CNNPhysiologie2008

Suite: CNN Physiologie 2009

Réunions du groupe « modalités de prise en charge des grossesses physiologiques »

Réunion du 30 septembre 2008, compte-rendu du Ciane (Madeleine Akrich)

Compte-rendu de la réunion sur le groupe « modalités de prise en charge des grossesses physiologiques », le30 septembre 2008

25 personnes dont 3 usagères, 5 ou 6 personnes du ministère, 1 anesthésiste (Dan Benhamou), 3 obstétriciens (Puech, Harvey (Diaconesses) et Luton(CNGOF)), 3 sages-femmes (Frédérique Teurnier, Sophie Guillaume, Chantal Birman), 2 pédiatres (Lejeune et Pilliot), 1 pédopsychiatre (Molénat), 4 représentants des hôpitaux (publics, associatif et privé ?), une médecin inspection DAR ?, une économiste de la HAS (Fabienne Midy)

Le responsable du ministère a présenté le sujet : réfléchir sur la dimension humanité/ proximité et déboucher sur des propositions qui pourraient s’articuler correctement avec d’autres aspects. « on n’oppose plus sécurité et relation indivuelle, mais on recherche le point d’équilibre ». Du point de vue de la méthode, il s’agit d’être oncstructif et de faire des propositions qui seront soumises à la CNN, en ayant en ligne de mire les recommandations de bonne pratique de la HAS. Bref… projet que personnellement j’ai trouvé formulé en termes plutôt vagues.

Ensuite a débuté un long tour de table où chacun a été invité à exposer son point de vue sur la question.

Puech a commencé en disant qu’il y avait eu une modification de leurs pratiques depuis 2004 (je suppose qu’il faisait allusion à la transition entre deux plans périnatalité), qu’il s’agissait de tenir compte davantage du côté humain, des émotions. Des propositoins ont été faites : entretien prénatal précoce, amélioration de la prise en charge des réseaux de soin périnatal. Mais nécessité de poursuivre.. « Les professionnels sont en train de reconnaître qu’il y a une demande des usagers, les usagers doivent se rendre compte que nous avons des nécessités de sécurité. Mais nous n’avançons pas au même rythme. Il y a une attente des usagers que nous ne satisfaisons pas : ils ont le souhait de labelliser les maternités « pour une naissance respectée ». C’est une écoute et respect que nous leur devons. (…) Le CIANEest quelquefois revendicatif, mais il y a une partie des professionnels qui ont fait une une partie du chemin. On ne va pas se fixer des points forcément très ambitieux, mais l’objectif est de favoriser une prise de conscience plus générale. On va se cadrer sur le physiologique et l’hôpital public. »

Quelques éléments sur les interventions les plus marquantes :

Teurnier a dit que ça fait longtemps que le CNSF demande une prise en compte d’élargissement de l’offre. (maisons de naissance, sages-femmes libérales sur plateau technique) et donc qu’elle était contente qu’on en discute.

Fabienne Midy de la HAS : elle est au service de l’évaluation économique et de la santé publique. J’ai eu l’impression qu’elle ne connaissait pas ce qu’avait fait la HAS sur ces questions. Elle est venue car ils ont apparemment en projet de faire l’évaluation y compris économique des différentes modalités de prises en charge possibles (suite il me semble à une demande formulée par Gilles, non ?). Ils ont l’intention de faire des comparaisons internationales, de voir comment ça se passe à l’étranger. Elle voulait faire par ailleurs uneétude d’opinion à large échelle pour connaître a priori (hors d’un contexte de grossesse) la volonté des couples par rapport à l’offre susceptible d’être proposée. Ce qui lui posait quelques problèmes de méthodologie… allait-on prendre des primipares, des multipares, etc.

Cette proposition m’a fait réagir assez fortement, car cela me semble une hérésie de faire ce genre de choses : demander des préférences à des gens non concernés par rapport à des options qui n’existent pas ! De quoi faire encore la démonstration qu’à 99,9% les femmes souhaitent accoucher à l’hôpital… D’autres personnes ont réagi comme moi, ce qui est rassurant. Mais elle nous a assuré que les enquêtes de préférence, c’était un truc sérieux et blindé. Bref, ceux qui sont à la HAS, attention !

Pilliot est intervenu en disant qu’il milite depuis x années comme pédiatre sur l’accueil à la naissance. Que sa maternité a le label « ami des bébés », et qu’ils ont donc une pratique de l’accéditation. Il a aussi dit qu’il pensait que 95% de femmes satisfaites d’après l’enquête, ça n’était pas possible, qu’il y avait quelque chose de biaisé…

Puech a réagi par rapport aux noms des labels ; il trouve que ce sont de mauvais termes « ami des bébés » et « naissance respectée », car cela donne l’impression que les autres ne sont pas bons, ne sont pas amis, ne respectent pas… Quand c’était mon tour, je lui ai dit que personnellement, je ne voyais pas comment faire plus « soft », euphémiser davantage… C’est absurde comme remarque : un label a pour objectif de mettre en avant certaines qualités, donc par construction il désigne un manque potentiel ! D’ailleurs, ça a été la conclusion d’un autre intervenant plus tard, du style : « alors surtout, pas de label ! c’est pas gentil pour ceux qui n’en ont pas ! » Je caricature à peine.

Un directeur d’hôpital a ensuite mis l’accent sur l’aspect économique, en disant que l’application des normes a un coût qui passe du simple au double, et qu’il n’y pas d’homogénéité des maternités dite de « taille moyenne ».

Chantal Birman a dit qu’elle entamé sa 40ème année aux Lilas et que, bien qu’étant là pour représenter les sages-femmes libérales, elle voulait souligner le fait que l’énorme majorité des accouchements étaient faits par les sages-femmes et que compte-tenu de l’Aaugmentation du nombre des naissances à effectif constant, le personnel a été bien heureux d’avoir la médicalisation. Le sentiment que les professionnels sont coincés par les administratifs eux-mêmes coincés par l’économie. Il y a eu une petite discussion avec le représentant du ministère qui constatait que lenombre de sages-femmes augmentait, mais en fait, d’après Birman et d’autres, le nombre de sages-femmes à l’hôpital diminue, car elles choisissent le statut libéral.

