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Résumé (français)
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| L’incontinence fécale idiopathique (IFI) est un symptôme très fréquent ayant bénéficié ces dernières années d’une meilleure approche physiopathologique par l’avènement de nouvelles techniques d’explorations périnéales (manométrie anorectale, électrophysiologie périnéale et écho-endographie anale).
Si les mécanismes de l’IFI sont mieux connus, son traitement reste modeste par la rééducation et souvent décevant par la chirurgie tardive du fait d’une dénervation périnéale associée.
1- L’incontinence fécale idiopathique. Connaissances actuelles.
L’augmentation de fréquence de l’IFI est la résultante d’une meilleure reconnaissance de ce symptôme et du vieillissement croissant de la population.
L’enquête IPSOS réalisée en 1989 révèle, pour la France, une prévalence de l’incontinence anale atteignant 11% chez les sujets de plus de 45 ans. On relève une prédominance féminine nette et la répartition suivante :
- incontinence aux gaz (5%),
- incontinence aux selles (2%)
- incontinence mixte (4%).
L’amélioration des résultats thérapeutiques passe par une reconnaissance plus rapide des signes prémonitoires et de l’institution d’un véritable traitement préventif vis à vis des facteurs aggravants importants que sont l’accouchement par voie basse et la constipation chronique.
Durant de nombreuses années, l’hypothèse de Sir Alan Parks (8) a prévalue dans l’étiopathogénie de l’IFI ; la descente périnéale entraînant l’étirement chronique des nerfs honteux internes (NHI) et un déficit du sphincter externe de l’anus par dénervation.
Les travaux récents apportent des éléments discordants à ce schéma classique.
- Si l’atteinte du sphincter anal strié est démontrée (9), celle constatée du sphincter anal lisse reste mal expliquée (16).
- Le parallélisme entre périnée descendant et neuropathie des nerfs honteux internes a donné lieu à des études aux résultats contradictoires (3,4).
- Le rôle joué par les troubles sensitifs anorectaux dans l’IFI ne semble pas devoir être négligé (7).
2- Incontinence fécale idiopathique et délivrance vaginale.
Le développement de différentes techniques d’explorations fonctionnelles périnéales, manométrie anorectale (10), électrophysiologie (6) et échoendographie anale (14,15) permet de confirmer le rôle de la délivrance vaginale dans la génèse de l’IFI (5), suspecté depuis de nombreuses années (6).
Les conséquences périnéales secondaires à l’accouchement par voie basse sont ainsi signalées et documentées par plusieurs travaux :
- Neuropathie du post-partum (6).
- Rupture sphinctérienne vue en endoscopie anale (2,14,15).
- Altération de la sensibilité anale associée aux traumatismes obstétricaux (1).
Les facteurs obstétricaux le plus souvent associés à la survenue d’une IFI sont :
- un travail d’expulsion prolongé (11),
- l’usage de forceps (11),
- un poids de naissance élevé (12).
Signalons également que la multiparité expose davantage au développement d’une incontinence anale idiopathique (9).
L’utilisation de forceps lors de la délivrance étant associée à un risque élevé d’altération du plancher périnéal et de son innervation. (11,14).
Parmi les nombreux travaux récents publiés concernant les conséquences obstétricales sur la continence anale deux études doivent être signalées car résumant bien l’état des connaissances actuelles sur ce sujet.
Le premier travail, prospectif, concerne les deux publications de Snooks (11,13) portant sur un suivi de 5 ans. La première étude, en 1984 portait sur 122 accouchées explorées par manométrie anorectale, électromyographie et périnéomètre (appareil pour mesurer la descente périnéale), à la fin du premier trimestre de la grossesse, à la 48 ème heure du post- partum et à 2 mois.
80% avaient une neuropathie du nerf honteux interne réversible. Cette réversibilité pouvant trouver son explication par l’existence d’un processus de réinnervation du sphincter strié anal par le NHI controlatéral signalé par Wunderlich (1983) (17).
Le degré de dénervation périnéale était associé à l’utilisation de forceps et un travail prolongé.
La seconde publication (1990)(13), reprenant certaines patientes incluses dans l’étude de 1984, a confirmé la persistance voire l’aggravation de la neuropathie des NHI après délivrances vaginales. 14 patientes de l’étude antérieure n’ayant eu que des accouchements par voie basse normaux étaient comparées à 22 nullipares. Les éléments comparatifs comprenaient les résultats de la manométrie anorectale, le périnéomètre, l’électromyographie sphinctérienne et la latence distale du NHI.
L’EMG du sphincter strié montrait une augmentation de la densité des fibres témoignant d’une dénervation et un allongement de la latence distale du NHI entre les deux groupes.
