CRDroitSanteThursday11March2010

Je suis donc allée à ce colloque "Assurance, responsabilité et santé". J'en retire une bonne (ou meilleure) appréhension de toutes les questions d'assurances, réclamations mais restreinte aux question d'indemnisation des atteintes corporelles (alors que je pense qu'il faudra arriver à faire respecter le droit même sans dommage corporel).

J'en retire que c'est surtout un truc d'universitaire, qu'il y a aussi des professionnels de santé, que ce colloque n'est pas financé par les industriels, qu'il ne semble pas y avoir grande collusion de coulisse entre professionnels de santé et ceux du droit (c'est juste une impression, ils ne se tapaient pas sur l'épaule contrairement aux gynéobs entre eux). Et aussi, que les universtaires ignorent l'usage du power point. Très instructif pour moi qui vis dans un monde où sans power point, pas de message.

Peut être quelques commentaire aussi sur le terrrain des assurances sages-femmes (il y avait une intervention du président du bureau central de tarification), j'en reparlerai.

(avant de lire les notes qui suivent) il faut mieux savoir

ce qu'on changé les lois 2002 sur les procédures d'indemnisation,
notion de dommage sans faute (maladie nosocomiale, aléas médical),
ce qu'est l'ONIAM et les CRCI.

Je sais que ce document, brouillon non relu, ne sera pas exploitable tel quel. Le but est de faire d'autres recherches et synthèse et d'arriver à mettre cela sur site du Ciane de façon exploitable.

(note EP 2010 05 26 - seule une partie des notes est remise ici pour l'instant)

Bureau central des tarification - Laurent Leveneur, président du BCT

En 2002 on croyait que tout serait réglé question assurances. Lois Kouchner, avec CRCI, ONIAM...et surtout avec l'article 1, la loi dite "anti-perruche"... qui a été en partie récusé ; la réduction des délais pendant lequel les victimes peuvent entreprendre une action ... mais le départ du délai est la consolidation, or certains dommages ne se consolident jamais. En 2003, retrait des assureurs, plein de médecins non assurés, le BCT volet santé prévu par loi 2002 n'a commencé à fonctionner que septembre 2003 (il fallait nommer les membres)

Il y avait plusieurs bureaux des tarifications, depuis 1958, pour l'automobile puis construction puis catastrophes naturelles (et, à titre anecdotique, remontées mécaniques - un dossier en vingt ans). Pour permettre à toutes les personnes obligées de prendre des assurances (on les appelle les assujettis) d'obtenir des offres d'assurance. Il y a 120 obligations d'assurance en France (record du monde), dont 5 font l'objet d'obligation d'assurer (donc, via le BCT). Assurance marche bien quand il y a forte mutualisation des risques. Ex catastrophes naturelles, dans les 30 millions d'assujettis, presque pas de saisies du BCT, alors que les risques sont énormes, mais c'est dilué par le nombre d'assujettis.

Quelles conditions pour saisir BCT? 2 refus d'assurance, refus expicite (rare) ou implicite (pas de réponse 45 jours) ou déguisé (primes exorbitantes). Des petits malins (santé et ailleurs) réussissent à avoir 2 refus, des propositins, et saisissent le BCT pour tenter d'avoir des propositions plus basses.

Comment le BCT détermine la prime? Ils demandent aux assureurs combien ils auraient demandé s'ils n'avaient pas refusé, ils réfléchissent, et voilà. Le président a une voix prépondérante ("c'est parfois un grand moment de solitude").

Est-ce que les délibération du BCT (montant des primes) sont publiées ou publiques? Question de Marti, président du Syngof, qui cherche à avoir ces chiffres pour discuter avec pouvoirs publics. Non, pas prévu de publication. Là, il ajoute l'histoire des sages-femmes AAD, mais sans donner le montant. Héhé, moi je le connais mais je n'ai rien dit.

Ce n'est pas le BCT qui désigne l'assurance (parmi les deux refus), c'est l'assujetti qui choisit. BCT donne juste le tarif.