Harvey des Diaconnesses (un hôpital privé participant au service public hospitalier, PSPH) a déclaré que, que s’il ouvrait son plateau technique, il aurait l’impression de déconsidérer l’équipe des sages-femmes. (Ce que d’autres ont contesté ensuite, en disant que les sages-femmes des hôpitaux pourraient bien être assez contentes d’être « débarrassées » d’un certain nombre d’accouchements)

Ce Harvey a entamé un festival poursuivi par un anesthésiste croquignolet, Dan Benhamou, et l’obtétricien du CNGOF.

Benhamou a fait remarqué que « certes, il y a des pédiatres amis des bébés, mais qu’il faut bien voir que les anesthésistes sont les amis des mamans. » Et oui, vous l’aviez oublié, je parie !!! C’est grâce à eux qu’on atteint 65% de péridurales en France, complètement à la demande des mamans. (je peine à rendre compte du ton et qui est important pour savourer sa déclaration)

La péridurale n’est pas un acte purement technique. La présence des anesthésistes est un gage de sécurité, car pour eux, la sécurité passe avant tout. Sinon, il trouve que l’amélioration de la relation patient/ médecin a de nombreux avantages, qu’une femme bien soignée sur le plan relationnel, ça produit demeilleurs résultats… et une meilleure satisfaction de professionnels, et qu’il faut faire un énorme effort pour que dans les études de médecine pour apprendre la relation médecin patient.

Ensuite, Luton du CNGOF a dit qu’on oppose trop sécurité et humanité. Les obstétriciens sont aussi amis des femmes et des bébés (ben oui, on allait pas les laisser en dehors quand même !). D’après lui, on n’a pas attendu aujourd’hui pour l’aspect relationnel… ce qui ne veut pas dire qu’il faut revenir en arrière sur l’aspect sécurité.

Molénat qui semblait beaucoup plus préoccupée par les professionnels et leurs souffrances que par les femmes, les parents, les enfants (était-ce une position stratégique ?) a alors mis en avant le fait que les neurosciences permettaientd’être beaucoup plus scientifiques en ce qui concerne les émotions, l’humanité, et qu’il fallait s’intéresser aux émotions négatives comme le stress qui était susceptible de mettre en danger la sécurité des pros.

L’anesthésiste a enchaîné en proposant que le groupe s’intéresse et identifie les « patient-centered outcomes » qui fleurissent apparemment dans la littérature médicale, élabore des indicateurs et pousse les établissements à lesutiliser.J’avoue que je n’ai pas vraiment compris ce que c’était, puisquepour lui ça n’avait aucun rapport avec le fait de demander aux gens ce qu’ils pensent. J’ai eu l’impression que c’était par exemple au lieu de s’intéresser au nombre d’épisiotomies, on va s’intéresser par exemple au pourcentage de femmes qui vontêtre amenées à consulter un médecin dans les 10jours après l’accouchement… Mais pas sûre sur ce coup.

Ensuite c’était à mon tour, en dehors des points déjà abordée, je crois que j’ai surtout insisté sur la nécessité de s’accorder sur des objectifs concrets qui soient susceptibles de déboucher sur autre chose qu’un catalogue de bonnes intentions.

Une dame du secteur associatif croyait manifestement être dans un groupe maison de naissance et n’a parlé que de ça, en disant que compte-tenu des dispositions prévues, les établissement voulaient plutôt améliorer l’existant que de se lier à un maison de naissance.

Une jeune femme de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Aide à la Personne, à but non lucratif, a beaucoup insisté sur l’information, disant que les gens pouvaient avoir accès au classement du point, les reco de la HAS, c’était déjà plus dur. Qu’on avait déjà pas mal d’évaluations et qu’on pourrait se poser la question de ce qu’on faisait de bien ou de mal par rapport aux attentes des usagers. Elle a fait référence à sa propre expérience de jeune mère et au fait qu’on subit sa prise en charge du début à la fin, par manque d’information, manque de choix (elle a parlé du surbookage de certaines maternités parisiennes…)

Le représentant de la fédération hospitalière de France a insisté sur le risque médico-légal des obstétriciens et des sages-femmes libérales.

Quelqu’un a dit qu’il faudrait donner de la place aux réseaux de périnatalogie, se baser sur ces réseaux pour faire avancer.les choses et que la sage-femme libérale doit faire partie de l’équipe, participer aux réunions de staff..

Le Pr Lejeune a fait remarquer que le réseau était très inégalement développé d’un endroit à l’autre. Il a dit qu’il a vécu la Révolution en néonat qui a impliqué une très grande attention aux parents. Mais qu’actuellement, on constatait une déterioration en raison des impératifs économiques. Il n’y a pas le temps par exemple de faire du soutien à l’allaitement, même pour des sages-femmes qui ses sont formées à ça. Il y a une difficulté de recruter sur des postes qui existent. APHP dit qu’il n’est pas question de respecter les normes du plan périnat.

La personne de l’ARH rhone alpes (70 maternités, 3 chu, 8 départements) a dit qu’ils se sont beaucoup appuyés sur la CRN, qu’ils n’ont jamais créé d’autre groupes.. Son message était plutôt un message de déception par rapport à la CRN qui est apparue comme plutôt un bastion réactionnaire s’opposant aux projets soutenus par l’ARH. A mentionné par exemple dans le SROS, un groupe de travail sur la définition des grossesses à bas risque : n’arien rendu !!! « on voulait développer des expérimentations comme les maisons de naissance, plusieurs projets de maisons de naissance. La CRN s’est opposé à l’ouverture des MdN, a seulement voulu entendre parler des espaces physio. Pour les centres périnatals : on voulait mettre les sages-femmes au centre, mais c’est très gynéco dépendant… Par ailleurs, beaucoup de gens qui ont participé au groupe DHOS sur les MdN et qui ne se sont pas retrouvé dans le texte… »

Je ne suis pas sûre d’avoir compris sa position, mais j’ai senti comme une forme de dénonciation du caractère assez conservateur de toutes ces instances. Chantal et Geneviève qui étaient à côté ont peut-être un avis mieux étayé.

