CRInterneMdNAngers2010

Journées angevines de gynécologie obstétrique, 5 mars 2010, débat contradictoire sur les maisons de naissance. Compte-rendu interne au Ciane

Le contexte

Il s'agissait donc de la 10e journée angevine de gynécologie obstétrique. Le Ciane y était invité pour participer à un débat contradictoire pour/contre les maisons de naissance.

La règle du débat contradictoire: 15 minutes de présentation (avec diapositive) pour chacun, puis discussion. Deux modérateurs étaient prévus

J'ai eu effectivement 15-20 minutes de présentation, B.Langer aussi, puis discussion avec la salle (env. 45 minutes). Il y avait bcp de monde, peut être 200, malgré la fin de journée (faut dire, fallait qu'il reste, il y avait dégustation de vins blanc de Loire ensuite)

les interlocuteurs

CONTRE: Bernard Langer, du CHU de Strasbourg. Il faut savoir que

le CHU de Strasbourg propose un espace physiologique, qu'il appelle Maison de naissance (au grand dam du Ciane) et auquel I.Nisand fait grande publicité
B.Langer et le Ciane ont échangé quelques courrier dans la revue Gynécologie Obstétrique et Fertilité en 2009, le Ciane faisant remarquer à Langer qu'il ne savait pas lire une des études sur l'accouchement à domicile qu'il prenait comme preuve de démonstration de dangerosité des maisons de naissance

POUR: Emmanuelle Phan, pour le Ciane

Leçons

Préparation

Avoir en stock quelques bons mots qui font bien rire, illustrations approximatives faciles et parlantes
Ne pas négliger l'approche EBM avec les toubibs, même si on veut faire passer un message qui s'affranchit de l'EBM
se faire préciser les règles (rôle du modérateur)
avoir des alliés dans la salle qui peuvent plus facilement demander un micro pour riposter, surtout s'ils ne sont pas repérés.

Sur place

essayer de conserver un micro, par la ruse ou par la force
avoir un papier-crayon pour noter ce à quoi je veux répondre (sinon après, j'oublie)

Présentation du Ciane

<a title="View MdN_Pour_ou_contre Angers 5 Mars 2010 on Scribd" href="http://www.scribd.com/doc/27981721/MdN-Pour-ou-contre-Angers-5-Mars-2010" style="margin: 12px auto 6px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 14px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block; text-decoration: underline;">MdN_Pour_ou_contre Angers 5 Mars 2010</a> <object id="doc_888208025822370" name="doc_888208025822370" height="600" width="100%" type="application/x-shockwave-flash" data="http://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf" style="outline:none;" > <param name="movie" value="http://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf"> <param name="wmode" value="opaque"> <param name="bgcolor" value="#ffffff"> <param name="allowFullScreen" value="true"> <param name="allowScriptAccess" value="always"> <param name="FlashVars" value="document_id=27981721&access_key=key-1uw8nq5j84zdm8vzwkws&page=1&viewMode=slideshow"> <embed id="doc_888208025822370" name="doc_888208025822370" src="http://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf?document_id=27981721&access_key=key-1uw8nq5j84zdm8vzwkws&page=1&viewMode=slideshow" type="application/x-shockwave-flash" allowscriptaccess="always" allowfullscreen="true" height="600" width="100%" wmode="opaque" bgcolor="#ffffff"></embed> </object>

Cela s'est passé tranquillement. Il y a eu a quelques moments que je n'ai pas vraiment identifié des "mouvements de foule" (quand on send que le niveau sonore de la salle se met à monter, les gens parlent).

Je n'ai pas montré la partie annexes (elle n'avait pas vocation à faire partie de la présentation mais je voulais pouvoir les dégainer si besoin pendant la discussion - or, le contexte matériel ne s'est vraiment pas prêté à ce que je reconnecte un ordinateur à l'écran pendant la discussion

J'ai insisté lourdement (diapo 6) qu'on ne veut pas des Mdn 'obligatoires' pour toutes les grossesses bas risques, que les pays-bas ne sont pas un modèle. Je pense qu'il y a eu réaction (positive) de la salle.

