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Compte-rendus internes des réunions de la CNN

5 janvier 2012

Compte rendu interne (MC Eustache, 6 janvier, liste Ciane)

Le président et les différents intervenants ont bien recadré les termes utilisés : - sortie précoce = définition de l'HAS sortie entre J0 et J2 - le PRADO ne concerne pas les sorties précoces ( et ça la représentante de la CNAM l'a confirmé) - le travail du groupe au ministère ne concerne pas non plus les sorties précoces

Cependant, des maternités organisent ce que elles appellent des sorties "anticipées" ou "suivies" c'est à dire des sorties qui peuvent avoir lieu un à deux jours avant la sortie habituelle moyenne (mais pas forcément), sorties faites dans un cadre particulier (sur proposition des soignants et sur acceptation ou demande des mères) avec grille d'évaluation médicale, psychologique, sociale du couple mère-enfants et accompagnement par une sage femme libérale au domicile de la mère.

Il semblerait (mais là je n'ai pas les éléments pour le prouver, le président semble avoir des infos) que la CNAM aurait une idée derrière la tête car en parallèle du PRADO, il y aurait des calculs de faits sur l'économie qui serait potentiellement réalisable en réduisant le séjour à la maternité. Or, actuellement il s'agit d'un forfait qui couvre 2 à 10 jours d'hospitalisation (à vérifier).

Pour ce qui est du message médiatique, la représentante nous assure que cela n'est pas parti de la CNAM, cependant, ils ne sont pas mécontents du retentissement de l'affaire. (A mon avis en communication si on est pas d'accord avec un message qui passe on fait un communiqué dans la foulée pour corriger le tir, or ça n'a pas été fait.)

Dans cette histoire mon sentiment est qu'il y a du double langage à fond, des personnes de bonnes fois qui ne sont pas au courant de ce qui se passe à d'autres niveaux, (au sein de la CNAM comme au sein des différentes organisations professionnelles et syndicales). On peut imagnier que le but est "diviser pour mieux règner" pendant que les uns et les autres se crèpent le chignon, les autres avancent tranquillement. D'où ma conclusion que les représentants d'usagers devraient travailler plus en collaboration avec les professionnels de santé pour le bien être des uns comme des autres et ce au niveau local.

Ceci dit, je vous dis ça à l'heure où nous n'allons pas continuer les réunions Leche League à l'hôpital compte tenu de l'absence d'accueil positif du staff maternité.

Marie-Christine Eustache-Nauleau

Précision sur le compte rendu

Je confirme la CNAM couvre jusqu’à 10 jours, ce que peu de femmes savent…elles sont en droit si besoin (fatigue, ne se sentent pas prête, trop de boulot à la maison, trop seule…)de demander à rester plus longtemps que les 4/5 jours ‘’règlementaires’’ avec la prise charge de la Sécu ! (Chantal)

22mars 2011

CR Interne

J'ai assisté mardi après-midi à la séance d'ouverture (après parution du décret) de la commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant.

Wanted:

- des volontaires pour participer à un groupe de travail sur le suivi à domicile des sortiies "précoces" de maternité: 28 juin après-midi (impossible pour moi) - si intérêt, volontaires pour un groupe de travail sur les parcours de soin des enfants avec troubles de l'apprentissage (loin de la périnat.): je pense que j'irai, mais d'autres (Chantal??) peuvent se joindre; je suis en train par ailleurs de chercher des représentants d'usagers d'associations concernées: 7 juin

Note d'ambiance:

il y a énormément de monde, ce qui fait que les discussions sont presque inexistantes; cela vire un peu à la grand messe. Assez ennuyeux de fait.

Discours d'introduction:

s'agissant de la première séance, on a eu droit à nouveau à deux discours introductifs (j'ai l'impression qu'on ne fait plus que cela, car il y avait eu un peu des discours de clôture à la fin de la précédente CNN, puis d'ouverture pour la nouvelle CNN qu'ils ont aussitôt dissoute pour la remplacer par la CNNSE).

A retenir:

1) discours de sophie delaporte, directrice générale adjointe de la DGS:

  • un effort sur la production de connaissances: les premiers résultats de l'enquête périnat devraient être connus à l'été ou au début de l'automne; lancement de la grande enquête ELFE (voir ici ); lancement d'une deuxième enquête epipage sur le devenir des enfants prématurés
  • une thématique phare: la précarité

2) discours d'un remplaçant de Annick Podeur, directrice de l'offre de soins qui a mis en avant les objectifs suivants:

  • Renforcer l’adéquation entre établissement et personnes : maintenir suffisamment des mater de niveau 1 et 2 afin d’éviter l’engorgement des niveaux 3.
  • Améliorer l’accès au DPN et DPI
  • Maintenir l’accès à l’IVG
  • Améliorer prise en charge psycho.
  • Améliorer l'efficience

3) discours de Francis Puech, le président de la CNNSE qui propose les sujets suivants, plus ou moins suite à l'évaluation du plan périnat précédent:

  • prise en charge du handicap maternel
  • évaluation de la régulation des transferts
  • expérimentation de la CNAM sur les dispositifs de sortie précoce
  • place de la périnatalité dans les ARS.

Il conclut sur le fait que compte tenu du changement de périmètre de la CNNSE/ CNN, il va falloir revoir les modes de fonctionnement: des groupes de travail vont être créés sous la responsabilité de membres de la CNNSE et non du ministère. Par exemple - en dehors des thèmes déjà évoqués - il envisage un groupe de travail sur l'entretien prénatal précoce qui n'est pas utilisé comme prévu au départ, apparemment couplé à la première consultation. (on a parlé brièvement de ça avec Nicolas Brun de l'UNAF, le seul autre représentant des usagers: le ministère a voulu réduire les commissions, résultat: comme ce n'est pas gérable, on va multiplier les groupes de travail...)

4) Discours de Bertrand Chevallier, pédiatre, vice-président, qui n'est pas content que le titre de la commission ne comprenne pas aussi les adolescents... et qui considère que le thème de la vulnérabilité va réunir l'ensemble de la commission. En ce qui concerne la pédiatrie, il propose de faire des groupes de travail sur les parcours de soin.

News

  • les CR officiels seront désormais en ligne!!! et ils vont même essayer de mettre les anciens CR (vu que tout le monde les mettait, ils ont dû se dire que c'était crétin de ne pas le faire eux-mêmes. Sera accessible sur le site du ministère (les dossiers de la santé de A à Z) par la lettre C, mais pour le moment, il n'y a rien...
  • le document sur les grossesses physio est en ligne depuis lundi... http://www.sante.gouv.fr/suivi-et-accompagnement-des-grossesses-physiologiques-par-les-maternites.html
  • le groupe "précarité" avance bien et le rapport doit être fini pour juin

Les sorties précoces et le suivi à domicile

Apparemment, la CNAM expérimente un dispositif dit PRADO dans 11 départements. Il s'agit de faire sortir les femmes plus tôt. Différents graphiques sont présentés qui montrent que la France est un pays dans lequel la durée moyenne de séjour (DMS) après accouchement appelé par Puech "physiologique" (ce qui veut dire sans césarienne ni complications!) est longue: 4,3 jours en moyenne contre 1,5 au royaume uni, 2 au canada, 3,2 en moyenne dans les pays de l'OCDE... Il y a un tollé des médecins contre le fait que le dispositif de la CNAM fasse faire aux sages-femmes libérales uniquement le suivi à domicile sans tenir compte des généralistes et des autres dispositifs qui peuvent exister localement (PMI, sf de mater par ex) En fait la HAS a prévu une recommandation sur les sorties précoces; donc ils se sont posés la question de savoir quoi faire car la reco HAS sortira probablement dans un an. Décidé de maintenir le groupe CNN sur le sujet. Il faudra quand même poser la question une bonne fois sur la coordination entre toutes ces initiatives qui n'arrêtent pas de se marcher sur les pieds.

Orientations données par le ministère aux ARS concernant la périnat.

Mme Matet (qui s'occupe de la périnat au ministère) a envoyé des sortes de recommandations pour l'élaboration des plans ou SROS ou je ne sais quoi au niveau régional, mais un certain nombre de personnes ont dit que c'était trop tard, que les trucs étaient bouclés déjà... Ses orientations (les principales parce que ça n'en finissait plus)

  • réduire mortalité et morbidité (OK... soupir)
  • réduire les césariennes
  • promouvoir l'entretien prénatal précoce
  • inciter au développement de projets relatifs au suivi et à l'accompagnement de la grossesse et de l'accouchement physiologiques en maternité
  • développer la promotion de l'allaitement maternel
  • structurer et coordonner la prise en charge des femmes et des enfants à la sortie de la maternité
  • élaborer une réflexion pour améliorer l'accès, le suivi, l'accompagnement des femmes en situation de vulnérabilité, car équation précarité+ périnatalité = urgence médicale (ce qui me met en rogne comme façon de voir les choses)
  • développer le dépistage de la surdité permanente néonatale (!! Grrr!!) j'ai essayé de créer discrètement une alliance avec ma voisine Rose-Marie ... qui remplace Françoise Molénat... Elle considère que le dépistage de la dépression du post partum serait bcp plus importante... C'est un sujet dont on va reparler, donc se tenir prêt.
  • améliorer le dépistage et la prise en charge précoce des troubles sensoriels
  • désigner un référent du domaine périnat. et petite enfance
  • constituer un groupe de travail permanent sur périnatalité et petite enfance (apparemment les CRN sont vouées à disparaître et peut-être à renaître de leurs cendres sous le même modèle que le modèle national)
  • etc. etc.

Ou comment ne pas faire une politique mais un catalogue de supposées bonnes intentions...