Chantal a ensuite insisté sur le fait que le CIANE ne voulait pas remettre en cause la sécurité. Beaucoup d’appels reçus proviennent des femmes qui sont affolées parce que c’est un dédale d’inscriptions… Il y a une demande d’information tout azimut : la femme ne sait pas qu’elle peut être suivie par une sage-femme du début à la fin… nombre d’intervenants. Toute ceci n’est pas bon pour la sécurité affective des femmes. On constate par ailleurs que les informations qui sont délivées notamment lors des cours de préparation lors qu’ils existent encore consistent en une énumération de ce qui se passe dans la maternité.

A un moment donné, quelqu’un a dit un truc du style : « si les femmes veulent moins de médicalisation, grand bien leur fasse, mais il faut qu’elles sachent les risques supplémentaires qu’elles enocourent » ce à quoi Chantal Birman a répliqué qu’il fallait aussi faire l’analyse des risques supplémentaires entraînés par la médicalisation, de même qu’elle est rentrée dans le lard de ceux qui craignent que les sages-femmes des MdN n’amènent leurs « merdes » dans l’établissement, en leur demandant en gros comment ça s’appelle quand c’est le même problème qui se pose pour une femme entièrement suivie à l’intérieur de l’hôpital.

Le tour de table étant terminé, a commencé une discussion plutôt vaseuse sur ce qu’on allait faire :pas question de partir des labels – ils sont contre les labels, c’est infâmant pour ceux qui ne l’ont pas – il semblait qu’il y avait néanmoins un consensus autour des indicateurs à construire (Molénat parlait d’un indicateur de stress des parents, qui était le nombre de consultations en urgence pédiatrique sans réel motif médical identifiable in fine)

Dans ce registre ont été cités des « fils conducteurs » :

- Ne pas opposer sécurité, proximité, humanité

- Contraintes : on ne réfléchit pas dans un environnement vierge, économique etc. La démographie : difficulté de recrutements.

- Prise en charge qui impose des évolutions structurelles : cliniques ouvertes ? aux sages-femmes libérales et gynécos médicaux.

- Le choix des parents, des patients, l’information …., diversité cultuelle, culturelle …Puis finalement on est arrivé sur : se construire une culture commune, à partir d’exposés : pour commencer un exposé sur l’enquête de la DREES.... Faut-il faire une analyse organisationnelle systématique ? Chemins et prises en charge selon les niveaux de risque.

Expériences réelles et de terrain… Strasbourg , Pontoise, réseaux périnat…

Fabienne Midy a suggéré d’aller voir des expériences qui n’avaient pas marché pour comprendre les freins.

Bref, je trouve que ça s’est fini un peu en eau de boudin, car sur le fond ceux qui avaient initié le groupe n’avaient pas tellement d’idées sur ce qu’ils voulaient faire… On aurait pu prendre le sujet « indicateurs » à bras lecorps, mais ils ne savaient pas comment faire, donc on est retombé sur une liste d’exposés qui « permettront de se construire une culture commune »… avec l’inévitable Nisand en prime…

Réunion du 13 novembre 2008, compte-rendu du Ciane (Madeleine Akrich) version courte

Chantal et moi avons participé à la deuxième journée du groupe physio du ministère. 8 exposés en tout ! et toujours pas vraiment de directions claires. Ambiance plutôt détendue mais déjà beaucoup moins de monde qu'à la première séance: les obstétriciens ont presque disparu si on enlève les invités, les représentants type administration aussi... J'ai fait un compte-rendu extensif attaché...

Je pourrai être à la prochaine réunion jusqu'à 15h30, ce qui n'est pas beaucoup...

ce que l'on peut retenir très vite:

1 exposé sur l'enquête de satisfaction
2 exposés sur des démarches de changement: un

sur l'analyse systémique de Dan Benhamou l'anesthésiste, et un d'Anne Evrard sur des expériences lyonnaises

5 exposés sur des expériences particulières

d'intégration de la physiologie: poissy, pontoise, strasbourg, villeneuve saint georges, lons le saunier.

Anne a fait un tabac en disant qu'il fallait en quelque sorte être autant à l'écoute des professionnels que des usagers, sinon on allait à l'échec.

Des 5 exposés, on peut retenir trois types de démarche:

transformation complète de la maternité pour

refonder ses pratiques sur autre chose (Lons le Saunier, et Villeneuve Saint Georges). Cet autre chose ayant pour nom: physiologie, respect des relations parents/ enfants...

différenciation à l'intérieur d'un hôpital de

deux filières/espaces (Nisand, Poissy) l'une "normale" (il va sans dire que je reprends ici les catégories de pensée implicites de Nisand) et l'autre "physio". Sur Poissy, difficile de se prononcer complètement, car c'est un projet qui a été présenté et pas la réalisation. Sur Strasbourg: le dispositif permet de créer et de marginaliser en même temps (2,4% des accouchements à Strasbourg) un espace physio en restant sur un point de référence qui est le risque et la pathologie.

création d'une filière physiologique à part,

avec un suivi global (Pontoise): le modèle "maison de naissance".

Le fait de voir tous ces cas les uns à côté des autres me plonge dans une certaine perplexité:

finalement, le pôle physiologique parait un

truc dangereux tel qu'il est utilisé par Nisand en tout cas qui s'en sert pour marginaliser la demande de physiologie. Mais peut-on juger seulement sur le comportement pervers d'un obstétricien?

les maisons de naissance: quand vont-elles

exister et surtout leur donnera-t-on les moyens de répondre à la demande? L'obstétricien de Lons le Saunier disait qu'elles fermaient en Allemagne car les maternités ont repris un certain nombre de choses (est-ce que c'est vrai??). Il est vrai que si les maternités étaient organisées en maisons de naissance, pas besoin de maisons de naissance ;-).

les maternités "réformées": on a l'impression

qu'il y a des bonnes choses, mais qu'en même temps, des limites inhérentes à l'organisation et à l'allocation des moyens (quoique le commentaire de Maria disant que les sages-femmes françaises ne savent pas accompagner même quand elles ne sont pas surchargées est intéressant).

Bref, j'aurais tendance à penser que les deux dernières voies doivent être encouragées, et pas la première (ce n'est pas un scoop, je suis d'accord)

Madeleine

Réunion du 13 novembre 2008, compte-rendu du Ciane (Madeleine Akrich) version complète

EXPOSE SUR LA SATISFACTION DES USAGERES (MARC COLLET)

Les principales remarques et critiques ont porté sur la question de la satisfaction.

