne peut pas s’enlever alors que le tampon peut être retiré.
- Sur la demande d’AMM du labo Ferring **
S’il doit y avoir AMM, ce ne sera pas avant 2014-2015 car les études ne sont pas finies (et pas disponibles)
Mme Ferring m’a dit que la demi-vie de la molécule est de 10-15 minutes, ce qui ne correspond pas à ce que j’ai lu sur un des docs en ligne où il était question de 30-45 minutes. (pour rappel : la demi-vie du misoprostol par voie vaginale est de 4 heures)
J’ai demandé à une dame de chez Pfizer comment c’était possible de réduire la demi-vie d’une molécule ; elle m’a répondu que c’est impossible, donc cette histoire de demi-vie qui diminue reste un mystère pour moi. Mme Ferring n'a pas été capable de m'expliquer ça.
- Sur le cytotec**
Mme Ferring n’est pas du tout favorable au cytotec, elle dit que leur nouveau système sera moins dangereux car il ne diffusera qu’une toute petite quantité de produit.
M.Pfizer ne préconise pas non plus l’utilisation du cytotec en obstétrique, même s’ils le fabriquent pour le traitement de l’ulcère gastrique.
Dernière info, reçu d’un gynéco : à Poissy ils seraient en train de réaliser une énième étude sur le cytotec.
- Sur l’utilisation de la sonde de Foley et des ballons (de Cook ?) :**
Mme Ferring m’a dit que ces ballons sont utilisés en France (apparemment il y aurait un regain), malgré qu’ils ne soient pas recommandés par la HAS.
D’après elle, le danger de ces ballons (et sonde de Foley), c’est qu’on dilate le col, mais sans que celui-ci ne s’efface, et sans que le bébé ne descende dans le bassin, donc de nombreuses complications à la clé et l’utilisation d’ocytociques en plus du ballon.
J’ai eu confirmation lors des recos sur utérus cicatriciel que ces ballons sont bien utilisés à la maternité Jeanne de Flandres, sur utérus cicatriciel .
Voilà le tour de la question en ce qui concerne le déclenchement (c’était pas au programme mais je n’ai pas pu m’empêcher d’aller causer avec ces gens des labos)
(AL)Sur Recommandations de la HAS sur l’information destinée aux patients
présentées hier au congrès du CNGOF.
Le texte est disponible ici :
- Historique des recommandations HAS sur info aux patients**
1ères recommandations HAS sur info aux patients = 2000
Contexte : « des patients ont demandé réparation du préjudice occasionné par le défaut d’information sur les risques inhérents à des investigations ou à des interventions chirurgicales, en se fondant sur le raisonnement suivant : la description des risques potentiels aurait pu les conduire à refuser l’intervention ; si tel avait été le cas, ils ne l’auraient pas subie et auraient donc été indemnes de ses séquelles. Mais n’ayant pas été informés, ils n’ont pas pu échapper au risque qui, en définitive, s’est réalisé, grief au fondement de la demande de réparation du dommage causé par ce défaut d’information. »
- contenu de l’info à délivrer:**
investigations, traitements et actions de prévention … permettant de prendre ses décisions en connaissance de cause.
« Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de
se représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus. »
« L’information porte sur les risques fréquents et, pour les risques normalement prévisibles, sur les risques graves, c’est-à-dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
L’information porte également sur les risques spécifiques à la personne et les précautions particulières à prendre pour les éviter.»
délivrance de l’info = entretien individuel (pas fiche)
- L’information doit être avant tout orale.**
Les documents écrits = appui, complément de l’info orale, suscitent les questions, ne doivent pas être signés par le patient.
ne pas confondre info et consentement
la signature n’est pas un bouclier médico-légal
- Traçabilité de l’information**
il ne faut pas demander confirmation écrite de la délivrance de l’info
J’ai posé la question de la valeur juridique des recommandations HAS (je pense notamment aux recos sur le déclenchement)
Réponse : les recos HAS sur les bonnes pratiques professionnelles ne sont pas opposables, elles font partie des données acquises de la science.
Donc on ne peut pas attaquer un médecin pour non respect des recommandations de la HAS, mais on peut le faire s’il n’a pas respecté les données acquises de la science (qui sont souvent en accord avec les recos HAS, sauf si celles-ci datent beaucoup).