Le second travail concerne une étude prospective récente (Deen ; 1993) (2), évaluant la prévalence des ruptures sphinctériennes dans l’IFI dues majoritairement à des traumatismes obstétricaux. L’étude compare :
- 46 sujets atteints d’incontinence fécale,
- 16 sujets porteurs de RCH devant subir une coloprotectomie sans incontinence fécale, ni aucun antécédent anal.
Les résultats des examens suivants sont pris en compte :
- manométrie anorectale,
- échoendographie anale,
- électromyographie sphinctérienne.
Résultats échoendographiques et électromyographiques
Cause Nombre de patients
Rupture sphinctérienne 10 (29%)
Dénervation sphinctérienne 5 (14%)
Rupture et dénervation sphinctérienne 20(57%)
On remarquera dans le Groupe : incontinence fécale de cause essentiellement obstétricale :
. une réduction significative de la pression basale intracanalaire et de l’amplitude de la contraction volontaire versus Groupe témoin.
. Des lésions sphinctériennes mixtes chez 1/4 des incontinences ; la prédominance des lésions du sphincter strié et la fréquence élevée des ruptures dans la partie moyenne de l’appareil sphinctérien.
. L’association rupture sphinctérienne et dénervation chez plus de 50% des incontinents rendant la réparation chirurgicale aléatoire sur le plan fonctionnelle bien qu’anatomiquement parfaite.
3- Conclusion
Les travaux récents et nombreux mettent en lumière le rôle de la délivrance vaginale dans l’apparition de l’incontinence fécale dite "idiopathique". Les conséquences proctologiques de certains traumatismes obstétricaux ont été mieux appréhendées grâce aux nouvelles techniques d’explorations fonctionnelles et d’imageries soulignant l’imbrication des lésions musculaires et neurologiques. Il convient à présent, à l’aide de ces nouvelles techniques, de préciser les manoeuvres obstétricales préservant au mieux le périnée postérieur, l’heure optimale des réparations chirurgicales et la place exacte de la rééducation anorectale. Ces mesures aideront à agir sur l’une des causes de l’IFI, d’étiopathogénie multifactorielle, véritable problème de santé publique.
BIBLIOGRAPHIE
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2. DEEN KI, KUMAR D, WILLIAMS GJ ET AL. Prevalence of anal sphincter defects in faecal incontinence : a prospective endosonic study. Gut. 1993 ; 34, 685-88.
3. JONES PN, LUBOWSKI DZ, SWASH M, HENRY MM. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J colorectal Dis. 1987 ; 2, 93-5.
4. JORGE JMN, WEXNER SD, EHRENPREIS ED ET AL. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy ? Dis Colon Rectum. 1993, 36, 475-83.
5. KURAKURACHI S, VENKATESH, MD, PARAVASTHU S ET AL. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum. 1989 ; 32, 1O39-41.
6. MARVIN L. CORMAN MD. Anal incontinence following obstetrical injury. Dis Colon Rectum 1985; 28 : 86-89.
7. MILLER R, BARTOLO DCC, CERVERO F, MORTENSEN NJMCC. Anorectal sampling : a comparison of normal and incontinent patients. Br J Surg. 1988 ; 75, 44-
8. PARKS AG, PORTER NH, HARDCASTLE J. The syndrome of the descending perineum. J R Soc Med. 1966 ; 59, 477-82.
9. PARKS AG, SWASH M, URICH H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut. 1977 ; 18, 656-65.
10. ROBERTS PL, COLLER JA, SCHOETZ DJ JR ET AL. Manometric assessment of patients with obstetric injuries and faecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1990 ; 33, 16-20.
11. SNOOKS SJ, SETCHELL M, SWASH M, HENRY MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet. 1984, 2, 546-50.
12. SNOOKS SJ, SWASH M, HENRY MM, SETCHELL M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Br J Surg. 1985, 72, suppl : S15- S17.
13. SNOOKS SJ, SWASH M, MATHERS SE ET AL. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor : a 5-year follow-up. These findings provide direct evidence for the hypothesis that pudendal neuropathy due to vaginal delivery persists and may worsen with time. Br J Surg. 1990. 77 ; 1358-60.
14. SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN ET AL. Anal sphincter damage occurs in 80% of forceps, but only 24% of vacuum deliveries ; a major determinant for the development of faecal incontinence. (Abstract).Br Soc Gastroenterol. 1992 ; S47-T159.
15. SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN ET AL. Vaginal delivery causes anal sphincter disruption in 37% of patients (Prospective ultrasound study) - A major determinant for development of faecal incontinence. Gastroenteroloy.1992 ; 102, 4, Part 2 , A 522. Abstracts.
16. SUN WM, READ NW, DONNELLY TC. Impaired internal anal sphincter in a subgroup of patients with idiopathic fecal incontinence. Gastroenterology. 1989 ; 97, 130-5.
17. WUNDERLICH M, SWASH M. The overlapping innervation of the two sides of the external anal sphincter by the pudendal nerves. J Neurol Sci, 1983 ; 59, 97- 109.
Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 75012 Paris
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