Marc Pilliot pointe sur la discordance possible entre satisfaction et qualité : des femmes arrivent avec des problèmes d'allaitement qui sont imputables en partie aux mauvais conseils reçus, elles peuvent néanmoins être satisfaites.

Dan Benhamou (anesthésiste) fait état d'une littérature monstrueuse, qui montre principalement que la satisfaction s'évalue essentiellement par comparaison par rapport aux attentes. Par ailleurs, la satisfaction toujours très élevée en médecine ; ce qui implique qu'analyser la satisfaction sur le positif c'est une erreur : il ne faut se concentrer sur les gens insatisfaits,et dans le cas présent, regarder les verbatim des personnes insatisfaites. On arrive à une analyse intéressante en faisant le tri. D'après lui, il ne faut jamais se satisfaire de résultats satisfaisants de satisfaction.

Marc Collet insiste sur le fait que le niveau de satisfaction est beaucoup plus élevé pour la maternité que pour les autres événements de santé... Ce qui n'étonne personne, surtout à quelques jours de la naissance.

Conclusions :

essayer de récupérer les Verbatim seuls au moins pour pouvoir les lire et en tirer quelques enseignements quant aux directions sur lesquelles rechercher des améliorations ; Marc Collet n'a pas caché que le temps qu'ils fassent l'enquête, on en avait pour des mois, voire des années d'enquête ; on a vraiment l'impression qu'ils sont là pour deux choses, valider la politique du ministère, et se faire plaisir sur les études qu'ils font ce que l'on peut comprendre bien sûr mais ce qui est sidérant, c'est à quel point ils n'en ont rien à faire de l'intérêt du public au sens large. De mon point de vue, il y a un dysfonctionnement dans ce service, qui n'est évidemment pas le fait de personnes, mais de sa situation institutionnelle. J'ai l'impression qu'ils veulent absolument garder les données en arguant de prétextes plus ou moins foireux (anonymat) et qu'à moins de passer par la voie hiérarchique, ce qui suppose d'aller très haut, on n'a aucun recours.
à nouveau, l'idée d'un questionnaire de satisfaction pour les maternités, avec obligation de le faire passer et d'en analyser les résultats, qui s'appuierait sur ce questionnaire plus ou moins.

EXPOSE « QUELLE DEMARCHE POUR LE RISQUE EN OBSTETRIQUE ? » DAN BENHAMOU

Exposé sur une méthode d'analyse des événements indésirables, avec une hypothèse de base : il peut y avoir des défaillances individuelles, mais dans la plupart des cas, il y a aussi, voire uniquement, des problèmes d'organisation. La méthode consiste à reconstituer les faits tels qu'ils se sont déroulés chronologiquement, à identifier les défauts de soin, puis les erreurs liées au « système » d'organisation et à proposer des mesures correctrices.

Ce qui m'a beaucoup surprise, c'était le fait que beaucoup de gens, ce genre de méthode paraisse quasi-révolutionnaire... à l'exception de Marc Pilliot qui a souligné que c'était la même chose pour le label IHAB, et de Fabienne Midy qui a dit que c'était la base de toute démarche « qualité ».

La discussion a porté essentiellement sur :

faut-il se concentrer sur les événements indésirables graves ou à l'inverse partir des « petits » événements rapportés par n'importe qui (de la femme de ménage à l'obstétricien, en passant par les femmes) ? De mon point de vue, c'est évidemment une question de « philosophie » de la naissance : si on est dans l'optique standard obsédée par le risque, on choisira la première version, si on recherche autre chose, comme le respect de la naissance, ce sera plutôt la deuxième, quoique pour Benhamou, il fallait se concentrer sur les femmes très insatisfaites.
Anne Evrard a insisté sur le fait que la satisfaction des femmes était indisociable de celles des professionnels, et donc développer une méthode qui permet aux pros de faire état de ce qui ne va pas et de chercher les solutions va dans le bon sens. Personnellement j'ai insisté sur le fait qu'il fallait absolument s'appuyer sur tout le monde et que ce n'étais sans doute pas évident dans un milieu aussi hiérarchisé que l'hôpital (certains disaient : mais on a des staffs où on fait ça. Sauf que dans les staffs, tout le monde ne participe pas et la nature des pbs débattus est probablement limitée)
il y avait aussi des questions/ remarques autour de : « mais il y a des facteurs qu'on ne maîtrise pas, ce n'est ni la faute des individus, ni celle des services en tant que tels, ce sont les conditions générales (manque de personnel, taille des maternités) » D'autres exposés ont montré dans la journée que même dans un contexte donné avec ses contraintes il y avait moyen de faire des choses.

EXPOSE « PROJET D'ORGANISATION D'UN PLATEAU TECHNIQUE OBSTETRICAL HOSPITALIER AU SEIN D'UN RESEAU DE PERINATALITE. » SOPHIE GUILLAUME

Présentation du projet de réorganisation de la maternité de Poissy qui s'est regroupée avec une autre et donc passe de 2000 à 4500 accouchements ; il y a un projet architectural en parallèle. Sophie Guillaume, une sage-femme, a élaboré un projet mais a quitté l'établissement. D'où une ambiguïté très forte : on avait l'impression que c'était un projet non réalisé... ce qui est en partie le cas en fait car ne fait que démarrer.

En gros le projet est la mise en oeuvre un peu « radicalisée » des recommandations HAS, c'est-à-dire avec une distinction forte entre une filière physio et une filière patho, avec possibilité de passage de la hysio à la patho mais pas l'inverse. Cette distinction étant inscrite dans le projet architectural (pas réalisé), puisqu'il y a séparation de l'espace naissance physiologique et es salles de naissance classiques.

Deux ou trois élements particuliers :

pour aller dans la physiologie, il faut du bas risque ET le souhait des patientes (on aurait pu imaginer le contraire à la hollandaise : pour aller dans le patho, il faut du haut risque OU le souhait de la mère)
le projet prévoit une articulation forte avec le secteur libéral : des sages-femmes font des consultations en ville et du post-partum avec sortie précoce.
le premier entretien prénatal est dit-elle un peu un peu dévié de son objet pour définir un parcours personnalisé. Bizarre qu'elle considère ça comme dévié : cela veut dire à mon avis qu'en fait la personnalisation est globalement du côté des professionnels.

