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Résumé (français)
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| L’accouchement dans l’espèce humaine se démarque de celui de la plupart des animaux par la possibilité de dystocie osseuse. Ce fait représente un obstacle à la pérennité de l’espèce. Il y a en effet une évolution du bassin humain liée à deux phénomènes majeurs que sont l’acquisition de la bipédie et la croissance cérébrale fœtale :
L’étude comparative du bassin des primates par rapport au bassin actuel en passant par celui de l’australopithèque apporte des données très intéressantes[1]:
Le bassin du chimpanzé est constitué de 3 détroits parallèles. C’est globalement un cylindre dont le diamètre sagittal est supérieur au diamètre transverse.
Le bassin de l’australopithèque : dont Lucy est un spécimen, est un bassin aplati qui ressemble au bassin « platypélloïde » des classifications anciennes. Le détroit supérieur est ovale, la lordose lombaire est accentuée. Il n’y a pas de rotation possible. Chez l’homme, le détroit supérieur est perpendiculaire au détroit inférieur.
L’augmentation de la croissance cérébrale est l’autre élément décisif : ainsi le singe à un volume cérébral d’environ 400 cc contre 1 400 cc pour l’homme.
Evolution de la mécanique
Ces deux phénomènes vont donc expliquer la transformation obligatoire de la mécanique sous peine de ne plus pouvoir assister à l’augmentation du volume cérébral puisque cela conduit fatalement à la dystocie. Lorsqu’on considère l’accouchement des « grands singes », sachant que le cylindre osseux est plus large en arrière, la présentation est très défléchie, ressemblant à une présentation de la face en mento-pubienne permettant donc la flexion autour de la symphyse. L’accouchement des singes se produit en position accroupie, la face se défléchit, la bipédie n’étant pas totale fait que la colonne lombaire fait un angle très refermé avec le plan du détroit inférieur permettant l’accueil du nouveau-né par sa mère. La bipédie totale et le volume cérébral obligent la présentation à une rotation et à une flexion telles que lors de l’accouchement, la mère ne peut en aucun cas se saisir de son enfant. La socialisation de l’accouchement dans l’espèce humaine est donc obligatoire.
Evoulution des positions durant l’histoire humaine
Les documents dont on dispose montrent essentiellement deux faits de l’Antiquité jusqu’à l’Obstétrique moderne qui est souvent attribuée à Mauriceau en 1668[2]:
Les femmes n’étaient pas entravées et donc pouvaient déambuler. Les positions étaient plutôt verticales, le but étant d’éviter la dystocie maternelle pour le fœtus et pour sa mère, mais aussi pour abréger et réduire les souffrances maternelles.Les manuels d’histoire de la médecine présentent divers accessoires, en particulier de nombreuses chaises d’accouchements, notamment à l’époque du Moyen Age.
Mauriceau a donc réussi à diffuser son idée de faire accoucher les femmes en position semi-assise principalement pour pouvoir surveiller l’accouchement et pratiquer des manœuvres obstétricales. Le paradoxe étant que cette position « non physiologique » conduit immanquablement à plus d’extractions instrumentales. Cette conception s’est généralisée à toute l’obstétrique occidentale pour déboucher sur l’accouchement en milieu hospitalier avec une disparition quasi totale des accouchements à domicile. Depuis les années 80, des publications sont apparues redécouvrant les positions maternelles adoptées par les patientes [3] [4] Chacun connaît les interventions de Bernadette de GASQUET . Beaucoup de services en France, y compris dans les CHU, permettent la formation des sages-femmes et la pratique d’accouchements dans des positions différentes des positions conventionnelles. De nombreux arguments en particulier périnéaux militent contre la position habituelle. Il reste à démontrer par des travaux scientifiques le bien-fondé de ces nouvelles pratiques. Les publications commencent à apparaître. 5] [6] [7]
Classement des positions
ATWOOD [8]distingue les positions horizontales et verticales en fonction de l’angle que fait la droite qui joint les centres de L1 et L5 avec l’horizontale.
On parle de positions verticales lorsque l’angle que fait la droite L3-L5 avec l’horizontale est supérieur à 45 degrés et de positions horizontales lorsque cet angle est inférieur à 45 degrés. Plus la position est horizontale, plus les effets potentiellement bénéfiques de la verticalité s’annulent.