Le BCT dépend de qui? Organisme administratif indépendant (OAI). Membres nommés par (ministres) mais ne rendent de compte à personne. Le président vient de : la cour de cassation, le conseil d'état, ou l'université (c'est le cas de Leveneur)

2003 (démarrage) 1500 dossiers, 2009 180, les dossiers sont dorénavant surtout des personnes à risques aggravés. Mais la moitié = obstétriciens. A l'inverse les anesthésistes était très nombreux en 2003 (500) mais bas maintenant, explication.. (que je n'ai pas bien écoutée, les anesthéistes ont appris à minimiser leurs risques contentieux en travaillant avec les assurances??). Il cite aussi 17 sages-femmes pour accouchements.

Dans les textes, le BCT peut signaler au Préfet les médecins à sinistralité élevée (comme pour les automobilistes). (mais en fait, les préfets ne savent pas quoi en faire!)

Si on n'est pas content des décisions du BCT, on peut - demander une deuxième délibération (il y a une histoire de commissaire du gouvernement, que je n'ai pas compris) - saisir le Conseil d'état, contre une erreur manifeste d'appréciation en matière médicale. Ceci n'est JAMAIS arrivé.

Les question dans la salle

Est-ce que la solution (aux assurances obstétriciens) ne serait pas de réduire la segmentation? Réponse directeur du SOU: oui, meilleure mutualisation, mais on est en économie de marché, les médecins à moindre risque ne veulent pas payer pour les risques de leurs confrères.. Là, une intervention que je n'ai pas bien entendue qui parle de Conseil de l'ordre des médecins (dit-il que la solution serait que le conseil de l'ordre décide de ... forcer les médecins à accepter une moindre segmentation?)
Question de Marti, président du CNGOF, qui demande: à l'assureur les chiffres de niveau d'indemnisation, pour parler avec les autorités (qui parlent d'un risque théorique, mais il y a aussi un risque très pratique). Je pense qu'il n'a pas été répondu à cette question

Assurances des libéraux. Cristina Corgas-Bernard, Université du Maine.

Civiliste avec intérêt pour le droit de la santé

2002: Kouchner et Abou(t), apporte solution à relations conflictuelles, tensions et zones d'ombre sur : 1. Les contrats d'assurance et 2. le droit de la responsabilité civile.

1. Les lacunes des contrats. Lacunes sur: objet, montant, durée

Objet.

pas d'énumaration des risques couverts, mais clauses d'exclusion.
Lesquelles sont opposables aux victimes (ce n'est pas le cas partout).
Les clauses d'exclusions ne sont pas définies par le législateur. Formalité, limitation, apparence
or dans les contrats certaines clauses sont sûrement invalides. Par ex les clause qui excluent: les atteintes aux règles de l'art ; actes non conformes à la déontologie
pas d'arrêt de jurisprudence sur l'invalidité de ces clauses pour des médecins, mais dans d'autres domaines oui (note: est-ce elle qui a mentionné les architectes à ce moment?)
d'où risque d'instablité juridique

Montant

Plafond est autorisé par la loi, 3M par sinistre (note: là je comprends qu'un même sinistre peut faire plusieurs victimes) et 10M par an. Pas de statistiques, mais la plupart des assureurs prennent ces plafonds.
Quelles mises en oeuvre du plafonnement? Proportionnalité, (il semble uqe les assureurs doivent prendre en compte toutes les victimes d'un me^me sinistre, meme si elles ne portent pas de réclamation), épuisement progressif, dans quel ordre (ordre des réclamations, ordre de paiement?). Les réservent épuisent-elles le plafond?
d'où encore, insécurité juridique
Oniam prend le relais lorque le plafond est épuisé, mais, seulement si réclamation CRCI selon les textes, pas si juridiction
LFSS 2010 article 44. prévoit que l'oniam prend le relais en juridique uniquement pour les chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes. Ne supprime pas les actions récursoires de l'Oniam (note: oniam a possibilté de se rembourser auprès de responsable dont leplafond est épuisé)
· D'ailleurs, arguments pour ne pas supprimer actions récursoires : le ministère va donner instruction à l'oniam de ne pas mettre en oeuvre l'actio récusoire (ah, ah, dans ce cas pourquoi ne pas mettre dans la loi hein?)

