Sur Wax JR, Pinette MG, Cartin A, et al. Maternal and newborn morbidity by birth facility among selected United States 2006 low-risk births. Am J Obstet Gynecol 2010;202:152.e1-5.

Commentaire par Klein et Janssen

Reponse à Wax 2010 sur données 2006 Time for improved standards for studies of home birth P.Janssen, M.Klein

Une étude récente de Wax et coll. comparant la morbidité maternelle et du nouveau-né pour les naissance à domicile, à l’hôpital ou en birth center (centre de naissance) rapporte que les enfants nés à la maison ont plus fréquemment des score Agpar de 7 ou en dessous à 5 minutes (1). La méthodologie utilisée remet en cause la validité de ces conclusions.

Cette étude s’appuyait sur les US Standard Certificates of Live Birth (certificats de naissance vivante) de 2006. Du fait des nombreuses exclusions appliquées, seulement 36,0% (745 690 / 2 073 368) des femmes des états participants ont été incluses. Ce faible taux d’inclusion, à peine plus d’un tiers de la population potentielle, soulève la question de la possibilité d’identifier les femmes à bas risques à partir des certificats de naissance et, par conséquent, celle de la généralisation des résultats de cette étude.

En second lieu, l’identification de la personne présente à l’accouchement (birth attendant) est manquante pour 4801 femmes ou 0,6% de l’échantillon. Il est possible qu’au moins certaines de ces naissances aient eu lieu sans accompagnement. Si cela est effectivement le cas, ces naissance non accompagnées, qui sont connues pour avoir de forts taux de résultats sous-optimaux, doivent être sur-représentées dans le groupe des accouchements à domicile, où les birth attendants ont plus de risques de ne pas arriver à temps. De plus, certaines femmes peuvent avoir délibérément choisi l’accouchement à la maison non assisté.

La présence d’un médecin ou d’une sage-femme est renseignée dans seulement 75% des accouchements à domicile, ce qui signifie qu’un quart d’entre eux y ont peut-être eu lieu de manière inopinée. Les accouchements inopinés à domicile sont connus comme étant à risque de mauvais résultats.

Enfin, les auteurs reconnaissent que les accouchements qui ont nécessité un transfert vers l’hôpital en raison de complications sont attribués à l’hôpital, plutôt qu’au domicile ou aux birth centers. Contrairement aux biais mentionnés précédemment, ce biais serait en faveur de l’accouchement à domicile. Ils reconnaissent également que la mortalité périnatale n’a pas été mesurée, ce qui élimine les décès pendant le travail.

Du fait de ces limitations, il n’est pas possible de soutenir l’affirmation selon laquelle cette étude fournit “une évaluation robuste des résultats pour les mères et les nouveau-nés qui peut être généralisée et prend en compte les pratiques courantes”.

En l’absence de validité interne, discutable du fait des données manquantes et de l’impossibilité d’attribuer les naissances à un lieu prévu d’accouchement, les questions de la validité externe et du caractère généralisable de l’étude n’ont pas lieu d’être évoquées.

Des études récentes sur les lieux de naissance, au Canada (2,3) et aux Pays-Bas (4) ont utilisé des bases de données périnatales de population, (population-based perinatal databases) avec l’implication officielle d’une sage-femme et en renseignant le lieu initialement prévu d’accouchement et le professionnel présent, et rassemblent des résultats pertinents dont la mortalité intrapartum. Les études américaines sur les lieux de naissance doivent se conformer à ces nouveaux standards si on veut des conclusions valides qui rendent possibles des comparaisons internationales.

1. Wax J, Pinette M, Cartin A, Blackstone D. Maternal and newborn morbidity by birth facility among selected United States 2006 low-risk births. Am J Obstet Gynecol 2009;202:152.e1-5. 2. Janssen P, Saxell L, Page L, Klein M, Liston R, Lee S. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. Can Med Assoc J 2009;181:277-383. 3. Hutton K, Reitsma A, Kaufman K. Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study. Birth 2009;36:180-9. 4. de Jonge A, van der Goes B, Ravelli A, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529, 688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;116:1177-84.