EP: Article out récent dans revue droit, déontologie et soins
Je 'ai pas accès au texte intégral (je le cherche) http://www.em-consulte.com//article/773728 Information du patient : recommandation de bonne pratique de l’HAS de mai 2012 et jurisprudence de référence Sinon Anne à part ta question, y a-t-il eu des considérations sur L'application en obstétrique ?
AL e retiens du lien que tu viens de mettre: "L’information doit porter sur tous les risques graves même s’ils sont exceptionnels". Ça a d'ailleurs été souligné à la conférence.
Sinon à la conférence, il y avait essentiellement des gynécos et des médecins, donc les questions portaient surtout sur la façon dont ils devaient appliquer ces recommandations, par exemple "Qu'est-ce qu'on fait si un patient est en phase terminale et que ses enfants ne veulent pas qu'il le sache?" ou "Comment soigner le partenaire d'une personne infectée (VIH) si ce partenaire ne souhaite pas être informé de sa maladie ?" (carrément tordu comme exemple), et sur ce qu'il faut faire signer ou pas, comment prouver qu'on a bien informé le patient etc.
Bref, rien d'intéressant pour nous dans les questions. J'aurais pu me contenter du texte en ligne !
(CB) séminaire Audipog
Petit CR de la journée du 6 décembre des JN du CNGOF.
J'ai assisté à quelques interventions du séminaire AUdipog, je vous avoue que parfois je n'ai pas compris gd chose à ce qui était raconté. J'ai enregistré quelques interventions (audio bof bof, mais c'est audible) qui peuvent être intéressantes : - EIG en obstétrique : organisation du recueil, analyse et actions correctrices par Bruno Carbonne qui a insisté sur le fait de dépersonnaliser la responsabilité, souvent mutli factorielle, de ne pas stigmatiser des personnels (SF, anesthésistes..), et d'analyser le contexte et l'enchainement des situations. Apparemment une révolution culturelle en marche…
- Démarche de certification des établissements de santé par G Hatem (travaille avec la HAS sur la certification des ES). Je retiens qu'à la fin elle interroge sur le rôle du patient pas (encore) impliqué dans le signalement des EIG (Evenement Indésirable Grave, comme les HPP, le truc grave que toute l'assemblée avait en tête), voire même, soyons fous, dans l'analyse de cet EIG ! là, y a une autre révolution culturelle qui peut se mettre en marche … On pourrait interroger la HAS à ce sujet, peut être ?
J'ai aussi assisté à une décevante table ronde sur la coopération entre professionnels autour des parturientes. IL y a eu notamment une intervention intéressante et pédagogique d'une juriste, M. Contis, sur les responsabilités individuelle et collective, que j'ai aussi enregistrée.
Je ne sais pas comment mettre à disposition de tous ces fichiers audio, (Emmanuelle, help !). Sinon, je ne suis pas allée à la journée Sciences'as aujourd'hui, trop de boulot, désolée.
CDS:Décevante par rapport à quoi ??? EP:Je retiens cette révolution culturelle qui serait d'avoir des usagers dans les commissions qui analysent les rapports d'effets indésirables graves, révolution culturelle phase 2 (et c'est compréhensible). Mais est-ce que j'ai entendu parler d'un endroit où c'était en place, quelqu'un qui n'est pas un professionnel, qui ferait partie ou aurait fait partie de telles commissions? J'ai rêvé?
On est en train avec S de voir ce qu'on peut proposer au réseau périnatal des Pays de Loire, avec lequel l'association Bien naître nantes reprend contact (après un léger couac dû à enfermement des représentatns usagers dans une commission usagers). Bien sûr on ne va pas parler de la révolution culturelle phase 2. Je me demande si on peut mettre dans notre "liste de porpositions à garder dans la manche", la révolution culturelle phase 1 sur le signalement des effets indésirables graves par les patients eux-mêmes (sur les pas de l'agence du médicament, ANSM, qui a ouvert la déclaration d'effets indésirables des médicaments). Enfin ce n'est pas quelque chose qui se discute au niveau local, forcément. Quoi que. Bref. On voit. Sur quel plan tu nous voyais interroger l'HAS, Catherine?