Durée Loi About. Note: là ça devient trop technique, et je pense avoir des problèmes avec certains termes.

· L'assurance doit sa garantie si la réclamation arrive au moment où la garantie court. Obligation de garantie subséquente: 5 ans, ou 10 ans si cessation d'activité
· on parle de 'base réclamation' . De passé inconnu.
· loi critiquée car laisse des trous de garantie
· rapport igas 2007 dit que le risques est hypothétique, car les assureurs passent des conventions entre eux. Soit, mais alors pourquoi ne pas régler officiellement, régime clair (le rédacteur d'une proposition de loi est dans la salle)

2. le droit de la responsabilité est sévère envers les professionnels de santé (note: sera récusé par le SHAM)

Même si responsabilité sans faute est retirée, jusrisprudence reste sévère, il subsiste encore des resp. sans faute :

· entorses aux règles de l'art,
· maladresse (confirmé par cour de cassation, et même: présomption de maladresse) ;
· obligation d'information.Cf arrêté récent sur traitement antirides, fabricant ET médecins condamnés
· ne cesse pas avec la sortie du patient, confirmé par conseil d'état), doit retrouver patients si nouveaux faits surviennent
· nosocomiales: pas de solidarité nationale pour faits avant 2003, et seuils sont élevés
· inventivité sur les nouveau préjudice: l'angoisse

3. Pistes de réforme du droit de la responsabilité

Réforme adoptée en 1ere lecture et est au Sénat (note: tout le monde en parlait de ce projet de loi, est-ce celui de "leclerc et millon"? Ses limitations

· Sur les montants d'indemnisation: idée du référentiel national est abandonné, mais l'idée reste quand même: créer une commission de réflexion sur ce référentiel ("une de plus")

Conclusion de la présidente de séance: bien, voilà, les juristes ne peuvent pas tout faire, il faut aussi que les politiques prennent leurs responsabilités.

B.Gimbaud, directeur de la gestion des sinistres et prévention des risques, SHAM (assureur, en particulier établissements publics)

On note proximité des noms Gimbaud/ B.GOMBAULT, Directeur Général du Sou Médical 45% du marché des établissements publics 2008: 12 000 réclamations dont 5000 pour atteintes corporelles

· vie hospitalière (ex. chute, qui peut arriver ailleurs). Peu
· dispositifs (sang, médicaments,). Peu
· sinistres de cause médicale: majorité. Bcp infections nosocomiales, chirurgie dont obstétrique

Stock de réclamations 14 000, avec 12 000 nouvelles et 12 000 closes par an. 75% des clôtures se fait sans indemnisation

Avis CRCI

· 30% des réclamations viennent par CRCI.
Ils sont tout à fait satisfaits de ce dispositif,
· même s'ils refusent 30% des avis des CRCI r(parmi les 500 où il y a un payeur)
· ET ce n'est pas au détriment des victimes car ONIAM prend le relais

Décisions administratives et judiciaires

· Ils observent réellement une déjudiciarisation.
· D'après leurs données, pas de durcissement de la jurisprudence
· Font peu de recours en appel

Tendances

· Hausse des réclamations sur le long terme (sur le court terme, baisse récente) (note: je pense que c'est total CRCI et juridictions, mais suis pas sûre)
· Augmentation du coût des sinistres, sinistres corporels graves qui d'ailleurs s'observe aussi dans l'automobile. Raison (santé): peut être alignement de la juridiction administrative sur la civile.
· Maladies nosocomiales en hausse, fréquence et coût. Mais peu de réclamations en proportion si on regarde l'épidémiologie (700 000 patients, 4000 décès).
· Maladies nosocomiales inévitables (c'est juste qu'elles se déclarent alors que le patient est à l'hôpital, mais ça aurait été pareil ailleurs) ex. prématurés, immonodéficients,
· Il mentionne projet de loi du député Huet (Huette?) sur nosocomiales

Jurisprudences qui illustre l'instablité juridique CPAM Dunkerque 25 juin 2008 qui a été très peu commentée (note: je n'ai rien compris, mais je mets mes notes brutes dans l'espoir que qqun explique)

