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Résumé (français)
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| L’article de Mary E Hannah, épidémiologiste canadienne, publié récemment (Lancet 2000;356: 1375-1383) [Fiche 867], est venu semer le trouble dans les esprits déjà passablement perturbés des gynécologues obstétriciens. Ce travail, prospectif, randomisé en "intention de traiter", mené sur des sièges à terme, devait enfin éclairer objectivement nos conduites devant ce type de présentation. Il n’en est rien malheureusement, les auteurs ayant "raté" toute la partie "discussion " de leur publication.
Comment peut-on donner à des résultats, irréfutables sur le plan méthodologique, un sens qu’ils n’ont pas ? Peut-être parce que la discussion appartient aussi aux cliniciens, cliniciens qui, dans l’affaire qui nous préoccupe, sont absents ou fraîchement convertis au nouveau culte de l’Épidémiologie…
LES RÉSULTATS DU LANCET
* La méthodologie, encore une fois, ne souffre aucune critique.
* Les résultats sont irréfutables : la démonstration est faite que, DANS LA POPULATION ÉTUDIÉE, avec les critères de sélection choisis, en utilisant des techniques obstétricales sur lesquelles on reviendra, l’intention de voie basse est globalement grevée d’un sur-risque de mortalité périnatale ou néonatale (p=0,01 ou bien… 0,03 si on exclut deux enfants "probablement décédés avant la randomisation ") et d’un sur-risque de morbidité néonatale sérieuse (p=0,0003). On remarque immédiatement dans ce travail que la mortalité périnatale ou néonatale en intention de voie basse est trés élevée (1,2 % !!!) quand Roman en 1998 à propos de 15818 sièges à terme retrouve une mortalité infantile pour les voies basses effectives égale à 3,1 pour mille.
* Les résultats dépendent du lieu d’accouchement.
* Ainsi, en pays à risque élevé de mortalité périnatale, l’intention de voie basse n’est pas plus dangereuse que l’intention de voie haute pour la mortalité périnatale ou la mortalité néonatale ou la morbidité néonatale sérieuse.
* Plus curieusement, la morbidité néonatale sérieuse considérée isolément n’est pas plus élevée dans les intentions de voie basse que dans les intentions de voie haute en pays à risque élevé de mortalité périnatale; mieux même, dans ces pays, la morbidité néonatale sérieuse est moindre en intention de voie basse que dans les pays à mortalité périnatale basse alors que le taux de voie basse effective y est supérieur (55,3 % versus 31,7 %). Il vaudrait donc mieux, en intention de voie basse, naître en pays à risque de mortalité périnatale élevé: les risques de césarienne et de morbidité néonatale y seraient plus faibles.
* Les accidents avant le travail sont plus fréquents en intention de voie basse, ce qui paraît logique.
* 6 hématomes rétro placentaires contre 0
* 2 procidences contre 0
* 11 chorio-amniotites contre 3
* Termes dépassés probablement plus nombreux (terme significativement plus avancé pour l’intention de voie basse; p<0,0001) bien que cela ne soit pas détaillé
* Retards de croissance peut-être plus nombreux en intention de voie basse et l’on regrette que les auteurs n’aient pas stratifié pour le poids de naissance rapporté au terme d’ accouchement.
* Les accidents en cours de travail sont plus fréquents en intention de voie basse et cela relève encore une fois de la pure logique (12 procidences contre 0). On peut remarquer que cet essai a été conduit pour 65 % des intentions de voie basse dans des maternités où la césarienne était impossible dans les 10 minutes.
* La morbidité par traumatisme est rare dans les deux groupes et en proportion équivalente (5 accidents pour la voie haute contre 9 pour la voie basse).
* Dans le groupe des intentions de voie basse, si on exclut les hypotrophes, les termes dépassés, les retards à la césarienne sur anomalie du rythme cardiaque foetal, les dysmorphies, les morts in utero précédant la randomisation et les morts au domicile après la sortie, il reste UN décès pour extraction difficile et DEUX décès pour "problèmes respiratoires" sans précision.
DISCUSSION CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE
* Les critères de sélection à la randomisation
* 40 % des randomisations ont été effectuées au cours du travail, ce qui laisse planer un doute sur la qualité du suivi de la fin de la grossesse, période pourtant très sensible en cas de présentation du siège.
* 40 % des estimations du volume foetal ne sont que cliniques. On en connaît les insuffisances comme en témoigne d’ailleurs le taux élevé de macrosomes dans le bras intention de voie basse (5,8 % contre 3,1 % en intention de voie haute ).
* La recherche d’une déflexion du pôle céphalique ne repose que sur la clinique dans 30 % des cas. Certes, la déflexion primitive est un événement rare mais il est grave d’accepter une voie basse dans de telles conditions.
* 8 % des patientes ont une radiopelvimétrie. On sait que cet examen complémentaire est controversé; il n’a jamais fait la preuve scientifique de son intérêt en cas de présentation du siège… sur de petites séries.
* La prise en charge du travail
* 15 % des intentions de voie basse ont été déclenchées par ocytociques ou prostaglandines sans précision sur l’indication et les conditions locales initiales.
* La direction du travail était autorisée, par ocytociques ou… prostaglandines.
* L’ auscultation intermittente était autorisée mais on ignore dans quelle proportion cette technique a été utilisée.
CE QUE MARY HANNAH AURAIT PU CONCLURE…
* Les accidents purement traumatiques, lors de l’accouchement par voie basse d’une présentation du siège sont rares et ne sont pas plus fréquents que lorsqu’une césarienne est pratiquée.
* La morbidité sérieuse n’est pas influencée par l’intention du mode d’accouchement dans les pays à mortalité périnatale élevée, ce qui pourrait laisser supposer que c’est ce qui se passe AVANT le travail, dans les domaines de la surveillance, de l’estimation pondérale, de la précision du terme, qui joue un rôle prépondérant.
* L’excès de mortalité périnatale ou néonatale dans le groupe intention de voie basse, retrouvé quel que soit le lieu d’accouchement, pourrait être maîtrisé si le retard de croissance était dépisté, si le terme dépassé et son corollaire le déclenchement difficile étaient exclus, si les femmes en travail étaient monitorées en continu, à proximité d’un bloc opératoire où la césarienne soit possible sans retard.
CONCLUSION
Il n’est toujours pas démontré qu’une intention de voie basse, soigneusement sélectionnée, soigneusement surveillée avant et pendant le travail dans une maternité correctement équipée soit une hérésie. Par contre, un déclenchement par gel de prostaglandines à 42,1 semaines d’aménorrhée, surveillé en auscultation intermittente loin d’un bloc opératoire en est une… Les obstétriciens cliniciens français le savaient depuis longtemps.
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