>Sinon ton rapport furieusement intéressant, malgré ton impresssion de n'avoir pas compris grand chose
Je ne vois rien de spécial en fait, je pensais à la HAS parce qu'elle édite le manuel de certification, si j'ai bien compris, et qu'on est particulièrement en contact avec la HAS, mais aucun plan précis, c'est peut être idiot ou inapproprié comme suggestion
(AL) sur les recommandations sur l’utérus cicatriciel, présenté au congrès du CNGOF mercredi dernier.
Le texte PDF est disponible ici : http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_uterus_cicatriciel_2012.pdf
- La tentative de voie basse est à privilégier dans la majorité des cas.
- Le choix du mode d’accouchement doit être partagé par la patiente et le médecin.
- Si la patiente veut une césarienne, il faut répondre à sa demande (mais si la patient refuse une césarienne itérative, l’intervenant a conseillé aux gynécos de l’envoyer chez un confrère !).
Risques liés à l’utérus cicatriciel :
- La rupture utérine = risque majeur : + de 90 % des ruptures utérines se produisent sur de utérus cicatriciel
- Risque de placenta praevia
- Placenta accreta : très rare en l’abs d’utérus cicatriciel
la fréquence augmente avec le nb de cicatrices
Les femmes qui ont un utérus cicatriciel + placenta praevia ont un risque de placenta accreta augmenté
mode d’accouchement en cas d’utérus cicatriciel:
Enquête Nationale Périnatale 2010
51 %: césarienne avant travail
49 % : tentative de voie basse dont ¼ de césa en cours de travail
à 36 % accouchement vaginal
Utérus multicicatriciel : presque toutes ont une césa avant travail
Rapport bénéfice/risque
mortalité maternelle : très rare quel que soit le mode d’accouchement
essentiellement liée à l’échec de TVBAC et risque césa en urgence
Rupture utérine complète : risque +++ en cas de TVBAC (0,2 à 0,8 %)
pronostic obstétrical ultérieur : augmentation des risques avec le nb de césariennes
conclusion : rapport bénéfice- risque favorable à la TVBAC
Bénéfices-risques néonataux : Emmanuel Lopez (néonatologiste Paris)
Les 2 voies d’accouchement comportent un risque
La TVB est un peu plus risquée pour le bébé
question : est-ce que ces études tiennent compte du terme de l’accouchement ?
réponse : non
- Le déclenchement / travail dirigé par ocytocine fait diminuer les chances de succès de la TVBAC
radiopelvimétrie : pas recommandée pour décider du mode d’accouchement
Question :pourquoi on ne propose pas la TVB à tout le monde ?
réponse : dans les situations courantes il n’y a pas de contrindication à la TVB mais c’est à étudier au cas par cas
Autre question : Comment expliquer à la femme que la VB est plus risquée pour le BB mais qu’on lui recommande quand-même ?
question sur le plan médicolégal : Risque médicolégal si on ne fait pas de radiopelvimétrie ?
Réponse : on ne peut pas reprocher de ne pas avoir fait de radiopelvimétrie.
Estimation de la solidité de la cicatrice (pour décider d’une TVB):
Toute la littérature (sauf étude de Rozenberg) : ne recommande pas l’estimation de la cicatrice
Conclusion : tout dépend des conditions obstétricales
Si pas d’ocytocine, on diminue le risque par 2
Situations cliniques fœtales :
- Présentation en siège : peu de données, TVB possible si critères VB siège respectés
- grossesse gémellaire : pas de diminution du succès de la VB, pas d’augmentation de la rupture utérine : TVB possible
- Macrosomie : voie basse possible sauf si poids > 4,5 kg et patiente qui n’a jamais accouché par VB
- grossesse prolongée : VB possible
- accouchement prématuré spontané (avant 37 SA): augmentation du succès , diminution du risque de rupture utérine
Organisation et info de la patiente (Denis Gallot)
- recours rapide à une césa si échec VB: renoncer à l’AAD ou MDN (applaudissements du public)
- si placenta praevia : mieux vaut césa avec possible transfusion sanguine
- vigilance en cas de signe de rupture / pré-rupture
- privilégier la surveillance par 1 seule personne
- apporter du soin à la transmission des infos lors du changement d’équipe (par ex, déclenchement aux prostaglandines)
- l’info : doit être personnalisée : fiche d’info
Question : pourquoi autant de césas en France ???