Avant : Infirmité motrice cérébrale (IMOC), l'assurance rembourse aux partenaires sociaux une rente globalisée pour tous les préjudices patrimoniaux et personnels, préjudices patrimoniaux = assiette de recours des 1/3 des payeurs, écrêtement de la créance au bénéfice de l'assuré, effet pervers = n'encourage pa les parents à garder leurs enfants à domicile

Après: Tierce personne forfaitaire, frais de placement au réel. Cela a un impact sur les dossiers en cours (à la SHAM, ils ont identifié 77 graves)

Question. Marti (syngof) repose sa question sur le nombre de dossiers qui donnent lieu à indemnisation élevées et les montants. A la SHAM, plafond 10 ou 12 millions par sinistre (rappel: assura nce des établissements). Il s'agit de provisions, car système de capitalisation. rappel: 75% des sinistres sans indemnité.

Question de "marie laure". Fait remarquer qu'il n'évoque pas Conseil d'Etat, Vienne, 2007, perte de chance, juridiction administrative, favorable mais qui ne compense pas Dunkerque, cela s'imposait car il y avait différence administratif/judiciaire, (... évaluation en fin d'indemnisation, .. caisses ... exerce droit de recours....). Note: tous les autres avaient l'air de connaître ou ils faisaient semblant. Pas moi.

Remarque de (Professeur P.?). Signale une critique de l'article 44 (qui a été qualifié d'indigent par N.Gombault) dans la revue de Burgetteau (Droit sanitaire). Fait remarquer que les arguments des pouvoirs publics pour ne pas régler le problème des trous d'assurance, alors qu'ils reconnaissent qu'il y a absurdité: si ils règle le pb, d'autres professions vont réclamer (ex les architectes) alors que leurs situations ne sont pas comparables (conventions avec l'assurance maladie).

Cristina: les CRCI statuent non pas en équité, mais en fonction du droit, s'en tiennent à raisonnement juridique (note: tiens, ça m'étonne quand même, quel intérêt d'avoir des usagers dans les CRCI alors?)

Directrice juridique de l'ONIAM. Sabine Gibert

ONIAM : intervention au titre de la responsabilité nationale, n'a pas un rôle de couverture de risques. Cf caisse d'assurance maladie qui s'est retounée contre oniam informé (note. en appel ou cassation ...je crois ; assurance maladie demandait à l'oniam de couvrir les frais de... je ne sais plus)

Il va y avoir un conseil d'orientation de l'Oniam, en train de se mettre en place, sur vaccins obligatoires, ... VIH, mesures sanitaires d'urgence. On apprend au passage que les premiers dossiers vaccination grippe A arrivent en ce moment à l'oniam.

L'oniam veut se retirer des CRCI, mais d'abord que les assureurs se retirent aussi.

L'observatoire des risques santé (?) est hébergé par ONIAM. On ne sait pas ce que signifie hébergé, cela doit vouloir dire obtenir et traiter des données sans moyens. Observatoire sans membre lors du dernier mandat. Des membres ont été nommés, les chiffres 2006-2009 devraient sortir en 2010.

3500 dossiers/an aux CRCI, 1/3 acceptés, 50% assurance 50% oniam, parmi eux 50% sont des demandes de substitution, dont une part croissante est refusée (cause: divergence entre expert et avis CRCI).

En cas de refus de l'assureur: l'ONIAM apprécie si a des chances d'avoir raison devant juridictions contre assureur ("si l'assureur exagère) si oui elle suit avis de CRCI, si non elle ne le suit pas. Question: appréciation des chances par rapport à quelle juridiction? (note: car selon tribunal administratif - civil, les dommages ne sont pas estimés pareil, ni les invalidités, pas les mêmes nomenclatures. Réponse: hé bien, devant la juridiction de qui relève le dossier (administrative ou civile)

(plus tard, le gars du SHAM dira qu'ils refusent 30% des avis CRCI, et SHAM dit que 15% de pénalité ils ne l'ont eu que deux fois)

Délai de 6 mois CRCI, dont expertise et et re- contre expertise (contradictoire). Délai moyen 7,4 mois au lieu de 6 mois, mais grosses disparités/ régions. Chiffres fin 2008.

