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Résumé (français)
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| Le groupe de travail « Épisiotomie » des Recommandations pour la Pratique Clinique du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), conscient que ses conclusions sont postérieures à cette publication, a tout de même été fort surpris à la lecture de l’article de J. de Troyer et al. publié dans le numéro 8 de décembre 2005 du Journal de Gynécologie Obstétrique [1]. Si ce type de littérature où l’on disserte rétrospectivement sur une intéressante série de 166 extractions par spatules de Thierry est nécessaire car peu d’articles existent sur le sujet, nous ne sommes toutefois pas en accord avec les auteurs concernant leurs affirmations et leurs conclusions à propos de l’usage de l’épisiotomie dans cette situation obstétricale. Nous développerons deux idées concernant d’une part l’interprétation des résultats de ce travail, et d’autre part les conclusions générales tirées par les auteurs sur la place de l’épisiotomie dans les extractions instrumentales.
Dans cet article, les auteurs rapportaient un taux global de 18 % de lésions périnéales alors que 96 % des patientes avaient eu une épisiotomie. Ils considèrent donc que l’épisiotomie ne lèse pas le périnée ; en revanche, ce nouveau « type » de périnée pseudo-intact protégerait d’une déchirure périnéale de type 1 que la littérature française qualifie de « simple » ce qui sous-entend sa classique bénignité. À l’opposé, ils concluaient que l’épisiotomie n’évitait pas les lésions sphinctériennes. On ne comprend pas bien les objectifs obstétricaux des auteurs ! La seule prévention périnéale qui doit nous préoccuper est l’absence de lésions sévères (3e et 4e degrés) et ce travail dans lequel pratiquement toutes les patientes ont eu une épisiotomie ne permet en aucun cas de répondre sur le caractère préventif ou non de l’épisiotomie dans l’extraction par spatules.
Cette pratique très libérale de l’épisiotomie lors de l’extraction instrumentale par spatules de Thierry avait déjà été signalée par Maisonnette-Escot et al. dans un article paru en avril 2005 [2]. Dans ce travail portant sur 190 extractions par spatules, les auteurs rapportaient 84,8 % d’épisiotomies avec 30 % de lésions vaginales et 4,8 % d’atteintes sphinctériennes. Contrairement à la série de J. de Troyer et al., les extractions étaient pratiquées par des seniors et souvent au-dessus du détroit moyen. Cette politique libérale est d’autant plus surprenante que l’inventeur de cet instrument n’a jamais prôné la section systématique du périnée ; dans son fameux film, on le voit d’ailleurs faire plus d’une dizaine d’extractions par spatules sans jamais faire d’épisiotomie. On ne peut que supposer que l’attitude rapportée dans ces deux articles [1], [2], découle d’avis personnels et de politiques d’École sans rapport avec la pratique actuelle de la médecine qui se doit de s’appuyer sur des preuves. Seules des études comparant deux pratiques différentes (libérale et restrictive) de recours à l’épisiotomie permettraient d’appréhender le problème de l’épisiotomie et de l’extraction par spatules de Thierry.
Par ailleurs, nous nous élevons en faux contre l’affirmation des auteurs, citée dans le dernier paragraphe de leur article, rapportant que « d’après les données de la littérature, la réalisation systématique d’une épisiotomie lors d’une extraction instrumentale est établie ». Pour appuyer leurs propos, ils citaient quatre références [3], [4], [5], [6]. Parmi celles-ci, nous n’argumenterons que les deux issues de journaux soumis à comité de lecture ce qui n’est pas le cas de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale comportant des avis personnels, mais nous ajouterons quelques références qui corroborent nos assertions.
De Leeuw et al., en 2001, dans une étude observationnelle portant sur 284 783 accouchements par voie basse [4] retrouvaient un caractère protecteur de l’épisiotomie médiolatérale contre les lésions sphinctériennes ainsi qu’une augmentation très significative du taux de lésions périnéales de haut degré en cas d’extraction par forceps. En revanche, il n’était nullement établi dans ce travail que l’épisiotomie associée au forceps diminuait le taux de lésions du 3e et 4e degrés. Cet article était donc en faveur d’une pratique libérale de l’épisiotomie dans l’accouchement voie basse en général, pratique qui aujourd’hui au vu de la littérature à fort niveau de preuve doit être abandonnée (Recommandation de grade A).
Fitzpatrick et al. [5], dans une étude randomisée comparant la fonction sphinctérienne anale après forceps versus ventouse, concluaient que la ventouse générait moins de dysfonctions sphinctériennes que l’extraction par forceps. Les résultats ne plaidaient nullement en faveur de l’association systématique de l’épisiotomie à l’extraction instrumentale.
Un autre travail rétrospectif de 2001 [7] sur plus de 2 millions d’accouchements concluait que l’extraction instrumentale était un facteur de risque indépendant de lésions sphinctériennes et les auteurs ne conseillaient pas la réalisation systématique d’une épisiotomie.
Une étude rétrospective récente [8], menée en Écosse sur 2 153 extractions instrumentales, a étudié la morbidité materno-fœtale en relation avec l’épisiotomie associée à l’extraction instrumentale. Les conclusions des auteurs étaient que la ventouse obstétricale était moins associée à l’épisiotomie que l’extraction par forceps (OR 0,1 avec un IC 95 % de 0,07-0,14), alors que les lésions périnéales de haut degré étaient plus fréquentes en cas d’épisiotomie et ceci quel que soit l’instrument utilisé (OR 2,92 avec un IC 95 % de 1,27-6,72) sans qu’une relation de cause à effet n’ait été démontrée entre épisiotomie et lésions périnéales sévères.
Hudelist et al., dans un travail de 2005 [9] sur les facteurs de risques de lésions du sphincter anal, ont montré en analyse multivariée que seuls le poids de naissance élevé et l’extraction par forceps associée à une épisiotomie médiolatérale (OR 2,62 avec un IC 95 % de 2,16-14,62) étaient des facteurs de risque indépendants. Les auteurs concluaient que l’utilisation du forceps surtout s’il était combiné de façon routinière à une épisiotomie médiolatérale, devait être restreinte.
Dans une étude observationnelle de 2000 [10], portant sur 1 576 accouchements spontanés, les auteurs concluaient que le facteur le plus fortement associé à l’épisiotomie était le « type » d’accoucheur. Ceci en dit long sur les croyances obstétricales… Klein et al. [11], dans une étude randomisée sur les croyances et les pratiques des obstétriciens, ont observé que les praticiens favorables à l’épisiotomie utilisaient plus souvent des techniques pour hâter le travail, que leurs patientes avaient plus de traumatismes périnéaux et étaient moins satisfaites de leur accouchement !
Toujours dans l’étude des croyances obstétricales, Lowenstein et al. [12] viennent de publier un travail sur l’impact d’une information sur l’épisiotomie auprès des obstétriciens et des sages-femmes. Ils ont montré que ces professionnels pouvaient être convaincus de changer leur pratiques. Et nous citerons in extenso les auteurs : « It was clearly shown that our beliefs are not always up to date… ».
En conclusion, nous nous permettons de rappeler les Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF de cette année [13] concernant l’épisiotomie et l’extraction instrumentale : « Si la systématisation de la pratique de l’épisiotomie ne se justifie pas en cas d’extraction instrumentale (grade B), les conditions et l’indication même de cet accouchement assisté peuvent dans de nombreux cas indiquer cliniquement l’épisiotomie (avis d’expert). Le taux de lésions périnéales sévères est augmenté lorsque l’extraction instrumentale est associée à l’épisiotomie (grade B) ».
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