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Created on : 15 May 2018
Modified on : 27 Nov 2018

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Bibliographical entry (without author) :

Variation in and Factors Associated With Use of Episiotomy. JAMA. 2015;313(2):197-199.

Author(s) :

Alexander M. Friedman, MD ; Cande V. Ananth, PhD, MPH ; Eri Prendergast, MS ; et al

Year of publication :

2015

URL(s) :

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/…
https://doi.org/10.1001/jama.2014.14774

Résumé (français)  :

L’épisiotomie est une procédure obstétricale courante. On estime qu’elle a été pratiquée dans 25% des accouchements vaginaux aux États-Unis en 2004. L’utilisation restrictive de l’épisiotomie a été recommandée en raison des risques liés à la procédure et des avantages indéterminés de son utilisation en routine. En 2006, le Congrès américain des obstétriciens et gynécologues a recommandé de ne pas faire d’épisiotomie systématique. En 2008, le National Quality Forum a reconnu que l’épisiotomie systématique était une mesure importante de la qualité et de la sécurité des patients, soulignant les risques accrus de douleur, de lacération et d’incontinence anale avec la procédure.

Le taux idéal d’épisiotomie est inconnu. L’utilisation décroissante de la procédure a été documentée dans les années 1990 ; Toutefois, on ignore si les taux ont continué de diminuer après que des recommandations fondées sur des preuves ont été fournies. En outre, on sait peu de choses sur la manière dont les facteurs hospitaliers et patients sont liés aux taux de réalisation d’épisiotomie ou à la variation des taux entre les hôpitaux. Nous avons utilisé une grande base de données sur les assurances pour étudier l’utilisation actuelle de l’épisiotomie

Les méthodes

La base de données Perspective a été utilisée pour identifier les femmes ayant eu un accouchement vaginal de 2006 à 2012. La base de données pour tous les pays comprend plus de 500 hôpitaux (environ 15% des hospitalisations au pays, accouchements compris). Les données sont soumises à un processus de contrôle qualité rigoureux. Les hospitalisations pour donner naissance et l’utilisation d’épisiotomie ont été saisies à l’aide des codes de la Classification internationale des maladies, neuvième révision. Les accouchements avec dystocie des épaules, détresse fœtale et anomalie de la fréquence cardiaque fœtale ont été exclus étant donné qu’ils peuvent constituer des indications acceptables pour l’épisiotomie. L’analyse a été jugée exempte par le comité d’examen institutionnel de l’Université Columbia.

Des modèles log-linéaires multivariés à effets mixtes, comprenant des covariables cliniques et démographiques et une interception aléatoire pour l’hôpital procédural (qui prend en compte le regroupement au niveau de l’hôpital), ont été développés. Nous avons également évalué la variation entre hôpitaux en calculant les taux d’épisiotomie spécifiques à l’hôpital à l’aide du modèle mixte linéaire généralisé après ajustement des caractéristiques du patient, de l’obstétrique et de l’hôpital et en évaluant les 10% supérieur et inférieur des hôpitaux. Nous avons estimé les taux d’épisiotomie spécifiques à un hôpital en utilisant des prédictions empiriques de Bayes pour chaque hôpital avec des critères de sélection correspondants. Un P 0,05 à deux côtés était considéré comme significatif. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec SAS version 9.4 (SAS Institute Inc).

Résultats

Dans la cohorte de 2 261 070 femmes hospitalisées pour un accouchement vaginal dans 510 hôpitaux, 325 193 ont subi une épisiotomie (14,4% ; IC à 95%, 14,4% à 14,5%). Les taux d’épisiotomie ont connu une baisse temporelle entre 2006 (17,3% ; IC à 95%, 17,2% à 17,4%) et 2012 (11,6% ; IC à 95%, 11,5% à 11,7%) (P, 001).

Plusieurs caractéristiques démographiques étaient associées à l’épisiotomie : 15,7% (IC 95%, 15,6% à 15,8%) des femmes blanches vs 7,9% (IC 95%, 7,8% à 8,0%) des femmes noires (P 0,001) et 17,2%. % (IC 95%, 17,1% -17,3%) avec une assurance commerciale contre 11,2% (IC 95%, 11,1% -11,3%) avec une assurance Medicaid (P, 001). Les facteurs hospitaliers (zone rurale et statut d’enseignant) étaient associés à une moindre utilisation. Ces facteurs sont restés statistiquement significatifs dans un modèle multivariable (tableau).

Dans le modèle multivariable (Figure), les taux ajustés d’utilisation de l’épisiotomie à l’hôpital démontraient une variation significative. Parmi les 10% des hôpitaux ayant eu recours à la procédure le plus fréquemment, le taux moyen ajusté d’épisiotomie hospitalière était de 34,1% (IC à 95%, 32,0% à 36,3%) contre 2,5% (IC à 95%, 2,2% à 2,8%) % des hôpitaux qui ont utilisé la procédure moins fréquemment.

Abstract (English)  :

Episiotomy is a common obstetric procedure, estimated to be performed in 25% of vaginal deliveries in the United States in 2004. Restrictive use of episiotomy has been recommended given the risks of the procedure and unclear benefits of routine use. In 2006, the American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommended against routine episiotomy, and, in 2008, the National Quality Forum recognized limiting routine episiotomy as an important measure of quality and patient safety, noting increased risks of pain, laceration, and anal incontinence with the procedure.