risque médico-légal : tant qu’un obstétricien ne se sera pas fait condamner pour césa abusive, on aura autant de césas en France (applaudissements dans la salle +++)
question: comment ne pas faire de césas abusives ?
etudier les dossier en staff et pas de décision perso
Déclenchement (Philippe Derieux):
- ocytocine : risque de rupture utérine = 1 % (contre 0,5 %)
recos = possible
- prostaglandines : augmentation du risque de rupture utérine = 2% et diminution des chances de succès
tenir compte des facteurs obstétricaux et de la volonté de la patiente enquêtes de pratiques : de nbx équipes les utilisent
recos = possible mais très grande prudence - misoprostol : pas recommandé
- méthodes mécaniques (sondes de Foley / doubles ballons de Cook): données insufffisantes pour évaluer risques
MFIU / IMG
misoprostol : mieux que césa programmée
sulprostone possible
prostaglandines vaginales possibles en fonction du terme
surveillance du travail : toco interne ne peut pas dépister la rupture
ne doit pas être systématique, seulement si toco externe insuffisant (patiente obèse)
révision utérine : pas systématique, seulement si doute
direction du travail : augmentation du risque de rupture utérine
recos : risque dose-dépendant, utilisation ne doit pas être systématique, seulement si dilatation stationnaire
si dilatation stationnaire : RAM puis ocyto à la dose la + faible
Remarque de B Carbonne :
Augmentation des risque de rupture utérine très faible si ocytocine
Or : ces patientes avaient des conditions locales favorables
mise en garde : risque +++ si utilisation ocytocine sur col défavorable
question : Est-ce que la porte est ouverte sur l’utilisation des prostaglandines ???
Là-dessus, les intervenant ont des avis divergents
question : Synto utilisé pour maturer ?
Réponse : maturation au Synto : NON, même en cas d’IMG
(AS) journées du CNGOF, session sur les morts maternelles en salle de naissance.
L'auteur explique que parmi les environ 80 occurrences de morts maternelles en France par an, il n'y aurait que 28 % d'autopsies. L'hémorragie de la délivrance cause importante de décès serait une particularité française.
Les décès maternels sont similaires en terme de nombre par an aux décès par accident aérien et donc il est pertinent de comparer à la réflexion du BEA Bureau de Enquêtes et Analyses pour la Sécurité de l'aviation civile
www .BEA.aero
Dans ces données sur les risques aériens, l'accident évité est exploité et rentré dans les données d'analyse, le "Near risque " , ce qui permet d'améliorer les pratiques. L'auteur déplore que ça ne soit pas pris en compte pour progresser en obstétrique.
Le taux très bas d'autopsie en France pénalise les défendeurs ( environ 28% contre 80 % au USA) L'arrêt cardio -respiratoire serait la première cause de décès, dont 56% en salle d'accouchement et 16% en salle d'opération, 4% pendant le transfert et 24% à domicile (si j'ai bien compris en France) Plutôt inquiétant, on déplore que les équipes ne soient pas toujours formées aux premiers secours! (Au fait même moi j'ai mon brevet des premiers secours et vous?)
Que faire après le décès:
- Communiquer avec la famille
- avec l'administration
- avec la justice
Comme les preuves sont volatiles , il faut geler les lieux de" la scène de crise"
- Garder les poubelles et contenus. Prélever du sang et le réfrigérer.
- Appeler le standard le l’hôpital pour conserver tous les appels téléphoniques( remonter les infos en lien avec le décès.)
- Tout mettre en œuvre pour obtenir que l'autopsie soit pratiquée en expliquant qu'il existe 24% d’erreurs majeures sur les causes du décès en l'absence d'autopsie.
Découverte récente d'une protéine "IGFBP"servant possiblement d' indicateur d'embolie amniotique. Attention, dans les facteurs de confusion sur la cause d'un décès , il est important de savoir que le passage en intra vasculaire d'un anesthésique local ressemble beaucoup à une éclampsie.
On doit faire pratiquer des analyses:
- Toxicologiques
- Biologiques
- Anatomo-pathologiques
- Rechercher des pathologies génétiques ATCD familiaux de décès subits et...
Conclusions : Si j'ai bien compris , il y a autopsie et "autopsie" , et on a pas des bonnes pratiques d'autopsies partout
Modif. February 21, 2013, at 04:44 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)