Le forum de la naissance

Par manque de temps, Puech a dit qu'on allait reporter ce point QUI (a-t-il dit) AVAIT ETE AJOUTE A LA DEMANDE DE JOURDAIN (le type du forum de la naissance) D'ailleurs, il figurait dans un ordre du jour modifié envoyé le 10 mars... Aurélie, Jourdain n'avait aucune raison de te demander seulement dans la nuit du 21 ou du 22 si tu voulais bien participer à la présentation. Ces types me paraissent être des manipulateurs... Je ne sais pas quel est leur agenda, mais c'est un peu agaçant d'avoir l'impression d'être instrumentalisés.

Bioéthique

comme dit précédemment, Puech et Chevallier vont faire une lettre contre l'amendement Leonetti au nom de l'équité dans l'accès aux soins

18 janvier 2011

Ordre du jour officiel

10 juin 2010

Compte rendu de la réunion du 10 juin 2010

Représentants du CIANE: M. Akrich, S. Queffelec

C'était une réunion à thème: entièrement sur la question de la prise en charge des femmes en situation de précarité, avec 6 exposés, le premier de la DREES qui commentait un bout de l'enquête périnatalité de 2003, et les autres sur différents dispositifs existants.

L'exposé de la DREES reprenait un document que vous trouverez ici: http://www.sante-sports.gouv.fr/disparites-sociales-et-surveillance-de-grossesse.html Il montre en gros des choses qui ne sont pas excessivement surprenantes, à savoir que les femmes immigrées et/ou qui n'ont pas fait d'études et/ou en situation difficile ont moins de visites, moins d'examen etc. que celles qui ne présentent pas ces caractéristiques. Stéphane a posé la question de savoir ce qu'il en était des conséquences sur la santé de la mère et de l'enfant; réponse: on ne sait pas précisément, mais apparemment ça n'a pas tellement d'incidence!!! Du coup, j'ai enfoncé le clou en disant que peut-être la manière dont on définit la population concernée n'est pas adéquate, et que question du suivi de grossesse n'était peut-être pas l'endroit où il fallait investir le plus d'énergie pour les femmes en difficulté, mais plutôt l'après-naissance. A noter que mon voisin, Roze, le pédiatre de Nantes, contestait ce que disait la dame de la DREES sur l'absence d'incidences, et me disait: il faut demander à Béatrice Blondel, elle, elle sait et elle a montré que ça a des gros effets.

Les autres exposés n'étaient pas passionnants de mon point de vue: de toute façon tout baigne; les expériences sont présentées comme des modèles... On sent une très grande satisfaction des professionnels par rapport à ce travail; je ne veux pas avoir l'air sarcastique, car ils font sûrement des trucs utiles, mais, bon, il y a quelque chose qui me déplaît: une façon paternaliste de considérer les personnes; ils disent qu'on les informe, qu'on leur demande leur avis, mais on a tellement l'impression que les autres n'ont rien à dire ou que s'ils s'opposent, ça ne peut pas être pertinent... A un moment donné, quelqu'un a commencé à dire: "ces femmes sont très intelligentes..", j'ai dressé l'oreille, mais c'était pour nous expliquer comment les femmes qui ont des pbs psychiatriques se débrouillent pour échapper au contrôle en changeant de secteur psychiatrique... Et comment, ça serait bien qu'on mette en place un dispositif intersecteur qui permette de les pister! donc: "elles sont très intelligentes, mais on les aura quand même!" Bref, je suis sûre que les professionnels cherchent sincèrement à aider, mais dans un certain nombre de cas, j'ai l'impression que ça enferme les gens dans un rôle de mineur assisté.

Je suis intervenue aussi à la fin, parce que la thématique de la "précarité" m'énerve passablement. Il y a une sorte d'amalgame qui est fait, du genre les pauvres ± les précaires ± ceux pour lesquels il faut mettre en place une politique de prise en charge. Et tout le monde de pousser des soupirs mi-horrifiés, mi-ravis (comme on peut être utile!) quand des chiffres du genre 19% de pauvres en France, 1 million à Paris etc. sont cités. Or, on peut pauvre et/ou précaire en n'étant pas totalement "démuni" face à la grossesse, au système de santé etc. D'ailleurs dans un des exemples qu'ils citaient, à Angers, il y a un système dit PASS pour les "personnes en précarité", et ça représente de l'ordre de 6 ou 7% des femmes et à l'intérieur de ce groupe, il y a 1% des femmes qui ont vraiment de très gros pbs notamment psychiatriques. Donc, je trouve injustifié et anormal de faire l'amalgame entre pauvres et gens qu'on doit assister; d'autant d'ailleurs que plusieurs personnes ont dit au passage que parfois les difficultés n'avaient pas grand chose à voir avec une situation économique; il y en a même un qui a commencé en citant le cas des femmes battues (dont on sait qu'elles appartiennent à tous les milieux) comme une situation qui a infiniment plus de conséquences sur la santé de la mère et de l'enfant que des tas de pathologies qu'on dépiste systématiquement par des examens coûteux. (bien sûr qu'il y a plus de "pauvres" et d'immigrés dans les gens qui auraient besoin d'aide et qui sont hors système, mais tous les pauvres et tous les immigrés ne sont pas dans ce cas-là)

J'ai proposé qu'on revienne à une expression plus neutre parce que contextuelle celles de "femmes en difficulté". Mais il est bien évident que le terme de "précarité" a une valeur politique aujourd'hui qui fait qu'il sera peut-être bien quand même adopté. NI vu, ni connu, mais ajoutant de la confusion, et produisant des tas d'effets "politiques", du style créer l'idée qu'il y a une catégorie de gens, les pauvres, désadaptés à tout point de vue, économique, social, médical etc.

Ils vont donc créer un groupe de travail sur la question avec des gens de la CNN et des gens d'autres organisations aussi. Françoise Bas a proposé que l'UNAF y participe, ce que je trouve parfait. Ni Stéphane ni moi ne nous sommes précipités... Si quelqu'un du CIANE a envie d'y aller, c'est tout à fait possible. Pour moi, il y a un vrai combat politique à mener qui, de mon point de vue, est assez proche de ce que défend le CIANE en général, à savoir la reconnaissance des personnes comme des acteurs à part entière, d'égale dignité aux soignants. Qui a envie d'y aller??

A part ça, je suis allée voir Machu (la personne en charge au ministère) pour la tanner sur le consensus "naissance physiologique". Elle savait que j'allais venir lui casser les pieds, mais elle n'en a pas moins fourni une explication assez nulle du style "j'ai la tête sous l'eau, je suis débordée" et moi donc! Mais ça montre en tout cas l'importance qu'elle ou que le ministère y accordent!!! J'envoie un mot de protestation à Puech vous croyez?

Compte rendu officiel réunion 10 juin 2010

http://wiki.naissance.asso.fr/uploads/Intranet/10_juin_CR_CNN_2010__2__doc.doc

Compte rendu de la réunion du 2 mars 2010

Séance d’ouverture de la nouvelle CNN, donc trois discours d’introduction un peu pompeux/ants, celui de Mme Delaporte, directrice adjointe de la santé, celui de M. Pinton, adjoint à la sous-direction de l'organisation du système de soins, et ensuite Puech.

Il paraît que seules les commissions pertinentes ont été reconduites, ce qui est tout à l’honneur de la CNN Beaucoup de monde (c’est la première réunion), 4 représentants d’usagers : Chantal, Stéphane Queffélec, le petit nouveau amené par Chantal et Anne, Françoise Bas et moi.

Dans les points à retenir :

  • ils considèrent prioritaire la question des femmes enceintes en situation précaire (cité par les 3) ainsi que la prévention des addictions sur la femme enceinte, la question du handicap et les troubles de l’attachement mère-enfant : « le champ social n’est pas assez pris en compte » dit Puech.
  • la diminution du nombre de maternités va se poursuivre, et il y aura proportionnellement moins de maternités de niveau 1 et 2A (d’après Puech 83 maternités concernées par la fermeture). Le rapport de la cour des comptes a mis en évidence d’énormes disparités entre les maternités du point de vue des moyens et du coût ( de 1 à 3 voire 4 ou 5 sur pas mal d’indicateurs).
  • il faut poursuivre les efforts de coordination, notamment avec le secteur libéral et avec les réseaux de proximité
  • la mise en place de l’entretien du 4ème mois est considérée comme cruciale par Pinton – à mon avis, plutôt dans une idée de repérage et de prévention des problèmes cités plus haut – , ainsi que la question du projet de naissance (Puech). Sur cette question de l’entretien du 4ème mois d’ailleurs, la collègue de Molénat qui la remplaçait a dit que c’était très important pour le repérage des problèmes et la prévention des troubles.
  • Intensifier les relations avec les usagers (Puech)
  • Sur les CRN : ça sera laissé à la discrétion de chaque ARS d’en reformer une ou pas. Donc avis à ceux qui sont sur le terrain : vous avez intérêt à vous manifester et faire du lobbying si vous voulez que ça continue. Quelqu’un de la région de Béziers a demandé si ce n’était pas possible que ça soit rendu obligatoire car dans sa région, la CRN a été un facteur de changement important. (réponse est non, on peut faire des recommandations)

Comme c’est une nouvelle commission, de nouveaux entrants parmi lesquels j’ai retenu Mac Pilliot, un généraliste M. Nogarède, et Gérard Bréart, épidémiologiste à l’INSERM.