Après échanges, il apparaît que :

les équipes entre les deux filières sont « fongibles » ; il n'est pas clair cependant de savoir si dans une même garde une sage-femme passe de l'un à l'autre ou si une garde se fait dans un espace particulier (semble plutôt la première hypothèse)
il y a des interprétations plus ous moins « généreuses » des conditions dans lesquelles une femme peut bénéficier de l'HAD ; certains disent : accompagnement à l'allaitement.

EXPOSE SUR DES EXPERIENCES D'AMELIORATION DE LA QUALITE AVEC OU SANS PARTICIPATION DES USAGERS, ANNE EVRARD (ASSOCIATION BIEN NAITRE)

Anne Evrard a fait un exposé qui a enchanté l'assistance, pros compris. Elle a commencé par poser quelques principes sur la qualité vue du côté des usagers : prendre en compte les attentes de la femme et du couple, une évidence qui n'en est pas une.

« Ceci se traduit par la nécessité de considérer que la femme est l'acteur central, capable de poser des choix, prendre des décisions, et trouver des ressources. Ceci est en accord avec la loi de 2004. mais force est de constater que la notion de consentement éclairé s'est réduite à la part « sombre » au consentement aux risques et qu'on a du mal à faire apparaître la partie lumineuse.

Il est important de considérer qu'il n'y a pas une vérité dans un camp, mais dans le partage...La qualité ce n'est pas celle qui est pensée par le professionnel sur ce que veut la patiente, mais doit être recherchée dans ce que dit la patiente. La femme n'est pas seulement objet mais sujet des soins Les parents étant divers, une prise en charge de qualité implique la prise en compte de la diversité des attentes. Les professionnels ont trop vite tendance à considérer que les patientes n'avaient pas envie de telle ou telle chose, alors qu'en fait l'organisation ne permettait pas de prendre en compte telle ou telle aspiration. »

Elle a contrasté trois expériences d'essai d'intégration de la physiologie, une dans une petite maternité de la périphérie lyonnaise, et deux dans des CHU. Seule l'expérience de la petite maternité a réellement intégré les usagers dans la réflexion. Dans cette maternité, il s'est agi d'un projet global dans lequel les professionnels ont pu s'exprimer sur ce qu'ils voulaient et s'approprier le projet : le projet débouche sur une réelle et importante transformation des pratiques et une satisfaction des professionnels comme des femmes. Dans le premier CHU, on se retrouve avec un pôle physiologique opaque : communication pas claire car pas de mobilisation de l'équipe. Dans le second CHU, retours très dysharmonieux : il semble que cela ne fonctionne pas.

Deuxième exemple évoqué : celui de l'entretien précoce dans le réseau Aurore. Les usagers ont été associés dès le départ.

« La , c'est que ça a été pris par les pros comme si l'entretien précoce allait de soi. Nous on leur a dit : ça va secouer réellement vos pratiques si on veut vraiment le faire. J'ai demandé dans une réunion au début : qu'est-ce qui se passe si ça remet en cause l'organisation ? On m'a répondu « Il faut savoir dire non à la patiente. ». Résultat de l'expérience : tous les professionnels ont été formés, mais seulement 5% de femmes ont eu l'entretien ( !!! si je ccomprends bien ce que dit Anne, c'est parce que l'entretien est venu se greffer comme une contrainte en plus sur une activité vécue déjà comme lourde et que la réflexion n'a pas permis une appropriation qui aurait dû passer par une discussion sur les pratiques et les contraintes qui pèsent sur ces pratiques) Nous, on était là pour amener la controverse dans la formation. Et c'était le moment où il y avait le plus d'agressivité : ce qui aurait pu être un moteur de changement si on prenait le temps d'aller au fond des choses, mais c'en est resté là. »

Les conclusions :

le partenariat usagers/ professionnels est fondamental pour faire avancer les choses, et permettre d'opérer ce déplacement qui met la femme en position centrale
Si on veut transformer les pratiques, il faut que les professionnels puissent rediscuter de leur identité : il faut autant les faire parler d'eux-mêmes que ce que l'on parle des usagers.

EXPOSE DE BERNARD MARIA SUR LES TRANSFORMATIONS DU FONCTIONNEMENT DE SA MATERNITE A VILLENEUVE SAINT GEORGES

Il a passé à toute allure des dizaines de transparents qu'il serait intéressant d'avoir pour tous les détails.

C'est une maternité de niveau 2B qui fait entre 220 et 2500 accouchements par an. Sa démarche a été provoquée par sa confrontation personnelle avec la réalité de la paternité, il y a 10 ans.

Constatations :

des transformations importantes dans d'autres pays en GB en particulier sous la pression de mouvements de consommateurs où l'accompagnement global est devenu un objectif de santé publique.
les soins efficcaces publiés sont encore trop rarement intégrés dans les pratiques périnatales professionnelles enseignées et effectuées. Il y a un mystère sur ce qui se passe entre publications et pratiques.

Ce qu'on peut retenir :

La transformation des pratiques a été formalisée comme projet de service : un des points importants pour entraîner une dynamique. Ce projet de service de 2002 s'appuyait sur la perspective de la construction d'un pavillon femme-enfant, et sur l'idée d'obtenir le label IHAB. Mais si les pratiques ont changé, la construction du pavillon ne fait que débuter (l'immobiliser n'est pas un facteur rédhibitoire).

Le choix fondamental : ne pas isoler un espace physiologique, mais offrir la physiologie à tout le monde. Il n'y avait aucune demande des sages-femmes pour une telle séparation.

La grande difficulté c'est de convaincre l'équipe. Apparemment, un processus progressif qui s'est aussi appuyé sur des actions de formation « en masse », à la fois sur l'allaitement, la non-séparation mère enfant, et sur les positions d'accouchement. Il a fallu aussi user de l'autorité et de la hiérarchie pour mettre au pas deux équipes de nuit qui ne voulaient rien changer.

