Postpartum Hemorrhage: Becoming More Evidence-Based (editorial) Obstet Gynecol. 2011 Jan;117(1):3-5 Zelop CM.
Résumé de l’éditorial Postpartum Hemorrhage Becoming more evidence-based
L’auteur : Carolyn M. Zelop. Director of maternal-fetal medicine, Beth Istrael Deaconess Medical Center. Boston (USA) L’éditorial est paru dans le numéro de Janvier 2011 de Obstretrics & gynecology
Ce qui suit est une traduction-résumé rapide de cet éditorial
HPP reste une menace sur les mères, malgré technologies et médicaments ; dans le monde c’est la première cause de décès maternel (rapport OMS 2005) ; et la tendance semble être l’augmentation des HPP, même dans les pays développés.
Les données Etats-Unis 1994-2006 montre que l’augmentation des HPP est due à l’augmentation des atonies utérines (référence : Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994–2006. Am J Obstet Gynecol 2010;202:353.e1– 6)
Cela pose la question des stratégies de prévention telles que l’utilisation d’utérotoniques au 3ème stade du travail (référence: Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CDC006173. DOI: 10.1002/14651858.CD006173.pub2.)
Même les femmes survivant à une HPP ont des morbidités : exposition aux produits sanguins, admission en soins intensifs, opérations chirurgicales, infections, hospitalisation prolongée, ce qui peut induire thomboembolisme (embolie thrombo...)
Si 80% des HPP sont dues à une atonie utérine, la rétention placentaire secondaire à une anomalie d’adhésion placentaire (?) (abonlrmally adherent placenta) est aussi une cause importante, liée à l’augmentation des césariennes. Parmi les facteurs de risques des HPP : sur-distention de l’utérus (overdistention),, travail prolongé, travail accéléré (augmented of labor), extraction instrumentale, exposition aux tocolytiques, chorioamnionitis, épisiotomie.
Le traitement implique une équipe pluridisciplinaire (banques de sang, anesthésistes, soins intensifs, chirurgie pelvienne, radiologie interventionnelle). Les utérotoniques sont le traitement de première ligne, suivi par “exploratory laparotomy” et embolisation vasculaire. La difficulté est de trouver l’équilibre entre les mesures conservatrices et les procédures radicales, comme l’hystérectomie, le but ultime étant de sauver les vies.
Nos guides de pratiques sont fondées sur des avis d’experts et des séries de cas peu nombreux. Les essais cliniques randomisés sont difficile à réaliser, d’un point de vue éthique et technique. Pas de preuve solides que nos pratiques sont bonnes.
Dans ce numéro (obstétric & gynecology, janvier 2001), deux études de population sur l’efficacité de notre gestion des HPP
Kayem et collèges : Royaume Uni. Efficacité de “uterine compression suture placement” dans la gestion des HPP. Les auteurs ont calculé les taux d’utilisation et ont cherché les facteurs d’échec. Ils ont intégré à leur modèle les variables démographiques, le mode d’accouchement, l’intervalle de temps entre la “suture placement”. Résultats: 18 cas pour 100 000 accouchements, échec de la “compression suture” dans 25% (hystérotomie). (je passe)
Driessen et collèges (note : c’est l’étude Inserm) ont utilisé des données de l’essai Pithagore6, 106 maternités françaises pendant un an. l’HPP étant ‘un continuum de gravité’, les auteurs cherchent quels sont les facteurs qui mènent à une HPP grave (définie par une modification d’hémoglobiine de 4g/dL ou plus, ce qui correspond à 1000mL de perte sanguine), chez les femmes ayant une HPP due à atonie utérine, après accouchement vaginal. Ils ont exploré trois catégories de facteurs : caractéristiques démographiques et aspects du travail avant HPP ; composantes de la prise en charge initiale de HPP ; aspects organisationnels dans la maternité.
(note : je passe la description de l’étude et résultats, cf résumés de Driessen et al.. La suite = commentaires de l’éditorialiste sur ces résultats)
Paradoxalement, l’administration d’ocytocine prophylactique est associée à HPP sévère. Je suis d’accord avec les auteurs qu’il peut s’agir là d’un facteur de confusion d’indication (confounding by indication) : les patientes ayant plus de facteurs de risques ont plus de changes d’être traitées. Cependant, la prophylaxie n’est peut être pas efficace dans tous les cas, et ne doit pas être utilisée en raison d’une moindre surveillance des patients, ce qui conduit à un retard de diagnostic d’HPP
(l’étude montre que le retard de soin augmente le risque de gravité : ocytocine > 10 minutes après diagnostic, révision utérine > 20 minutes, appel obs/anesthésiste > 10 minutes). Bien que cela ait l’air d’une évidence, je félicite les auteurs d’avoir fourni une justification aux procédures de gestion qui recommandent une intervention rapide en cas de perte de sang excessive.
(l’étude montre plus de risque de gravité en hopital public non universitaire) cela suggère que la limitation de ressources, ou même les compétences des professionnels, pourrait être en cause. Cependant, après ajustement sur les caractéristiques des patientes et celles du travail et de l’accouchement, on ne trouve pas d’association entre les HPP graves et le nombre total d’accouchements ou le niveau de la maternité
Ces études représentent des contributions importantes : - parce qu’elles apportent des preuves convaincantes sur l’efficacité de certaines mesures utilisées pour la gestion des HPP - parce que certains aspects du travail et de l’accouchement dont les bénéfices ne sont pas clairement établis doivent être remis en questions, car ils sont associés à une augmentation du risque d’HPP sévère.