The ideal rate of episiotomy is unknown. Decreasing use of the procedure was documented in the 1990s; however, whether rates have continued to decrease after evidence-based recommendations is unknown. Also, little is known regarding how hospital and patient factors are related to rates of performing episiotomy or the variation of rates among hospitals. We used a large insurance database to investigate contemporary use of episiotomy.

Methods

The Perspective database was used to identify women who underwent a vaginal delivery from 2006-2012. The all-payer database includes more than 500 hospitals (approximately 15% of hospitalizations nationally, including deliveries). Data undergo a rigorous quality-control process. Delivery hospitalizations and use of episiotomy were captured using International Classification of Diseases, Ninth Revision, codes. Deliveries with shoulder dystocia, fetal distress, and fetal heart rate abnormalities were excluded given that these may be accepted indications for episiotomy. The analysis was deemed exempt by the Columbia University institutional review board.

Multivariable mixed-effects log-linear models, including clinical and demographic covariates and a random intercept for the procedural hospital (which accounts for hospital-level clustering), were developed. We further evaluated between-hospital variation by calculating hospital-specific rates of episiotomy using the generalized linear mixed model after making adjustments for patient, obstetric, and hospital characteristics and by assessing the top and bottom 10% of hospitals. We estimated hospital-specific rates of episiotomy using empirical Bayes predictions for each hospital with patient matching selection criteria. A 2-sided P  .05 was considered significant. All statistical analyses were performed with SAS version 9.4 (SAS Institute Inc).

Results

Within the cohort of 2 261 070 women who were hospitalized for a vaginal delivery in 510 hospitals, 325 193 underwent episiotomy (14.4%; 95% CI, 14.4%-14.5%). There was a temporal decline in rates of episiotomy between 2006 (17.3%; 95% CI, 17.2%-17.4%) and 2012 (11.6%; 95% CI, 11.5%-11.7%) (P  .001).

Several demographic characteristics were associated with receipt of episiotomy: 15.7% (95% CI, 15.6%-15.8%) of white women vs 7.9% (95% CI, 7.8%-8.0%) of black women (P  .001) and 17.2% (95% CI, 17.1%-17.3%) with commercial insurance vs 11.2% (95% CI, 11.1%-11.3%) with Medicaid insurance (P  .001). Hospital factors (rural location and teaching status) were associated with less use. These factors remained statistically significant in a multivariable model (Table).

Within the multivariable model (Figure), adjusted hospital rates of episiotomy use demonstrated significant variation. Among the 10% of hospitals that used the procedure most frequently, the mean adjusted hospital episiotomy rate was 34.1% (95% CI, 32.0%-36.3%) vs 2.5% (95% CI, 2.2%-2.8%) in the 10% of hospitals that used the procedure least frequently.

Discussion

Our findings demonstrate that use of episiotomy declined over time, possibly reflecting adoption of recommendations. The analysis demonstrated substantial between-hospital variation in episiotomy not accounted for by demographic, obstetric, and hospital characteristics. In addition, demographic and hospital factors, such as insurance, race, rurality, and hospital teaching status, were associated with the episiotomy rate. These observations suggest nonmedical factors are related to use of episiotomy.

Even though our study benefits from the inclusion of a large sample, we recognize important limitations. Claims data are used primarily for billing purposes, and so there is the possibility episiotomy use was not captured in a small number of patients. Second, hospitals included in the analysis may not be representative of all hospitals in the United States. Third, some demographic variables such as nulliparity may be undercoded. Fourth, confounding by unmeasured medical risk factors is possible. Further strategies are needed to enhance adherence to evidence-based recommendations.

Sumário (português)  :

Resumen (español)  :

Full text (private) :

Comments :

Argument (français) :

Nos résultats démontrent que l’utilisation de l’épisiotomie a diminué au fil du temps, ce qui reflète peut-être l’adoption de recommandations. Des facteurs démographiques et hospitaliers, tels que l’assurance, la race, la ruralité et le statut d’enseignement hospitalier, étaient associés au taux d’épisiotomies. Ces observations suggèrent que des facteurs non médicaux sont liés à l’utilisation de l’épisiotomie.

Argument (English):

Our findings demonstrate that use of episiotomy declined over time, possibly reflecting adoption of recommendations. Demographic and hospital factors, such as insurance, race, rurality, and hospital teaching status, were associated with the episiotomy rate. These observations suggest nonmedical factors are related to use of episiotomy.

Argumento (português):

Nossos achados demonstram que o uso da episiotomia diminuiu com o tempo, possivelmente refletindo a adoção de recomendações. Fatores demográficos e hospitalares, como seguro, raça, ruralidade e status de ensino hospitalar, foram associados à taxa de episiotomia. Essas observações sugerem que fatores não médicos estão relacionados ao uso da episiotomia.

Argumento (español):

Keywords :

➡ survey ; episiotomy

Author of this record :

Bernard Bel — 15 May 2018
➡ latest update : Bernard Bel — 27 Nov 2018