Les objectifs 2005 tels que proposés en 2002 et résultats 2007 (reprise de deux transparents et ses commentaires)

supprimer les perfusions inutiles lors du travail spontané (perfusions en baisse)

laisser les femmes déambuler et choisir leurs positions (fait)

accompagner les femmes en travail le plus possible (moins clair : il observe que, même en situation de non-surcharge d'accouchements, les sages-femmes françaises ont énormément de mal à s'extraire du bureau, de l'ordi, du café pour aller accompagner une femme. Des sages-femmes qui ont eu l'occasion d'aller en GB et ont été frappées de la différence)

faire les péridurales à la demande des femmes (mais le taux n'a pas diminué, ce qui est à mettre en relation avec le point précédent et le manque d'effectifs)

n'utiliser la rupture des membranes et l'ocytocine qu'en cas de dystocie avérée (fait)

faire le moins d'épisiotomie possible : objectif moins de 30% (passé de 47,2% en 2002 à 22,9% en 2007

limiter le taux de césariennes : objectif, moins de 15% (pas du tout atteint : passé de 16,2% en 2002 à 21,3% en 2003 ; cependant mentionne que les césariennes en travail sont quasi-stables : dommage, pas eu le temps de discuter de ce point,)

Allaitement maternel à plus de 70% (passé de 65% en 2002 à 80,4% en 2007)

Taux de satisfaction des patientes supérieur à 95%

Parmi les autres points mentionnés :

4 SF libérales ont un contrat avec la maternité dont 3 pour y faire des accouchements en plateau technique (convention implique un dossier médical commun + biologie et consiltation d'anesthésie) Projets de naissance volontiers acceptés Depuis 2007, 2 doulas (dont une d'un « commerce très agréable » qui apparemment a su se faire apprécier de l'équipe) ont accompagné 4 femmes Depuis 20à8, une consultante en lactation

Dans les projets :

Unité de maternologie dans la nouvelle maternité en construction réseau périnatal de proximité dans lequel on mettrait aussi les usagers... L'obtention du label IHAB toujours en cours : vue comme une manière de récompenser l'équipe de son travail.

J'ai insisté sur le fait que

même avec des moyens contraints, on peut transformer les pratiques et aller vers plus de physiologie
le fait d'ouvrir les plateaux techniques ou d'accepter les doulas ne provoque pas de cataclysme.
ils accueilllent aussi les accouchements à domicile qui poseraient problème et faits par les sages-femmes avec lesquelles ils ont une convention : là non plus pas de cataclysme (ce qui montre la faisabilité des MdN)

EXPOSE SUR LA MAISON DE LA NAISSANCE DU CHU D'HAUTEPIERRE (I. NISAND)

Projet qui est en cours depuis le 1er mai 2004, qui repose sur la participation des médecins, et des sages-femmes et dont un des objectifs est d'améliorer l'image de marque du CHU

Pour lui, il s'agit d'améliorer le choix sans diminuer la sécurité, car l'acouchement à domicile est une régression et il ne veut pas qu'une femme soit conduite à accoucher à domicile parce que les médecins n'ont pas su écouter les femmes et proposer une offre adéquate (l'argument repris : il est impossible de prédire trois ou quatre complications de l'accouchement, donc venez dans un endroit avec sage-femme compétente et avec tous les moyens à proximité, car le fait d'accoucher à domicile multiplie par 1,84 le taux de mortalité). Il s'agit aussi « d'accroitre la conversation des disciplines et d'améliorer la place des sages-femmes »

Parmi les « outils » : combitrack (pas eu le temps de comprendre), des méthodes d'analgésie différente (eau chaude, toutes les sages-femes ont été formées à l'acupuncture). Il a montré une photo de la salle avec une baignoire sabot c'est lui qui a imposé le sabot « pour qu'il n'y ait pas d'accouchement dans l'eau, même quand il n'est pas là la nuit pour surveiller » !!!

Il ya un staff tous les matins pour déterminer quels sont les accouchements qui satisfont aux conditions de la maison de la naissance. S'il n'y a pas pas de travail, les sages-femmes sont dans les services « normaux ». Parmi les conditions, il faut que la femme ait suivi les cours spécifiques de préparation à l'accouchement.

Les projets de naissance permettent de voir ce que demandent les couples et qui n'est pas extraordinaire : présence du compagnon et d'une personne accompagnante ; pas de séparation d'avec l'enfant, peau à peau immédiat et prolongé, mise au sein précoce, section du cordon tardive par le père, peu d'intervenants, musique, lumière, objets personnels. (leur proposent de la musque du Pakistan ou auter pour montrer leur ouverture...)

En terme de résultats : ils sont passés à 2,4% des naissances ( !!!) et d'après lui, le marché ne dépasse pas 5%. A eu un Impact sur les salles médicalisées : même sous péridurale, les accouchements sont beaucoup plus soft. Les sages-femmes demandent d'accrocher une corde au plafond.

Il pense que toutes les maternités devraient avoir un endroit comme ça et se propose de signer des chartes avec des sages-femmes libérales pour qu'elles viennent faire leurs « accouchements à domicile » dans cet endroit.

Plutôt que de prendre Nisand frontalement, j'ai d'abord dit qu'on notait entre Maria et lui une convergence vers la physiologie, dont on pouvait se féliciter, mais qu'en même temps il y avait des différences d'approche non négligeables : Maria prend comme point de référence la physiologie et essaie de faire en sorte que la prise en charge type pathologie devienne l'exception, alors que lui prend la pathologie comme point de référence et construit la physiologie comme exception à ce cadre. J'ai aussi relevé qu'ils divergeaient quant à leur appréciation de la dangerosité des accouchements à domicile. Je lui ai demandé s'il ne fallait pas craindre une certaine fragilité de ce qu'il avait mis en place (à 2% on peut vite repartir en arrière), alors que les transformations de Maria semblaient plus solidement ancrées dans la maternité. Il s'est saisi du point sur l'accouchement à domicile pour rebalancer ses histoires et n'a évidemment pas répondu à l'autre question.