Il y a eu un temps de questions ; j’ai demandé :

  • pourquoi le texte sur les grossesses physio n’était toujours pas sorti ? Ils attendaient les textes des personnes qui ont fait des présentations au groupe de travail pour les annexer au doc. Apparemment ça devrait sortir rapidement.
  • Quid des MdN, bruits d’abandon ? « le cabinet est attentif à cette question et devrait se repositionner prochainement. »
  • Quid des verbatim de l’enquête de satisfaction de la DREES (requête soutenue par Françoise Bas) ? « on va les recontacter… » J’ai dit qu’on était prêt à en assurer le traitement, et j’ai été soutenue par Puech.
  • Comme Pinton avait mentionné le fait que la CNN avait bonne presse auprès des media, j’en ai profité pour redemander la publicité des travaux de la CNN et notamment qu’il y ait des échanges d’info entre les CRN et la CNN (dans les deux sens), point qui a d’ailleurs été repris par une autre. La réponse était encore plus soviet suprême que ce qu’on a eu avant : « seuls les compte-rendu validés par le cabinet ont le droit de circuler » !!!

D’autres questions ou remarques :

Marie-Josée Keller (présidente du conseil de l’ordre des SF) a fait remarquer que les Suisses avaient décidé de rembourser INTEGRALEMENT les frais liés à un accouchement en maison de naissance (alors qu’avant, il restait une participation aux frais de fonctionnement de l’ordre 300 ou 400FS) pour encourager les femmes à aller en MdN parce que même comme ça, c’est moins cher que l’hôpital.

Rozé (pédiatre chef à Nantes) a dit qu’il faudrait avoir une discussion du niveau de risque accepté par les parents parce que dans sa région, 4 maters sans pédiatre en continu et il semble que le risque de décès du bébé passe de 1/2000 à 1/1000…

Diverses personnes sont intervenues sur la question de l’assurance en responsabilité professionnelle… (pour les praticiens sur secteur libéral) et Stéphane Queffelec a fait remarqué qu’aborder cette question sous le seul angle de la réponse légale était limité, et qu’il faudrait faire une analyse sur les raisons qui déclenchent le recours en justice afin de pouvoir prévenir. Je trouve que c’est une très bonne idée, et qu’on devrait soutenir la formation d’un groupe de travail sur ces questions : c’est aussi une manière de faire avancer un changement de comportement des pros à l’égard des parents.

Ensuite, nous avons eu deux exposés, l’un de Gérard Lévy sur les résultats de l’enquête sur la mortalité maternelle et l’autre de Françoise Bicheron sur la rémunération des sages-femmes libérales.

  • Exposé de Gérard Lévy :**

Les détails de l’enquête sont ici : www.invs.sante.fr/beh/2010/02_03/beh_02_03_2010.pdf

A retenir :

  • pas d’évolution très importante, une tendance à la baisse de la mortalité, d’autant que l’âge de la première grossesse augmentant, le risque est plus élevé.
  • Risque moins élevé pour les femmes entre 20 et 30 ans : ensuite augmente avec l’âge.
  • Variation entre les régions ne sont pas significatives
  • Les femmes africaines sub-sahariennes ont un taux de mortalité plus élevé (le double il me semble) : mis sur le compte de problèmes de communication
  • La principale cause de décès est de très loin l’hémorragie et la France est le seul pays dans ce cas ; ensuite c’est l’hypertension et l’embolie amniotique (voir http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/embolie-amniotique-1645.html pour définition).
  • Une étude de Catherine Deneux et al. met en évidence un risque accru de mortalité en association avec la césarienne : http://www.hal.inserm.fr/inserm-00115675/en/ (mais cette enquête est apparemment indépendante de l’étude présentée – plus ancienne et sur d’autres données – et ne figure donc pas dans le BEH indiqué plus haut). Pour Gérard Lévy, le problème c’est qu’on n’a pas de plainte pour indication de césarienne, alors qu’on a des plaintes pour non-césarienne. Il met le choix de la césarienne sur le compte du fait qu’au lieu que la rencontre entre pros et parents soit la rencontre entre « une conscience et une confiance » comme dans le bon vieux temps, c’est la rencontre entre une « conscience et une défiance ». Mais il n’a pas poussé plus loin l’investigation pour savoir pourquoi on en était là !
  • Si on corrige la mortalité (je ne sais pas comment ni pourquoi) on aboutit à la conclusion que la France se trouve au milieu des pays européens et non tout en bas comme on veut le faire croire.

Donc c’est à cette occasion que j’ai posé la question de l’étude demandée par le CIANE sur les facteurs expliquant la prévalence de l’hémorragie en France et que Bréart m’a dit que c’était en cours de traitement…

  • Exposé de Bicheron**

Toujours la même lamentation au sujet de la rémunération des sages-femmes libérales. Ça fait au moins trois fois qu’elle fait un exposé sur ce sujet, montrant à quel point les sages-femmes sont traitées de manière discriminatoire.

La représentante de la CNAM qui était là pour une fois se refuse à commenter en disant « c’est la négociation conventionnelle », en gros c’est privé.

J’ai été la voir à la fin en lui disant :

1) que je trouverais normal que la CNAM fasse un exposé pour expliquer sa position par rapport à ce que dit Bicheron, sinon elle accrédite son discours.

2) Que nous voulions rencontrer quelqu’un à la CNAM pour parler de la question du remboursement des MdN en Allemagne. Elle m’a dit qu’elle m’enverrait le nom de quelqu’un, encore rien reçu, mais je vais relancer même si je ne me fais pas beaucoup d’illusion compte tenu du document de défense de la CNAM dans l’affaire Geisler.

Compte rendu de la réunion du 21 octobre 2009

Représentant le CIANE: Madeleine Akrich

La réunion commence par l'annonce faite du renouvellement de la CNN par la publication d'un décret qui en élargit les missions : ces missions sont « de santé publique, d'appréhension et de proposition publique ». Les missions de la CNN sont de veiller à la réalisation des objectifs fixés pour la périnatalité et d'apporter l'expertise pour concevoir et évaluer les politiques publiques.

Pour Puech, il y a encore beaucoup de choses à faire, notamment sur la sécurité émotionnelle et l'investissement dans l'accompagnement médico-psycho-social ; la mutation n'est pas encore terminée pour lui là dessus. L'entretien prénatal précoce n'est pas encore assez mis en place. Parmi les sujets évoqués par Martine Krackzwiak, la chef, il faut aussi travailler sur la précarité, sur les réseaux, sur le handicap maternel.

Françoise Bicheron est tout de suite intervenue sur l'entretien, en soulignant le dérapage qui s'est produit : on parle d'entretien psycho-social « obligatoire », alors qu'au départ il s'agit d'un entretien médico-psycho-social, à la demande des femmes, et en aucun cas obligatoire.

1) LES COMMUNAUTES HOSPITALIERES DE TERRITOIRE.

Les CHT sont un outil proposé par la loi HPQT pour établir des relations de coopération entre divers établissements. Un autre outil de coopération existe, le GCS (groupement de coopération sanitaire), qui permet de faire travailler ensemble hôpital public, clinique privée et médecine de ville, alors que la CHT ne concerne que les relations entre établissements publics.

La loi est marquée par une volonté d'organisation territoriale ; les ARS sont censées permettent un double décloisonnement institutionnel entre ville et hôpital d'un côté et entre médical et social de l'autre. Les CHT ont pour but de permettre de développer des stratées de groupe entre établissements publics et de permettre au secteur public de s'adapter.

Ce peut être un moyen pour arriver à optimiser l'allocation des ressources, en jouant sur la complémentarité entre les différents établissements : cela permet d'avoir une plus grande performance. Les CHT reposent sur une convention passée entre établissements pour mettre en oeuvre une stratégie commune, gérer en commun certaines fonctions et activités. Au départ, l'intégration entre établissements devait être plus poussée mais finalement, on est arrivé à l'idée de convention qui préserve l'autonomie des établissements : la CHT n'a pas de personnalité morale, n'existe pas sur le plan du droit. La convention permet de déléguer les compétences à un établissement pour mettre en place la stratégie et les fonctions à mutualiser. Elle fixe entre autres choses la gouvernance de la CHT. La CHT peut porter par exemple sur la stratégie médicale, les investissement lourds, la gestion des personnels, la mutualisation de compétences... Elle doit assurer la continuité du parcours des patients. C'est outil qui peut avoir du succès : des hôpitaux qui n'ont plus les moyens de faire ce qu'ils faisaient, concluent des accords pour continuer à faire des choses.

J.-C. Rozé est intervenu pour souligner qu'autant il était possible de mutualiser les activités de jour, à la limite près des temps de déplacement, autant les astreintes étaient problématiques à mutualiser. Réponse : justement, grâce au CHT, les hôpitaux vont décider de se répartir les spécialités car il n'est pas possible de faire tout partout

En clair, ce que je comprends : la CHT est un instrument pour faire de la restructuration par le bas : au lieu que le ministère décide de manière autoritaire la fermeture de certains établissements ou leur transformation en maisonde retraite, on délègue au niveau régional ce travail de restructuration. Habile!

Sur l'autre outil, les groupements de coopération sanitaire (GCS) : l'intérêt de permettre de dissocier la question du statut des établissements (privé/public) et la question de la mission de service public. En vertu d'un accord de GCS, des établissements privés peuvent assurer des missions de service public. L'objectif est que ces missions soient assurées au mieux.

2) ETUDE DES FEMMES ENCEINTES PRESENTANT UNE GROSSESSE PATHOLOGIQUE (2005-2008)

L'objectif était d'apporter de la connaissance sur les modalités de la prise en charge des femme enceintes présentant une grossesse pathologique jusqu'à leur accouchement, et notamment d'analyser l'adéquation du niveau de l'établissement hospitalier de séjour avec la pathologie de la femme. Cette enquête a été faite sur les données du PMSI, c'est-à-dire les données de facturation de l'assurance maladie.

