|
Résumé (français)
:
| En France, à l’instar de la plupart des pays occidentaux, la prise en charge médicale de la grossesse et de l’accouchement s’est développée depuis plusieurs décennies et est apparue comme le moyen privilégié permettant d’améliorer la sécurité de la mère et de l’enfant. Aujourd’hui, presque toutes les grossesses sont suivies en milieu hospitalier et se concluent par un accouchement et un séjour à l’hôpital. Tout au long de la grossesse et de l’accouchement, des techniques plus ou moins sophistiquées sont utilisées : échographie, outils de diagnostic prénatal, monitoring, anesthésie péridurale etc. Aux Pays-Bas, en revanche, plus de 30% des naissances se font à domicile avec la seule présence d’une sage-femme et d’une infirmière. Le suivi prénatal est assuré par les sages-femmes libérales dont le rôle et les activités ont toujours été soutenus par les différents gouvernements. La norme est ici au “naturel”, au “sans technologies” et met l’accent sur des soins psycho-socio-somatiques” qui visent la maternité dans son intégralité ; l’intervention médicalisée semble circonscrite à des cas bien spécifiques.
Notre démarche au départ a été fondée sur un étonnement réciproque ; comment était-il possible qu’existent en cette fin de 20e siècle, deux formes d’organisation aussi différentes, dans lesquelles l’utilisation des techniques soit si inégale et qui conduisent à des performances, en termes de mortalité et de morbidité, sinon équivalentes, du moins voisines, les meilleurs résultats étant d’ailleurs plutôt du côté des solutions moins instrumentées ?
Nous avions choisi d’emblée deux points d’entrée pour mener notre comparaison : nous souhaitions en premier lieu préciser la place et le rôle des technologies dans les pratiques obstétricales des deux pays ; par ailleurs, nous nous interrogions sur la façon dont les femmes se représentent les systèmes de soins obstétricaux et dont elles évaluent leurs possibilités de choix et de négociation avec les acteurs impliqués. Nous avons donc abordé le terrain (interviews de professionnels et d’usagers, lecture de la presse spécialisée et grand public…) avec ces questions en essayant de repérer la manière dont, concrètement, elles se posent pour les différents acteurs impliqués dans les deux systèmes étudiés. Ceci nous a conduit à une première cartographie de ces deux systèmes, organisée autour de trois points principaux : l’analyse des risques et la sécurité de la naissance, l’organisation de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement et, en particulier, la question des dispositifs techniques utilisés, et enfin, la gestion de la douleur. Ces trois points se trouvent aujourd’hui au centre de débats et de controverses qui nous permettent d’entrer en profondeur dans l’analyse de ce qui constitue les spécificités de chaque pays et d’essayer d’en esquisser les futurs probables.
La question des risques et des moyens appropriés pour assurer la sécurité de la naissance est un premier lieu où l’on constate des différences d’approche considérables entre les deux pays. En simplifiant à l’extrême, on peut dire qu’en France, malgré les récentes polémiques autour des rapports remis au gouvernement, se dégage un consensus autour de l’idée que tout accouchement est potentiellement risqué et donc que la sécurité tient essentiellement à l’équipement des maternités qui doit permettre de faire face à toute éventualité. Aux Pays-Bas, à l’inverse, l’accouchement est considéré a priori comme un processus physiologique qui ne nécessite pas forcément d’intervention médicale ; la sécurité de la naissance repose alors sur un couplage approprié entre une femme et un niveau de soins : ce couplage est réalisé au travers d’une liste d’indications qui permet d’orienter les femmes, et qui, en même temps, définit la répartition des compétences entre sages-femmes et obstétriciens, laquelle recoupe à la fois des frontières “géographiques“ (domicile/ polyclinique /hôpital) et des frontières techniques, puisque l’utilisation de certains instruments est réservée aux obstétriciens. Partant de là, les controverses qui existent dans les deux pays prennent de formes très différentes : en France, la question de la sécurité préoccupait les politiques en raison du hiatus existant entre le niveau des dépenses de santé et celui des performances périnatales. La réponse apportée au gouvernement par les experts s’appuyait essentiellement sur deux points : une augmentation des moyens techniques d’une part et d’autre part, une concentration de ces moyens par le biais d’une restructuration qui s’appuierait sur la fermeture des petites maternités. Ces propositions ont fait l’objet de vives critiques et des discussions se sont développées autour des facteurs de sécurité, et du poids relatif des moyens techniques et des compétences humaines. Aux Pays-Bas, il ne semble y avoir aucune discussion sur les moyens techniques et leur allocation ; en revanche, de façon pratique autant que théorique, la liste d’indications qui permet d’attribuer le suivi des femmes aux différents professionnels et sur laquelle repose, comme nous le montrons, l’organisation du système néerlandais fait l’objet de tensions : la répartition des prérogatives entre les uns et les autres est remise en cause par des faisceaux de petits événements. A leur point extrême, ces deux controverses débouchent de façon inattendue sur un rapprochement entre les situations des deux pays : alors qu’aux Pays-Bas, certains commencent à avancer l’idée que le lieu, en lui-même, peut être ou non porteur de sécurité, en France, le concept d’organisation en réseau se présente comme un candidat crédible permettant de clore les polémiques. Derrière le réseau hiérarchisé d’établissements, l’on retrouve l’idée que toutes les naissances ne sont pas également risquées et qu’il est possible d’orienter les femmes dans un établissement adéquat, eu égard à leur situation spécifique.
