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Résumé (français)
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| (texte intégral)
La quasi-stabilité des marqueurs sanitaires périnatals et l’inflation des procédures et surtout des indemnités allouées par la justice pour des séquelles neurologiques attribuées à une mauvaise pratique de l’accouchement, sont difficiles à corréler.
Certes, la mortalité périnatale a beaucoup diminué depuis l’instauration d’une politique périnatale débutée en 1971, avec l’objectif affiché de la réduire de 50 % mais également de réduire le taux d’infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) dans la même proportion.
Ce plan périnatalité a tellement bien fonctionné qu’au bout de neuf ans l’objectif principal était atteint mais en revanche, de façon étonnante, le taux d’IMOC restait inchangé et reste toujours inchangé en 2007 tout au moins pour la catégorie très majoritaire des enfants nés à terme ou proches du terme.
Les moyens mis en œuvre ont été essentiellement la généralisation du monitorage du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant l’accouchement ; censé dépister l’asphyxie fœtale, elle-même supposée pourvoyeuse de mort périnatale et d’IMOC, il s’est indiscutablement accompagné d’une diminution de la mortalité fœtale pendant l’accouchement et plus discrètement à la naissance, mais n’a eu aucune influence sur le taux d’IMOC (confirmé en France par un registre spécifique : le RHEOP).
Comme le RCF possède une mauvaise spécificité, si on ne prend pas la précaution de s’appuyer sur des examens de seconde ligne pour affirmer le diagnostic probable d’asphyxie et d’acidose, on est amené à un excès de césariennes par l’application du principe de précaution. C’est une des explications de l’augmentation importante du taux des césariennes multiplié par un facteur 4 à 5 en l’espace de 30 ans… L’OMS avait estimé en 1985 que le taux optimal de césariennes devrait se situer entre 10 et 15 %. On est passé du taux de 7 à 21 % actuellement en France, alors que les marqueurs sanitaires ne sont pas corrélés à ces taux…
En revanche, et contrairement aux hypothèses formulées, on observe une augmentation légère du nombre d’IMOC malgré l’inflation des moyens techniques de surveillance et des césariennes : il apparaît ainsi très probable que leurs causes ne se trouvent pas essentiellement lors de l’accouchement comme on le croyait.
Et puis, rançon de la médiatisation des « affaires » obstétricales, on enregistre une progression des plaintes en responsabilité pour motif de mauvaises pratiques obstétricales ainsi qu’une inflation des indemnisations qui mettent à genoux les assureurs et surtout se répercutent sur les primes d’assurance des praticiens.
D’une façon générale, la plainte pour recherche d’une responsabilité médicale est quasi constante en cas de mort périnatale ou d’IMOC, avec l’argument souvent invoqué par les demandeurs d’un retard de diagnostic par mauvaise interprétation du RCF et/ou de retard à la césarienne.
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Qualité de l’expertise obstétricale
La qualité de l’expertise obstétricale est encore trop souvent à l’origine d’une telle évolution jurisprudentielle. Pourtant, les données neuroépidémiologiques (émanant de disciplines non impliquées dans une éventuelle procédure contentieuse) démontrent que les séquelles neurologiques liées à un accouchement mal conduit ou à un défaut de surveillance dans la prise en charge de l’accouchement sont inférieures à 10 % des cas [1]. Et là, on bat en brèche l’opinion encore fortement répandue dans les prétoires, alimentée par certaines expertises, que la responsabilité de l’accouchement se situe au-delà de 50 % des cas d’IMOC sur la base d’hypothèses physiopathologiques qui ne sont pas acceptables.
Dans ce domaine, on dispose depuis 1992 de rapports dont le dernier publié en 2003 représente le point le plus achevé des connaissances, émanant de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et de l’American Academy of Pediatrics (AAP) et tout récemment de sa validation française par le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF). Ils permettent d’établir une relation de causalité ou de la réfuter sur des arguments spécifiques et non plus sur la lecture « millimétrée » du RCF, dont on a rappelé plus avant le manque flagrant de spécificité.