Oniam peut être actionné directement par le juge (pas forcément CRCI). Mais en général ils ne sont mis en cause que tardivement donc ne participent pas au contradictoire, ils voudraient participer aux expertises.

Les limites - problèmes

- Infections nosocomiales en cabinet de ville: pas pris en charge (or, ça existe bien, libéraux, cabinets de radiologie...)
- Maladresse fautive : ne doit pas peser sur la solidarité nationale, mais les CRCI ont encore du mal à l'admettre, les juridictions ok.
- Le défaut d'information, aléa - perte de chance? Oui, car la personne aurait choisi un autre traitement, le caractère substittif de l'Oniam ok (note: là, je pense qu'il y a un truc qui m'a échappé)

Question. Les expetises CRCI sont contradictoires, mais les rapports de CRCI sont parfois très éloignés des rapports d'expertise. Faudrait re-contradictoire, contre expertise, mais comment faire ça en 6 mois.

Dominique Cartron, avocat, Rennes (spécialisé droit des victimes)

"Point de vue d'un praticien de terrain". 8 ans de recul depuis 2002, regard sur la pertinence des outils mis en place par la loi.

· Avant 2002, il fallait prouver faute (donc on en arrivait à faire des "présomptions de faute"). 2002, on met en place un système pour les dommage sans faute.
· Ca a retiré effectivement des tribunaux bcp de dossiers qui partent vers CRCI Commission regionales de conciliation et indemnisation. Certains avocats ne sont pas contents. D.Cartron considère que dans une société mature il y a d'abord rôle du législateur, puis les juges lèvent les incertitudes, puis les juges ont comme rôle de régler les séismes (ex. présomption de responsabilité en accident nosicomial, Perruche). Juge vs amiable.

Intérêt des trois acteurs

· la victime, qui veut indemnisation intégrale du préjudice (note de moi: parfois ce n'est pas ça que veulent les plaignants, ils veulent que ça se sache, que ça ne se reproduise pas, que ça s'améliore)
· les responsables, que leurs charges d'assurance soient supportables
· l'assureur, la lisibilité et la prévisibilité du risque

Les outils mis en place 1. Les structures : CRCI, juridictions, 2. Les acteurs: assureur du responable, ONIAM, assureur de la victime, 3. Les outils et les évolutions qu'il demande

1. Structure, CRCI

- Pas obligatoire (on peut saisir directement une juridiction)
- Pas de sanction à l'inexecution des avis de la CRCI
- o les avis de la CRCI sont inopposables à l'ONIAM, c'est absurde
- Victimes de leur succès. Delai de 6 mois entre réclamation et (?) non tenable
- Uniquement pour les cas les plus graves (seuils d'indemnisation, seuils de recours du genre 25% ITT). 2009, texte qui va être applicable et qui règle quelques choses
la définition des dommages comprend dommages psychiques
les actifs et inactifs sont traités pareils

Sur le fonctionnement des CRCI. Mauvais fonctionnement squi selon l'intervenant doivent être réglés

· les plaignants reçoivent les rapports d'expertise AVEC la convocation. Délai 3/4 semaines entre réception et date de convocation. Ne peuvent pas interpréter le rapport, ont difficilement le temps de trouver quelqu'un pour les aider. Demande que rapport d'expertise soit envoyé au plaignant en même temps qu'à la CRCI (vu les délais peut être longs entre réception CRCI/envoi de la convocation)
· les plaignants se retrouvent face à plusieurs personnes pas prévues, médecin conseil des compagnies d'assurance, avocats du médecin, ... impressionnant, se retrouve en position d'accusé, surtout que par définition il n'est souvent pas au meilleur de sa combativité. Demande obligation de communiquer par avance la liste des personnes présentes
· pas d'aide juridictionnelle pour les CRCI. Il faudrait.extention
· choix des experts. Constate mélange des réseaux entre médecins conseil des compagnies d'assurance, experts.
· Clarifier place de l'ONIAM dans les CRCI
· Il faudrait que les avis des CRCI s'imposent aux assureurs et à l'ONIAM
· Il faudrait un seule ordre (sauf peut être pour l'APHP). (note: je comprends qu'il faut arrêter que privé = tribunaux civils, et public = tribunaux administratifs