EXPOSE SUR LA MAISON DE NAISSANCE DE PONTOISE (PAR ANNE X SURVEILLANTE CHEF DE LA MATERNITE, ET ISABELLE Y, UNE DES SAGES-FEMMES DE LA MAISON DE NAISSANCE)

Anne X a commencé par dire qu'elle se sentait en totale harmonie avec Maria et Nisand, MAIS que les maisons de naissance, ça n'a rien à voir avec ce qu'ils font, c'est une offre de soins innovante proposée à la population (espoir encore en suspens suite à la publication du cahier des charges maison de naissance en 2008), à différencier des espaces physiologiques, et ça oblige les sages-femmes à réapprendre leur métier. Ce n'est pas en contradiction, c'est juste radicalement différent.

Isabelle Y a exposé le projet : Le projet est né de la volonté de créer une filière spécifique pour le suivi des grossesses physiologiques. Elles ont souhaité un lieu et se sont inspirées des expériences de maison de naissance à l'étranger. Ils ont un espace en haut du bâtiment avec une porte d'entrée pour bien marquer la diférence par rapport à l'hôpital. Les locaux font 200m2 : salon, chambre pour accueillir la famille, 4 chambres de naissance, salle de préparation.

2 postes de sage-femme qui permet d'assurer la présence d'une sage-femme toute la semaine, toute l'année. Elles font la consultation, la préparation, pour le moment l'accouchement se fait au 1 (les salles de naissance de la maternité) par les mêmes sages-femmes. Elles pourraient le faire en haut, compte-tenu du fait qu'il y a un ascenceur direct, mais par solidarité avec les autres projets de maison, elles attendent le décret.

Elles reçoivent des femmes de toutes origines, africaines, maghrébines, asiatiques et refusent énormément de demandes. C'est un suivi globalisé, les sages-femmes sont avec leur portable en permanence, les femmes viennent accoucher avec elles. Insiste sur le fait que c'est une relation complètement différente.

Il y a une association de parents Pamana : informer, promouvoir, forum en mars 2008. après-midi à thème. Cet accompagnement global pourrait être assuré par des généralistes aussi. Elles ont commencé en 2006

1er entretien : elles voient les mamans très tôt, 15 semaines pour s'assurer que c'est dans leurs compétences de sages-femmes. Elles se réfèrent au document de la HAS sur les situations à risque. Choix éclairé suite à cet entretien. Elles appliquent tout ce qui est recommandations de HAS, et utilisent le même dossier que la maternité. Les sages-femmes ont 20 ans d'expérience, et elles sont issues de l'équipe

100 suivis sur la dernière année ; si on inclut le suivi post partum, qu'elles ne font pas pour le moment et qui, je crois, est assuré par des sages-femmes libérales, cela fera 30 à 40 suivis par sage-femme.

Malgré les précautions oratoires de la surveillante chef, quelques prises de bec avec Nisand.

Celui-ci est contre le fait que des sages-femmes se spécialisent sur la physiologie dans les MdN, car- dit-il- quelqu'un qui n'est pas régulièrement confronté à un HELP syndrome ne saura pas le détecter quand il survient. (toujours les vieux arguments...)

Par ailleurs, face à l'inquiétude de la surveillante chef qui fait état d'un changement de direction de l'hôpital, et qui a peur que le projet soit arrêté faute de financements : une sage-femme en MdN passe plus d'heures au chevet de la parturiente qu'une sage-femme hospitalière, Nisand prétend que ce n'est pas vrai. L'autre lui rétorque que ce n'est pas ce que disent les sages-femmes de sa maternité....

EXPOSE SUR LA MATERNITE DE LONS LE SAUNIER, LA PREMIERE AMIE DES BEBES EN FRANCE (F. SCHWETTERLER)

La fatigue aidant : beaucoup moins de notes.

En gros très semblable à ce qu'on sait déjà sur le sujet, à savoir le label comme outil de transformation d'une maternité. Ce qui est spécifique à Lons le Saunier :un ancrage dans le territoire qui se traduit dans la déco de la maternité.

Ce qui est important c'est d'avoir une « politique » : savroi ce que l'on veut faire, et l'affirmer, former et informer.

J'ai eu une petite discussion un peu vive, parce qu'il est en fait contre les maisons de naissance, au nom d'une vision plus ambitieuse de son point de vue des transformations nécessaires des maternités. Les maisons de naissance pourraient être des freins à l'évolution des maternités et ce qu'il voudrait c'est que le gouvernement impose aux maternités de se rendre conforme au label : ce qui d'après lui s'est plus ou moins fait en Belgique. J'ai insisté sur le fait que 1) il y avait des demandes différentes des parents, 2) que quand on voit les réactions de rejet des obstétriciens qui d'ailleurs à cette heure tardive de la réunion avaient tous disparus les maisons de naissance sont peut-être des outils pour faire évoluer les choses.

CONCLUSION

une discussion un peu oiseuse sur que faire après...

13 novembre 2008, compte-rendu officiel (ministère)

Insert : CNNPhysiologie2008CRMinistere QueFaitLeCIANE

<a title="View CR13 nov 2008 on Scribd" href="http://www.scribd.com/doc/12348984/CR13-nov-2008" style="margin: 12px auto 6px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 14px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block; text-decoration: underline;">CR13 nov 2008</a> <object codebase="http://download.macromedia.com/pub/shockwave/cabs/flash/swflash.cab#version=9,0,0,0" id="doc_757533420642211" name="doc_757533420642211" classid="clsid:d27cdb6e-ae6d-11cf-96b8-444553540000" align="middle" height="500" width="100%"> <param name="movie" value="http://d.scribd.com/ScribdViewer.swf?document_id=12348984&access_key=key-159s1lmm0yblvpsveh9g&page=1&version=1&viewMode=list"> <param name="quality" value="high"> <param name="play" value="true"> <param name="loop" value="true"> <param name="scale" value="showall"> <param name="wmode" value="opaque"> <param name="devicefont" value="false"> <param name="bgcolor" value="#ffffff"> <param name="menu" value="true"> <param name="allowFullScreen" value="true"> <param name="allowScriptAccess" value="always"> <param name="salign" value=""> <param name="mode" value="list"> <embed src="http://d.scribd.com/ScribdViewer.swf?document_id=12348984&access_key=key-159s1lmm0yblvpsveh9g&page=1&version=1&viewMode=list" quality="high" pluginspage="http://www.macromedia.com/go/getflashplayer" play="true" loop="true" scale="showall" wmode="opaque" devicefont="false" bgcolor="#ffffff" name="doc_757533420642211_object" menu="true" allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" salign="" type="application/x-shockwave-flash" align="middle" mode="list" height="500" width="100%"></embed> </object> <div style="margin: 6px auto 3px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 12px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block;"> <a href="http://www.scribd.com/upload" style="text-decoration: underline;">Publish at Scribd</a> or <a href="http://www.scribd.com/browse" style="text-decoration: underline;">explore</a> others: <a href="http://www.scribd.com/browse/Academic-Work/Reports?style=text-decoration:+underline;">Reports</a> <a href="http://www.scribd.com/browse/Academic-Work/?style=text-decoration:+underline;">Academic Work</a> <a href="http://www.scribd.com/tag/Uncategorizable-Uncategorizable" style="text-decoration: underline;">Uncategorizable-Unca</a> <a href="http://www.scribd.com/tag/Medical-Womens-Health" style="text-decoration: underline;">Medical-Womens-Healt</a> </div>