On a pu reprocher aux accoucheurs, trop heureux de l’aubaine, de s’empresser de se saisir de telles données qui innocentent leur pratique dans la majorité des procédures. C’est tout au moins l’argument majeur de certains conseils de demandeurs, qui estiment que les rapports précités ont essentiellement pour but la défense contentieuse des praticiens de l’obstétrique et l’écrivent, mais qui manquent en fait d’arguments scientifiquement opposables.
Je me suis permis de vous donner mon expérience personnelle qui n’est que limitée et probablement biaisée par la sélection de dossiers trop « lourds » aux yeux des défendeurs.
Lors des années 2001 à 2007, je suis intervenu à 14 reprises, soit à titre d’expert judiciaire, soit comme rédacteur de rapports critiques, pour refaire ou examiner des expertises concluant à la responsabilité certaine d’une asphyxie fœtale pendant l’accouchement à l’origine d’une IMOC, qui relèverait le plus souvent d’une faute obstétricale. J’ai repris ces 14 dossiers en appliquant les critères ACOG-AAP qui sont le state of the art de la recherche causale de l’IMOC.
Ces critères, classés en critères principaux et en critères secondaires présentés sous forme d’une grille d’analyse, m’ont permis de répondre objectivement aux questions des missions et en pratique, et le plus souvent (13 fois sur 14), de ne pas retenir la responsabilité d’une cause asphyxique pendant l’accouchement, ce qui correspond tout à fait aux estimations neuroépidémiologiques.
Une seule fois la grille d’analyse a permis de confirmer la réalité d’une cause asphyxique fœtale et un retard à la prise en charge. Dans les 13 autres dossiers, il n’a pas été retenu de cause asphyxique perpartum dans un premier temps, puis il a été identifié une cause anténatale dans un second temps (un syndrome des anticorps antiphospholipides, une malformation cérébrale, un déficit en pyruvate-déshydrogénase, une cytopathie mitochondriale, un déficit en facteur V Leyden ont été identifiés de façon certaine). Les sept cas restants, dont la cause n’a pas pu être identifiée, étaient dus à une pathologie chronique anténatale authentifiée par des troubles de croissance fœtale, des lésions placentaires et une imagerie cérébrale en faveur de lésions développées pendant la grossesse, tous arguments négligés par les précédents experts.
L’un de ces dossiers a bénéficié d’une publicité médiatique (Le Monde , 14 mars 2006) du seul fait d’une couverture assurantielle très insuffisante du praticien, qui n’aurait pas permis de couvrir les indemnités estimées à 5M€. C’est tout le mérite d’un syndicat professionnel (SYNGOF) d’avoir réuni les moyens nécessaires pour permettre le réexamen de ce dossier avant la condamnation civile inéluctable. L’IMOC n’était pas la conséquence d’une asphyxie perpartum comme l’avaient certifié quatre collèges d’experts, mais celle d’une malformation cérébrale (hémimégalencéphalie) constituée dès le début de la grossesse.
Alors, à l’analyse de ces 14 dossiers, on peut se demander où se situent les erreurs expertales ?
C’est d’abord la suspicion délibérée d’une asphyxie fœtale entretenue par l’utilisation excessive car peu précise et ambiguë du terme de « souffrance » fœtale, terme supprimé de la nomenclature internationale des maladies depuis 1998 du fait de cette imprécision. On avait l’habitude de qualifier ainsi toutes les anomalies du RCF, qu’elles soient le signe d’une acidose compliquant une asphyxie fœtale (1 à 2 % des naissances) ou simplement de perturbations bénignes en relation avec le stress de la naissance.
Ensuite, l’asphyxie est encore souvent censée être évitée par une césarienne quand celle-ci n’a pas été faite ou bien par une césarienne plus précoce lorsqu’elle a été faite. Mais on n’a jamais pu démontrer par des séries prospectives ou rétrospectives correctement appariées que des césariennes plus précoces sont aptes à prévenir les IMOC.
Finalement, il s’avère toujours possible d’imaginer une physiopathologie plus ou moins fantaisiste pour arriver à démontrer l’enchaînement « souffrance fœtale-asphyxie néonatale – IMOC », alors que le recours constant aux données cliniques objectives doit être une exigence scientifique incontournable (en l’occurrence, dans le dossier d’hémimégalencéphalie, la constatation de l’absence d’anémie néonatale suffisait à mettre à mal l’hypothèse de l’asphyxie d’origine anémique).
