Ciane

(version française en bas)

Mommy, What Did You Do in the Industrial Revolution? Meditations on the Rising Cesarean Rate

Working paper. This is a pre-print version of:<br> Plante LA. Mommy. The International Journal of Feminist Approaches to Bioethics. Spring 2009;2(1):140-147.<br>DOI:10.2979/FAB.2009.2.1.140 ( follow link)<br>( AFAR record)

Lauren A. Plante, MD, MPH, FACOG
Department of Obstetrics & Gynecology
Thomas Jefferson University
Philadelphia PA
Email: Lauren(arobase)LaurenPlante.net

The cesarean rate in the US has been rising for decades, and in 2006 hit an all-time high of 31% (Hamilton, 2007.) This record is likely to stand for only a brief time, that is, until figures are released for 2007. Can it really be that one-third of women are unable to birth without high-level technological support? And is there an endpoint in sight? “In the next decade or so the industrial revolution in obstetrics could make Cesarean delivery consistently safer than the birth process that evolution gave us.” (Gawande, 2006, 8) Against such an argument, who could hope to stand?

In a recent essay on the subject of childbirth, surgeon and author Atul Gawande muses on the Apgar score, obstetrical eponyms, and the rising cesarean rate. (Gawande, 2006) Although he lauds the success-often unheralded of obstetrics in saving mothers' and infants' lives, I hear within the paean a threnody for the vanishing art. Skilled obstetricians like those legends of the past, whose names lived on in the maneuvers they devised to usher babies into the world, are vanishing from current practice: goodbye, Lovset; hit the road, Rubin; Mauriceau, it's been swell, but we're through.

Gawande makes a case for the standardization of obstetrics. “You seek reliability. You begin to wonder whether forty-two thousand obstetricians... could really master all these techniques... obstetricians decided that they needed a simpler, more predictable way to intervene when a laboring mother ran into trouble. They found it in the Cesarean section.” (7) He suggests that techniques for effecting vaginal delivery-maneuvers to reduce a shoulder dystocia, deliver a breech baby, assist delivery with forceps-are so subject to variations in skill that they cannot be standardized for reliably good outcomes, while the cesarean operation is commonplace and consistent. It is, if you will, the least common denominator: every obstetrician knows how to perform one. While this is a fascinating perspective on the changing of obstetrical practice, for those of us who actually work on a busy obstetrical unit industrialized childbirth conjures up images of the factory floor.

The drive toward fewer delivery options appears at first glance to be supported by upper-middle-class women, who have the least number of social and economic obstacles to autonomy. In fact, cynical staff at hospitals delivering large numbers of well-insured upper-middle- class women often refer to their institutions as baby factories: these are the places in which cesarean rates are highest. It is, after all, a paradox: women with higher incomes, higher levels of education, and commercial insurance have higher rates of cesarean delivery. If cesarean is a response to any perceived risk, why would women at statistically lower risk of a poor outcome have higher cesarean delivery rates? New Jersey has the highest cesarean rate among states, (Denk 2006) but no lower levels of maternal or perinatal mortality. (MacDorman 2007, CDC 1999) What it does have, however, is the highest median household income. (Census Bureau 2007)

Does this paradox reflect a differential understanding of risk? I have seen, over years of practice in maternal-fetal medicine, an odd and somewhat unsettling pride among women who announce that they have a “high-risk pregnancy.” Although the inherent literal meaning of the term high-risk pregnancy is one that entails a greater risk of a poor outcome (for mother or baby,) the subtext seems to be that high risk equals high value. In some cases it is difficult to persuade a low-risk woman to continue her care with a general OBGYN practice instead. “But I'm high-risk,” she says. Does she really mean, “I'm high-status,” or “My baby is high-value,” specifically, more precious than someone else's? Is it a statement of importance? Does it mean that she is special? Or is it a Disneyfication of a primal human endeavor, longing for the synthetic and dramatized experience in preference to the authentic? These questions are raised, but cannot possibly be answered, in this commentary.