Les positions verticales
Il en existe plusieurs variantes :
la position debout avec appui sur les pied . La position à genoux avec appui sur les genoux. Selon le degré d’inclinaison du tronc, le poids du corps varie avec à l’extrême la position dite à 4 pattes. On connaît la manœuvre dite de Gaskin proposée pour résoudre la dystocie des épaules [9] la position assise avec appui fessier et dos vertical, genoux fléchis, la position accroupie sans appui fessier, l’appui se faisant sur les pieds, parfois aidé d’une suspension par les bras
Les positions horizontales
L’appui se fait sur le dos plus ou moins incliné de 0 à 45°
C’est la position classique dite en lithotomie avec parfois une hyperflexion de l’articulation coxo-fémorale (position de Rosa). Les positions « sur le côté » avec de nombreuses variantes concernant l’installation, commencent à être largement utilisées par certaines équipes françaises.Elles sont le sujet de nombreux mémoires de validation finale du diplôme d’état dans les écoles de sage femmes
Avantages pysiologiques des psitions verticales
L’effet de la pesanteur sur la descente fœtale permet une action plus efficace des contractions utérines en permettant l’alignement des axes utérin et pelvien supérieurs. Caldeyro-Barcia [4]avait montré qu’en position verticale, les contractions utérines étaient d’intensité plus élevée et de fréquence moindre qu’en décubitus avec au final une meilleure efficacité sur la dynamique cervicale. Concernant les efforts expulsifs, il est probable que la perception douloureuse liée à l’appui de la présentation est plus présente, ce qui rend les efforts expulsifs plus puissants et mieux coordonnés. Un autre avantage de la verticalité est l’absence de compression des gros vaisseaux, en particulier de la veine cave inférieure (syndrome de décubitus), mais aussi de l’aorte lors de la contraction utérine (effet Poseiro). Sur le plan mécanique, les positions non conventionnelles améliorent la nutation du sacrum aboutissant à un élargissement des dimensions de l’excavation en particulier les diamètres sagittal et transversal des détroits moyen et inférieur. Seule la position assise n’offre pas cet avantage. Les positions accroupies, à genoux et à 4 pattes, sont elles favorables.
Les donnèes de la littérature
Claude RACINET [4]a publié en 2005 le premier travail important en langue française dans une revue indexée compilant les résultats des différentes études disponibles.
Plusieurs points sont analysés :
Effets sur le déroulement du travail. Les résultats sont contradictoires. Il ressort cependant aucun effet délétère tant maternel que fœtal. Il existe un index de satisfaction supérieur chez les patientes qui déambulent, ce qui est plus lié à l’absence d’entrave qu’aux positions proprement dites. Effets sur le confort et l’analgésie : schématiquement, les positions verticales améliorent le confort permettant plus facilement de trouver des positions antalgiques. Durant la seconde phase du travail, F. VENDITELLI (réf 21) a recensé 17 essais randomisés comparant 2 401 accouchements verticaux versus 2 405 accouchements horizontaux. Le seul effet délétère retrouvé pour les positions verticales est une augmentation des hémorragies de la délivrance, surtout pour les positions assises.
Les autres effets sont favorables avec des OR variables et ceci avec un niveau de preuve 1 :
diminution des déchirures graves : 0,22 [0,05 – 0,88]
diminution des extractions : non significatif
diminution des Apgar inférieurs à 7 : non significatif
diminution des anomalies du rythme cardiaque fœtal : 0,46 [0,3 – 0,69
La Cochrane a publié une méta-analyse en 2004 [10] aboutissant aux mêmes conclusions. Ils rajoutent cependant qu’ils trouvent une diminution significative des extractions instrumentales liées aux nouvelles positions.
Conclusion
Il est indiscutable qu’il existe des avantages en particulier périnéaux et en terme de confort maternel aux positions non conventionnelles.
Ce bouleversement des attitudes obstétricales mérite d’être exploré avec la même rigueur scientifique qui est exigée au reste des pratiques obstétricales. Il n’y a certainement pas une position universelle valable pour toutes les patientes. Il faut rester vigilant à la possibilité permanente d’intervention obstétricale dans les plus bref délais et en retrouvant rapidement nos repères dans des situations d’extrême urgence, comme par exemple une procidence du cordon.
Par le même raisonnement, les acteurs de l’obstétrique doivent savoir réfléchir sans
a priori aux autres questions jusque-là figées que sont la déambulation, l’effort expulsif et les espaces de naissance physiologique, le but n’étant pas une régression en terme de morbidité materno-fœtale.
Bibliographie
1. Raynal, P., J.P. Le Meaux, and E. Chereau, [Anthropologic evolution of women’s pelvis]. Gynecol Obstet Fertil, 2005. 33(7-8): p. 464-8.
2. F.Mauriceau, Des maladies des femmes grosses et accouchées. 1668.
3. Gardosi, J., S. Sylvester, and B.L. C, Alternative positions in the second stage of labour: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 1989. 96(11): p. 1290-6.
4. Racinet, C., [Maternal posture during parturition]. Gynecol Obstet Fertil, 2005. 33(7-8): p. 533-8.
5. Altman, D., et al., Anal sphincter lacerations and upright delivery postures-a risk analysis from a randomized controlled trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006.
6. Scarabotto, L.B. and M.L. Riesco, [Factors related to perineal trauma in normal births in nulliparous]. Rev Esc Enferm USP, 2006. 40(3): p. 389-95.
7. Terry, R.R., et al., Postpartum outcomes in supine delivery by physicians vs nonsupine delivery by midwives. J Am Osteopath Assoc, 2006. 106(4): p. 199-202.
8. Atwood, R.J., Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1976. 57: p. 1-25.
9. Bruner, J.P., et al., All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med, 1998. 43(5): p. 439-43.
10. Gupta, J.K. and G.J. Hofmeyr, Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2004(1): p. CD002006.
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