L'exposé a consisté principalement à nous montrer sur un nombre considérable de pathologies, comment avait évolué la répartition des prises en charge par les différents niveaux d'hôpitaux. L'étude ne pouvait pas être vraiment concluante parce qu'il manque des données, notamment sur le terme.

Dans les résultats à retenir :

  • 75,6% des accouchements en 2005 et 78% en 2008 ont eu lieu sans que la femme ait été hospitalisée (quelle que soit la cause : jambe cassée ou pré-éclampsie), soit 24,2% et 22% de grossesses hospitalisées à un moment ou un autre.
  • les séjours pour IMG au dessus de 22 semaines sont passés de 768 (2005) à 1512 (2008).

Remarque de Loïc Marpeau : sur le fait qu'on fait une confusion entre le niveau de la maternité (exclusivement pédiatrique) et la défintion des conditions de prise en charge des pathologies de la mère. On ne tient pas compte de la qualité des plateaux techniques pour la femmes : par exemple Trousseau, Robert Debré, Necker n'ont pas de plateau technique adulte ; pour certains problèmes, il vaut bien mieux pour la femme accoucher à Lariboisière ou dans un hôpital de niveau 1 ou 2 où il y aura par exemple un service de cardiologie adulte, etc.

Lemery souligne qu'il aurait été intéressant de comparer avec Audipog, qui permet d'avoir l'âge gestationnel. Les personnes qui ont fait l'étude prétendent ne pas avoir accès à ces données, ce à quoi quelqu'un qui est lié à Audipog rétorque qu'il suffit de le demander...

Pour ceux qui s'y connaissent en stats : les tests de significativité des résultats n'ont pas été faits.

3) REGIONALISATION DES SOINS EN PERINATALITE ET AMELIORATION DU PRONOSTIC NEONATAL DES GRANDS PREMATURES EN LANGUEDOC-ROUSSILLON par Pr Jean-Charles Picaud, pédiatre néonat, maintenant à Lyon

Récit enthousiaste, un brin sur le mode « Zorro est arrivééé-éé-éé ! » de l'action qu'il a mené pour améliorer les performances de la région Languedoc-Roussillon en matière de pronostic néonatal.

La région : 28000 naissances par an ; préma : 6,9%, 60% en secteur privés Une enquête sur le devenir des enfants prématurés montrait que le Languedonc Roussillon était mal placé. L'interprétation qu'on entendait alors : « c'est le contexte, la précarité. Mais, en fait, une analyse plus fine montrait des différences de pratiques par rapport à d'autres régions: moins de césariennes pour les prématurés et moins de corticothérapie prénatale.

La Commission Régionale de la Naissance a lancé des actions de formation et d'information. Il y a eu réorganisation des établissements : fermeture d'un niveau 1 avec Centre Périnatal de Proximité et ouverture de deux établissements de niveau IIA. Création d'un centre régional d'orientation périnatale en mars 2004 qui s'est occupé de l'orientation des mères et des enfants, de la formation sur site des professionnels de périnatalité, de l'évaluation des transferts, de visioconférences régionales pour le diagnostic anténatal et les pathologies de la grossesse. Il y a aussi une réunion régionale dédiée à la périnat. tous les ans.

Des référentiels régionaux ont été établis : 60 référentiels au total qui ont été rassemblés sous forme de livre et cdrom et qui sont disponibles sur le site du réseau. Un gros effort sur la politique de communication (www.Perinat-France.org): chaque fois qu'ils travaillaient sur un thème, ils le déclinaient sous forme d'infos pour les parents. Une information sourcée et vérifiée, « c'est différent de doctissimo » dit-il.

Quelques exemples intéressants qui donnent l'impression qu'ils ont essayé de prendre en compte le point de vue des parents. Par exemple ils se sont intéressés aux connaissances que les professionnels avaient sur les pronostics des enfants, et se sont rendus compte qu'ils avaient tout faux, notamment les sages-femmes, donc pas terrible pour informer les parents. Il y avait aussi un indicateur qui prenait en compte (ne me souvient plus lequel) les préoccupations des parents. Ceci étant, bien qu'il dise qu'ils valorisent l'évaluation, ils ne se sont pas du tout préoccupés de recueillir l'avis des parents sur leur expérience, et quand j'ai posé la question, j'ai eu l'impression qu'il ne comprenait même pas ce que je voulais dire.

Un peu pessimiste sur l'évolution à Long Terme, car il dit que les professionnels sont dans la « production de soins », compte tenu de la T2A et que l'investissement professionnel est en baisse.

4) ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE EN POITOU CHARENTES

Exposé d'une sage-femme sur la mise en place de l'entretien prénatal précoce.

Sa définition de l'objectif de l'EPP : mettre du lien entre l'objectivité de la médecine organique et la subjectivié faisant appel à de l'émotionnel ; c'est un outil pour tous, propose une « enveloppe humaine », une écoute attentive.

Il s'agit d'être dans la « parole partagée », d'ouvrir le dialogue, d'instaurer la confiance et de créer un lien, d'être le temps d'une information mutuelle entre les futurs parents et les professionnels. Si besoin, c'est l'occasion d'activer le réseau.

Ce que l'entretien ne doit pas être : une parole partagée avec soi-même, un temps de réflexion personnelle ; une parole partagée entre les différents professionnels.

Blah, blah... Intégrer la dimension affective et émotionnelle...Blah, blah Passer de l'action à l'écoute sensible... Blah Blah

Personnellement, ça me fait l'effet d'une messe, avec des paroles incantatoires, dénuées de contenu. Après les incantations, on a eu droit pendant l'essentiel de l'exposé à un discours de type « management » - elle fait son diplôme pour être cadre ... - sur comment organiser tout ça, les réunions avec les sages-femmes, etc.

Résultat des courses :

  • pas entendu une fois l'expression « projet de naissance » par exemple
  • pas eu un élément sur ce qui s'y dit et fait dans cet entretien
  • pas eu un élément sur ce que ça change.
  • on est en plein dans le « psycho-social », avec toute la dimension « prévention », bref « parole partagée » que dalle à mon humble avis, de l'extraction de parole plutôt...

J'ai fait part de mes réactions, et souligné le fait que ce serait bien de traiter ce sujet sérieusement dans une séance spéciale où les gens diraient ce qu'il font pour de vrai ! Puech était d'accord.. A suivre...

(Note : il y a quand même une tendance, chez certaines sages-femmes qui veulent se mettre en valeur, à emprunter le discours du management mais en enlevant tout le contenu (qu'est-ce qu'on fait, pourquoi on le fait etc.), et je trouve ça désastreux)

5) GRIPPE H1N1

(Là, je n'en pouvais plus) On reste dans le plan précédent. Cette grippe est beaucoup plus grave que les grippes saisonnières, car elle occasionne des atteintes pulmonaires plus importantes...

En fait, le seul truc vraiment marrant, c'est personne ne sait réellement ce qu'il y a comme grippe A : il y a très peu de possibilité de faire le test, les prix sont très variables, de 80€ à 400€, qui ne sont pas remboursés...

Compte rendu de la réunion du 21 juin 2009

Représentant le CIANE: Madeleine Akrich, Chantal Schouwey

Madeleine Akrich

D'abord, une déception: on n'a pas eu le temps de parler de l'affaire Eudes. Nous avons eu la visite du directeur général de la santé sur le thème de la grippe A + 3 exposés interminables qui ont duré jusqu'à 13h45 au lieu de 13h. Puech a proposé qu'on en parle mais on a refusé parce qu'on ne voulait pas que ça passe de fait à la trappe: tout le monde était en train de partir. J'ai dit qu'on pourrait le faire la prochaine fois en demandant à quelqu'un de la CNAM de venir; Puech a dit que la CNAM ne répondait à aucune inviation, qu'il n'y avait pas moyen de les avoir... Il faut peut-être insister.

Commentaire de Chantal Schouwey: ''En fait après discussion avec Madeleine lorsqu'on a vu le temps filer, il me semblait plus opportun de traiter d'abord ISET car on est vraiment dans une phase délicate. Loin de moi l'idée de mettre au second plan le cas de Eudes et nous espérions le faire passer quand même mais pas dans les conditions dans lesquelles nous le proposait Puech. D'ailleurs même dans les questions diverses, Loïc Marpeau qui avait aussi demandé que soit vu le problème délicat des assurances professionnels des obstétriciens ainsi que celui de leur droit au secteur deux...a été "débouté"? il n'a pas pu placer un mot !!!''

Le DGS ayant été en retard, on a quand même eu le temps de présenter le DPN de la T21.

Réactions:

  • Lansac (qui a l'air beaucoup plus calme maintenant qu'avant... la fin de son mandat?) a dit que ce n'était pas seulement les usagers qui étaient intéressés, mais aussi les pros, qu'à sa connaissance le test ISET n'était pas validé (merci on le sait...), et que l'autre technologie paraissait très lourde.
  • Rozé de Nantes (je crois... Chantal?) a dit que peut-être le dossier de PatPat était mal présenté, que lui-même avait eu un projet refusé, que c'était seulement un projet sur 5 qui était financé, que les raisons pour lesquelles un projet était refusé n'étaient communiquées que tardivement, des mois après (c'est un scandale malheureusement répandu dans la recherche, encore heureux quand on vous donne les résultats d'une évaluation, bonjour, la transparence!);
  • quelqu'un a dit (peut-être lui?) que peut-être les conflits avec Metagenex avaient pu jouer un rôle dans la décision, car un des critères, c'est qu'il y ait une applicabilité à relativement court terme, et donc, si le comité avait l'impression que le développement effectif était bloqué, cela pouvait être un facteur négatif.
  • Puech a dit que si la lettre avait été envoyée à la présidence de la république, c'est sans doute Munnich à qui elle avait été transmise. J'en ai profité pour dire (je ne sais pas si j'ai eu raison) qu'il y avait sans doute un conflit d'intérêt, car Munnich soutenait l'autre option de recherche. on n'a quand même pas été jusqu'à parler des liens entre Munnich et Znaty...
  • le directeur de la DHOS (qui exceptionnellement était là, vu que son grand chef manitou de la DGS passait) a déclaré que la demande que nous faisions, à savoir que la CNN demande des éclaircissements sur ces questions etc. outrepassait les missions de la CNN (il avait l'air d'avoir un peu la trouille). Il faudrait regarder dans les textes comment les missions sont définies.