Women who want to be high-risk (read: special) in their designation are nonetheless hugely risk-averse when it comes to the real thing. Obstetricians have tapped into that fear in daily practice. Vaginal birth after cesarean (VBAC), for example, is associated with a very low although measurable risk of uterine rupture. Presented with the figures and asked to sign a consent for VBAC which spells out that risk, most women now decline: the VBAC rate in 2005 was under 8%. (Martin, 2006) Whether this is driven by reluctance of doctors to offer or women to undergo VBAC is impossible to ascertain, but it is clear that fear is contagious. And the indications for the initial cesarean-without which the question of VBAC would never be raised-have broadened considerably: breeches, twins, large babies, small babies, slow labor, even no labor. We now see the phenomenon of perfectly healthy, low-risk pregnant women requesting cesarean delivery upfront, in an attempt to eliminate all potential labor-associated risk for the infant. Even in the absence of any medical or obstetric indication for abdominal delivery, many women now seem eager to go under the knife. Somehow a perspective is emerging that cesarean is the best bet for delivery.

National cesarean rates do correlate-inversely-with both neonatal mortality and maternal mortality rates at the extreme low end of the spectrum. For developing or low-income countries, where access to safe maternity care is an issue, a rise in national CS rates from 0% to 8-10% is accompanied by a drop in stillbirths, neonatal deaths, and maternal deaths. (Goldenberg 2007, McClure 2007.) But across the developed world, or across medium- and high-income countries, there is no additional benefit of further increase in cesarean rate (Althabe 2006.): Slovenia, with a 12% cesarean rate, has the same maternal mortality ratio as the US. Nordic maternal mortality ratios are only a fraction of the American, at a 50% lower cesarean rate. Neonatal mortality does not change in high-income countries across a range of CS rates from 10-40%. (Althabe) Infant mortality rates as low as 4 per 1000 are achieved at CS rates of 15% in a number of countries, contrasting favorably with the US infant mortality rate of 7 per 1000: the American system results in infant mortality nearly twice as high achieved at the cost of twice as many cesareans. It is hard to make the argument on a population basis that abdominal delivery is safer for mothers or babies, at least after a minimal necessary rate is achieved.

Nonetheless, seduced by the promise of pain-free, risk-free childbirth, women and their doctors are driving the cesarean rate ever higher. Rates approaching-or exceeding-- fifty percent are now seen in some hospitals (New Jersey Star-Ledger.) This is the normalization of deviance. This is the new normal.

It would be unfortunate enough if the push toward CS were limited to a few upper-middle-class women (“too posh to push.”) But, judging from the South American experience, everyone wants the lifestyle of the rich and famous. Cesarean rates as high as 80% among well-off women in the private sector in Brazil (Kilsztajn 2007) appear to have created prevalent expectations, either among physicians or among other groups of women, that cesarean is the preferred option. (Potter 2008; Behague 2002; Angeja 2006) In at least some cases, poor women have been known to put away their own funds to ensure they will be delivered abdominally rather than vaginally. This would suggest they are concerned about inequitable or unfair treatment unless they deliver by cesarean. In the US, we have heard arguments that women are entitled to autonomy in making their birth choices, and that therefore it is ethical to perform cesarean for no reason other than maternal request. Curiously, this vaunted autonomy stops at the door of the labor room. Women are implicitly allowed, or encouraged, to make only those choices which increase the power of the physician and which decrease their own.

Let us enumerate what a full spectrum of childbirth choices entails. Women can give birth at home unaided; at home with family or with trained assistance; in a birth center, either freestanding or hospital-based; in the hospital delivery room with trained assistance; or in the operating room where they are acted upon. But of all these choices, extending across the entire range of reliance upon the medical profession (from none to total), exercising the options at the end of the spectrum where the physician has the least sway will get women the least support. The American College of Obstetricians and Gynecologists calumniates not only women who want a home birth but anyone who advocates leaving that option open. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008.) Once in the hospital, women who might like to exercise their right to self-determination by choosing vaginal birth after cesarean, or vaginal breech delivery, will have a hard time of it. (Leeman and Plante, 2006) Is it not the opposite of autonomy to support only those choices which increase the woman's reliance upon the physician?