Partant donc de la constatation que la grossesse, l’accouchement et les risques qui leur sont associés sont considérés de manière très différente en France et aux Pays-Bas, nous avons voulu voir comment, dans la pratique quotidienne, ces conceptions se traduisaient par des dispositifs de surveillance spécifiques, dispositifs qui, par ailleurs, ont concentré depuis une vingtaine d’années un grand nombre d’innovations techniques. En suivant le fil de la surveillance et les débats auxquels elle donne lieu, nous avons mis en évidence deux modèles très différents de ce que sont en pratique les accouchements en France et aux Pays-Bas. Le modèle français de la co-action se caractérise par le fait que l’accouchement est un acte collectif dans lequel la répartition de l’action et sa coordination sont effectuées en partie par l’intermédiaire des dispositifs techniques de surveillance : d’un certain point de vue, les polémiques qui existent autour de la nécessité et de l’efficacité de ces dispositifs ratent ce point essentiel. Aux Pays-Bas, le modèle dominant de la naissance physiologique semble être un modèle de communion, dans lequel prédomine la mise en rapport directe - presque sans intermédiaire technique - des corps des différents intervenants (femme, compagnon, sage-femme), afin d’apporter un soutien à la femme qui est considérée comme le principal acteur de l’accouchement.
Ces deux modèles peuvent être mis en relation avec la manière dont la douleur de l’accouchement est considérée dans les deux pays et dont elle est traitée. Alors qu’en France, elle est isolée de l’accouchement lui-même, voire envisagée comme une pathologie, elle constitue un point de passage quasi-obligé pour l’accouchement néerlandais : la compassion, la communion qui qualifient, aux Pays-Bas, les rapports entre femme, sage-femme et entourage s’appuient en partie sur cette douleur, qui, en France, est au contraire un obstacle à la construction de ce collectif qui co-agit pendant l’accouchement. Dans cette perspective, la péridurale nous paraît un point central dans l’évolution possible des différents systèmes : en France, sa généralisation est susceptible de stabiliser les dispositifs de surveillance en les rendant à la fois indispensables et supportables ; aux Pays-Bas, elle menace le système de la naissance car elle bouscule la frontière établie entre pathologie et physiologie, frontière qui se superpose aux frontières professionnelles et institutionnelles. Enfin, la péridurale pose de front la question de la “demande“ des femmes, de son émergence et des modalités de son expression, puisque dans les deux pays, les praticiens arguent de cette demande pour justifier ou expliquer le recours croissant à la péridurale.
Cette première recherche débouche donc sur l’idée que les différences qui s’observent entre les deux pays, ou du moins entre les modèles dominants des deux pays, ne sont pas des différences marginales, superficielles. Leur profondeur se mesure à la multiplicité des registres dans lesquelles elles sont traduites : depuis les “théories“ de la naissance, à l’organisation des professions, et à celle des soins, en passant par la définition et la répartition des moyens techniques, les protocoles de surveillance, les pratiques d’accouchement, les taux d’interventions, les récits des femmes et des couples… Aucune de ces modalités de traduction n’est en fait prééminante sur les autres, elles s’articulent les uns aux autres, s’appuient les unes sur les autres, mais il est impossible de les superposer exactement. Ceci implique qu’une analyse de ce qu’est l’accouchement aujourd’hui ne peut se cantonner dans aucun de ces registres ; tous les éléments que nous avons cités plus haut font partie du tableau de l’accouchement, et nous devons chercher à mettre en relation la politique sanitaire, les développements des techniques, les recherches épidémiologiques, le travail des médias, les revues et rencontres professionnelles, les modalités de formation des personnels médicaux etc.