Résultats:

  • Lansac a dit qu'en tout cas le Collège pouvait demander des choses et qu'il allait le faire et d'autres personnes ont dit qu'elles allaient en parler... Je crois que c'est un résultat qui n'est pas nul: le filet se resserre un peu ;-)

Chantal, j'aimerais bien avoir ton impression, on en n'a pas parlé, j'ai ressenti comme une sorte d'embarras dans l'assistance...

Commentaire de Chantal Schouwey: Je confirme fortement cette impression, j'observais bien tous ceux qui étaient restés malgré l'heure tardive et le malaise était palpable...pensez-donc, des usagers qui se permettent de mettre leur nez dans ce genre d'histoire !!!

A part ça, on a eu droit à quasi une heure et demi sur les dispositifs pour la grippe: ne me demandez pas de résumer, c'était à mourir d'ennui ou presque.

Résumé de Chantal Schouwey:

''virus H1N1 = grippe porcine + grippe aviaire + grippe humaine

En gros : pas de situation incontrôlée aujourd'hui mais un gros risque en hiver, mais nous sommes en France en situation actuelle de pandémie. Depuis 4 ans, on l'attendait.

Risques au niveau de l'organisation des soins, désorganisation sociale (absentéïsme)

Facteurs de risques importants pour les enfants (avec difficulté d'administration des antiviraux sur les jeunes enfants) et sur les femmes enceintes et allaitantes.

Au Minnessota, un cas de décès d'une femmes enceinte de l'H1N1. Doit-on vacciner systématiquement les femmes enceintes ? Aucune réponse sûre.

Il a été question d'un choix auquel risque d'être confrontés les pédiatres si il y a saturation dans les services de réa en cas de grands nombres de nourrissons admis et devant être hospitalisés : une limitation des soins chez les préma pour libérer des lits...(no comment !)

Il y aura sans doute une prise en charge hospitalière systématique des femmes enceintes contaminées par le virus.

Chez le nourrissons < 12 mois (40% de risque de mortalité) morbidité très élevée

Traitements (traitement prophylaxique post contact et traitement thérapeutique) :

  • olsetamivir connu sous le nom de Tamiflu qu'on peut donner à l'enfant >1 an
  • zanamivir connu sous le nom de relenza qu'on peut donner sous forme d'inhalation à l'enfant >5 ans

Il n'y aurait (tout cela ne sont que des probabilités faites par rapport à des tests fait sur des animaux bien sûr) pas de toxicité sur le foeutus même si cela passe le placenta et dans le lait. Le bénéfice dépasse le risque pour la femme enceinte et allaitante.

L'AFSSAPS résume : Tamiflu pour les femmes enceintes.''

En ouverture, on avait eu un double exposé sur "Campagne tarifaire 2009 et périnatalité - MT2A". Horrible: la technocratie dans toute son horreur. Deux types - costume bien coupé, impec - nous ont tenu la jambe pendant trois quarts d'heure pour expliquer la manière dont les tarifs 2009 étaient calculés, le tout avec un acronyme toutes les deux phrases, une incapacité à expliquer clairement les principes/ résultats de leur travail / une habileté démoniaque à noyer le poisson et à empêcher toute réelle discussion (cocher la case correspondante), un cauchemar quoi!

Puech avait commencé en disant que l'on observait une diminution du tarif allant de 122,72 euros à 217 euros pour accouchement normal et pour la césarienne "normale" allant de 122 euros à 210 euros, alors que le tarif pour la césarienne avec complication majeure était augment de 410 euros. Il se posait la question de la manière dont les maternités de niveau 1 à 2 pourraient équilibrer leurs comptes.

Et bien figurez-vous que ces constatations résultent d'une "illusion d'optique, d'une erreur d'analyse" (sic, répété plusieurs fois)!

Ces matières sont extrêment rébarbatives; cependant, j'ai l'impression que c'est important, et qu'il faudrait qu'on s'y intéresse, car c'est le point dur qui fait qu'on est sans arrêt renvoyé dans nos cordes. Finalement, la médecine, ce n'est rien, c'est un tout petit morceau par rapport à ça. Personne ne connaît un énarque qui aurait envie de s'investir dans le CIANE ;-) ?

Ce que j'ai compris, mais vraiment sans garantie:

  • il y a une enquête nationale de coûts (ENCC, je ne sais pas ce que veut dire le deuxième C) qui permet d'établir une hiérarchie des coûts (c'est-à-dire en gros un tarif)
  • ils partent d'une enveloppe globale qui est la même que celle de l'année dernière
  • l'objectif est d'opérer des transferts entre les différents secteurs et activité, avec deux principes qui résultent de décisions politiques: 1) "mieux prendre en compte la lourdeur des prises en charge et les moyens mobilisés" (cad je comprends accroître l'écart entre les situations simples et les situations compliqués), 2) en respectant des priorités de santé publique (cancer, soins pallaitifs, activitiés lourdes et transplantations, périnatalité), + 3) le fait que d'une année sur l'autre, il faut que secteur par secteur, les transferts ne soient pas si énormes qu'ils risqueraient de ruiner un secteur (il faut maintenir les revenus de chaque secteur) -> ce qui fait qu'au lieu d'aller direct vers ce qu'ils jugent optimal, on mettra quelques années.

Il y a deux composantes dans le financement:

  • la T2A (tarification à l'acte)
  • et l'enveloppe MIGAC (missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation)

Et la répartition entre les types de financement semble pouvoir bouger: c'était un de leurs contre-arguments contre "l'illusion" de la baisse.

A part ça, considérer que la T2A est une méthode permettant de déterminer les financements des hôpitaux est une "erreur conceptuelle". J'ai eu l'impression que plusieurs personnes ont eu des hoquets en entendant ça. La T2A c'est un "modèle d'allocation" des ressources, mais en fait les hôpitaux fonctionnent toujours sous le modèle de la dotation. Explication: en fait le ministère a trouvé un moyen très astucieux de se débarasser de la question politique. Eux, ils sont "neutres", ils ne décident rien, si ce n'est une répartition entre régions. Ensuite l'argent est transféré aux ARH qui peuvent décider d'allouer d'une autre manière; de la même façon, les directeurs d'hôpitaux peuvent aussi décider de répartir différemment que ce qui est prévu. On a eu la démonstration dans l'exposé suivant sur MIGAC et CPDP (sic) (en clair: centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal), puisque deux tiers des CPDP disent ne pas avoir vu la couleur de l'enveloppe MIGAC qui leur était en principe destinée, et qui a été interceptée au passage. Donc quand Lansac a demandé s'ils avaient calculé à partir de combien d'accouchements, dans leur modèle, une maternité de niveau 1 ou 2 pouvait être rentable, c'est tout juste s'il ne s'est pas fait traité d'erreur conceptuele (on pourrait être d'accord remarquez ;-)). Leurs altesses ont dit qu'elles n'allaient pas s'abaisser à entrer dans ce genre de calcul.

Bref, avec ces histoires sur la T2A et ce qu'elle signifie, j'ai eu l'impression d'un virage super serré, qui en a laissé plus d'un sans voix. c'est malin, parce que ça empêche le type d'exposé qu'on avait eu à Chateauroux sur les effets de la T2A sur les maternités 1 ou 2.

Mais c'est malhonnête à mon sens de dire qu'ils ne sont pas là pour normaliser comme ils disent, genre nous c'est l'objectivité, et après seulement la politique, si vous n'êtes pas contents prenez-vous en à votre ARH, ou votre direteur d'hôpital. Leur tarif produit évidemment des effets!

Dernier point: celui présenté à plusieurs voix du document de la grossesse physiologique (Loïc Marpeau, Sophie Guillaume et moi-même), accueilli dans un climat totalement détendu (malgré certaines maoeuvres de Marpeau qui n'a pas pu s'empêcher - alors qu'il était là à mon sens pour représenter le collectif de travail - de jouer perso en changeant certains mots (remplacer "physiologique" par "normal" par exemple) ou en faisant des commentaires. C'était très étonnant, on aurait pu penser qu'ils avaient tous pris un décontractant puissant. Puisque tout le monde est d'accord, nous avons dit que le CIANE était d'accord pour apparaître comme un des co-signataires, à côté du ministère, du CNGOF, CNOSF etc.

Compte-rendu de la réunion du 21 octobre 2008

Enquête sur la satisfaction des usagères

Présentation powerpoint qui suivait strictement le papier qui a été diffusé. Seul élément d'information supplémentaire : 2656 femmes interviewées au lieu de 3000, car 22 maternités privées ont finalement refusé de participer, d'où un travail de redressement des données (par rapport à la représentativité des différentes sortes de maternité) qui finit sur la conclusion - qu'on avait anticipé lors des réunions préliminaires à l'enquête - à savoir que le niveau des maternités et le type (privé-public) n'était pas un critère déterminant de la satisfaction. 90% d'acceptation des femmes : elles étaient ravies (et il a été rajouté dans le cours de la discussion que le questionnaire a été beaucoup plus long à passer que prévu).