Industrial obstetrics strips the locus of power definitively away from women. The history of childbirth in America reflects a persistent trend of increased control by physicians and increased medicalization. Childbirth moves, first, out of the home, and now out of the vagina. Stipulate that antibiotics and blood banks are good and necessary things, and that emergencies may, in fact, develop: still, the majority of births will be normal. Or they would be, without interference. The species that cannot birth its young becomes extinct. But fear has pushed nearly all American childbirth into the hospital, a campaign which continues even now that that battle looks to have been won. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008) Still, despite the implied promise of safety if all the rules are followed-ID bracelets, intravenous lines, electronic fetal monitoring---labor may follow an unpredictable path. The definition of “normal” becomes ever narrower, and toleration of deviance ever lower. The final stage of this philosophy takes the process of birth away from the woman entirely and turns it into a surgical procedure performed by the doctor. Childbirth becomes a manufactured experience, shorn of any real risk or real power, one in which the woman is so far alienated from the capabilities of her body that she is only a package on an operating table for a professional to open.

We've seen industrial revolutions before. The classic example gave us cheap toys and manufactured goods. At first the consumer focuses on the price point and on the sheer reproducibility: every Thomas and Friends wooden railway toy is just like every other. When you reduce variation, you get “normal,” by anyone's definition. The very notion of quality control is rooted in the factory. Economies of scale and industrial production give consumers cheaper product than the handcrafted item, so that just about anyone can afford to buy toys from China. (Unfortunately, cost is an issue for manufacturers too: lead paint is cheaper than the alternatives, so nearly 2 million of those Thomas and Friends wooden trains were recalled for safety concerns last year. Sometimes safety is trumped by other considerations when industry rules.) While industrialization reduces cost and reduces variation, it is not an unqualified good. Should we be so quick to cheer the industrialization of childbirth? (Gawande, 2006)

The industrialization of food production is, perhaps, a harbinger of the industrialization of childbirth. Food production was once local, varied and small-scale, but farms have been taken over by huge conglomerates, and monoculture of a small number of genetically uniform crops has replaced variety. The disappearance of cultivars-that is, the loss of deviants-means that random natural events could wipe out large swaths of the food supply. To draw an even more pointed parallel, meat in America is cheap and widely available because of industrialized animal production. These animals lead narrowly confined lives from conception to death. Reliance on a small number of breeds, confined animal feeding operations, and the production line essentially turn animals into factory products. Industrial animal production has exacted a price in ways that until recently were invisible to the average consumer: the pollution of air and groundwater, the increasing potential for foodborne illness, the escalation of antibiotic resistance which begins in industrial herds but moves into human populations, even the quality of those animals' lives. Clearly, industrialization has a downside, although we may not notice the drawbacks until all competing models have vanished. While some would object to drawing an analogy between industrial food production and industrial childbirth, I submit that in both cases we see a conversion of a living creature to a commodity, with an emphasis on the end product and a marked disinterest in the natural process over time. Women can be processed through the childbirth machine and handed a baby at the other end, stripping them of their central role at the heart of things, and turning them instead into objects that someone else operates upon.

The paradox is this: women wish to be treated as individuals, and assert for themselves a wish to exert control, yet in the commodification and industrialization of childbirth they are so much more likely to be treated as units of production. I know of one large community hospital revamping their labor floor and planning for a 50% cesarean delivery rate: and just as we learned in the 1989 movie, Field of Dreams, if you build it, they will come. The staffing and scheduling patterns for a 50% cesarean rate, as well as administration plans for hospital length of stay, can't be turned on a dime. Hospital administrations like predictability, in patient patterns, patient care pathways, and everything else. If we normalize this industrialized approach to childbirth, we are likely to be stuck in it for a very long time indeed-and we can't look to the medical profession to correct it.