Projet de loi sur différentes choses dont expertise: déclaration obligatoire de leurs liens avec les compagnies d'assurance,

. Structure, juridiction : administratives ou judiciaires

(note: administrative c'est pour les établissement publics, judiciaire = civil et aussi pénal je pense)

· le législateur a manqué de courage en conservant plusieurs juridictions (alors qui en accident de la route, si on se fait renverser par véhicule de la poste ou par particulier, c'est le même tribunal qui a compétence)
· différence selon qu'on est public ou privé, ex erreur de diagnostic prénatal: administratif dédommage seulement les parents, et judiciaire dédommage totalité parents et enfant. Même accident, pas la même indemnisation. (là il parle du recours au tiers payeur, cela a un impact fort sur ce que reçoit la victime) et manque visibilité pour les assureurs

2. Acteurs

Les assureurs des professionnels: disparité entre compétences (juridiques, médicales) des assureurs vs celles de la victime. Faudrait rééquilibrer

ONIAM: pourquoi ils délibèrent dans les CRCI, alors que ce sont eux qui indemnisent les non fautifs? Confusion des genres. (note: intervention plus tard de juriste oniam, oui oniam cherche à sortir mais il faut aussi que les assureurs sortent. CRCI = 6 professionnels de santé, 6 usagers, 2 assurances, 2 ONIAM)

Assureur de la victime. Dans la loi, il n'existe pas. "C'est un agent double": il défend son assuré mais en même temps il n'est pas neutre, applique les méthodologies "assureur" (note: pas compris)

3. Outils

· Le barême des taux d'incapacité. Il est "entre les mains des assureurs"... et devenu (à la virgule près) le barême du Concours médical (note: je pense qu'il a parlé de plusieurs barêmes, j'en ai loupé un bout. Notamment barême de perte de gain futur)
· La nomenclature : existe; mais la juridiction administrative les a regroupé à sa sauce. Manuqe de lisibilité, méandres...

4. Evolution des outils

Projet de loi en cours, 2010.

· C'était d'abord sur les accidents de circulation, mais il y a un chapitre de dispositions générales sur les dommages corporels.
· nstitue un barême unique,
· une nomenclature des dommages.
· réactive la base de donnée Agira
· pose la question de l'indépendance des médecins experts, affichage public des relations experts-compagnies d'assurance (note. Là, une personne pas loin de moi ronchonnait que c'est déjà le cas).

Marc Dupont, APHP. Comment, pouquoi l'APHP s'auto assure

Adjoint au directeur des affaires juridiques et des droits des patients de l’AP-HP

- APHP est son propre assureur. Historique: 1976 assureur double ses primes, 1977 auto-assurance, 2002 obligation, lance des appels d'offre (infrctueux), et décembre 2002 par décret autorisés à s'auto assurer
- Au départ, intérêt financier. Ex d'un CHU assurance 0,5% du budget. APHP ils sont en dessous en auto assurance. Il suffit de provisionner
- Finalement, cela permet un traitement des plaintes plus fluide, tourné vers la conciliation. Rapports contentieux/ conciliation s'est inversé
- Pour APHP et les hôpitaux, la question d'assurance plus large que celle de la responsabilité médicale. Véhicules, personnel, matériel, recherche... Pour certains domaines ils ont des assurances extérieures (sur pression du ministère). Ex assurance des missions des personnels à l'étranger.
- Auto assurance est à contre courant, quand l'hôpital a tendance à "outsourcer" tout ce qui n'est pas son coeur de métier.
- Avant, les assurance pour les hôpitaux public n'étaient pas soumises aux procédures de marché public (c'étaient donc des contrats simples à durée illimitée), maintenant (2002) elles le sont (il parle de l'influence du droit communautaire, doroit de la concurrence, mais là je n'ai pas compris)

Modif. May 26, 2010, at 11:13 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)