Discussion :

Puech a tout de suite posé la question du traitement des « Verbatim », c'est-à-dire des commentaires faits par les femmes dans le moment d'expression libre. Reprise par Flore Marquis-Diers, qui a rappelé que dans l'enquête préliminaire, il était apparu une très forte disjonction entre les résultats en termes de satisfaction et les commentaires. A quoi il a été répondu qu'ils réfléchissaient à leur exploitation. C'est un point qui est revenu à plusieurs reprises. Ils n'ont donné aucune indication précise, se bornant à dire, quand ils ont été poussés dans leurs retranchements, qu'ils étudiaient un montage pour les faire traiter. A mon avis, ils n'ont rien fait et n'ont même pas regardé ce qu'il y avait dedans. C'est un peu désespérant. Il faudrait faire alliance avec Puech et d'autres professionnels pour qu'ils le fassent.

Françoise Bas (UNAF) a attaqué bille en tête en disant que 1) elle voudrait bien voir le questionnaire, parce que selon la manière dont on pose les questions, on sait bien qu'on induit des résultats 2) que le « petit bémol » de ce qui se passait après l'accouchement était pour elle un gros bémol, ainsi que les questions d'information et que 3) par ailleurs, elle trouvait aussi que c'était très ennuyeux que l'enquête ait exclu les mères dont les enfants ont eu des problèmes (celles sont rentrées de la maternité sans enfant ne faisaient pas partie de l'enquête) et encore plus ennuyeux que les femmes ne parlant pas français soient exclues. « Si on enlève les situations problématiques, pas étonnant que l'on trouve un niveau élevé de satisfaction »

J'ai personnellement rappelé que le fait que le questionnaire se déroule très tôt après la sortie survalorisait la satisfaction (les mères sont contentes d'avoir leur bébé et qu'il soit en bonne santé), que dans ce contexte, il fallait bien comprendre que « plutôt satisfait » impliquait des motifs d'insatisfaction qu'il serait nécessaire de creuser notamment avec les verbatim, et qu'il fallait savoir si l'enquête était destinée à décerner un satisfecit ou à identifier les domaines dans lesquels des progrès étaient nécessaires. Par ailleurs, je leur ai demandé (sans avoir non plus de réponse satisfaisante) quand on aurait d'autres publications puisqu'un certain nombre de questions n'ont pas été traitées (en particulier sur la péridurale, sur le choix de la maternité etc.)

Laurence Platel a dit qu'elle aussi était un peu surprise des résultats qui, de son point de vue, ne collent pas à la réalité.

Lansac s'est mis en colère en disant que l'objectif de l'enquête était de voir si le système marchait à peu près bien, et que la réponse était positive, à part que quand les femmes n'ont pas la péridurale, elles ne sont pas contentes...Grr ! Qu'il y avait une reconnaissance du travail des sages-femmes et des médecins qui, du point de vue humain, étaient tout à fait appréciés, et qu'il en avait mare qu'on critique tout le temps les professionnels.

Le type de la DREES dont je n'ai pas noté le nom a rétorqué qu'il y avait des manières classiques de faire des enquêtes en distinguant les tout à fait satisfaits, plutôt satisfait, plutôt insatisfait, pas satisfait du tout, et qu'aussi il était habituel de regrouper les catégories par deux, que si on voulait faire c'était possible (rappelez-moi : c'est quoi déjà la figure de style qui fait qu'on dit le contraire de ce que l'on veut signifier ?) mais que dans ce cas là, il faudrait changer toutes les autres études (argument tout à fait similaire à ceux qu'on nous avait sorti quand on avait tenté d'infléchir la conception du questionnaire : on connaît notre boulot, vous n'avez rien dire...) Le deuxième argument était de dire qu'on pouvait aussi exploiter les questions en différenciel ; comme on note des différences entre les questions, et qu'a priori les gens répondent en affectant la même intensité à tout à fait satisfaits, plutôt satisfait etc., ça permet de hiérarchiser les différentes réponses.

Nisand a demandé s'il était possible d'avoir des résultats pour sa maternité, que les résultats nationaux lui importaient peu, mais que, ayant la volonté de s'améliorer, ce qui lui importait, c'était de pouvoir se situer par rapport aux moyennes nationales. A quoi il lui a été répondu que les règles d'anonymat interdisait ce genre de manip. Frydman a renchéri sur la nécessité d'avoir des questionnaires dans les mater. On a suggéré à Nisand de passer le questionnaire dans sa maternité de manière systématiques. Puech a dit que l'élaboration d'un questionnaire pourrait être un objectif du groupe usagers/ pro sur la physiologie.

Sophie Guillaume a expliqué les mauvais scores sur la préparation de la sortie en raison de la réduction des effectifs, qui conduit à mettre les sages-femmes en priorité dans les salles de naissance (MA : bof, il y a 15-18 ans, c'était déjà comme ça...)

Georges Robinet (obst.) a dit que les réunions de services permettaient d'identifier ce genre de pb, et que dans sa mater, ils avaient fait depuis longtemps un film pour tout montrer à la mère (le bain, la mise au sein etc.) et comme ça, plus de pb...

En conclusion, Puech a demandé quels étaient les objectifs à court terme de la DREES, en manifestant le fait qu'on avait déjà bien attendu... Les gens de la DRESS ont répondu : autre étude approfondie pour le premier trimestre 2009, et recherche de montage pour l'exploitation des verbatim...

Commentaire: la DRESS était en grève contre le démantèlement de la statistique publique, personnellement je n'aurais pas été ls soutenir. je trouve incroyable qu'ils aient mis 2 ans à sortir les résultats au lieu des 6 mois annoncés, sans éprouver le besoin de se justifier ou de s'excuser Par ailleurs, je ne sais pas comment ça fonctionne exactement, mais je trouve qu'il y a une collusion d'intérêt entre la DRESS et le reste de l'administration: rien d'étonnant, ils sont dans le même ministère. Par exemple, à un moment donné, suite à une question, il est apparu que les femmes étaient moins satisfaites du suivi en PMI que du suivi en cabinet libéral. ils se sont empressés de s'excuser de dire ça en dédouanant la PMI: "mais bien sûr ce n'est pas un problème de qualité des soins de la PMI" (sous entendu, les gens ne sont pas contents parce qu'ils sont pauvres et pas à cause du service); peut-être, mais sur le fond, ils n'ont aucun élément qui leur permettent de dire ça. Autre exemple, la péridurale: ils ont mis en exergue à l'écrit comme à l'oral le fait que les femmes qui n'ont pas eu de péridurale sont moins globalement contentes que les autres, mais je crains qu'il ne leur soit pas venu à l'idée de regarder si les femmes qui disent ne pas avoir été très entourées pendant l'accouchement ne sont pas dans le même cas. Ils foncent tout de suite sur les interprétations qui vont dans le sens de la pensée dominante, et évidemment Lansac s'engouffre dans la brèche... Donc sur le fond, je me demande si l'appel à un prestataire privé pour faire ces études sous contrôle d'un comité de pilotage pluraliste ne serait pas beaucoup mieux.

Les centres périnatals de proximité avec hébergement

Nous avons eu l'immense honneur d'accueillir Mme Podeur (directrice DHOS) qui a pu nous accorder une demi-heure (rendez-vous compte !) dans son agenda très serré. Un quasi-miracle à l'en croire, très chèr(e)s... Elle est venu parler de la décision prise par Mme le ministre de ne pas aller plus loin dans l'expérience des centre périnatals de proximité AVEC hébergement (re-transfert après la naissance dans une ancienne maternité fermée pour les accouchements).

Rapport de la cour des comptes

Ensuite, il y a eu une discussion sur le rapport de la cour des comptes. En gros, la cour des comptes trouve qu'il y a trop d'accouchements en niveau 3 et pas assez en 1. Mais c'est parce qu'ils n'ont rien compris et on va leur expliquer : les niveaux 3 sont aussi des niveaux 2 et 1, et les 2 des 1... Du coup, insistance sur le fait que les niveaux sont uniquement relatifs à la pédiatrie.

Dans la discussion deux points à noter :

  • le caractère arbitraire de la limite des 300 accouchements pour la viabilité des maternités, dixit Puech, puisqu'il a fait remarquer qu'en Suisse, le nombre moyen d'accouchements par maternité est de 435, contre 3000 en GB dans certains coins...
  • le fait que 27% des femmes sont hospitalisées durant leurs grossesses, avec 1,4 séjour par femme (ce qui veut dire que la moitié des 27% vont deux fois à l'hôpital). Flore et moi, on était abasourdies ! (Je ne vous dis pas les gisements d'économies pour la sécu...) J'ai demandé si on pourrait avoir une discussion sur ce point une prochaine fois avec évolution dans le temps et comparaison internationale. Ça me paraît fou !

L'accouchement en zone limitrophe

Exposé de personnes s'occupant au ministère de la sécurité sociale.

1) accouchement inopiné a) si la personne a la carte européenne E111, qu'elle accouche à l'hôpital, en maison de naissance ou à domicile, elle n'a pas à se soucier du paiement de soins : il y a une « coordination des sécurités sociale », et elles se remboursent entre elles b) si la personne n'a pas la carte européenne, elle doit faire l'avance des frais et sera remboursée par la sécurité sociale française sur la base des tarifs français (il peut lui rester des frais non remboursés)

2) accouchement programmé a) soit elle choisit d'être prise en charge par la coordination : elle doit deamnder le formulaire E112 si la CPAM l'autorise à accoucher ailleurs : celle-ci peut refuser si elle peut recevoir les soins correspondant en France dans un délai raisonnable (ce qui est toujours le cas). Elle accouche au tarif du pays hôte dans les conditions de ce pays b) elle peut faire l'avance de frais ; mais elle doit demander une autorisation qui peut être refusée au même motif que précédemment. Et elles era remboursée au tarif français.