But maybe, just maybe, there's a backlash coming. An entire generation of American women fed their infants artificial formula because they were told it was modern, convenient, and better for their babies. Decades of medical progress later, two-thirds of mothers at least attempt breastfeeding. (Wright 2001) The women's movement has challenged the hegemony of the medical profession in the past. (Kaiser and Kaiser, 1974)

As a reaction to industrial agriculture and food marketing, the Slow Food and locavore movements have recently been born. If de-escalation of our food production practices is healthier or more humane, why is intensification of our child production practices better than sustainable childbirth? I'm waiting for the birth of the revolution, or at least, the revolution of birth. Will women who are interested in Slow Food or cage-free eggs find their way to a Slow Childbirth movement? Imagine: educated upper-middle-class women who buy songbird-certified organic coffee and worry about their carbon footprint, just saying no to the quick-fix cesarean culture. If they're not part of the problem, maybe they can be part of the solution. But the impetus must come from women themselves. Do we really believe that industrial obstetrics is the best model for ourselves and our children? We must clearly understand that real autonomy does not mean cesarean on request, but instead a spectrum of birth options that honor women's authentic choices. Real autonomy also means, to borrow a sentiment from Gandhi, that women should bring forth the change they wish to see in the world.

(Published with the author's permission, 28 April 2009)

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Maman, que faisais-tu pendant la révolution industrielle ? Réflexions au sujet de l’augmentation du taux de césariennes

(Lauren A. Plante Traduction de : Plante LA. Mommy, What Did You Do in the Industrial Revolution? Meditations on the Rising Cesarean Rate. The International Journal of Feminist Approaches to Bioethics . Spring 2009;2(1):140-147. DOI:10.2979/FAB.2009.2.1.140 (Avec la permission de l’auteur)

Depuis plusieurs décennies, le taux de césariennes n’a cessé d’augmenter, aux USA, jusqu’à atteindre en 2006 le chiffre record de 31% (Hamilton, 2007) — record vraisemblablement provisoire tant que les chiffres de 2007 ne sont pas connus. Est-ce que, réellement, un tiers des femmes sont incapables d’accoucher sans l’aide d’une haute technologie ? Cette évolution aura-t-elle une fin ? « Il est possible que, d’ici une dizaine d’années, du fait de la révolution industrielle de l’obstétrique, la césarienne devienne plus sûre que le processus d’accouchement prévu par l’évolution humaine » (Gawande, 2006, 8). Qui pourrait défier un tel argument ?

Dans un essai récent sur l’accouchement, le chirurgien et écrivain Atul Gawande disserte sur le score d’Apgar, les grands noms de l’obstétrique et l’augmentation du taux de césariennes (Gawande, 2006). Même s’il célèbre les succès (souvent inopinés) d’une obstétrique qui sauve les vies des mères et des enfants, j’entends dans cet hymne une mélopée sur un art en voie de disparition. Les obstétriciens talentueux, comme ces légendes du passé qui ont donné leurs noms aux manœuvres inventées pour faire venir au monde les bébés, disparaissent de la pratique courante : au-revoir, Lovset ; bonne route, Rubin ; Mauriceau, c’était formidable, mais on est passé à autre chose.

Gawande (2006) défend la standardisation de l’obstétrique. « Il faut de la fiabilité. Il faut se demander si 42000 obstétriciens ... peuvent vraiment maîtriser toutes ces techniques ... Les obstétriciens ont décidé qu’il leur faudrait une manière plus simple et plus prédictible d’intervenir lorsqu’un accouchement tournait mal. Ils l’ont trouvée avec la césarienne. » Il est d’avis que les techniques de l’accouchement vaginal — les manœuvres permettant de gérer une dystocie des épaules, d’extraire un bébé en siège ou d’aider l’expulsion avec des forceps — s’avèrent impossibles à standardiser pour en garantir la fiabilité, tant elles sont opérateur-dépendantes. Alors qu’une césarienne est une opération banale et bien rodée. En fait, la césarienne peut être vue comme le plus petit commun dénominateur : n’importe quel obstétricien la maîtrise. Voilà qui ouvre des perspectives intéressantes sur l’évolution des pratiques en obstétrique ; et pourtant, ceux d’entre nous qui sont confrontés au travail quotidien d’une unité d’obstétrique à haut rendement le ressentent : l’accouchement industriel s’apparente au travail à la chaîne.