Je crois que le tableau diapo 10-11-12 est une réussite. Je pense que j'avais toute l'attention de la salle. C'est je crois tout à fait important de montrer que le Ciane joue sur toutes les améliorations, et n'est pas arc-bouté sur des évolutions qui concernent finalement un petit nombre de femmes (AAD MdN)

Je n'ai pas bcp insisté sur la définition de nos mdn, telles qu'on les revendique, et en particulier sur l'autonomie des sages-femmes. A la fin de la présentation, j'ai eu la question en off: est-ce que "nos" mdn sont intra ou extra muros. Réponse: elles ne doivent pas avoir obligation d'intra-muros. Mais c'est bien que je n'avais pas été claire (normal, je ne suis pas à l'aise)

Je voulais, volontairement, ne pas entrer sur le terrain des données prouvées. C'était une erreur. J'ai essayé d'appliquer la stratégie qui est celle pressentie par le Ciane pour les prochaines années: la médecine qui repose sur les preuve (EBM evidence base medicine) ça va, mais on ne va pas se fonder là dessus pour faire entendre nos choix et nos volontés. Voir la tentative à la mormoilneu de perspective historique sur les revendications pour la démédicalisation, diapo 15. On peut le dire, mais il faut encore faire de la lecture, analyse, synthèse critique de données, et le faire savoir.

J'ai donc voulu axer sur: au lieu de chercher les preuves que MdN est aussi sûr que hosto (approche des médecins), nous on attend les preuves qu'être forcées d'aller à l'hosto est meilleur qu'avoir le choix hosto/mdn (...aad, mais ça je n'en parle pas). On veut (nous, usagers) qu'il y ait le choix, personne n'a de preuves que "donner le choix" est nocif, alors GO, quoi, merde. Le changement de point de vue n'est pas du tout passé, cela n'a pas été compris, je m'en suis rendu compte pendant la partie discussion

Ils sont persuadés qu'il ne peut être mis en cause que l'hosto est de toute façon plus sûr. En fait je crois que même se poser la question est inimaginable pour la plupart.
En plus de cela, ils sont toujours persuadés qu'ils sont les mieux placés pour savoir ce qui est bon pour les patients.
Et avec cette idée, plus que sous-entendue, qu'on ne peut pas passer tous leurs caprices aux femmes et rentrer dans leurs chantage

La présentation de B.Langer

Panorama des maisons de naissance à l'étranger (en fait il a sûrement moins de données que nous, je pense qu'il a juste fait une recherche Medlines et trouvé des mdn mentionnées dans des publications)
Quelques détails sur la méta analyse Cochrane de Hodnett (2005) sur mdn vs hopital. Aucun essai sur les "freestanding birth center" (mdn extra muros). Moins d'interventions, mais tendance à l'augmentation de la mortalité périnatale.
Les taux de transferts pendant l'accouchements dans les études (celles de la méta analyse Hodnett il me semble). Chiffres hautes (8 à 40% en gros). Démontre, selon lui, qu'on ne peut pas définir le bas risque (en fait, transfert pendant l'accouchement semble être pour lui équivalent à danger immédiat)
Comment marche leur "mdn" à Strasbourg. Plan (3 salles de prétravail transformées en salle physiologiques), photo de la salle (monitoring est le seule appareil médical visible), chiffres = 20% de transfert et il reconnaît que proximité de salles médicalisées favorise transfert pour péridurale, politique de monitoring 10 minutes par heure, épisiotomie dans les 7% (et 11% dans les salles "normales"), une sage-femme en permanence pour ces salles.

La discussion

C'est là que j'aurais dû me méfier: le soi disant modérateur n'a rien modéré du tout, il immédiatement pris le micro pour donner tous ses avis tous d'un coup, je n'ai pas pu l'interrompre pour répondre immédiatement sur un point que me faisait bondir (qu'on refusait la médecine), à la fin de sa diatribe j'ai commencé à répondre et il m'a interrompue pour répondre immédiatement à mon début de réponse. On n'a pas les mêmes règles de modération. La prochaine fois, je me ferai spécifier par écrit le rôle du modérateur.

Ensuite, j'ai rarement pu répondre aux remarques du public qui m'étaient adressées ou sur lesquelles il fallait que je réagisse. L'organisateur (Pr Descamps) et le modérateur prenaient souvent tout l'espace.