3) cas des conventions locales de coopération transfrontalière quand elles existent (il y en a avec l'Allemagne, la Belgique, et l'Espagne), elles dispensent de l'avance et de l'autorisation, mais 1) l'accouchement n'est pas forcément inclus dans la convention, et 2) il peut y avoir des contraintes géographiques très précises pour l'adresse de la personne.

4) Mobilité des praticiens On peut avoir un accouchement pratiqué par un particien étranger, mais il faut qu'il y ait eu reconnaissance d'exercice (je ne sais pas si c'est seulement la reconnaissance de son diplôme ou autre chose)

Puech s'est demandé pourquoi on peut opposer un refus : dans le cas d'une prothèse de la hanche, on peut choisir de faire ou de ne pas faire, mais toute femme enceinte doit obligatoirement accoucher que ce soit en France ou ailleurs, donc pourquoi ne pas rembourser ? (je trouve ça sympa comme argument)

Nisand a mentionné l'existence d'un groupe qui fait des bandes videos pastiches ; quelqu'un lui a soufflé le nom « les déchaînées », vous avez entendu parler, vous ;-) ? Il paraît que ce groupe loue un appartement en Allemagne à Kehl enfin un nom qui se prononce Kil, pour faire des accouchements, alors que, figurez-vous que dans son service, il y a 8 salles de maisons de naissance ! Flore a dit que ça n'avait rien à voir, que ça existait bien avant, l'histoire de l'appartement. Il a insisté en disant qu'il reçoit les accidents et que c'est pas beau à voir... Il paraît que ce sont des « femmes qui accouchent en s'accrochant au lustre et en faisant Hou Hou ». Inutile de vous faire un dessin, vous voyez le genre... Il ya aussi des sages-femmes allemandes qui viennent faire des prestations minables en bas de chez lui et rembourser ce genre de chose, c'est les encourager.Là encore les dégâts... Flore et moi, nous avons demandé des chiffres et des faits - mais il paraît que c'est pas possible - enfin, on vous le dit, il y a eu un cas d'un enfant hypotrophe et pour lequel il y a une procédure juridique en cours.

Le dossier doulas

C'était la toute fin de la réunion. Puech a fait un petit résumé de la procédure suivie. La première audition de Doulas de Franc s'est faite à la demande de la ministre de la santé. Ensuite, le ministère du travial leur a demandé de s'occuper aussi des accompagnantes à la naissance, c'est la raison de la deuxième audition. Il a distingué la démarche de DDF qui cherche à aider les couples qui se posent des questions, et ANA et CEFAP qui sont dans l'écoute de parents qui ont des pbs relationnels, d'identité. etc.

Il m'a demandé de présenter la position du CIANE, ce que j'ai fait.

Robinet a dit que le problème était créé par la demande de la ministre, ce sur quoi Lèmery (obst.) a renchéri en disant que c'était une profession de service et que ce n'était pas à la santé de se prononcer dessus.

L'inénarrable Lansac a cru bon de faire un commentaire : en gros, il a trouvé bien qu'elles se présentent, mais a cité comme exemple de la confusion des doulas le fait qu'elles aient des cours sur l'IMG qui n'est qu'un problème médical c'est bien connu ! Avec Flore, on a manqué s'étrangler. Isabey n'était pas contente, parce qu'elle ne voulait pas revoir sa copie : son argument était de dire qu'elle avait déjà intégré des modifications mais seulement celles qui reflétaient les discussions en séance. Elle confond apparemment compte-rendu de réunion et avis pour la ministre... Bref, ils veulent préparer rapidement une nouvelle mouture, sur laquelle il faudra réagir en 48h ! Rien que ça ! Puech, comme je l'ai mentionné, souhaite que l'on fasse des propositions positives. D'où le canevas proposé qui tient compte des avis émis en séance - débat singulièrement dépassionné d'ailleurs, je ne sais pas si les gens étaient fatigués ou se méfiaient - à savoir qu'au fond ce n'est pas tellement au milieu de la santé de donner un avis.

Compte-rendu de la réunion du 24 juin 2008

CR CIANE. Présentes : Chantal Ducroux-Schouwey et Madeleine Akrich.

Document à usage interne CIANE

A noter que cette Commission vient de finir son mandat de 3 ans avec à sa tête Monsieur Puech. Ce dernier a insisté sur le côté structurant de cette commission qui a oeuvré dans l'harmonie mais des choses ne sont pas finies comme le dossier des Maisons de Naissance. Il compte beaucoup sur la création d'un groupe de travail Usagers-Professionnels.

1er sujet : Dossier MDN

Mme Isabey a pris la parole afin d'exposer le retour de concertation sur le cahier des charges concernant l'expérimentation des maisons de naissance.

Elle a rappelé que cette concertation a été lancée le 19 février dernier et que les derniers retours (avec un taux satisfaisant) se sont faits le 15 mai 2008. Les organismes consultés concernaient les membres de la CNN, ceux du groupe de travail et les syndicats de SF, pédiatres, Gynéco-obst....

Les retours montrent 5 avis favorables sous réserve de certains ajustement du cahier des charges et 7 avis défavorables. Ce sont des demandes d'ajustement qui prévalaient dans les avis émis.

Les avis sont :

  • favorables pour un suivi plus personnalisé et une démédicalisation de la grossesse et de la naissance
  • contrastés car trop de sécurité entrave cette expérimentation

Il a été souligné que cette demande de démédicalisation devrait être pris en compte au sein même des structures actuelles.

Il a été rappelé que la définition de "l'attenance" a été contestée par plusieurs organisations, l'absence de garantie même si un accord de principe a été donné par les assureurs (en tant que membre du groupe de travail sur les MDN, nous n'avons jamais pu participer aux diverses échanges qu'il y a eu avec ces assureurs !) et que cela sera étudié lorsque les participants à l'expérimentation seront définis.

Bien sûr, on retrouve toujours ce principe de risque dans les suites de soins que prendrait la structure en cas de transfert médical. Des précisions ont été demandées pour un transfert en vue d'une péridurale. Quant au point sur la seconde sage-femme présente au moment de la naissance mentionnée dans le cahier des charges. Quelqu'un a fait remarquer (peut-être Jacqueline Lavillonière ?) qu'il était étonnant de voir imposer une deuxième SF en MDN alors qu'en AAD, cela n'était pas le cas. Mme Machu a rétorqué que ce ne serait pas forcément une SF, mais « une aide » . Mais quid de la rémunération de cette personne ?

Une des observations portait sur l'obligation injustifiée de l'examen du NN dans les 8 jours par un pédiatre.

Au niveau du cadre de l'expérimentation, les principales observations portent sur une commission de sélection à compléter, un projet de grille d'appréciation des projets à diffuser, un projet d'évaluation de l'expérimentation à diffuser, ainsi... qu'un financement insuffisant !

Les perspectives seront de mettre en place des propositions faites à la ministre de la santé avec le lancement d'une seconde concertation afin de déterminer un cahier des charges modifié (qui maintiendra toujours la condition de l'attenance non négociable !) et qui travaillera sur une pré-identification des projets : quels sont les projets qui pourront rentrer dans le cadre de ce fameux cahier.

  • Réactions''' : Une fois encore vives tant du côté des SF que celui des

usagers et celui des obstétriciens portant toujours et encore sur des points déjà vus.

L'attenance : indéboulonnable. M Puech, assez consterné par l'avancée de ce programme MDN, a encore fait remarquer que dans nos pays voisins, cette « non attenance » des MDN ne signifiait pas pour autant « accidents en veux-tu, voilà » !

G Lansac, très sensible à l'aspect de la sécurité a redit « qu'un accouchement ne s'est bien passé que quand il est fini » et a fait remarquer que les accouchements physiologiques ET moins médicalisés peuvent être très bien introduits dans les maternités et que cela se fait (sous entendu « on en fait bien tout un foin de ces maisons de naissance »). J'ai relevé la réflexion de Lansac pour souligner que nous étions bien d'accord avec lui : les pôles physiologiques, les salles physiologiques ou salles « nature », quelles que soient les définitions qu'on leur prête dans les structures, ça existe bien et de plus en plus, et il n'a pas fallu attendre de décret pour les mettre en place. Les « Maisons de Naissance », c'est tout à fait autre chose.

Sur la question de l'assurance, il a été dit que la fédération française de l'asurance avait émis un avis globalement positif mais aussitôt Lansac a rétorqué que la fédération ce n'est pas celui qui signe les contrats et qu'il pensait qu'aucun assureur ne voudrait signer. Le ministère s'abrite derrière la séparation des fonctions : l'assurance c'est du domaine privé, donc ils n'ont pas à intervenir. Il a aussi indiqué que les assureurs, CHAM et Sou médical n'étaient pas enthousiastes pour ce dossier. Son avis : pas un assureur ne signera un contrat.

Une SF : s'il y a bien un avis de principe de la part des assureurs, on ne connaît pas les conditions, ni les tarifs...

Ayral (pédiatre) : il se dit surpris que l'examen dans les 8 jours soit qualifié d'inutile alors que c'est à ce moment qu'on peut mettre en place toute la guidance des parents... Va dans le sens d'une démédicalisation. Les SF se plaignent d'un sentiment d'insécurité quand il n'y a pas de pédiatre.

Roze (pédiatre) suggère une convention avec une structure pédiatrique qui assurera cette visite. Au niveau des généralistes, c'est pas suffisant - dépistage des cardiopathies par exemple. Les SF ne sont pas non plus formées à cela.