Celles qui soutiennent cette tendance vers la diminution des choix sont, à première vue, les femmes des classes moyennes aisées, celles-là même qui rencontrent le moins d’obstacles sociaux et économiques à leur autonomie. Les hôpitaux où sont prises en charge ces femmes disposant d’une bonne couverture santé sont souvent appelés (avec cynisme) par les professionnels qui y travaillent des « usines à bébés ». C’est là que les taux de césariennes sont les plus élevés. Voici donc un paradoxe : les femmes les plus favorisées en termes de revenus, de niveau d’éducation et de couverture sociale, sont aussi celles qui ont les plus forts taux de césariennes. Si la césarienne est la réponse à une suspicion de risque, pourquoi ces femmes, statistiquement à plus faible risque de complications, sont-elles celles qui accouchent le plus par césarienne ? L’État du New Jersey compte le plus fort taux de césariennes (Denk 2006) sans que ses taux de mortalité maternelle ou périnatale ne soient les plus bas pour autant (MacDorman 2007, CDC 1999). Par contre, la médiane de revenu familial y est la plus élevée (Census Bureau 2007).

Est-ce que ce paradoxe reflète une différence dans la conception du risque ? Au cours de mes années de pratique de la médecine maternelle et fœtale, j’ai été confrontée à une sorte de fierté singulière et assez déroutante de la part des femmes qui déclarent qu’elles ont une « grossesse à haut risque ». Bien que le terme « grossesse à risque », au sens littéral, implique un risque accru de mauvais résultat pour la mère ou pour l’enfant, l’idée se dessine en filigrane que « risque élevé » équivaut à « valeur élevée ». Il arrive qu’il soit difficile de persuader une femme enceinte à « faible risque » de continuer un suivi obstétrical conventionnel. « Mais, je suis à haut risque », dit-elle. Est-ce qu’elle veut dire « j’ai un statut important », ou « mon bébé a une valeur élevée » au sens de « plus précieux que celui des autres » ? Est-ce qu’il s’agit d’une valorisation de soi ? Cela veut-il dire qu’elle est spéciale ? Ou bien s’agit-il de la disney-ification d’une tentative humaine primale qui consisterait à s’affranchir de l’authenticité pour lui préférer une expérience synthétique et dramatisée ? Ces questions, nous nous les posons mais elles restent sans réponse ici.

Les femmes qui tiennent à être désignées « à haut risque » (entendez : « uniques ») sont toutefois allergiques au moindre risque quand on en vient à la réalité. Les obstétriciens utilisent cette peur dans leur pratique quotidienne. L’accouchement vaginal après césarienne (AVAC), par exemple, est associé à un risque de rupture utérine très faible, mais mesurable. Lorsqu’on leur présente les statistiques en leur proposant de signer un consentement à un AVAC qui mentionne ce risque, la plupart des femmes, actuellement, refusent : le taux d’AVAC était inférieur à 8% en 2005 (Martin, 2006). Impossible, bien sûr, de savoir qui fait de la résistance anti-AVAC : les médecins ou les femmes ? Ce qui est certain, c’est que la peur est contagieuse. Les indications de première césarienne — sans laquelle il ne serait pas question d’AVAC — se sont considérablement étendues : fœtus en siège, jumeaux, bébés trop gros ou trop petits, progression trop lente, travail qui ne démarre pas. Et il y a maintenant ces femmes en parfaite santé, grossesse à bas risque, qui demandent un accouchement par césarienne en vue d’éliminer, pour leur enfant, tout risque potentiel lié à l’accouchement. Même en l’absence de toute indication médicale ou obstétricale, de nombreuses femmes semblent maintenant séduites par le bistouri. L’idée fait son chemin : miser sur la césarienne, c’est mettre toutes les chances de son côté.

