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Author(s) :
| Hannah, Mary E., Hannah, Walter J., Hewson, Sheila A., Hodnett, Ellen D., Saigal, Saroj, Willan, Andrew R
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Résumé (français)
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| Résumé du Dr Guy Benzadon publié dans Le Quotidien du Médecin, 22/10/2000.
Une étude de très grande envergure menée dans 26 pays par une équipe canadienne devrait proposer une solution définitive aux discussions sur la voie haute ou basse face à une présentation du siège. La césarienne divise par 3 à 4 les décès et pathologies graves du nouveau-né, sans intervenir sur le pronostic maternel. 56,7% seulement des femmes qui devaient accoucher par voie basse ont suivi cette procédure.
« Une politique de césarienne programmée est largement préférable pour le nouveau-né se présentant par le siège ». Cette phrase péremptoire de Mary Hannah (Totonto, Canada) va peut-être mettre fin à des décennies de débats sur la nécessité de cette intervention face à « un siège ». M. Hannah, dans « l’Essai sur les présentations du siège à terme » qu’elle publie avec ses collaborateurs dans le dernier Lancet, chiffre l’avantage du bistouri sur la voie vaginale: les bébés nés par césarienne risquent 3 à 4 fois moins de décéder ou de présenter des pathologies graves que ceux nés par voie basse.
Ce résultat semble si peu sujet à contradiction que l’étude, dont il est la conclusion, prévue pour durer cinq ans a été interrompue prématurément au bout de deux ans. 26 pays et 121 hôpitaux
Il faut dire que l’équipe canadienne avait mis de son côté la puissance statistique pour arriver à un résultat peu sujet à caution. Pas moins de 26 pays ont été sollicités, regroupant 121 hôpitaux. 2083 naissances ont ainsi été analysées, correspondant à la fréquence habituelle des accouchements par le siège, sur enfant unique, de 3 à 4%. Le suivi a été effectué sur les six semaines du post-partum, enregistrant les décès au cours de l’accouchement, dans les suites ou les affections graves. Bien sûr, les décès ou les affections graves maternels ont été également notifiés. Les femmes ont été divisées par hasard en deux groupes, celles dont la césarienne était programmée et celles devant a priori accoucher par les voies naturelles. Dans le second cas, la présence d’un accoucheur expérimenté était de règle.
Sur les 1041 femmes devant être césarisées, l’intervention a eu effectivement lieu dans 90,4% des cas (941 femmes). La césarienne n’a pu être pratiquée chez les 100 autres parturientes en raison de l’imminence de l’accouchement, de la demande de la patiente, d’une modification de la présentation en sommet… En ce qui concerne leurs homologues destinées à la voie basse, seulement 56,7% ont accouché de la sorte; les autres ont subi une césarienne pour bassin étroit, arrêt du travail, anomalies de la fréquence cardiaque foetale, demande de la patiente, complication obstétricale, procidence du cordon.
Au cours de la période de suivi programmée, de six semaines, des décès ou de graves pathologies ont été enregistrés chez 1,6% des bébés nés par césarienne, contre 5% chez ceux nés par voie basse.
Plus important dans les pays occidentaux
Une analyse selon le caractère industrialisé ou non du pays d’accouchement a été également pratiquée. Il ressort que l’avantage de la césarienne est plus important dans les pays occidentaux: dans le groupe césarienne, 0,4% de décès ou de pathologies graves contre 5,7%; 2,9% contre 4,4% dans le groupe voie basse. Interprétés autrement, ces chiffres montrent qu’il faut pratiquer 14 césariennes supplémentaires dans les pays industrialisés pour éviter une complication grave, et 39 dans les pays en voie de développement.
A propos de l’état maternel dans les suites immédiates, de fait, l’étude n’a enregistré aucune différence entre les deux groupes de femmes. Ce qui semble contradictoire avec la notion générale d’un risque majoré pour la voie haute. Les auteurs l’expliquent par deux biais probables. Tout d’abord, l’accouchement vaginal n’a procuré aucun bénéfice aux femmes, probablement parce que, dans ce groupe, 43% d’entre elles ont finalement été césarisées, dans un contexte d’urgence, après le début du travail. A l’opposé, dans le groupe prévu pour la voie haute, l’intervention a été réalisée de façon programmée, avant le début du travail. L’autre biais peut être attribué à la prise en compte exclusive des pathologies lourdes et ce sur un délai de six semaines. Les auteurs d’ailleurs annoncent que de nouvelles données permettront de mieux apprécier l’état de santé des mères à trois mois et à deux ans.
Un authentique dilemme
Dans un éditorial accompagnant la publication, Judith Lumley (Melbourne, Australie) tient à préciser que si le résultat de l’étude avait été en faveur de la naissance par voie vaginale, se serait alors posé un authentique dilemme, puisque le protocole de l’essai se fondait sur la présence d’un accoucheur expérimenté… qu’on ne trouve pas partout. Elle achève son commentaire en constatant que « la prise en charge de cette situation clinique commune peut être clarifiée, au moins dans une large majorité des cas ». La prochaine étape sera la diffusion rapide de ces travaux récents auprès des femmes enceintes, de leur famille et de tous les praticiens impliqués dans les soins en maternité.
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