Enfin, il y a parfois une faute impardonnable, qui est de passer sous silence une imagerie cérébrale tout à fait probante qui aurait invalidé à coup sûr la construction physiopathologique (ou de l’exiger si elle est absente du dossier), mais également de négliger l’examen du placenta, véritable « boîte noire » de la grossesse.
Erreurs de bonne foi ou de mauvaise foi ? Dans les deux cas, elles nous paraissent difficilement excusables.
On pourrait multiplier à l’envi les exemples d’expertises scientifiquement non valides. Cette opinion me paraît confortée par les donnés publiées par les assureurs et leur pessimisme affiché lorsqu’ils ont à gérer un dossier d’IMOC : pessimisme alimenté d’abord par le montant élevé des indemnités allouées en cas de responsabilité retenue, mais surtout pessimisme devant la quasi-certitude (huit à neuf fois sur dix) d’une condamnation du praticien, alors que l’on devrait s’attendre à une proportion inversée.
À la décharge de certaines expertises, ce n’est qu’assez récemment que l’on a pris conscience que les pathologies fœtales anténatales, très majoritaires on l’a vu dans les causes d’IMOC, pouvaient s’accompagner de signes classiques d’asphyxie perpartum et de forte dépression néonatale, sans complication aigue lors de l’accouchement.
Devant cette séquence clinique et avec l’approbation fréquente du pédiatre, l’accoucheur a écrit dans le dossier « souffrance fœtale aiguë » au lieu d’anomalies du RCF, ce qui n’est pas du tout la même chose. Le « diagnostic » est repris par le pédiatre sur le carnet de santé de l’enfant et il va suivre définitivement l’évolution de l’enfant… avec l’effet (un diagnostic plausible d’asphyxie ayant été fourni) de ne pas rechercher objectivement la possibilité d’autres causes, actuellement reconnues pour leur plus grande fréquence. C’est exactement ce qui s’est passé dans nos 13 dossiers… et très certainement dans de très nombreux dossiers d’IMOC, si l’on considère le taux élevé de condamnations exposées dans les bilans des assureurs avec le motif de « souffrance fœtale aiguë » non diagnostiquée et/ou trop tardivement traitée.
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Un petit lexique de médecine factuelle
Ce nouveau concept [2] peut nous expliquer pourquoi on en est arrivé là : eh bien parce que les experts ont rarement fait (sauf exception) leur révolution scientifique, à la différence des médecins qui publient dans des revues indexées (et qui peuvent être les mêmes experts mais avec la casquette d’auteur), à comité de lecture indépendant où la qualité scientifique de la publication est passée au crible de la médecine factuelle : la médiocrité scientifique n’a aucune chance d’être publiée dans de telles revues.
On est encore loin de cette exigence dans l’appréciation de la qualité scientifique de l’expertise où le faux peut avoir l’apparence du vrai et où la notoriété de l’expert tient parfois lieu d’argument suffisant aux yeux des magistrats.
Or la médecine factuelle, malgré des résistances d’arrière-garde, doit devenir le langage de l’argumentaire expertal, car les magistrats nous demandent de préciser les « données acquises de la science » pour étayer cet argumentaire et non d’exposer notre intime conviction.
Dans l’expertise courante, on trouve en fait des données assez disparates avec des priorités fréquentes aux opinions d’écoles. C’est toujours la tradition hippocratique qui domine avec la méthode de la reconnaissance des formes, source de contestations sans fin. Cette méthode, qui a eu son heure de gloire, est battue en brèche par la méthode probabiliste, tant il apparaît que la séquence « probabilités–statistique–épidémiologie » est le cheminement le plus direct et le plus sûr pour atteindre ou approcher la vérité scientifique. C’est en définitive la véritable attente des magistrats, mais aussi des parties au litige et de la société civile et professionnelle.