Dans les pays les plus pauvres, il y a bien une corrélation inverse entre d’une part, les taux de césariennes et d’autre part, les taux de mortalité néonatale et ceux de mortalité maternelle. Dans les pays en voie de développement ou à faibles revenus, là où l’accès à des soins de qualité n’est pas garanti, une augmentation du taux de césariennes de 0 à 8-10% s’accompagne d’une baisse du nombre de bébés mort-nés, de la mortalité néonatale et des décès maternels (Goldenberg 2007, McClure 2007). À l’inverse, pour les pays développés, à revenus moyens ou élevés, il n’y a pas d’amélioration lorsque le taux de césariennes poursuit son augmentation (Althabe 2006) : en Slovénie, avec 12% de césariennes, les taux de mortalité maternelle sont les mêmes qu’aux USA. Les pays nordiques ont une mortalité minime par rapport à celle des USA, pour 50% de césariennes en moins. Dans les pays développés, la mortalité néonatale reste stable tant que les taux de césariennes sont entre 10 et 40% (Althabe). Dans un certain nombre de pays, la mortalité infantile se maintient à 4 pour 1000 avec un taux de césariennes de 15%, ce qui contraste favorablement avec la mortalité infantile de 7 pour 1000 aux USA : dans le système américain, la mortalité infantile est presque deux fois plus élevée au prix de deux fois plus de césariennes. Il est donc difficile de défendre que l’accouchement par voie haute soit statistiquement plus sûr pour les mères et les enfants, tout au moins une fois que le taux minimal, qui correspond aux césariennes nécessaires, est atteint.

Il n’en est pas moins vrai que, séduits à l’idée d’accouchements sans risque et sans douleur, les femmes et leurs médecins contribuent à l’augmentation des taux de césariennes. On voit désormais, dans certains hôpitaux (New Jersey Star-Ledger), des taux de 50% de césariennes, voire plus. Telle est la nouvelle norme.

Si encore le phénomène était réservé à quelques femmes des classes aisées (“too posh to push ”, « trop chic pour pousser »)… Mais, si l’on en croit ce qui se passe en Afrique du Sud, tout le monde veut faire comme les gens riches et célèbres. Au Brésil, les femmes riches accouchant dans le secteur privé ont des taux de césariennes de 80% (Kilsztajn 2007) ; ceci semble avoir popularisé l’idée, soit auprès d’autres groupes de femmes, soit auprès des médecins, que la césarienne est le meilleur choix (Potter 2008 ; Behague 2002 ; Angeja 2006). On a connaissance de cas où des femmes pauvres économisent sur leurs propres deniers pour s’assurer une césarienne. L’accouchement vaginal semble assimilé à l’expression d’une inégalité, à une injustice.

L’autonomie de choix en matière d’accouchement est un argument qui est avancé, aux USA, comme justification éthique à la pratique de la césarienne sans autre raison que la demande de la mère. Mais, bizarrement, cette prétendue autonomie s’arrête à la porte de la salle d’accouchement. On autorise les femmes à faire des choix qui ne font qu’augmenter le pouvoir du médecin et diminuer le leur..

Passons en revue tous les choix possibles en matière d’accouchement. Les femmes peuvent accoucher chez elles sans assistance ; elles peuvent accoucher chez elles avec des proches ou un professionnel ; elles peuvent accoucher dans un centre de naissance indépendant ou intégré à un hôpital ; dans la salle d’accouchement d’un hôpital, avec un professionnel ; ou au bloc opératoire où elles sont complètement prises en charge. Ces choix impliquent des degrés croissants d’implication des professionnels de santé, allant d’une absence totale (accouchement sans assistance) à un contrôle total (césarienne). Or, les options dans lesquelles les professionnels sont le moins impliqués sont aussi celles qui obtiennent le moins de soutien. Le Collège américain des gynécologues obstétriciens ne se contente pas de vilipender les femmes qui souhaitent accoucher chez elles, mais aussi tous ceux qui défendent le maintien de cette possibilité (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Les femmes ont du mal à se faire entendre, à l’hôpital, lorsque par choix individuel elles souhaitent une naissance vaginale après césarienne ou une voie basse pour un bébé en siège (Leeman and Plante, 2006). Ne sont soutenus que les choix qui augmentent la dépendance des femmes envers les médecins : n’y a-t-il pas contradiction avec l’idée d’autonomie ?