Dans les principales observations, « le risque d'une demande d'hospitalisation à la suite d'une prise en charge en maison de naissance » a été souligné... J'ai demandé des précisions et Anne-Noëlle Machu nous a donné une explication très brouillon qui ne m'a guère convaincue : oui, une femme peut très bien accoucher en MDN mais ne pas vouloir rentrer et être SEULE à domicile et donc demander une hospitalisation !!! Ce qui m'a fait dire qu'à priori c'était étonnant de penser à cela car dès le départ, la future mère est au courant de ce qui est offert par la MDN avec le suivi à domicile par des personnes qualifiées.

Jacqueline Lavillionnière a été agacée de voir que les obstétriciens, dans leurs comportements, ne laissent absolument pas la place à la compétence et savoir-faire des SF. Elle en a profité pour signaler qu'au lieu de faire croire que l'AAD était dangereux et risqué, il serait bien plus judicieux de travailler sur les chiffres; les données que possèdent les SF sur les résultats de leur pratique AAD afin de les prendre en compte pour divulguer de la vraies informations !!!!

(Réflexion perso de Chantal : Je me demande si nous, CIANE, nous ne pourrions faire cette demande d'étude AAD - prenant en compte la sécurité et l'accompagnement des femmes enceintes - à la CNN ! Cela mettrait au grand jour des chiffres qui ne pourraient être contestés puisque vus au sein de la Commission.)

J. Lavillonnière précise qu'on a tous l'objectif de la sécurité et que les SF sont capables de faire du dépistage avant, pendant et après... Il faut arrêter de parler autourde la peur de l'autre, penser que les autres n'ont pas de compétence. Sur les mots attenance et sécurité, elle rajoute : « Qu'en est-il des maternités se trouvant aujourd'hui à 2h de route de chez la patiente ? »

Puech : les MDN existent ailleurs,en Europe et la sécurité y est assurée par les SF. On imagine des risques qui n'existent pas !

Guillaume (CNSF) : on peut faire un dépistage avec des personnes qui ont la compétence. Pourquoi cette culture du risque n'évolue-t-elle pas en France, comme dans les autres pays ? Expériences différentes de celles des pôles physiologiques. Il y a des structures qui sont prêtes, donnons-leur la chance d'être opérationnelles !

Lavillonnière : c'est la qualité du dépistage qui fait la différence... Le problème principal aujourd'hui est le manque de professionnels à l'arrivée d'une patiente.

Françoise Molénat : c'est un débat difficile, on entretient la culture du risque en France, on le pense en aval et pas en amont...

Vitman (Fédération hospitalière) : il faut sortir du débat de compétence. OK pour les MDN à condition qu'on définisse bien l'attenance... Prendre en compte la démographie médicale.

Martine Krawczak (DHOS) : on peut faire une diversification des prises en charge. Maternité, pôle physiologique, maisons de naissance. Elle propose de lancer quand même l'expérimentation avec des conditions telles que l'attenance au départ qui nous permettra de mieux apprécier... Ce serait une première étape.

Quant aux perspectives annoncées, celle du lancement d'une seconde concertation (encore et encore !) sur le cahier des charges modifié mais pour ma part, je suis très sceptique de ce qu'il en ressortira ! Cette commission servirait à faire un pré-repérage (pas pour un appel à projet) d'identification des projets qui serait prêts à partir avec le cahier des charges...

Pour Laurence Platel, il n'y a que deux projets qui passeront aux conditions actuelles, ce à quoi Madame Curat rajoute Beauvais.

Le 2e sujet : Suite de la présentation « Les usagers, le Ciane et les institutions » par Madeleine et Chantal.

Plutôt pas trop mal accueillie : on a essayé d'en profiter pour refaire des points sur le label etc. Nous nous sommes appuyées sur le PowerPoint. Nous nous étions mises d'accord avec Madeleine de zapper le côté MDN vue la discussion précédente.

L'inénarrable Lansac a ressorti les EGN2006. Madeleine a recommencé l'explication et moi j'ai rajouté qu'on pouvait aller sur le site, tout y était limpide. Invitations et réponses des uns et des autres.

Monsieur Puech a encore incité les professionnels présents d'aller voir le site Ciane afin qu'ils se rendent compte du fossé qu'il y a entre ce que proposent les professionnels et ce qu'attendent les usagers.

Le 3e sujet : « Qualité du dossier médical en périnatalité »

Monsieur Didier Lemery a expliqué et fait l'état des lieux de ce qui existe dans sa région d'Auvergne. Le dossier médical, encore appelé « dossier partagé », doit être rempli par chaque professionnel intervenant au cours de la grossesse et de la naissance. Les informations sont centralisées, informatisées... mais il suffit qu'un seul intervenant fasse faux bond, le dossier est caduque, il est faux ! C'est pourtant l'occasion d'un partage de l'information autour et au profit de l'usager.

Il a donc été mis en place une interface web en Auvergne. Une étude sur les résultats du remplissage de ces dossiers a été assez éloquente : en autres, plus on allait dans le temps de la grossesse (1er trimestre, 2e et 3e trimestre), plus le nombre de foetus diminuait - on en perdait en comptage en cours de route - car les cases n'étaient pas correctement remplies !!! C'était assez effarant ! La question que posait cet exposé était comment faire pour rentabiliser au mieux ces dossiers médicaux et inciter les pro à remplir ce dossier.

Impression de Madeleine : ce que j'ai compris c'est qu'ils ont mis en place une interface web qui doit permettre à tout professionnel de mettre sa contribution. Beaucoup de gens se sont réjouis de l'initiative, en particulier parce que cette collecte de données devraient permettre de construire un système d'information sur les pratiques et les établissements - ce dont on ne peut que se réjouir effectivement. Personnellement je n'ai pas bien compris le lien entre ce dossier et le carnet de maternité : ça donne l'impression que le carnet de maternité devient inutile en tant qu'outil de coordination entre les professionnels (seulement pour la femme). Patureau a expliqué qu'ils n'avaient pas intégré le dossier médical dans sa version globlale puisqu'il devait y avoir le développement de ce dossier médical partagé, mais qu'ils l'avaient quand même intégré sous une forme minimale parce qu'ils savaient bien que ça ne se ferait pas en un jour.

Le 4e sujet qui devait traité de « l'état des lieux des lactariums et perspectives » par la DHOS n'a pas pu être développé faute de temps, il a été reporté ultérieurement.

Le 5e sujet : « Le point sur la règlementation en matière de prise en charge financière des transports sanitaires » par la DDS a été annulé.

Le 6e sujet : « La prise en charge des frais liés à un accouchement dans un pays limitrophe et à l'accouchement à domicile avec des SF originaires de pays limitrophes » par la DSS a aussi été reporté.

Les actes à compétence partagée médecins-sages-femmes

Enfin le dernier sujet traité a été rajouté, et en fait était un remake d'un exposé déjà abordé par Mme Bicheron (présidente de la NGAP d'avril 1995 à décembre 2003) dans une précédente CNN, sur « les actes à compétence partagée médecins-sages-femmes » et qui a été présenté lors de la Journée du CNSF le 9 juin dernier.

Dans les années 2000, les graphiques montrent que l'assurance maladie paye pour l'acte côté "C" (=consultation) 17 € à un médecin et que 15€ pour une sage-femme. Dans les années 2008, ce sera 22€ pour un médecin contre 17 ou 19€ pour la SF soit une différence de 3 à 5 €.

En 2004, les consultations pour la préparation à la naissance sont payées 50 € au médecin contre 11,75 € à la SF. En 2008, c'est 55 € au médecin contre 39,74 à la SF, soit une différence de 15,26 €

Il en est de même pour le 1er entretien payé 55 € au médecin contre 40 € à la SF en 2008.

En fait sur 8 ans, les médecins ont obtenu une augmentation de 10 € tandis que les SF ont seulement obtenu de ne pas avoir de diminution...Plus un infime 14 centimes !

Même chose pour l'accouchement : 570 € pour le médecin, 333,70 € pour la SF... Différence : 236,30 € (deux fois moins qu'en Belgique pour les sages-femmes)

Quant à l'échographie obstétricale de la surveillance croissance foetale, le médecin est payé sur différents tarifs selon l'examen fait mais la SF , qui a la compétence, n'est absolument pas rétribuée... Même chose pour l'échographie gynécologique !

En fait les revenus d'une SF libérale sont 30% inférieurs à celui d'une SF hospitalière : l'assurance maladie a tendance à considérer que l'installation croissance de sages-femmes en libéral est le signe qu'elles gagnent assez bien leur vie, mais c'est juste qu'elles ne supportent plus les conditions de travail à l'hôpital.

Globalement, ce que Mme Bicheron veut montrer, c'est le fait que la profession est dans une situation grave et court à sa perte. Les représentants de la CNAM ont fait la sourde oreille en regrettant de ne pas avoir eu communication de l'exposé à l'avance histoire de bien préparer la langue de bois. Il y a des négociations qui s'ouvrent le 2 juillet.

  • La CNN est morte, vive la CNN''' : ils vont proposer à la ministre le

renouvellement à la rentrée avec les missions suivantes :

  • Contribuer aux objectifs de santé périnatale
  • Participer à l'élaboration, à l'évaluation des politiques périnatales

Les conclusions :

  • C'est la CNN qui organisera les prochains États généraux de la naissance, en 2010 de manière « paritaire »
  • Ils veulent monter très prochainement un groupe de travail professionnels/ usagers (c'est Puech qui pousse), une nouvelle occasion de faire passer des choses. Mais ce qui n'est pas clair du tout, ce sont les missions de ce groupe, ses objectifs, ses pouvoirs... A suivre.

Modif. January 26, 2012, at 01:10 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)