Ce qui en ressort

Il me semble que différence salles physio du genre Strasbourg vs maison de naissance est bien compris (d'ailleurs, le fait que ce soit une personne de Strasbourg qui soit "contre" montre bien que Strasbourg n'est pas assimilé à une mdn)
Les questions de vocabulaire sont du pinaillage, la discussion est en fait à côté du vrai problème qui est: maintenant faut y aller, faut faire des espaces physiologiques et tout ça, démédicaliser les accouchements (je n'ai pas pu répondre que oui, on est POUR, tant qu'on fait pas croire au public que ce sont des mdn, et qu'on veut AUSSI des mdn)
une SF de niveau 1 qui revendiquait le fait qu'elles font des accouchements de A à Z, en autonomie, que ça existe encore et que faut pas que ça disparaisse. Limite je me demande si elle pensait que niveau 1 = mdn (accouchement par SF, en "autonomie")
une SF de CHU (Angers) en a marre qu'on les critique, qu'on leur reproche plein de chose (d'épisiotomie tout ça) alors qu'ils sont en train de changer leurs pratiques, de faire des efforts (apparemment il y aurait projet de salle physiologique). Là j'ai pu dire, très fort, qu'on était POUR, que si ils avaient l'impression qu'on était contre cela c'est que le Ciane a un pb de communication et qu'il va falloir que ça change. Et que de plus on souhaite travailler en partenariat avec eux sur ces projets
Ils pensent que c'est prouvé que l'hosto est de toute façon plus sûr que hors hosto. Ils pensent que Langer l'a prouvé dans sa présentation (peut être à cause de la méta analyse Cochrane, Hodnett 2005, qui montrerait une tendance à mortalité périnatale en "mdn (attenantes)" en particulier, dit Langer, lorsque le staff n'est pas commun entre mdn et plateau technique) ; ou peut être parce qu'on montre des taux de transferts non négligeables.
Ils pensent donc qu'on a prouvé que hosto est plus sûr que hors hosto, d'où question d'une pédiatre: et l'enfant dans tout ça, parce que ça lui pose question. Je n'ai pas pu avoir le micro pour répondre.
Des interventions en vrac sur procidence cordon, hémorragie de la délivrance, ... la vieille comparaison du trapéziste sans filet, de la ceinture de sécurité. Du chantage affectif "pourquoi vous ne nous faites pas confiance, nous on fait 4500 accouchements par an, tôt où tard un drame arrivera en mdn..."
Un obstétricien d'un pays d'Afrique, Mali peut être, a eu un discours très infantilisant envers les femmes du genre moi, mon rôle, c'est de les forcer à ne pas rester chez elles.... Là je jette l'éponge, et je n'ai pas eu le micro (mais j'aurais dit quoi, franchement?)
J'ai dû insister très, très lourdement, qu'on ne refuse pas la médecine, la médicalisation, le progrès (ah oui, ils ont réussi à ressortir que la mortalité maternelle et infantile a baissé depuis les années 1950 et qu'ils osent penser que c'est un peu grâce à eux...). Je me suis appliquée à scander que c'est grâce à la médecine, grâce à ses progrès, parce qu'on peut suivre une grossesse avec s'il le faut de la technologie, que aujourd'hui on peut envisager d'accoucher chez soi. Limite j'avais envie de leur faire répéter pour que ça rentre bien.
Un pédiatre : il y a une demande de sortie précoce, et que ça c'est bien et qu'il faut le faire. Je n'ai pas pu m'exprimer. J'aurais aimé dire que oui, mais: faut être sûr que c'est une vraie demande et ne pas pousser les femmes dehors si elles n'ont pas de soutien à la maison, d'aide matérielle, de réseau à qui s'adresse en cas de question, pépin, problème. Et aussi la question : HAD ou pas HAD
Jacqueline Lavillionnière est intervenue très tôt dans la discussion, sur un mode assez rentre dedans, militant, énervé. C'était certainement à dessein (du coup j'ai dû passer pour une très gentille).
Ensuite une autre sages-femme type "pro aad mais qui n'en fait pas" a fait remaquer que MdN pourrait éviter certaines femmes d'accoucher sans assistance. Evidememnt ça les fait bondir, Depardieu en premier, qui parlent de ne pas céder au chantage des femmes (des baffes, oui) et un autre qui la ramène avec une patiente enceinte jumeaux 11SA qui demande une réduction embryonnaire sinon elle fera IVG et faut pas céder au chantage.
Quelqu'un demande si on a des chiffres en France AAD vs hôpital. Non, on n'en a pas (mais je n'ai pas pu le dire non plus)
A la fin, Nisand est venu re-parler de Strasbourg et met l'accent sur un effet non prévu: les sages-femmes des salles "normales", voyant comment ça se passe dans "la mdn", s'autorisent à moins médicaliser, ça a des effets sur tout le service (note: quand il annonce 7% et 11% d'épisiotomies, en effet, c'est parlant)

Modif. March 07, 2010, at 09:57 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)