Nous concluons sur la mise en évidence d’un certain nombre de questions qui ont émergé au fil de ce premier travail : le problème des rapports entre formes d’organisation du travail et dispositifs techniques, celui des contraintes liées au médico-légal, celui du rôle de la recherche épidémiologique, et enfin la question de la “demande“ des femmes, tous ces thèmes ouvrent vers de nouvelles pistes de recherche.
|
|
Resumen (español)
:
| En Francia, como en la mayoría de los países occidentales, la gestión médica del embarazo y el parto se ha desarrollado durante varias décadas y se ha convertido en el medio preferido para mejorar la seguridad de la madre y el niño. Hoy en día, casi todos los embarazos se atienden en el hospital y terminan en parto y estancia hospitalaria. A lo largo del embarazo y el parto se utilizan técnicas más o menos sofisticadas: ecografía, instrumentos de diagnóstico prenatal, monitorización, anestesia epidural, etc. En los Países Bajos, en cambio, más del 30% de los partos se producen en casa con la única presencia de una matrona y una enfermera. La atención prenatal la prestan las comadronas privadas, cuya función y actividades siempre han sido apoyadas por los distintos gobiernos. La norma aquí es “natural“, “libre de tecnología“ y hace hincapié en los “cuidados psico-socio-somáticos“ que se dirigen a la maternidad en su totalidad; la intervención médica parece estar restringida a casos muy específicos.
Nuestro planteamiento inicial se basaba en el asombro mutuo; ¿cómo era posible que, a finales del siglo XX, existieran dos formas de organización tan diferentes, en las que el uso de las técnicas era tan desigual y que daban lugar a rendimientos, en términos de mortalidad y morbilidad, que eran, si no equivalentes, al menos similares, siendo más probable que los mejores resultados se obtuvieran con soluciones menos instrumentadas?
Desde el principio, elegimos dos puntos de entrada para nuestra comparación: en primer lugar, queríamos especificar el lugar y el papel de la tecnología en las prácticas obstétricas de los dos países; en segundo lugar, queríamos saber cómo se ven las mujeres en los sistemas de atención obstétrica y cómo valoran sus posibilidades de elección y negociación con los actores implicados. Por lo tanto, nos acercamos al terreno (entrevistas con profesionales y usuarios, lectura de la prensa especializada y del público en general, etc.) con estas preguntas, tratando de identificar la forma en que, en términos concretos, se plantean para los distintos actores implicados en los dos sistemas estudiados. Esto nos llevó a realizar una primera cartografía de estos dos sistemas, organizada en torno a tres puntos principales: el análisis de riesgos y la seguridad del parto, la organización del seguimiento del embarazo y el parto y, en particular, la cuestión de los dispositivos técnicos utilizados y, por último, el tratamiento del dolor. Estos tres puntos están hoy en el centro de los debates y las controversias que permiten entrar en un análisis profundo de lo que constituyen las especificidades de cada país y tratar de esbozar los futuros probables.
La cuestión del riesgo y de los medios adecuados para garantizar un parto seguro es un primer punto en el que existen considerables diferencias de enfoque entre ambos países. Para simplificar, puede decirse que en Francia, a pesar de la reciente controversia en torno a los informes presentados al gobierno, se está creando un consenso en torno a la idea de que todo parto es potencialmente arriesgado y que, por tanto, la seguridad es esencialmente una cuestión de equipamiento de las maternidades, que deben ser capaces de hacer frente a cualquier eventualidad.
En los Países Bajos, en cambio, el parto se considera a priori un proceso fisiológico que no requiere necesariamente la intervención médica; la seguridad del parto se basa, por tanto, en un acoplamiento adecuado entre la mujer y el nivel de atención: Este acoplamiento se realiza a través de una lista de indicaciones que permite orientar a las mujeres y que, al mismo tiempo, define el reparto de competencias entre matronas y obstetras, que traspasa tanto las fronteras “geográficas“ (domicilio/policlínica/hospital) como las técnicas, ya que el uso de determinados instrumentos está reservado a los obstetras.
Partiendo de esta base, las controversias existentes en ambos países adoptan formas muy diferentes: en Francia, la cuestión de la seguridad preocupa a los políticos por el desfase existente entre el nivel de gasto sanitario y el de los resultados perinatales. La respuesta dada al gobierno por los expertos se basó esencialmente en dos puntos: un aumento de los recursos técnicos, por un lado, y por otro, una concentración de estos recursos mediante una reestructuración que se basaría en el cierre de pequeñas unidades de maternidad. Estas propuestas han sido muy criticadas y se han desarrollado debates en torno a los factores de seguridad y el peso relativo de los recursos técnicos y las competencias humanas.
