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Author(s) :
| M. C. Klein, J. Kaczorowski, J. M. Robbins, R. J. Gauthier, S. H. Jorgensen and A. K. Joshi.
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Résumé (français)
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| Objectif : Évaluer s’il y a un lien entre ce que les médecins pensent de l’épisiotomie, l’utilisation qu’ils font de l’intervention et les résultats différentiels à la naissance.
Conception : Analyste postérieure de cohortes de médecins et de patientes participant à une étude contrôlée et randomisée sur l’épisiotomie.
Contexte : Deux hôpitaux de soins tertiaires et un hôpital communautaire de Montréal.
Participants : Sur les 703 femmes à faible risque de problèmes médicaux ou obstétriques qui ont participé à l’étude, on a étudié le cas de 447 femmes (226 primipares et 221 multipares) traitées par 43 médecins. Les femmes traitées par des résidents ou des infirmières ont été exclues. Principales mesures des résultats : Patientes : périnée intact c. traumatisme périnéal, durée du travail, interventions pratiquées (accouchement dirigé, accélération du travail à l’ocytocine, césarienne et épisiotomie), position pour la naissance, taux des femmes qui n’ont pas été affectées à un volet de l’étude et motifs de la non-affectation, douleur périnéale après l’accouchement et satisfaction face à l’expérience de la naissance; médecins : ce qu’ils pensent de l’épisiotomie.
Résultats : Les femmes traitées par des médecins très défavorables à l’épisiotomie étaient plus susceptibles que les femmes traitées par les autres médecins d’avoir un périnée intact (23 % c. 11 % à 13 %, p < 0,05) et de subir moins de traumatisme périnéal. Le premier stade du travail a duré de 2,3 à 3,5 heures de moins chez les femmes traitées par un médecin favorable à l’épisiotomie que chez les femmes traitées par un médecin très défavorable à l’épisiotomie (p < 0,05 à < 0,01). Dans le dernier cas, les médecins étaient plus susceptibles d’accélérer le travail en utilisant de l’oxytocine. Les médecins plus favorables à l’épisiotomie ont évité plus souvent que ceux qui y étaient très défavorables d’affecter les patientes à un volet de l’étude vers la fin du travail (ratio des probabilités [RP] 1,88, p < 0,05), à la fois dans l’ensemble et parce qu’ils croyaient qu’il fallait exclure le sujet à cause de la «souffrance foetale» ou d’une césarienne. Ils ont utilisé la position gynécologique pour la naissance plus souvent (RP 3,94 à 4,55, p < 0,001), ont eu de la difficulté à limiter l’épisiotomie au volet d’utilisation limitée de l’étude et diagnostiqué une souffrance foetale et une insuffisance périnéale plus souvent que dans le cas des groupes de comparaison. Les patientes des médecins très favorables à l’épisiotomie ont eu plus de douleurs périnéales (p < 0,01) et celles des médecins favorables et très favorables à l’épisiotomie ont été moins satisfaites de l’expérience de la naissance (p < 0,01) que les patientes de ceux qui étaient très défavorables à l’intervention.
Conclusions : Les médecins favorables à l’épisiotomie étaient plus susceptibles d’accélérer le travail et leurs patientes étaient plus susceptibles de subir des traumatismes du périnée et d’être moins satisfaites de l’expérience de la naissance. Cela démontre que ce que croient les médecins peut avoir un effet sur les résultats des patients, ce qui a des répercussions à la fois sur les aspects cliniques et sur la recherche.
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Abstract (English)
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| OBJECTIVE: To evaluate whether physicians’ beliefs concerning episiotomy are related to their use of procedures and to differential outcomes in childbirth. DESIGN: Post-hoc cohort analysis of physicians and patients involved in a randomized controlled trial of episiotomy.
SETTING: Two tertiary care hospitals and one community hospital in Montreal. PARTICIPANTS: Of the 703 women at low risk of medical or obstetric problems enrolled in the trial we studied 447 women (226 primiparous and 221 multiparous) attended by 43 physicians. Subjects attended by residents or nurses were excluded.
MAIN OUTCOME MEASURES: Patients: intact perineum v. perineal trauma, length of labour, procedures used (instrumental delivery, oxytocin augmentation of labour, cesarean section and episiotomy), position for birth, rate of and reasons for not assigning women to a study arm, postpartum perineal pain and satisfaction with the birth experience, physicians: beliefs concerning episiotomy.
RESULTS: Women attended by physicians who viewed episiotomy very unfavorably were more likely than women attended by the other physicians to have an intact perineum (23% v. 11% to 13%, p < 0.05) and to experience less perineal trauma. The first stage of labour was 2.3 to 3.5 hours shorter for women attended by physicians who viewed episiotomy favourably than for women attended by physicians who viewed episiotomy very unfavorably (p < 0.05 to < 0.01), and the former physicians were more likely to use oxytocin augmentation of labour. Physicians who viewed episiotomy more favourably failed more often than those who viewed the procedure very unfavourably to assign patients to a study arm late in labour (odds ratio [OR] 1.88, p < 0.05), both overall and because they felt that "fetal distress" or cesarean section necessitated exclusion of the subject. They used the lithotomy position for birth more often (OR 3.94 to 4.55, p < 0.001), had difficulty limiting episiotomy in the restricted-use arm of the trial and diagnosed fetal distress and perineal inadequacy more often than the comparison groups. The patients of physicians who viewed episiotomy very favourably experienced more perineal pain (p < 0.01), and of those who viewed episiotomy favourably and very favourably experienced less satisfaction with the birth experience (p < 0.01) than the patients of physicians who viewed the procedure very unfavourably.
CONCLUSIONS: Physicians with favourably views of episiotomy were more likely to use techniques to expedite labour, and their patients were more likely to have perineal trauma and to be less satisfied with the birth experience. This evidence that physician beliefs can influence patient outcomes has both clinical and research implications.
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