La médecine factuelle (basée sur les faits prouvés et non sur les croyances : Evidence-based Medicine versus Faith-based Medicine ) repose sur l’utilisation de méthodes préventives, diagnostiques ou thérapeutiques validées par des études observationnelles (rétrospectives ou prospectives) et expérimentales (ce sont les fameux essais randomisés), en fonction de ce que les moyens et/ou l’éthique autorisent. La force de la preuve est classée en quatre ou cinq niveaux allant de la preuve établie avec certitude (NP1) à l’opinion provenant uniquement de l’expérience clinique non testée par une étude ad hoc (NP5). Leur interprétation doit rester nuancée, certaines études NP1 n’ayant pas la validité externe requise pour une applicabilité universelle, inversement certaines opinions de niveau NP5 n’étant pas systématiquement à rejeter en l’absence d’études de niveau supérieur.
L’application concrète de cette classification devient évidente si l’on veut bien réexaminer les dossiers d’IMOC évoqués plus haut : les expertises inadéquates reposent sur des opinions non démontrées (NP5, exceptionnellement NP4), alors que la teneur des contre-expertises fait référence (documentation à l’appui) à des études NP2 quand ce n’est pas NP1.
La médecine factuelle (donc l’expertise factuelle) ne se limite pas cependant à l’application impersonnelle du niveau de savoir le plus élevé disponible.
Elle intègre aussi les aspects du savoir-faire, la compétence technique acquise au cours d’un apprentissage toujours indispensable et le savoir être qui résume tous les aspects concernant la communication, l’information et finalement l’aptitude à aboutir à une décision médicale partagée avec son patient.
Les niveaux de preuve c’est bien, mais les recommandations validées, c’est encore mieux lorsqu’elles existent. C’est l’intégration des niveaux de preuve, retravaillés par les sociétés savantes, permettant de proposer des recommandations pour la pratique clinique (RPC) classées en trois grades selon leur force.
Ainsi donc, une bonne expertise précisera le niveau de preuve, voire le grade des RPC des solutions adoptées par le défendeur et discutera les alternatives toujours en fonction des mêmes critères, s’efforçant ainsi d’introduire le plus d’objectivité possible et de fournir une argumentation peu contestable. Les autres aspects de la compétence technique et de la qualité de l’information sont très classiques et peu sujets à contestation.
Cette approche devient incontournable et les associations d’usagers sont de mieux en mieux informées et sollicitent que la décision médicale partagée s’appuie sur une telle méthodologie : on peut penser qu’il en sera de même lors des procédures judiciaires.
On pourrait ajouter que cette méthodologie expertale garantit au mieux à l’expert sa stricte indépendance, quelle que soit l’autorité ou la partie qui l’a missionné.
Inversement, le non recours aux standards de la médecine factuelle peut être assimilé à une violation de la probité professionnelle [3].
Mais si les magistrats paraissent assez facilement convaincus par cette approche séduisante, nous restons encore dans l’espoir qu’ils concrétisent leur conviction en formulant cette exigence dans la rédaction de leurs missions d’expertise.
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Crise de la responsabilité médicale en gynécologie obstétrique
La crise de la responsabilité médicale en gynécologie obstétrique est bien connue aux USA où les problèmes évoqués ici ont donné lieu à de véritables cris de détresse des professionnels : « Who will deliver our grandchildren? » [4].
Quelques propositions simples d’amélioration sont en cours de réalisation sous l’égide du CNGOF, car il est indispensable que la profession se saisisse de ce problème, en apportant sa caution scientifique.
Contrôle de la qualité expertale par les pairs
Le contrôle de la qualité expertale par les pairs est indispensable, car il n’est pas redondant avec celui du recrutement des experts judiciaires, mais permet à ceux-ci de faire état d’une reconnaissance de la profession pour des missions bien spécifiques.
Le premier séminaire d’actualisation sur des thèmes récurrents dans les procédures, destiné non seulement aux candidats–experts, mais aussi aux experts titulaires (à partir de dossiers d’expertise anonymisés), vient d’être organisé par le CNGOF en décembre 2007 et sera reconduit sous une forme à redéfinir, en fonction de son évaluation. L’encadrement méthodologique et la validation des acquis de ces séminaires pourraient être à l’avenir confiés à la Haute autorité de santé (HAS), puisqu’elle gère déjà l’évaluation des pratiques et l’accréditation.