En los Países Bajos, no parece haber ningún debate sobre los medios técnicos y su asignación; en cambio, tanto en términos prácticos como teóricos, la lista de indicaciones que permite asignar el seguimiento de las mujeres a los distintos profesionales y en la que, como mostramos, se basa la organización del sistema holandés es objeto de tensiones: la distribución de las prerrogativas entre los distintos profesionales se pone en tela de juicio por una serie de pequeños acontecimientos. En su punto extremo, estas dos polémicas conducen inesperadamente a un acercamiento entre las situaciones de los dos países: mientras que en los Países Bajos, algunos empiezan a plantear la idea de que el lugar, en sí mismo, puede ser o no una fuente de seguridad, en Francia, el concepto de organización en red se perfila como un candidato creíble para acabar con las polémicas. Detrás de la red jerárquica de establecimientos está la idea de que no todos los partos tienen el mismo riesgo y que es posible dirigir a las mujeres a un establecimiento adecuado, teniendo en cuenta su situación específica.
Partiendo de la constatación de que el embarazo, el parto y los riesgos asociados a ellos se consideran de manera muy diferente en Francia y en los Países Bajos, hemos querido ver cómo, en la práctica diaria, estas concepciones se traducen en dispositivos específicos de vigilancia que, además, han concentrado un gran número de innovaciones técnicas en los últimos veinte años. Siguiendo el hilo de la vigilancia y los debates a los que da lugar, hemos puesto de manifiesto dos modelos muy diferentes de lo que es el parto en la práctica en Francia y en los Países Bajos. El modelo francés de coacción se caracteriza por el hecho de que el parto es un acto colectivo en el que la distribución de la acción y su coordinación se realizan en parte a través de dispositivos técnicos de vigilancia: desde cierto punto de vista, las polémicas que existen en torno a la necesidad y la eficacia de estos dispositivos pasan por alto este punto esencial. En los Países Bajos, el modelo dominante de parto fisiológico parece ser el de la comunión, en el que los cuerpos de los distintos participantes (mujer, pareja, comadrona) entran en contacto directo entre sí, casi sin intermediario técnico, para apoyar a la mujer, que se considera el actor principal del parto.
Estos dos modelos pueden relacionarse con la forma en que se considera el dolor del parto en los dos países y cómo se trata. Mientras que en Francia se aísla del parto en sí, o incluso se considera una patología, es un punto de paso casi obligatorio para los partos holandeses: la compasión y la comunión que caracterizan la relación entre la mujer, la comadrona y sus familiares y amigos en Holanda se basan en parte en este dolor, que en Francia es, por el contrario, un obstáculo para la construcción de este colectivo que coopera durante el parto. Desde este punto de vista, la epidural nos parece un punto central en la posible evolución de los diferentes sistemas: en Francia, su generalización puede estabilizar los sistemas de vigilancia haciéndolos a la vez indispensables y soportables; en los Países Bajos, amenaza el sistema de nacimiento porque trastorna la frontera establecida entre patología y fisiología, frontera que se superpone a las fronteras profesionales e institucionales. Por último, la epidural plantea la cuestión de la “demanda“ de las mujeres, su aparición y las formas en que se expresa, ya que en ambos países los profesionales sostienen que esta demanda justifica o explica el uso cada vez mayor de la epidural.
Esta investigación inicial conduce, por tanto, a la idea de que las diferencias que se observan entre los dos países, o al menos entre los modelos dominantes de los dos países, no son diferencias marginales y superficiales. Su profundidad se mide por la multiplicidad de registros en los que se traducen: desde las “teorías“ del nacimiento hasta la organización de las profesiones, pasando por la definición y la distribución de los medios técnicos, los protocolos de vigilancia, las prácticas de parto, las tasas de intervención, los relatos de las mujeres y de las parejas… Ninguna de estas modalidades de traducción es, de hecho, preeminente sobre las demás, se articulan entre sí, se apoyan unas en otras, pero es imposible superponerlas exactamente. Esto implica que un análisis de lo que es el parto hoy en día no puede limitarse a ninguno de estos registros; todos los elementos que hemos mencionado anteriormente forman parte del panorama del parto, y debemos tratar de relacionar la política sanitaria, los avances técnicos, la investigación epidemiológica, el trabajo de los medios de comunicación, las revistas y reuniones profesionales, los métodos de formación del personal médico, etc.
Concluimos destacando una serie de cuestiones que han surgido a lo largo de este primer trabajo: el problema de la relación entre las formas de organización del trabajo y los dispositivos técnicos, el de las limitaciones vinculadas a las cuestiones médico-legales, el del papel de la investigación epidemiológica y, por último, la cuestión de la “demanda“ de las mujeres, que abren nuevas vías de investigación.
|
![[Valid RSS]](images/icons/valid-rss-rogers.png "Validate my RSS feed"){kind=icon}
Todos los públicos 