Avec l’obstétrique industrielle, le pouvoir échappe définitivement aux femmes. L’histoire de la naissance aux Etats-Unis reflète une tendance persistante au contrôle croissant par les médecins, ainsi qu’une médicalisation elle aussi croissante.

L’accouchement s’est d’abord éloigné du domicile et, maintenant, il s’éloigne du vagin. L’utilisation d’antibiotiques et l’existence des banques de sang sont des avancées positives et nécessaires. On peut aussi imaginer que les services d’urgence pourraient encore davantage se développer, mais il n’en reste pas moins que la majorité des accouchements seront normaux. Ou le seraient si l’on n’intervenait pas dans le processus. Une espèce incapable de mettre au monde ses petits est appelée à s’éteindre.

Mais la peur a poussé presque tout le monde à aller accoucher à l’hôpital, et ce mouvement (1) se poursuit jusqu’à nos jours, alors même que la bataille semble avoir été gagnée. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Et pourtant, en dépit de l’assurance implicite de sécurité — si tant est que toutes les règles sont suivies (bracelets d’identification, perfusion intraveineuse, monitoring fœtal électronique) — l’accouchement peut ne pas se dérouler comme prévu. La définition de la normalité devient chaque jour plus étroite et la tolérance à la déviation s’affaiblit. À l’aboutissement de cette philosophie, la naissance est rendue complètement extérieure à la femme et se transforme en procédure chirurgicale exécutée par un médecin. Donner naissance est désormais assimilable à un processus de fabrication dont sont exclus tout risque et toute idée de pouvoir ; processus au cours duquel la femme, tant elle est étrangère aux capacités de son corps, ne représente qu’un contenant que le médecin a pour mission d’ouvrir.

Nous avons déjà vécu des révolutions industrielles. L’exemple classique a été l’accès aux jouets et aux objets manufacturés à bas prix. Tout d’abord, les consommateurs s’intéressent aux prix et à la réplication facile. Tout train en bois « Thomas & Friends » ressemble à n’importe quel autre. En réduisant la variabilité on obtient du « normal » selon la définition de tout un chacun. La notion même de contrôle de qualité prend racine à l’usine. Les économies d’échelle et la production industrielle fournissent aux consommateurs des produits moins chers que ceux produits artisanalement, au point que pratiquement tout le monde peut s’offrir des jouets fabriqués en Chine. (Malheureusement, le coût est aussi un problème pour les fabricants : la peinture au plomb est moins chère que ses alternatives, ainsi 2 millions de ces trains en bois « Thomas & Friends » ont été rappelés pour des raisons de sécurité l’année dernière. Parfois la sécurité est balayée par d’autres considérations lorsque l’industrie gouverne.) La réduction des coûts et de la variété des produits est une avancée critiquable. Faut-il tant se hâter d’encourager l’industrialisation de la naissance ? (Gawande, 2006)

L’industrialisation de la production alimentaire laisse, peut-être, présager l’industrialisation de la naissance. La production alimentaire était autrefois locale, variée et à petite échelle, mais les fermes ont été absorbées par d’immenses conglomérats et la monoculture d’un petit nombre de cultures génétiquement uniformes a remplacé la diversité. La disparition de cultivars — c’est-à-dire la perte de déviants — a pour conséquence que des événements naturels imprévisibles pourraient détruire de larges réserves alimentaires. Si l’on veut une comparaison plus précise encore : grâce à la production animale industrielle, la viande est bon marché en Amérique et largement disponible. Ces animaux vivent étroitement confinés de la conception à la mort. En s’appuyant sur un petit nombre de races, sur un nourrissage en confinement, et en se focalisant sur la production, on a changé les animaux de ferme en produits d’usine. La production industrielle d’animaux a exigé un coût sous des formes jusqu’à une époque récente invisibles aua eu des conséquences qui, jusqu’à récemment, sont restées invisibles aux yeux du consommateur moyen : pollution de l’air et des nappes phréatiques, augmentation des risques de maladies liées à l’alimentation, escalade de la résistance aux antibiotiques qui commence dans les troupeaux d’animaux industriels mais se propage ensuite dans les populations humaines, et même la qualité de vie de ces animaux. Il est clair que l’industrialisation a un côté délétère même si nous ne pourrons peut-être pas en observer les inconvénients jusqu’à ce que tous les modèles mis en compétitionconcurrents aient disparu. Malgré les objections de certains à faire l’analogie entre industrie agro-alimentaire et naissance industrielle, je maintiens que dans les deux cas on assiste à la transformation d’un être vivant en objet manufacturé, avec une polarisation sur le produit final au prix d’un désintérêt marqué pour le processus naturel qui permet cette production. Les femmes passent dans la machine à accoucher et, en bout de chaîne, obtiennent l’enfant. Cela les arrache à leur rôle essentiel dans ce processus, de sorte qu’elles deviennent des objets sur lesquels quelqu’un d’autre intervient.