Cette formation devrait aboutir à l’élaboration d’une liste spécifique d’experts spécialisés dans un domaine médical bien ciblé, souhaitée par les avocats et les magistrats.
On peut sûrement attendre d’une telle mise (ou remise) à niveau, une amélioration méthodologique sensible dans l’argumentation expertale, en introduisant une quantification objective de celle-ci, en accord avec les données de la médecine factuelle qui maintenant, s’imposant à tout praticien, n’a aucune raison de ne pas s’imposer aux experts.
Les propositions de l’ACOG sont au nombre de trois :
•
lors de chaque procédure, l’expert doit fournir aux avocats une attestation de respect du code d’éthique professionnelle « et de sa compétence » dans le domaine médical concerné par la mission, faute de quoi les avocats peuvent contester la qualité professionnelle de l’expert pour la mission sollicitée.
En France, si l’expert sollicité pour une mission est censé ne pas l’accepter si elle sort du domaine de sa compétence, les faits nous prouvent que cette clause est loin d’être respectée. Un engagement écrit attestant de sa compétence pour l’affaire confiée amènerait probablement à une prise de conscience bénéfique dans un certain nombre de situations et à tout le moins à la demande de l’assistance d’un sapiteur ;
•
il existe un Comité de recours (Grievance Commitee) auquel les membres de l’ACOG peuvent s’adresser en cas d’expertise jugée insuffisante et dommageable pour le défendeur. La commission, après audition de l’expert, peut éventuellement débouter le demandeur d’avis ou sanctionner l’expert si la qualité de l’expertise est très insuffisante et/ou non conforme aux principes de la charte d’éthique (pouvant aller jusqu’à l’exclusion du Collège).
Ce Comité pourrait en France prendre l’appellation de « Commission médicale de l’expertise » et comprendrait, par exemple, des membres du CNGOF et du SYNGOF, avec l’avis consultatif d’un magistrat et devrait intégrer des représentants des autres disciplines impliquées dans le domaine périnatal (néonatologue, anesthésiste, sage-femme, neuropédiatre, pathologiste).
Cette structure traduirait la volonté de la profession, non pas de juger, mais de garantir à ses membres poursuivis dans des procédures contestables à leurs yeux que l’argumentation expertale est ou non conforme aux plus hauts niveaux de preuves existantes et de pouvoir le faire savoir aux juridictions sous forme de dires exprimés spontanément, voire sollicités par les avocats et les magistrats ;
•
la création d’une structure juridique spécialisée a été favorablement reçue lors d’un récent colloque juridique à Lille. Il a été récemment proposé, toujours à partir du dossier très sensible des IMOC, qu’il soit sollicité auprès des autorités judiciaires la création d’une structure dédiée aux problèmes obstétricaux avec des juges ayant bénéficié d’une formation spécifique.
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Conclusion
Il nous paraît que l’évaluation des pratiques expertales pourrait et devrait être prise en compte grâce à des moyens assez peu contraignants tant sur le plan organisationnel que sur le plan économique.
Pour les professionnels de la justice et du droit, comme pour les médecins et la société dans son ensemble, il existe un besoin indiscutable d’améliorer ce secteur de l’activité médicale situé à l’interface de la science et du droit si l’on veut restaurer la confiance des justiciables et des juges dans leurs experts judiciaires.
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Références
[1]
Blair E., Stanley F.J. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cerebral palsy J Pediatr 1988 ; 112 : 515-519 [cross-ref]
[2]
Racinet C. La médecine fondée sur les preuves : un nouveau concept Gynecol Obstet Fertil 2005 ; 33 : 191-192 [inter-ref]
[3]
Chervenak F.A., McCullough L.B. Responding professionally to the liability crisis in obstetrics and gynecology Clin Perinatol 2007 ; 34 : 503-508 [cross-ref]
[4]
MacLennan A., Nelson K.B., Hankins G., Speer M. Who will deliver our grandchildren? JAMA 2005 ; 294 : 1688-1690 [cross-ref]
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