13 novembre 2008, présentations des intervenants

Insert : CNNPhysiologie2008Presentations QueFaitLeCIANE

Naître à Villeneuve Pour une nouvelle maternité

Bernard MARIA Service de Gynécologie-Obstétrique CHI de Villeneuve Saint-Georges <a title="View Villeneuve 2008 on Scribd" href="http://www.scribd.com/doc/12348981/Villeneuve-2008" style="margin: 12px auto 6px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 14px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block; text-decoration: underline;">Villeneuve 2008</a> <object codebase="http://download.macromedia.com/pub/shockwave/cabs/flash/swflash.cab#version=9,0,0,0" id="doc_169280593442017" name="doc_169280593442017" classid="clsid:d27cdb6e-ae6d-11cf-96b8-444553540000" align="middle" height="500" width="100%"> <param name="movie" value="http://d.scribd.com/ScribdViewer.swf?document_id=12348981&access_key=key-o7m9zhfs69izk3l6t9e&page=1&version=1&viewMode=slideshow"> <param name="quality" value="high"> <param name="play" value="true"> <param name="loop" value="true"> <param name="scale" value="showall"> <param name="wmode" value="opaque"> <param name="devicefont" value="false"> <param name="bgcolor" value="#ffffff"> <param name="menu" value="true"> <param name="allowFullScreen" value="true"> <param name="allowScriptAccess" value="always"> <param name="salign" value=""> <param name="mode" value="slideshow"> <embed src="http://d.scribd.com/ScribdViewer.swf?document_id=12348981&access_key=key-o7m9zhfs69izk3l6t9e&page=1&version=1&viewMode=slideshow" quality="high" pluginspage="http://www.macromedia.com/go/getflashplayer" play="true" loop="true" scale="showall" wmode="opaque" devicefont="false" bgcolor="#ffffff" name="doc_169280593442017_object" menu="true" allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" salign="" type="application/x-shockwave-flash" align="middle" mode="slideshow" height="500" width="100%"></embed> </object> <div style="margin: 6px auto 3px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 12px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block;"> <a href="http://www.scribd.com/upload" style="text-decoration: underline;">Publish at Scribd</a> or <a href="http://www.scribd.com/browse" style="text-decoration: underline;">explore</a> others: <a href="http://www.scribd.com/browse/Presentations-Slideshows/?style=text-decoration:+underline;">Presentations & Slid</a> </div> Voir aussi cette présentation de B.Maria lors de la SMAR 2005 http://www.scribd.com/doc/12348982/Villeuve-2005?secret_password=1qpgpdovllseglncbui9

Presentation de la creation d'une filiere specifique de soins pour la prise en charge des grossesses physiologiques Au chrd de pontoise

<a title="View Pontoise 2008 on Scribd" href="http://www.scribd.com/doc/12348987/Pontoise-2008" style="margin: 12px auto 6px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 14px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block; text-decoration: underline;">Pontoise 2008</a> <object codebase="http://download.macromedia.com/pub/shockwave/cabs/flash/swflash.cab#version=9,0,0,0" id="doc_890517820504547" name="doc_890517820504547" classid="clsid:d27cdb6e-ae6d-11cf-96b8-444553540000" align="middle" height="500" width="100%"> <param name="movie" value="http://d.scribd.com/ScribdViewer.swf?document_id=12348987&access_key=key-1tuqnk8nkl6oomkvs2w0&page=1&version=1&viewMode=slideshow"> <param name="quality" value="high"> <param name="play" value="true"> <param name="loop" value="true"> <param name="scale" value="showall"> <param name="wmode" value="opaque"> <param name="devicefont" value="false"> <param name="bgcolor" value="#ffffff"> <param name="menu" value="true"> <param name="allowFullScreen" value="true"> <param name="allowScriptAccess" value="always"> <param name="salign" value=""> <param name="mode" value="slideshow"> <embed src="http://d.scribd.com/ScribdViewer.swf?document_id=12348987&access_key=key-1tuqnk8nkl6oomkvs2w0&page=1&version=1&viewMode=slideshow" quality="high" pluginspage="http://www.macromedia.com/go/getflashplayer" play="true" loop="true" scale="showall" wmode="opaque" devicefont="false" bgcolor="#ffffff" name="doc_890517820504547_object" menu="true" allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" salign="" type="application/x-shockwave-flash" align="middle" mode="slideshow" height="500" width="100%"></embed> </object> <div style="margin: 6px auto 3px auto; font-family: Helvetica,Arial,Sans-serif; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; font-size: 12px; line-height: normal; font-size-adjust: none; font-stretch: normal; -x-system-font: none; display: block;"> <a href="http://www.scribd.com/upload" style="text-decoration: underline;">Publish at Scribd</a> or <a href="http://www.scribd.com/browse" style="text-decoration: underline;">explore</a> others: <a href="http://www.scribd.com/browse/Presentations-Slideshows/Health-Medicine?style=text-decoration:+underline;">Health & Medicine</a> <a href="http://www.scribd.com/tag/of" style="text-decoration: underline;">of</a> </div>

Modif. January 14, 2011, at 04:51 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)