© 2010 Mosby, Inc. All rights reserved. doi: <nowiki>10.1016/j.ajog.2010.04.042</nowiki>

Réponse J.R.Wax

(je passe l’introduction) Les exclusions ont permis de générer avec succès un échantillon de femmes à bas risques éligibles pour l’accouchement à domicile. Cette sélection était similaire à celle utilisée par les docteurs Janssen et Klein dans deux de leurs études et n’a aucun rapport avec le fait d’utiliser des certificats de naissance (1,2)

Les docteurs Janssen et Klein reviennent sur l’inclusion probable d’accouchement inopinés à domicile, ce qui pourrait contribuer de façon disproportionnée aux mauvais résultats périnataux, y compris les faibles score Apgar à 5 minutes. Les excès de morbidité parmi les accouchements inopinées à domicile étant liés à la prématurité, les critères d’exclusions minimisent ce biais. En supposant que la présence d’un médecin ou d’une sage-femme révèle bien une planification de l’accouchement à domicile, nous avons recalculé les fréquences et les rapports des cote (OR) des score Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes pour les naissance prévues à la maison et pour celles à l’hôpital. La prévalence des scores bas était semblable aux données d’origine (1.0% vs 1.2% pour l’hôpital et 2.0% vs 2.3% pour la maison), ainsi que les OR à 95% d’intervalle de confiance (CI) (OR, 1.90; 95% CI, 1.58 –2.28 vs 1.92; 95% CI, 1.63–2.25). Ainsi, les doutes sur la validité interne et la validité externe sont infondés, et nous restons sur nos conclusions. En outre, l’objet de l’article, clairement exprimé, était d’évaluer la morbidité, non la mortalité.

Nous émettons des réserves concernant les “nouveaux standards” proposés pour étudier les résultats des accouchements à domicile. Aux Etats-Unis, la plupart des accouchements à domicile sont effectués par des sages-femmes sans diplôme d’infirmière (direct-entry midwives) et des sages-femmes autodidactes (lay midwives) non diplômées, non contrôlées, ou interdites dans presque la moitié des états. De fait, bien que l’intention soit louable, la notion de “participation officielle” de ces praticiennes dans les rapports d’enquête n’est pas réaliste.

Les auteurs signalent que plusieurs publications récentes appliquent ce nouveau standard, mais leurs propres investigations ne tiennent pas compte des décès périnataux intrapartum, comme recommandé (2). De plus, cette même étude, ainsi qu’une autre des études citées, n’avaient pas la puissance suffisante pour détecter une quelconque différence de mortalité maternelle, périnatales ou néonatale en fonction des lieux prévus d’accouchement (2,3). Cette dernière observation est importante, car le deuxième article trouve que le taux de mortalité néonatale est triple parmi les naissances prévues à domicile de foetus sans anomalie (3). Etant donné les critiques à l’égard de notre étude, nous avons été désolés de constater que la troisième étude “conforme” au nouveau standard n’ait pas pu identifier le lieu prévu d’accouchement pour 8,5% des naissances, pour une étude sur les résultats des accouchements prévus à la maison vs ceux prévus à l’hôpital.

(formules de politesse)

1. Janssen PA, Lee SR, Ryan EM, et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Co- lumbia. Can Med Assoc J 2002;163:315-23. 2. Janssen P, Saxell L, Page L, Klein M, Liston R, Lee S. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. Can Med Assoc J 2009;181:277-383. 3. Hutton K, Reitsma A, Kaufman K. Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by mid- wives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study. Birth 2009;363:180-9. 4. de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;116:1177-84. © 2010 Mosby, Inc. All rights reserved. doi: 10.1016/j.ajog.2010.04.041