Le paradoxe est le suivant : les femmes tiennent à être respectées en tant qu’individus et prendre les décisions qui les concernent ; et pourtant, avec la marchandisation et l’industrialisation de l’accouchement, elles ont nettement plus de chances d’être traitées comme des unités de production. Je connais un grand hôpital qui a entrepris de rénover sa maternité en prévision d’un taux de 50% de césariennes… et, comme nous l’avons appris dans le film Field of Dreams en 1989, « si vous le construisez, cela arrivera ». Si la gestion des équipes et l’organisation administrative des séjours sont prévues pour un taux de 50% de césariennes, il n’est pas facile de s’y opposer. Les gestionnaires des hôpitaux préfèrent connaître à l’avance tous les paramètres : les caractéristiques des patients, les parcours de soins qu’ils vont suivre... Si cette approche industrielle des soins devient la norme, elle risque de le rester longtemps, et il ne faut pas compter sur les professionnels de santé pour rectifier le tir.

Il est possible, mais pas certain, qu’un retournement soit en train de se produire. Toute une génération d’Américaines ont nourri leurs enfants au biberon parce qu’on leur avait expliqué que c’était moderne, pratique, et meilleur pour leurs bébés. Mais après des décennies de progrès médical, les deux-tiers des mères allaitent ou tentent d’allaiter (au sein) leur enfant (Wright 2001). Ce n’est pas la première fois que le mouvement des femmes défie l’hégémonie de la profession médicale (Kaiser and Kaiser, 1974).

Slow food et locavores (consommation de produits de saison issus d’exploitations locales) sont des mouvements récents nés de l’opposition à l’agriculture industrielle et au marketing alimentaire. Si la désescalade des pratiques de production alimentaire est meilleure pour la santé, et plus humaine, pourquoi l’intensification des pratiques de production de nos enfants serait-elle meilleure que la naissance durable ? J’attends la naissance d’une révolution, ou du moins, une révolution de la naissance. Est-ce que les femmes s’intéressant à la slow food et aux œufs de poules élevées en plein air trouveront le chemin de la « slow naissance » ? Imaginez : des femmes de haute bourgeoisie qui achètent du café bio certifié et s’inquiètent de leur empreinte écologique, dire non à la culture de la césarienne « vite fait bien fait ». Si elles ne font pas partie du problème, elles peuvent faire partie de la solution. Mais l’impulsion doit venir des femmes elles-mêmes.

Est-ce que nous croyons, vraiment, que l’obstétrique industrielle est le meilleur modèle pour nous-mêmes et nos enfants ? Il faut qu’il soit clair que nous faut comprendre clairement que la véritable autonomie ne veut pas dire la césarienne à la demande, mais plutôt un large éventail d’options qui respecteront les choix véritables des femmes. Pour paraphraser Gandhi, la véritable autonomie veut dire que c’est aux femmes qu’il appartient de promouvoir le monde telles qu’elles le souhaitent.

Au choix : • Traduit par E. Phan, P. Meyer, C. Loup, S. Nguyen, B. Bel • Traduit par le groupe de traduction du CIANE

Lauren A. Plante, MD, MPH, FACOG Philadelphia PA, USA

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